ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERSALINAN NORMAL NY.

“D” UMUR 35 TH
DENGAN G3P2002 UK 40 MINGGU 0 HARI TUNGGAL /HIDUP PK I
DI RUANG VK KEBIDANAN RSD MANGUSADA BADUNG
TANGGAL 3 SEPTEMBER 2019

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. “D” Nama : Tn. “A”
Umur : 35 Tahun Umur : 34 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wirasawasta Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Status kawin : Menikah
Suku : Sunda
Alamat : Dander, Bojonegoro, Jawa Timur
No. CM : 336084
Tanggal MRS : 3 September 2019, pukul 18.30 Wita
Tanggal Pengkajian : 3 September 2019, pukul 18.30 Wita
Sumber Informasi : Pasien, suami, dan CM

B. DATA KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri diperutnya hilang timbul, dan keluar lendir bercampur
darah (+), gerak bayi aktif (+).
b. Keluhan Saat Dikaji
Pasien mengatakan merasakan nyeri, nyeri yang dirasakan hilang timbul, nyeri di
perut pasien menjalar hingga ke pinggang dengan skala nyeri 4, nyeri seperti
ditindih benda tumpul dan terasa mulas, nyeri muncul saat pasien merasakan
kontraksi diperutnya. Pasien juga mengatakan merasa cemas dengan persalinan
saat ini karena takut tidak bisa melahirkan secara normal dengan ukuran bayi yang
cukup besar.
 c. Riwayat Keluhan
Pasien mengatakan perutnya sudah mulai terasa mulas namun hilang timbul sejak
pukul 10.00 WITA (3 September 2019) , pasien dan suami sempat pergi kebidan
untuk memeriksakan keluhan mulas tersebut, pasien di observasi di bidan dan
dilakukan pemeriksaan yaitu, KU pasien baik, TFU 33 cm, his 1x/10 menit, DJJ
136 x/menit, dan pemeriksaan dalam (VT) dengan hasil v/v normal, porsio lunak,
Pɸ 1 cm eff 20% ketuban (+), dengan dx G2P2A0 UK 40 minggu pres kep
divergen puki ATH + Susp. Makrosomia. Pasien kemudian dirujuk ke RSD
Mangusada Badung untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Pukul 18.30 Wita
pasien tiba di VK IGD Kebidanan RSD Manguda Badung dan diobservasi di ruang
triage kebidanan.

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI

1. Riwayat Menstruasi
 Menarche : umur 14 tahun  Lama : 6-7hari
 Siklus : 30 hari teratur  Keluhan : (-)
 Banyaknya : ± 50 cc  HPHT : 3 Desember 2018
2. Riwayat Pernikahan
 Menikah 1 kali
 Lama 11 tahun
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :

Anak ke- Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

Lasera Perdar BB
No Tahun UK Penyulit Jenis Penolong Penyulit Infeksi JK PB
si ahan (gr)
1 2010 38 mg - P.spt Nakes - - - - L 3.500 49
2 2013 39 mg - P.spt Nakes - - - - P 3.400 49
3 2019 Ini

4. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Status Obstetrikus :
 G3P2A0H2
 UK 40 minggu 0 hari
 TP 10 September 2019
  ANC kehamilan sekarang : pasien mengatakan selama kehamilannya ini,
dirinya rutin melakukan pemeriksaan di RS Kasih Ibu dan bertemu spesialis
kandungan setiap bulannya. Satu bulan menjelang persalinan, dirinya
melakukan pemeriksaan rutin setiap minggu.
a. Trimester I
Pasien mengatakan memeriksakan kehamilannya ke dokter spesialis mulai
pada bulan pertama kehamilannya. Pasien mengatakan hanya pusing saja.
Pasien mengatakan tidak diberikan resep obat maupun obat-obatan.
b. Trimester II
Pada bulan keenam, pasien mengatakan rutin memeriksakan kembali
kandungannya ke dokter dan tanpa keluhan.
c. Trimester III
Pada bulan ketujuh pasien mengatakan tidak memiliki keluhan. Pasien
mengatakan kontrol rutin ke dokter dan menjelang persalinan, pasien dating
setiap minggu untuk kontrol.
5. Riwayat Keluarga Berencana
 Akseptor KB :
 Jenis : Suntik
 Lama : 1 bulan
 Masalah : Tidak ada

