BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga
dada melalui suatu lubang pada diafragma. Diafragma adalah sekat yang
membatasi rongga dada dan rongga perut. Diketahui bahwa. terdapat tiga tipe
hernia hiatus esofagus yakni hernia sliding, hernia paraesofagus, dan hernia
kombinasi atau campuran.
Gangguan fusi bagian sternal dan kostal diafragma di garis median
mengakibatkan defek yang disebut foramen Morgagni. Tempat ini dapat
menjadi lokasi hernia retrosternal yang disebut juga hernia parastemalis. Jika
penutupan diafragma tidak terganggu, foramen Morgagni dilalui oleh arteri
mammaria interna dengan cabangnya, arteri epigastrika superior.
Gangguan penutupan diafragma di sebel.ah posterolateral
meninggalkan foramen Bochdalek yang mungkin menjadi lokasi hernia
pleuroperitoneal.1-4

Gambar 1. Hernia Diafragmatika dengan herniasi organ abdomen

pada sisi kiri toraks

B. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Menurut lokasinya hernia diafragma traumatika 69% pada sisi kiri, 24
pada sisi kanan, dan 15% terjadi bilateral. Hal ini terjadi karena adanya hepar
 di sisi sebelah kanan yang berperan sebagai proteksi dan memperkuat struktur
hemidiafragma sisi sebelah kanan. Hernia diafragma kongenital insidennya
1:2100 – 1:5000 kelahiran. Insiden yang tinggi pada bayi dan anak-anak
dengan gabungan kelainan yang lain yaitu 16-56%. Pada kromosom
5
abnormal 30%, di jantung 13%. Pada kerusakan saraf 28%, ginjal 15%.
Hernia Bochdalek merupakan kelainan yang jarang terjadi. McCulley
adalah orang pertama yang mendeskripsikan kelainan ini pada tahun 1754.
Bochdalek pada tahun 1848 menggambarkan secara detail aspek embriologi
dari hernia ini. Tipe yang paling sering terjadi (80%) adalah defek
posterolateral atau hernia Bochdalek.
Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan sebesar 4: 1.
Ditemukan pada 1 diantara 2200 – 5000 dan 80 – 90 % terjadi pada sisi tubuh
bagian kiri. Hernia Bochdalek paling banyak dijumpai pada bayi dan anak-
anak. Pada dewasa sangat jarang ( sekitar 10% dari semua kasus) dan sering
terjadi misdiagnosis dengan pleuritis atau tuberculosis paru-paru.1,2,5

C. ETIOLOGI
Penyabab pasti hernia masih belum diketahui. Hal ini sering
dihubungkan dengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide,
antiepileptik, ataudefisiensi vitamin A selama kehamilan. Pada neonatus
hernia ini disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma. Seperti
diketahui diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei,
septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot
dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan
pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan
pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi
lubanghernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan
menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Janin tumbuh di
uterus ibu sebelum lahir, berbagai sistem organ berkembang dan matur.
Diafragma berkembang antara minggu ke-7 sampai 10 minggu kehamilan.
Esofagus (saluran yang menghubungkan tenggorokan ke abdomen),
abdomen, dan usus juga berkembang pada minggu itu.Pada hernia tipe
Bockdalek, diafragma berkembang secara tidak wajar atau usus mungkin
terperangkap di rongga dada pada saat diafragma berkembang. Pada hernia
tipe Morgagni, otot yang seharusnya berkembang di tengah diafragma tidak
berkembang secara wajar. Pada kedua kasus di atas perkembangan diafragma
dan saluran pencernaan tidak terjadi secara normal. Hernia difragmatika
terjadi karena berbagai faktor, yang berarti “banyak faktor” baik faktor
genetik maupun lingkungan. 2
Pada Hernia kongenital gangguan difusi bagian sentral dan bagian
kostal diafragma di garis median mengakibatkan defek yang disebut foramen
Morgagni. Tempat ini dapat menjadi lokasi hernia retrosternal yang disebut
juga hernia parasternalis. Jika penutupan diafragma tidak terganggu, foramen
morgagni dilalui oleh a. Mammaria interna dengan cabangnya a.epigastrika
superior. Gangguan penutupan diafragma di sebelah posterolateral
meninggalkan foramen Bochdalek yang akan menjadi lokasi hernia
pleuroperitoneal. 1,3,5
Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau
cedera tumpul. Hernia karena trauma tumpul kebanyakan terjadi di bagian
tendineus kiri karena di sebelah kanan dilindungi oleh hati. Visera seperti
lambung dapat masuk ke dalam toraks segera setelah trauma atau berangsur-
angsur dalam waktu berbulan-bulan atau bertahun-tahun. 3,6
Salah satu penyebab terjadinya hernia diafragma adalah trauma pada
abdomen, baik trauma penetrasi maupun trauma tumpul abdomen., baik pada
anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari cedera dapat berupa
cedera penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling sering akibat
trauma tumpul abdomen. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling
seering adalah akibat kecelakaan sepeda motor. Hal ini menyebabkan terjadi
penigkatan tekanan intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya rupture
pada otot-otot diafragma.2,6
Tekanan dalam perut yang meningkat dapat disebabkan oleh batuk yang
kronik, susah buang air besar, adanya pembesaran prostat pada pria, serta
 orang yang sering mengangkut barang-barang berat. Penyakit hernia akan
meningkat sesuai dengan penambahan umur. Hal tersebut dapat disebabkan
oleh melemahnya jaringan penyangga usus atau karena adanya penyakit yang
menyebabkan tekanan di dalam perut meningkat. 1,3,6

D. ANATOMI
Diafragma merupakan struktur muskulotendineus yang terletak antara
toraks dan abdomen dan berhubungan di sebelah dorsal dengan tulang
belakang L. I sampai dengan L.III di sebelah ventral dengan sternum bagian
kaudal dan di sebelah kiri dan kanan dengan lengkung iga. Diafragma
ditembus oleh beberapa struktur. Hiatus aorta yang terletak di sebelah dorsal
setinggi Th.XII dilalui aorta, duktus torasikus dan v.azigos. hiatus esofagu
yang terletak di ventral hiatus aorta setinggi Th.X dilalui oleh esofagus dan
kedua nervus vagus. Hiatus v.kava inferior dan cabang kecil n.frenikus.
Diafragma mendapat darah melalui kedua a.frenika dan a.interkostalis disertai
cabang terminal a.mammaria interna. Otot diafragma disarafi oleh n.frenikus
yang berasal dari C.2-5. Pada jejas lintang sumsung tulang belakang tingkat
servikotorakal, otot pernapasan intercostal turut lumpuh. Akan tetapi,
umumnya diafrgma sanggup untuk menjaminkan ventilasi secara memadai. 4,6

Gambar 2. Diafragma
 N.frenikus dapat terganggu sepanjang perjalanannya oleh trauma,
tumor, atau proses radang yang mengakibatkan kelumpuhan diafragma
ipsilateral yang pada Foto Rontgen memberi tanda diafragma letak tinggi. Di
dalam praktek ventilasi paru tidak terganggu. 7

Gambar 3. Hernia diafragmatika

Kejadian hernia diafragmatika traumatika kiri 9 kali lebih banyak

dibanding hernia diafragmatika kanan, hal ini terjadi karena adanya hepar di
sebelah kanan. Diafragma dibentuk oleh jaringan muskulofibrous terbentuk
kubah yang memisahkan thorak dan abdomen. Pada sisi thorak, diliputi oleh
pleura parietalis, pada sisi abdomen diliputi oleh peritonium. 3,5,7
Secara embriologik pembentukan diafragma mulai usia 3 minggu
kehamilan dan menjadi lengkap pada usia 8 minggu kehamilan, gangguan
dalam pembentukan diafragma pada khususnya pada pleuroperitoneal folds
dan muscular migration menyebabkan defek diafragma kongenital. 5,7
Otot diafragma berawal dari kosta ke 6 bagian bawah pada kedua sisi,
dari posterior prosesus xipoideus dan dari external dan internal ligamentum
arcuatus. Ada 3 struktur yang melewati diafragma yaitu: aorta, esophagus dan
vena cava. Aorta melintasi diafrgama pada level TI2, Eshopagus pada level
TI0, Vena cava pada level T8-9. Arteri untuk diafragma berasal dari
 a.phrenikus kanan dan kiri, a.intercostalis dan a.musculophrenic yang
merupakan cabang dari a. thorakalis interna. Persarafan berasal dari nervus
phrenikus yang berasal dari ramus Cervikalis 3,4,5. 5,8