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat
penyakit menular misalnya: TBC, HIV-AIDS, dsb dan penyakit keturunan seperti
DM, Hipertensi dsb.
2. Keluarga
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang
memiliki riwayat penyakit menular (TBC, HIV-AIDS) dan keturunan (DM,
Hipertensi).
E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dalam persepsi terhadap
kesehatannya.
2. Pola Metabolik-Nutrisi
 Pasien mengatakan kebutuhan makan normal dengan frekuensi tiga kali sehari,
porsi satu piring dengan tanpa gangguan. Pasien mengatakan terakhir makan
pada pukul 17.00 WITA ( 3 September 2019)
 Pasien mengatakan minum antara 6-7 gelas perhari, tidak ada gangguan,
terakhir minum pukul 19.00 WITA (3 September 2019)
3. Pola Eliminasi
 Pasien mengatakan BAB normal, frekuensi satu kali setiap hari dengan
konsistensi padat, warna kuning, bau khas, feses bercampur darah (-)
 Pasien mengatakan selama hamil, sering kencing yaitu dalam sehari antara 4-5
kali dengan warna kuning, bau khas, kelainan (-)
4. Pola Aktivitas-Latihan
Sebelum hamil, pasien mengatakan aktivitas sehari-hari berjalan lancar dan tanpa
hambatan. Pasien masih dapat bekerja ditempat kerjanya. Setelah hamil pasien
masih dapat beraktivitas namun tidak maksimal karena menjaga kandungannya.
5. Pola Istirahat Tidur
Pasien mengatakan selama hamil mengalami masalah tidur namun tidak terlalu
mengganggu, seperti sering terbangun saat malam hari karena BAK, posisi kurang
tepat, atau lapar.
6. Pola Perspektif-Kognitif
Selama hamil pasien mengatakan tidak ada yang bermasalah dengan
kehamilannya, pasien mengatakan sebelum persalinan, pasien sudah tahu apa saja
yang harus disiapkan, seperti: pakaian bayi, peralatan bayi baru lahir, kain untuk
menutupi ibu saat proses persalinan, tempat ari-ari dan persiapan mental
(psikologis). Pasien juga mengatakan khawatir bila berat bayinya terlalu besar
untuk dilahirkan dengan persalinan normal dan takut tidak dapat menahan nyeri
saat persalinan.
 7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
Saat dilakukan pengkajian, sebelum maupun setelah hamil pasien mengatakan ada
sedikit yang berubah dari pola dan persepsi dirinya. Sbelum hamil, pasien hanya
berfokus pada keluarga, 2 anaknya dan suaminya. Pasien mengatakan setelah
hamil, ia mulai mempersiapkan diri menjadi orang tua dan ibu yang lebih baik
untuk anak-anaknya.
8. Pola Hubungan-Peran
Pasien mengatakan menjalankan perannya sebagai seorang istri dan ibu dari anak-
ananya. Suami sangat mendukung pasien selama kehamilannya saat ini. Pasien dan
suami sangat menantikan kelahiran anak ketiganya ini.
9. Pola Reproduktif-Seksualitas
Pasien mengatakan tidak terdapat masalah dalam kehidupan dan hubungan suami
istri yang dijalani. Selama mengandung, pasien mengurangi hubungan intim
hingga persalinan.
10. Pola Toleransi Terhadap Stress-Koping
Pasien mengatakan ketika mengalami masalah dan stres, pasien memilih untuk
menceritakannya kepada suaminya. Selama hamil pasien mengatakan sangat
jarang mengalami stres.
11. Pola Keyakinan-Nilai
Pasien menganut kepercayaan islam dimana pasien mengatakan selalu rajin
menunaikan sholat 5 waktu.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. GCS : 15 (E 4, V 5, M 6)
b. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-tanda vital : S : 36,5 0C N : 82 x/menit,
TD :110/70 mmHg RR : 20 x/menit
d. Antropometri : BB: 65 Kg TB = 155 cm
2. Head to Toe
a. Kepala
 Wajah : bentuk simetris, kulit sawo matang, edema (-), lesi (-), rambut
lurus tebal hitam, pucat (-), cloasma (-)
  Sklera : putih non ikterik
 Konjungtiva : merah muda, non anemis
 Pembesaran limphe node (-)
 Pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Telinga : bentuk simetris, bersih, serumen (-)
b. Dada
 Payudara, areola kehitaman
 Putting menonjol
 Tanda dimpling/retraksi (-)
 Pengeluaran ASI baik dan lancar (+)
 Jantung : terdengar S1/S2 tunggal
 Paru-paru : suara nafas Vesikuler +/+ Ronchi -/- Whezing -/-
c. Abdomen
 Linea (ada), striae (ada)
 Pembesaran sesuai UK (sesuai)
 Gerakan janin (baik, aktif)
 Kontraksi (bagus, hilang timbul)
 Luka bekas operasi (tidak ada)
 Ballotement (+)
 Leopold I : teraba bokong TFU 33 cm
 Leopold II :
Kanan : Bagian kecil
Kiri : Punggung
 Leopold III : presentasi kepala
 Leopold IV : divergen
 Penurunan kepala : 1/5
 Kontraksi 3-4 x/10 menit
 DJJ 158 x/menit
 Bising usus 10 x/menit
d. Genetalia dan Perineum
 Kebersihan baik
 Pengeluaran lendir diserta sedikit darah
  Hasil VT : v/v normal , porsio lunak, Pɸ 4 cm eff 50% ketuban (-), teraba
UUK kiri depan, ↓ H II, tidak teraba bagian kecil/tali pusat.
 Hemoroid (-)

e. Ekstremitas
 Atas :
Edema (-)
Varises (-)
CRT < 2 detik
 Bawah :
Edema (+)
Varises (-)
CRT <2 detik
Refleks (+/+) fisiologis