E. PATOFISIOLOGI
Hernia diafragmatik dapat terjadi karena abnormalitas kongenital dan
traumatik. Berdasarkan lokasi abnormalitasnya, hernia diafragmatik
kongenital dapat dibedakan menjadi dua bagian yaitu hernia morgagni dan
hernia Bochdalek. Pada hernia morgagni defek terjadi pada bagian
retrosternal yaitu di dekat xyphoid prosesus atau di bagian anterior dari
diafragma.Disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma. Diafragma
dibentuk dari 3 unsur yaitu membrane pleuroperitonei, septum transversum
dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada.
Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan seperti
diafragma, gangguan fusi ketiga unsure dan gangguan pembentukan seperti
pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang
hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan
diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Para ahli belum seluruhnya
mengetahui faktor yang berperan dari penyebab hernia diafragmatika, antara
faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua.1,2,8
Hernia hiatus yaitu sebagai herniasi bagian lambung ke dalam dada
melalui hiatus esofagus diafragma. Terdapat 2 jenis hernia hiatus yang sangat
berbeda, bentuk yang paling sering adalah hernia hiatus direk (sliding)
dengan perbatasan lambung-esofagus yang bergeser dalam rongga thoraks,
terutama penderita dalam keadaan posisi berbaring. Kompentensi sfingter
esofagus bagian bawah dapat rusak dan menyebabkan terjadinya esofangitis
refluks. Kelainan ini sering bersifat asimtomatik dan di temukan secara
kebetulan sewaktu pemeriksaan untuk mencari penyebab terjadinya berbagai
gangguan epigastrium, atau pemeriksaan rutin pada radiografi saluran
gastrointestinal. 2,4,8
 Pada hernia hiatus paraesofageal (rolling hernia), bagian fundus
lambung menggulung melewati hiatus, dan perbatasan gastro-esofagus tetap
berada di bawah diafragma. Tidak di jumpai adanya insufisiensi mekanisme
sfingter esofagus bagian bawah, dan akibatnya tidak terjadi asofangitis
refluks. Penyulit pertama hernia para-esofageal adalah stranggulasi. 13

Gambar 4. Hernia Paraesophageal

Gambar 5. Hiatal Hernia

Pada hernia diafragmatika traumatika, banyak kasus yang mengenai

diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver. Organ abdomen
yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus,
kolon, lien, hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata
dari usus yang mengalami herniasi ke rongga thorax ini. Hernia diafragmatika
akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru
dan terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. 2,5,9
Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda
motor. Mekanisme terjadi ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan
yang timbul antara rongga pleura dan rongga peritonium. Trauma dari sisi
lateral menyebabkan diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari
sisi lainnya oleh karena langsung dapat menyebabkan robekan diafragma
pada sisi ipsilateral. Trauma dari arah depan menyebabkan peningkatan tekan
intra abdomen yang mendadak sehingga menyebabkan robekan radier yang
panjang pada sisi posterolateral yang secara embriologis merupakan bagian
terlemah. 1,3,9
75 % ruptur diafragma terjadi di sisi kiri, dan pada beberapa kasus
terjadi pada sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan
biasanya menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh
karena letak hepar disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi.
Pada trauma kendaraan bermotor arah trauma menentukan lokasi injury di
Kanada dan Amerika Serikat biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya
pada pasien yang menyetir mobil, sedangkan pada penumpang biasanya yang
terkena sisi kanan. 8
Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada
mediastinum dengan ukuran 5-I5 cm, paling sering pada sisi posterolateral,
sebaliknya trauma tembus menyebabkan robekan linier yang kecil dengan
ukuran kurang dari 2 cm dan bertahun-tahun kemudian menimbulkan
pelebaran robekan dan terjadi herniasi. 8,9
Berikut ini meknisme terjadinya ruptur diafragma: (I) robekan dari
membran yang mengalami tarikan (stretching), (2) avulasi diafragma dari titik
insersinya, (3) tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke
diafragma. 1,3,8
F. DIAGNOSIS
1. Gambaran Klinis
Secara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan
kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya
mediastinum ke arah kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatikan gerakan
pernafasan yang tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara
pernafasan menghilang dan mungkin terdengar bising usus pada
hemitoraks yang mengalami trauma. Walaupun hernia morgagni
merupakan kelainan kongenital, hernia ini jarang bergejala sebelum usia
dewasa. Sebaliknya hernia Bockdalek menyebabkan gangguan nafas
segera setelah lahir sehingga memerlukan pembedahan darurat. Anak
sesak terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan
nafas tidak nyata. Perut kempis dan menunjukkkan gambaran scapoid.
Pulsasi apek jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak di
hemithoraks kanan. Bila anak didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis
akan berkurang. Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol
melalui hernia. Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia
tidak berkembang secarasempurna.Setelah lahir, bayi akan menangis dan
bernafas sehingga usus segeraterisi oleh udara. Terbentuk massa yang
mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma
gawat pernafasan. 1-3,5
Keluhan yang sering diajukan ialah:
- Nyeri epigastrium. Perasaan nyeri tersebut kadang-kadang menjalar ke
punggung, diantara dua scapula. Rasa nyeri dapat terjadi setelah makan
dan tempatnya yang sering terjadi pada retrosternal atau epigastrium.
- Timbul regurgitasi, terutama pada dinding hernia lebih sering terjadi.
Mual dan muntah, bahkan kadang-kadang sampai timbul perdarahan.
Sering penderita meras puas bila stelah muntah.
- Kemudian ada seperti perasaan tertekan di mediastinal (mediastinal
pressure), yang mungkin menyebabkan bertambahnya dyspnoe,
 palpitasi atau batuk-batuk, adanya iritasi diafragma, yang mungkin
menyebabkan spasme.
Pada hernia diafragma traumatika gambaran klinis yang sering
muncul seperti tergantung dari mekanisme injuri (trauma tumpul/trauma
tajam) dan adannya trauma penyerta di tempat lain. Pada beberapa kasus
keterlambatan dalam mendiagnosis ruptur diafragma disebabkan oleh tidak
adanya gejala atau keluhan yang muncul pada saat trauma seperti herniasi
atau prolap organ intra abdominal ke rongga thorak meskipun telah terjadi
ruptur diafragma. 1,9,10
Beberapa pasien timbul gejala-gejala yang disebabkan herniasi organ
intra abdomen sehingga terjadi obstruksi, strangulasi atau perforasi. Gejala
dan tanda awal yang dapat ditemukan (I) distress napas, (2) menurunnya
suara napas pada sisi yang terkena, (3) ditemukannya suara usus di dinding