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap (3 September 2019, 20 :34 WITA)

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan Flag

Darah Lengkap
HGB 11.3 g/dL 11.7-15.5 Rendah
RBC 4.23 106/µL 3.80-5.20
HCT 33.4 % 35.0-47.0 Rendah
MCV 79.0 fL 80.0-100.0 Rendah
MCH 26.7 pg 26.0-34.0
MCHC 33.8 g/dl 32.0-36.0
RDW-CV 11.8 % 11.5-14.5
WBC 15.40 103/µL 3.60-11.00 Tinggi
Hitung Jenis
NEU% 82.6 % 50,0-70,0 Tinggi
LIM% 9.1 % 25.0-40.0 Rendah
BASO% 0.5 % 0,0-1,0
MONO% 6.6 % 2.0-8.0
EOS% 1.3 % 2.0-4.0 Rendah
NEUT# 12.7 103/µL 1.5-7.0 Tinngi
LYMPH# 1.4 103/µL 1.0-3.7
BASO# 0.1 103/µL 0.0-0.1
MONO# 1.0 103/µL 0.0-0.7 Tinggi
EOS# 0.2 103/µL 0.0-0.4
Index Eritrosit
PLT 295 103/µL 150-440
PDW 19.5 fL 9,0-17,0 Tinggi
MPV 5.7 fL 9,0-13,0 Rendah

Lemak - Jantung
LDH .195 U/L 2.40-4.80 Rendah

2. Pemeriksaan USG
Janin tunggal hidup
Fhb +, Fm +
Ave : 38w6d
Efw (estimated fetal weight) : 3.485 gr
Edd (estimated date of delivery) : 10/ 9/2019
Plasenta : fundus corpus anterior gr III
Air ketuban : SDP :31 cm

H. DIAGNOSA MEDIS
G3P2002 UK 40 MINGGU 0 HARI T/H PK I

I. PENGOBATAN
1. SF (Ferrous Sulphate) : indikasi suplemen zat besi per oral 60 mg, @ 12 jam
2. Vit A : indikasi perkembangan organ, per-oral 200.000 IU @24jam
3. Paracetamol : indikasi analgetik, per oral 500 mg @6 jam
II. KALA I
A. ANALISA DATA KALA I

DATA ETILOGI MASALAH

Data Subyektif : Kehamilan cukup bulan Nyeri Melahirkan
Pasien mengeluh nyeri (aterm)
hilang timbul, nyeri dirasa ↓
dari perut hingga menjalar ke Penurunan progesteron dan
pinggang, skala nyeri: 4, estrogen, peningkatan
nyeri seperti ditindih benda oksitosin dan prostaglandin
tumpul dan terasa mulas. ↓
Dilatasi pembukaan serviks
Data Obyektif : ↓
Pasien tampak meringis saat Kontraksi uterus
his terjadi ↓
TTV Nyeri Melahirkan
S = 36,5℃ ; N = 82 x/menit ;
TD = 110/70 mmHg ; RR =
20 x/menit
TFU : 33 cm
HIS : 3-4 x/10 menit durasi
30 detik
DJJ : 158 x/menit
VT : v/v , porsio lunak, Pɸ 4
cm eff 50% ketuban ada,
teraba UUK kiri depan, ↓
H1I, tidak teraba bagian
kecil/tali pusat.
Data Subyektif : Partus yang mengawali Ansietas
- Pasien mengatakan tafsiran partus
khawatir jika tidak bisa ↓
melahirkan secara Cemas dan gelisah karena
normal bayi yang tak kunjung lahir
- Pasien mengatakan ↓
khawatir dengan kondisi Ansietas
bayinya

Data Obyektif :
- Pasien tampak terlihat
gelisah dan cemas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I BERDASARKAN PRIORITAS