dada, (4) gerakan paradoksal saat bernapas, (5) kemungkinan timbulnya
nyeri pada abdomen yang tidak khas, (6) terabanya organ intra abdomen
melalui lubang chest tube.
Ruptur diafragma jarang merupakan trauma tunggal biasanya disertai
trauma lain, trauma thorak dan abdomen, dibawa ini merupakan organ-
organ yangpaling sering terkena bersamaan dengan ruptur diafragma: (I)
fraktur pelvis 40%, (2) ruptur lien 25%, (3) ruptur hepar, (4) ruptur aorta
pars thorakalis 5-I0%. Pada suatu penelitian retrospektif hubungan yang
unik antara kejadian ruptur diafragma dan ruptur aorta thorakalis. I,8%
pasien dengan trauma abdomen terjadi ruptur diafragma, I,I% terjadi
ruptur aorta thorakalis dan I0,I% terjadi keduanya. Beberapa ahli membagi
ruptur diafragma berdasarkan waktu mendiagnosisnya menjadi:
a. Early diagnosis
 Diagnosis biasanya tidak tampak jelas dan hampir 50% pasien
ruptur diafragma tidak terdiagnosis dalam 24 jam pertama
 Gejala yang muncul biasanya adanya tanda gangguan pernapasan
  Pemeriksaan fisik yang mendukung: adanya suara bising usus di
dinding thorak dan perkusi yang redup di dinding thorak yang
terkena.
b. Delayed diagnosis
Bila tidak terdiagnosis dalam 4 jam pertama, biasanya akan
terdiagnosa akan muncul beberapa bulan bahkan tahun kemudian. 11
Grimes membanginya dalam 3 fase, yaitu:
 fase akut, sesaat setelah trauma
 fase laten, tidak terdiagnosis pada awal trauma biasanya
asimptomatik namun setelah sekian lama baru muncul herniasi
dan segala komplikasinya
 fase obstruktif, ditandai dengan viseral herniasi, obstruksi,
strangulasi bahkan ruptur gaster atau kolon. Bila herniasi
menimbulkan gejala kompresi paru yang nyata dapat
menyebabkan tension pneumothorak, kardiak tamponade. 12
2. Gambaran Radiologi
Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan
radiologi yaitu pemeriksaan foto thorax. Sekitar 23 -73 % rupture
diafragma karena trauma dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi
thoraks. Foto thoraks sangat sensitive dalam mendeteksi adanya hernia
diafragma kiri. Adanya rupture diafragma akibat trauma bila dilihat dari
foto thoraks dapat ditemukan gambaran abnormal seperti adanya isi
abdomen pada rongga thoraks, terlihat selang NGT di dalam rongga
thoraks, peninggian hemidiafragma (kiri lebih tinggi dari pada kanan), dan
batas diafragma yang tidak jelas. 10,12
Pada pemeriksaan foto thorax terlihat hemithorax yang kecil, ada
gambaran opak yang terlihat luas mulai dari daerah perut sampai ke
hemithorax. Hal ini bisa saja terjadi secara homogen atau bisa juga
terdapat daerah yang lusen oleh karena adanya usus. Daerah yang terlihat
opak dapat menempati seluruh paru-paru. Efusi pleura dan atelektasis juga
dapat terlihat. CT-Scan dan MRI sangat membantu dalam melihat ukuran
dan lokasi hernia ini. 10
Pemeriksaan CT – Scan yang konvensional memiliki nilai
sensitivitas 14-82% dengan spesifisitas 87%, pada Helical CT, senstifitas
meningkat 71 -100%, tanda ruptur diafragma pada CT- Scan yaitu: (1)
gambaran langsung adanya defect, (2) gambaran diafragma secara
segmental tidak terlihat, (3) herniasi organ viscera ke intra thorak, (4)
collar sign, berkaitan dengan konstriksi lengkung usus yang mengalami
herniasi. 10-12
Pemeriksaan dengan USG FAST (focused assessment with
sonography for trauma) dapat dilakukan selain mengevaluai setiap
keempat kuadran dapat juga menilai pergerakan dari diafragma, pada
kasus ruptur diafragma terjadi penurunan gerakan diafragma, namun
teknik ini tidak berlaku pada pasien yang mengalami mekanikal ventilasi
oleh karena adanya tekanan positif. USG dapat juga berguna untuk
diagnosis. Pada beberapa kasus ruptur diafragma kanan di mana terdapat
pengumpulan cairan pada rongga pleura, USG dapat memperlihatkan
gambaran pinggiran bebas dari tepi diafragma yang robek sebagai flap
dalam cairan pleura ataupun herniasi hepar ke dalam rongga toraks. 10-12
MRI dapat digunakan oleh karena kemampuannya secara akurat
untuk memvisualisasi antomi diafragma. MRI digunakan untuk pasien
yang stabil dan untuk kasus yang late diagnosis. 12
Thoracoscopy dapat digunakan oleh karena kemampuannya secara
langsung memvisualisasikan gambaran diafragma, biasanya digunakan
pada kasus dengan pemeriksaan yang lain tidak terdeteksi jelas.
Torakoskopi merupakan suatu tindakan yang aman dan memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang sangat tinggi untuk diagnosis ruptur
diafragma akibat trauma. Torakoskopi juga berguna untuk merencanakan
pembedahan dan memperbaiki ruptur diafragma itu sendiri. (Pemeriksaan
CT – Scan yang konvensional memiliki nilai sensitivitas 14-82% dengan
spesifisitas 87%, pada Helical CT, senstifitas meningkat 71 -100%, tanda
 ruptur diafragma pada CT- Scan yaitu: (1) gambaran langsung adanya
defect, (2) gambaran diafragma secara segmental tidak terlihat, (3) herniasi
organ viscera ke intra thorak, (4) collar sign, berkaitan dengan konstriksi
lengkung usus yang mengalami herniasi. 12