DIAGNOSA
1. Nyeri melahirkan b/d dilatassi serviks d/d Pasien mengeluh nyeri hilang timbul,
nyeri dirasa dari perut hingga menjalar ke pinggang, skala nyeri: 4, nyeri seperti
ditindih benda tumpul dan terasa mulas, pasien tampak meringis saat his terjadi,
TTV: S = 36,5℃ ; N = 82 x/menit ; TD = 110/70 mmHg ; RR = 20 x/menit, HIS :
3-4x/10 menit durasi 30 detik, TFU 33 cm, VT : v/v , porsio lunak, Pɸ 4 cm eff
50% ketuban ada, teraba UUK kiri depan, ↓ H1I, tidak teraba bagian kecil/tali
pusat.
2. Ansietas b/d kekhawatiran mengalami kegagalan d/d Pasien mengatakan khawatir
jika tidak bisa melahirkan secara normal, pasien mengatakan khawatir dengan
kondisi bayinya, pasien tampak cemass dan gelisah.
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO
(SDKI) TUJUAN INTERVENSI
RASIONAL
(SLKI) (SIKI)
1 Nyeri melahirkan b/d Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
dilatassi serviks d/d keperawatan selama 6 1. Kaji derajat ketidak- - Untuk mengetahui
Pasien mengeluh nyeri jam, diharapkan nyeri nyamanan secara perkembangan dan
hilang timbul, nyeri dirasa terkontrol dengan kriteria verbal dan kondisi pasien
dari perut hingga menjalar hasil: nonverbal
ke pinggang, skala nyeri: Kontrol Nyeri 2. Pantau dilatasi servik - Untuk mengetahui
4, nyeri seperti ditindih 1. Mengenali timbulnya perkembangan
benda tumpul dan terasa nyeri persalinan dan
mulas, pasien tampak 2. Menggunakan keadaan janin
meringis saat his terjadi, langkah-langkah 3. Pantau tanda vital - Untuk memeriksa
TTV: S = 36,5℃ ; N = 82 bantuan Non- ,DJJ, dan pemeriksaan keadaan ibu dan
x/menit ; TD = 110/70 farmakologi VT setiap 4 jam janin
mmHg ; RR = 20 x/menit, 3. TTV dalam batas sekali
HIS : 3-4x/10 menit durasi normal 4. Bantu penggunaan - Untuk mengurangu
30 detik, TFU 33 cm, VT : 4. Pasien dapat teknik pernapasan dan nyeri yang
v mendemonstrasikan relaksasi dirasakan pasien
/v , porsio lunak, Pɸ 4 cm
eff 50% ketuban ada, kontrol nyeri 5. kontrol lingkungan - Untuk mendukung
teraba UUK kiri depan, ↓ 5. Melaporkan nyeri yang dapat perasaan pasien
H1I, tidak teraba bagian terkontrol setelah meningkatkan
kecil/tali pusat menggunakan kenyamanan
langkah-langkah non 6. pilih analgesic yang - Untuk membantu
farmakologi diperlukan pasien mengontrol
rasa nyeri
Terapi relaksasi
1. Pantau tanda vital ibu
antar kontraksi, per
protokol atau sesuai
Untuk mengetahui
kebutuhan
perkembangan
2. Pantau tingkat nyeri
persalinan
selama persalinan
3. Pilih posisi yang
meningkatkan
 kenyamanan ibu dan
mempertahankan
perfusi plasenta
4. Sediakan metode
alternatif agar nyeri
konsisten dengan
tujuan pasien (contoh:
pijat sederhana)

2 Ansietas b/d kekhawatiran Setelah diberikan asuhan Reduksi Ansietas

mengalami kegagalan d/d keperawatan selama 6 1. Lakukan pendekatan
Pasien mengatakan jam, diharapkan cemas dengan mengunakan Membantu mengatasi
khawatir jika tidak bisa berkurang dengan kriteria pendekatan yang rasa cemas pasien
melahirkan secara normal, hasil : menenangkan dan
pasien mengatakan Tingkat Ansietas meyakinkan pasien
khawatir dengan kondisi - Pasien mampu 2. Anjurkan keluarga
bayinya, pasien tampak mengidentifikasi dan (suami) untuk
Agar pasien merasa
cemass dan gelisah. mengungkapkan rasa mendampingi pasien
aman dan nyaman
cemas - Anjurkan suami
serta merasa
- Ekspresi wajah, untuk memberi
terdukung
bahasa tubuh, dan dukungan kepada
tingkat aktivitas pasien
menunjukkan
3. Dorong pasien untuk
berkurangnya
mengungkapkan Agar pasien merasa
kecemasan
perasaan dan lebih tenang
- Perilaku gelisah dan
persepsinya
tegang berkurang
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA I