Gambar 7. Foto thorak pasien dengan hernia diafragmatika kiri, tampak

gambaran diafragma kiri tidak terlihat

Gambar 8.Foto CT- Scan thorak irisan tranversal tampak herniasi dari gaster
masuk ke kavum thorak sebelah kiri
 Gambar 9. Foto CT Scan thorak irisan koronal tampak herniasi dari
gaster dan omentum masuk ke kavum thorak sebelah kiri

Gambar 10. Anteroposterior (AP) dada radiograf dari hernia diafragma sisi
kanan kongenital (CDH) menunjukkan pergeseran mediastinum dan kompresi
paru-paru yang disebabkan oleh herniasi dari hati dan usus loop ganda.

Hernia Morgagni pada radiografi dada rutin, biasanya muncul

sebagai massa bulat di sudut cardiophrenic tepat, berdekatan dengan
bagian anterior dinding dada. Evaluasi lebih lanjut dan diagnosis dapat
dilakukan dengan CT atau MRI. Gambar sagital dan koronal diformat
ulang sering membantu dalam menunjukkan cacat diafragma dan
mengidentifikasikan isi hernia. 10
 Gambar 11. Hernia Morgagni

Gambar 12. Hernia Morgagni CT scan menunjukkan hernia retrosternal yang

mencakup omentum dan usus besar

Hernia Bochdalek pada radiografi konvensional, hernia mungkin

muncul sebagai lesi paru-basa jaringan lunak-opacity dilihat pada gambar
posterior lateral. CT- Scan biasanya menunjukkan lemak di atas diafragma
dan sangat bermanfaat dalam mengungkapkan jebakan organ. 10-12
 Gambar 13. Hernia Bochdalek

Gambar 14. CT Scan Hernia Bochdalek menunjukkan paraspinal posterior lemak

yang mengandung lesi yang menggambarkan cacat diafragma dan herniasi lemak
tanpa jebakan organ.

Pada radiografi hernia hiatus esophagus muncul sebagai lesi

jaringan lunak-opacity posterior jantung hiatus esofagus dekat. CT
membantu memverifikasi migrasi perut cranially melalui hiatus. 10-12

Gambar 15. Hernia Hiatus esophagus terdapat air fluid level

Gambar 16. CT scan perut menunjukkan pelebaran parah dari hiatus esofagus,
dengan herniasi sefalika dari isi perut

G. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding untuk hernia diafragmatik adalah pneumothorax dan
kista paru kongenital. Diagnosis ini dikukuhkan oleh sinar-X dada dan
abdomen yang menunjukkan adanya simpul usus yang terisi udara di dalam
rongga pleura. Pemeriksaan abdomen diperlukan untuk mengesampingkan
adanya pneumothorax dan kista paru kongenital yang memperlihatkan
gambaran-gambaran yang sama dan menunjukkan penampakan radiologis
yang sama.13-15
1. Pneumothorax
Pneumothorax umumnya terdapat udara yang terkumpul di daerah
perbatasan organ mediastinum seperti timus, aorta, arteri pulmonalis dan
jantung. Pada beberapa kasus, udara cenderung berada sepanjang
pembuluh darah besar dan jaringan lunak superior mediastinum dan
leher. 13,15
Gambaran radiologi pneumothorax pada umumnya berupa:
- Meningkatnya bayangan radiolusen dan avaskuler di daerah yang
terkena.
- Perdorongan mediastinum ke arah kontra lateral.
- Meningkatnya ketajaman batas mediastinum, adanya double contour
daerah diafragma. 1,14
 Gambar 17. Pneumothorax

2. Kista paru kongenital

Terbentuknya kista paru merupakan hiperinflasi udara ke dalam
parenkim paru melalui suatu celah berupa klep akibat suatu peradangan
kronis. Kista paru dapat pula disebabkan kelainan kongenital yang secara
radiologik tidak dapat dibedakan dengan kista paru didapat (akibat
peradangan). Gambaran radiologik memberi bayangan bulat berdinding
tipis dengan ukuran bervariasi. Bila kista paru lebih dari satu dan tersebar
di kedua paru dikenal sebagai paru polikistik. 2,14

Gambar 18. Kista Kongenital

H. PENATALAKSANAAN
Pengobatan awal yang mendesak harus mencakup masuknya pipa
nasogastrik guna menggosokkan lambung dan untuk mencegah
memburuknya keadaan akibat masuknya gas terus-menerus ke dalam usus
yang mengalami herniasi. Terapi oksigen diperlukan untuk mengatasi distress
dan sianosis bayi tersebut. Pada bayi yang menderita lebih berat lagi,
diperlukan intubasi trakeal, tetapi hanya ventilasi paru ringan saja yang boleh
dilakukan jika ingin mencegah terjadinya pneumothoraks di satu sisi atau sisi
lain. 1,2,15,16
Kesulitan untuk menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative
menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan
pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika.
Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan radiologi
yaitu pemeriksaan foto thoraks. Sekitar 23 -73 % rupture diafragma karena
trauma dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thoraks. Foto thoraks
sangat sensitive dalam mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya
rupture diafragma akibat trauma bila dilihat dari foto thoraks dapat ditemukan
gambaran abnormal seperti adanya isi abdomen pada rongga thoraks, terlihat
selang NGT di dalam rongga thoraks, peninggian hemidiafragma ( kiri lebih
tinggi dari pada kanan), dan batas diafragma yang tidak jelas.
Bila didapatkan abnormalitas pada pemeriksaan foto thorak, selanjutnya
dilakukan pemeriksaan CT Scan atau USG FAST untuk memastikan
diagnosis rupture diafragma dan hernia diafragma. Banyak kasus yang
mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver. Apabila
pada anak dijumpais adanya kelainan-kelainan yang bias mengarah pada
hernia difragmatika, maka anak perlu segera dibawa ke dokter atau rumah
sakit agar segera bias ditangani dan mendapatkan diagnosis yang tepat.
Tindakan yang bisa dilakukan sesuai dengan masalah dan keluhan-keluhan
yang dirasakan adalah:
1. Anak ditidurkan dalam posisi duduk dan dipasang pipa nasogastrik yang
dengan teratur dihisap
 2. Diberikan antibiotika profilaksis dan selanjutnya anak dipersiapkan untuk
operasi. Hendaknya perlu diingat bahwa biasanya (70%) kasusini disertai
dengan hipospadia paru. Organ perut harus dikembalikan ke rongga perut
dan lubang pada difragma diperbaiki.Pembedahan elektif perlu untuk
mencegah penyulit. Tindakan darurat juga perlu jika dijumpai insufisiensi
jantung paru pada neonatus. Reposisi hernia dan penutupan defek memberi
hasil baik. 2,3,16-18
Indikasi perlu dilakukannya operasi adalah:
a. Esophagitis – refluks gastroesofageal
b. Abnormal PH monitoring pada periksaan monometrik
c. Kelainan pada foto upper GI
d. Adanya hernia paraesofageal dengan gejala mekanis
e. Esophageal stricture
f. Tindakan operatif pada Barrett’s esophagus
g. Kegagalan terapi medikal yang adekuat
h. Ruptur diafragma pada hernia traumatika
i. Insuffisiensi kardiorespirator progress