NO NO.
TGL, JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX
1 3-09-2019
S = 36,5℃ ; N = 82 x/menit ;
18.30 Memantau tanda-tanda vital
1.1 TD = 110/70 mmHg ; RR = 20
WITA pasien (S, N, TD, RR)
x/menit
TFU : 33 cm, HIS : 3-4x/10
menit durasi 30 detik, DJJ : 158
x/menit, VT : v/v, porsio lunak,
18.35 Mengobservasi kemajuan
1.2 Pɸ 4 cm eff 50% ketuban ada,
WITA persalinan (TFU, HIS, DJJ, VT)
teraba UUK kiri depan, ↓ H II,
tidak teraba bagian kecil/tali
pusat
Mengajarkan pasien Pasien dapat mengerti apa yang
18.45 manajemen nyeri (teknik diajarkan perawat, pasien dapat
1.3
WITA relaksasi napas dalam dan mengikuti dan melakukan apa
distraksi) yang diajarkan oleh perawat
1.1 Mengobservasi nadi pasien N = 80 x/menit
18.50 Pasien masih mencemaskan
Melakukan pendekatan yang
WITA 2.1 waktu persalinan yang tak
dapat menenangkan pasien
kunjung tiba
HIS = 4-5 x/10 menit durasi 30
detik, DJJ = 145 x/menit, VT :
20.00 Mengobservasi kemajuan v/v, porsio lunak, Pɸ 6 cm, eff
1.2
WITA persalinan (HIS, DJJ) 75%, ketuban (-), teraba UUK
kiri depan, ↓ H II, tidak teraba
bagian kecil/tali pusat
Menganjurkan suami untuk
1.4 Suami mengerti arahan yang
20.15 memberi dukungan kepada
& diberikan oleh perawat dan
WITA pasien dengan menemani dan
2.2 segera melakukannya.
membantu melayani kebutuhan
 pasien, meminta kepada suami
agar memenuhi kebutuhan
nutrisi (makan dan minum)
pasien ketika his hilang agar
pasien memiliki tenaga untuk
mengedan
20.25
1.1 Mengobservasi nadi pasien N = 84 x/menit
WITA
HIS = 5-6 x/10 menit durasi 30
detik, DJJ = 150 x/menit VT :
20.50 Mengobservasi kemajuan v/v, porsio lunak, Pɸ 8 cm, eff
1.2
WITA persalinan (HIS, DJJ) 75% ketuban ada, teraba UUK
kiri depan, ↓ H II, tidak teraba
bagian kecil/tali pusat
21.00
1.1 Mengobservasi nadi pasien N : 82 x/menit
WITA
21.15 Mengobservasi kemajuan HIS = 5 x/10 menit durasi 35
1.2
WITA persalinan (HIS, DJJ) detik, DJJ = 155 x/menit
Menganjurkan suami untuk Pasien dapat makan dengan
21.20
1.4 memberikan pasien nutrisi jumlah 5 sendok makan dan air
WITA
(makan dan minum) putih sebanyak ± 100 mL
Mengajarkan pasien Pasien dapat mengikuti dan
21.40 manajemen nyeri (teknik melakukan apa yang diajarkan
1.3
WITA relaksasi napas dalam dan oleh perawat, pasien sudah
distraksi) lebih tenang
Pasien mengatakan bahagia
Mendorong pasien untuk akan melahirkan namun cemas
21.55 2.3
mengungkapkan perasaannya bila terjadi masalaha dengan
WITA
kandungannya
1.1 Mengobservasi nadi pasien N = 80 x/menit
HIS = 5 x/10 menit durasi 35
22.00 Mengobservasi kemajuan
2.3 detik, DJJ = 140 x/menit, VT :
WITA persalinan (HIS, DJJ)
v/v, porsio lunak, Pɸ 9 cm
 ketuban (-), teraba UUK kiri
depan, ↓ H III, tidak teraba
bagian kecil/tali pusat
1.1 Mengobservasi nadi pasien N : 80 x/menit
Mengajarkan pasien
Pasien mengatakan nyeri tidak
22. 15 manajemen nyeri (teknik
1.3 bisa ditahan, pasien
WITA relaksasi napas dalam dan
mengatakan ingin BAB.
distraksi)
Pasien merasa aman karena
22.20 Melakukan pendekatan yang
2.1 didampingi dan didukung oleh
WITA dapat menenangkan pasien
suami
TFU = 33 cm, HIS = 5 x/10
menit durasi 45 detik, DJJ = 160
x/menit, VT : v/v, porsio lunak,
22.30 Mengobservasi kemajuan
1.2 Pɸ 10 cm eff 100% ketuban (-),
WITA persalinan (TFU, HIS, DJJ)
teraba UUK kiri depan, ↓ H III,
tidak teraba bagian kecil/tali
pusat
 E. EVALUASI KEPERAWATAN KALA I

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 3-09-2019 S : Pasien mengatakan telah mampu

mengontrol nyeri yang dialaminya d/d pasien
22.30 WITA
tampak melakukan napas dalam bila nyeri
timbul dengan dibantu massage punggung oleh
suami