I. PROGNOSIS
Prognosis dari hernia diafragma traumatika ini tergantung dari
kecepatan dalam mendiagnosis dan pemilihan terapi yang tepat. Prognosis
akan menjadi lebih buruk bila didapatkan tanda-tanda shock hemoragik pada
saat pasien datang dan didapatkan trauma skor yang tidak baik. 1,2,18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R. Jong W., Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, 1999, hal. 692 – 93.
2. Merenstein GB., Kaplan DW., Buku Pegangan Pediatri Edisi 17, Penerbit
Widya Medika, Jakarta, 2001, hal. 171 – 72.
3. Schwartz S., Intisari Prinsip – Prinsip Ilmu Bedah Edisi 6, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, 2002, hal. 390 – 93.
4. Nelson WE., Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta, 2001, hal. 1425 – 27.
5. Congenital Diaphragmatic Hernia, eMedicine, available from :
URL: http://www.emedicine.com/ped/topic2603.html
6. Reksoprodjo S., Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, Jakarta, 1999, hal. 124 – 25.
7. Diaphragmatic Hernia, Lucile Packhard Children's Hospital, available from :
URL:
http://www.lpch.org/diseasehealthinfo/healthlibrary/digest/diaphrag.html
8. Killeen KL, Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging of traumatic
diaphragmatic injuries. Semin Ultrasound, CT, MR. 2002 Apr; 23(2): 184-92.
9. Vermillion JM, Wilson EB, Smith RW. Traumatic diaphragmatic hernia
presenting as a tension fecopneumothorax. Hernia, 2001, Sept. 5(3): 158-60.
10. Iochum S, Ludig T, Watter F, Sebbag H, Grosdidier G, Blum AG. Imaging of
diaphragmatic injury: a diagnostic challenge? Radiographics 2002 Oct; 22
Spec No: S103-16.
11. Shackleton KL, Stewart ET, Taylor AJ. Traumatic diaphragmatic injuries:
Spectrum of radiographic findings. Radiographics, 1998 Jan - Feb; 18(1): 49-
59.
12. Dewabenny . Hernia Diafragmatika Traumatika. [online]. 2012. [cited 2016
Mar 31] : [screen] 1/4 . Available from :
URL: http://home.coqui.net/titolugo/PSU26.html
13. Lerner CA, Dang H, Kutilek RA. Strangulated traumatic diaphragmatic
hernia stimulating a subphrenic abscess. J Emerg Med. 1997, Nov - Dec;
15(6): 849-53.
14. Alimoglu O, Eryilmaz R, Sahin M, Ozsoy MS. Delayed traumatic hernias
presenting with strangulation. Hernia, 2004 Apr. 20; (Epub ahead of print).
15. Wataya H, Tsuruta N, Takayama K, Mitsudomi T, Nakanishi Y, Hara N.
Delayed traumatic hernia diagnosed with MRI. Nihon Kyobu Shikhan Gakkai
Zasshi 1997 Jan 35(1): 124-8.
16. Zimmermann T. An unusual trauma in labour: Diaphragmatic rupture.
Zentrald Gynakol. 1999; 121(2): 92-4.
17. Anggraini, DG 2005. Anatomi dan Aspek Klinis Diafragma Thorax, USU
Press, Medan.
18. Anonima 2010, Hernia Diafragmatika, Bedah UGM, diakses 31 Maret 2016.
URL: http://www.bedahugm.net/hernia-diafragmatika
19. Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5th Ed.
Philadelphia: FA Davis Company; 2007.
20. Townsend. Sabiston textbook of surgery-the biological basis of modern
surgical practice. 18th Ed. Saunders Elsevier Inc; 2007.