O : Pasien tampak meringis bila his timbul

A : Masalah teratasi, tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien

2 3-09-2019 S : Pasien mengatakan cemas berkurang dan

siap menghadapi persalinan
22.30 WITA
O : Pasien dapat mengungkapkan perasaannya

A : Masalah teratasi, tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien

III. KALA II
A. ANALISA DATA KALA II

DATA ETILOGI MASALAH

DS : Nyeri Melahirkan
Pasien mengatakan nyeri Pengeluaran fetus
semakin kuat dan sering ↓
dengan dirasa ingin Tekanan mekanik bagian
mengedan karena ada presentasi terhadap jalan
dorongan di jalan lahir, nyeri lahir
terasa seperti ditekan benda ↓
berat, skala nyeri: 8, terus Perineum menonjol, vulva
menerus dan diperberat saat terbuka
terjadi kontraksi ↓
DO : Nyeri Melahirkan
Pasien tampak meringis dan
gelisah (miring kanan dan
kiri)
TTV
S = 36,2℃ ; N = 90 x/menit ;
RR = 20 x/menit
TFU : 33 cm
HIS : 5x/10 menit durasi 45
detik
DJJ : 160 x/menit
VT : v/v , porsio lunak, Pɸ 10
cm, eff: 100%, ketuban (-),
teraba kepala, UUK kiri
depan, ↓HIII, tidak teraba
bagian kecil/tali pusat.
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA II
Nyeri melahirkan b/d pengeluaran janin, d/d Pasien mengatakan nyeri semakin kuat
dan sering dengan dirasa ingin mengedan karena ada dorongan di jalan lahir, nyeri
terasa seperti ditekan benda berat, skala nyeri: 8, terus menerus dan diperberat saat
terjadi kontraksi, Pasien tampak meringis dan gelisah (miring kanan dan kiri), TFU : 3
jari bawah px, S = 36,2℃ ; N = 90 x/menit ; RR = 20 x/menit, HIS : 5x/10 menit durasi
45 detik, DJJ : 160 x/menit, VT : v/v , porsio lunak, Pɸ 10 cm, eff: 100%, ketuban (-),
teraba kepala, UUK kiri depan, ↓HIII, tidak teraba bagian kecil/tali pusat.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN KALA II

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO
(SDKI) TUJUAN INTERVENSI
RASIONAL
(SLKI) (SIKI)
1 Nyeri melahirkan b/d Setelah diberikan Manajemen Nyeri
pengeluaran janin, d/d asuhan keperawatan 1. Kaji faktor pencetus Untuk memenuhi
Pasien mengatakan selama 1 x 25 menit ketidaknyaman kebutuhan pasien
nyeri semakin kuat dan diharapkan nyeri dapat pasien
sering dengan dirasa dikontrol dengan 2. Observasi kemajuan Untuk mengetahui
ingin mengedan karena kriteria hasil : persalinan perkembangan
ada dorongan di jalan Kontrol Nyeri HIS : setiap 5-10 persalinan dan
lahir, nyeri terasa seperti - Mampu mengontrol menit keadaan janin
ditekan benda berat, nyeri dengan teknik 3. Anjurkan pasien
Membantu pasien
skala nyeri: 8, terus nonfarmakologi untuk memilih
melancarkan
menerus dan diperberat (relaksasi napas posisi bersalin yang
persalinan
saat terjadi kontraksi, dalam dan distraksi) nyaman
Pasien tampak meringis - Mampu beradpatasi 4. Ajarkan pasien cara
dan gelisah (miring dengan nyeri yang meneran yang benar
Membantu
kanan dan kiri), TFU : 3 merupakan tujuan (meneran saat
persalinan yang
jari bawah px, S = dalam proses terjadi his dengan
baik dan benar
36,2℃ ; N = 90 x/menit persalinan menarik napas lewat
demi kelancaran
; RR = 20 x/menit, HIS : - Bayi lahir spontan hidung,
proses bersalin
5x/10 menit durasi 45 - TTV dalam batas membuangnya
detik, DJJ : 160 x/menit, normal lewat jalan lahir)
VT : v/v , porsio lunak, 5. Anjurkan suami
Pɸ 10 cm, eff: 100%, untuk mendampingi
ketuban (-), teraba pasien
kepala, UUK kiri depan, - Anjurkan suami
↓HIII, tidak teraba untuk memberi
bagian kecil/tali pusat. dukungan kepada
Untuk mendukung
pasien
dan membantu
- Anjurkan suami
persalinan pasien
untuk membantu
agar lancar
memilin-milin
putting susu pasien
agar his terjadi
- Anjurkan suami
untuk membantu
pasien minum saat
his hilang
6. Pimpin pasien
Mendukung pasien
meneran saat his
agar persalinanya
timbul, puji pasien
lancar
saat relaksasi
7. Lakukan perawatan Untuk merawat
bayi baru lahir bayi baru lahir
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA II

TGL, NO.
NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF
JAM DX
1 3-09-2019
Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul semakin kuat dan sering,
22.30 Mengkaji faktor pencetus
1.1 pasien tampak meringis sesekali
WITA ketidaknyamanan pasien
berteriak, skala nyeri 8 (0-10 skala
nyeri)
22.35 Mengobservasi kemajuan His terjadi 5 x/10 menit dengan
1.2
WITA persalinan (HIS) durasi 45-50 detik
Pasien memilih untuk tidur
Menganjurkan pasien untuk terlentang dan menarik kedua
1.3 memilih posisi bersalin yang pahanya dengan kedua tangannya
22.10 nyaman sehingga terbuka lebar untuk
WITA melahirkan
Mengajarkan pasien cara
Pasien dapat melakukannya sesuai
1.4 meneran yang benar ketika his
anjuran
terjadi
Menganjurkan suami untuk
mendampingi pasien Suami tampak mengerti dan
1.5 - Menganjurkan suami untuk bersiap untuk membantu persalinan
22.15 memberi dukungan kepada pasien
WITA pasien
Memimpin pasien meneran saat
Pasien tampak berusaha keras
1.6 his timbul dan memuji ketika
mengedan
relaksasi
- Menganjurkan suami untuk
Suami memilin-milin putting susu
22.20 membantu memilin-milin
1.5 pasien dan membantu memberinya
WITA putting susu pasien agar his
minum
terjadi
 - Menganjurkan suami untuk
membantu pasien minum
saat his hilang
22.25 Bayi Laki-laki lahir spontan
Birthing
WITA normal, AS 8/9
 E. EVALUASI KEPERAWATAN KALA II

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 3-09-2019 S : Pasien mengatakan kelelahan dan lemas

22.25 WITA O : Pasien tampak kelelahan dan terlihat lemas

Bayi laki-laki lahir spontan normal dengan

AS 8

A : Masalah teratasi, tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien, lanjutkan

intervensi kala III
IV. KALA III
A. ANALISA DATA KALA III

DATA ETILOGI MASALAH

DS : Risiko Perdarahan
Pasien mengatakan Penurunan progesterone dan
kelelahan estrogen
Pasien mengatakan nyeri ↓
masih terasa namun tidak Pengeluaran placenta
sehebat saat persalinan, nyeri ↓
terasa di jalan lahir, skala Risiko Perdarahan
nyeri :3, nyeri seperti disayat
benda tajam
DO :
Pasien tampak kelelahan
Pasien tampak sedikit
meringis
TFU setinggi pusat
Kontraksi uterus baik
Vulva : tampak tali pusat,
keluar darah (+)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA III

1. Risiko perdarahan b/d pengeluaran placenta d/d pasien mengatakan kelelahan,
pasien mengatakan nyeri masih terasa namun tidak sehebat saat persalinan, skala
nyeri 3 (1-10 skala nyeri), nyeri di jalan lahir, nyeri seperti tersayat benda tajam,
pasien tampak kelelahan, pasien tampak sedikit meringis, TFU setinggi pusat,
kontraksi uterus baik, vulva : tampak tali pusat, ke luar darah (+)
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN KALA III

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO
(SDKI) TUJUAN INTERVENSI
RASIONAL
(SLKI) (SIKI)
1 Risiko perdarahan b/d Setelah diberikan Pencegahan
pengeluaran placenta asuhan keperawatan Perdarahan Untuk mengetahui
d/d pasien mengatakan selama 1 x 20 menit, Perawatan persalinan adanya kelahiran janin
kelelahan, pasien diharapkan perdarahan 1. Periksa tanda-tanda kedua
mengatakan nyeri masih terkontrol dengan janin kedua
terasa namun tidak kriteria hasil : 2. Lakukan
sehebat saat persalinan, Status Intrapartum Manajemen Aktif
skala nyeri 3 (1-10 skala - Perdarahan dalam Kala 3
nyeri), nyeri di jalan batas normal a. Suntikkan Untuk memicu
lahir, nyeri seperti - Plasenta lahir dan oxytosin 10 IU kontraksi uterus
tersayat benda tajam, lengkap per-IM setelah 3 – sehingga perdarahan
pasien tampak 4 menit bayi lahir dapat berhenti
kelelahan, pasien b. Lakukan PTT
tampak sedikit (Penegangan Tali Melahirkan plasenta
meringis, TFU setinggi Pusat Terkendali)
pusat, kontraksi uterus Untuk memacu
c. Massage uterus
baik, vulva : tampak tali kontraksi uterus
pusat, keluar darah (+) Mengantisipasi adanya
3. Periksan kondisi bagian plasenta yang
plasenta (keadaan tertinggal di uterus
dan yang dapat
kelengkapannya) menyebabkan
perdarahan
4. Periksa adanya Memastikan tidak
robekan di jalan adanya sumber
lahir perdarahan tambahan
Memastikan jumlah
5. Perkirakan
darah yang dikeluarkan
kehilangan darah
adalah fisiologis
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III
TGL, NO.
NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF
JAM DX
1 3-09-2019
Memeriksa adanya tanda-tanda Tidak terdapat tanda-tanda janin
1.1
22.25 kelahiran janin kedua kedua, bayi lahir tunggal hidup
WITA Menyuntikkan oxytosin 10 IU Obat masuk 10 unit, pasien
1.2a
per-IM di paha kiri pasien kooperatif
Melakukan penegangan tali
1.2b Plasenta lahir spontan
pusat terkendali
22.30
Plasenta lahir dalam keadaan
WITA Memeriksa kondisi dan keadaan
1.3 lengkap, tidak ada yang tertinggal
plasenta
di dalam uterus
22.35
1.2c Melakukan massage uterus Pasien tampak tenang
WITA
Pasien tidak mengalami robekan
22.40 Memeriksa adanya robekan pada
1.4 pada jalan lahirnya, tidak ada
WITA jalan lahir
episiotomi
Pasien menggunakan big size
22.45
1.5 Menilai jumlah perdarahan pampers. Saat diperiksa jumlah
WITA
darah yang keluar ±70 mL
 E. EVALUASI KEPERAWATAN KALA III

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 3-09-2019 S : Pasien mengatakan kelelahan

22.45 WITA O : Pasien tampak kelelahan

Plasenta lahir spontan dan lengkap

A : Masalah teratasi, tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien,

Lanjutkan intervensi kala IV

V. KALA IV
A. ANALISA DATA KALA IV

DATA ETILOGI MASALAH

DS : Pasca persalinan Risiko Perdarahan
Pasien mengatakan masih ↓
terasa nyeri pada jalan lahir, Kontraksi uterus tidak baik
nyeri skala : 2, nyeri terus ↓
menerus, nyeri terasa seperti Risiko Perdarahan
disayat benda tajam
Pasien mengatakan tidak
berani bergerak karena masih
merasa nyeri pada jalan lahir
DO :
Pasien memakai pampers,
terdapat darah yang keluar
akibat proses persalinan
TFU setinggi pusat
Tampak lochea rubra

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA IV

1. Risiko Perdarahan b/d pasca persalinan d/d pasien mengatakan masih terasa nyeri
pada jalan lahir, nyeri skala : 2, nyeri terus menerus, nyeri terasa seperti disayat
benda tajam, pasien mengatakan tidak berani bergerak karena masih merasa nyeri
pada jalan lahir, pasien memakai pampers, terdapat darah yang keluar akibat proses
persalinan, TFU setinggi pusat, tampak lochea rubra
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Risiko Perdarahan b/d Setelah diberikan 1. Observasi ketat Memantau bila
pasca persalinan d/d asuhan keperawatan tanda-tanda terjadi perdarahan
pasien mengatakan selama 1 x 2 jam, perdarahan sedini mungkin
masih terasa nyeri pada diharapkan tidak 2. Observasi TTV
jalan lahir, nyeri skala : terdapat tanda-tanda a. Suhu tiap 1 jam
2, nyeri terus menerus, perdarahan dengan b. Nadi tiap 15 menit
Memantau
nyeri terasa seperti kriteria hasil : 1 jam pertama; tiap
kemungkinan
disayat benda tajam, - Perdarahan dalam 30 menit 1 jam
terjadi tanda-tanda
pasien mengatakan batas normal kedua
adanya perdarahan
tidak berani bergerak - Kontraksi uterus c. TD tiap 15 menit 1
internal uterus
karena masih merasa baik Mobilisasi baik jam pertama; tiap
nyeri pada jalan lahir, 30 menit 1 jam
pasien memakai kedua
pampers, terdapat darah 3. Observasi TFU tiap
yang keluar akibat 15 menit 1 jam
proses persalinan, TFU pertama; tiap 30
setinggi pusat, tampak menit 1 jam kedua
lochea rubra 4. Observasi kontraksi
Memantau
uterus, kandung
kemajuan uterus
kemih, dan
pasca persalinan
perdarahan
5. Anjurkan ibu untuk Membantu
menyusui bayinya kontraksi uterus
Membantu
6. Anjurkan ibu untuk kontraksi uterus
mobilisasi dini agar tidak terjadi
perdarahan
 Memberitahu ibu
7. Berikan HE
dan keluarga
mengenai risiko
mengenai bahaya
perdarahan
perdarahan
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA IV

TGL, NO.
NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF
JAM DX
1 3-09-2019
Mengobservasi tanda-tanda Tidak terdapat tanda perdarahan
1.1
perdarahan berlebih pada pampers pasien
1.2.a Mengobservasi Suhu S = 36,50C
22.45 1.2.b Mengobservasi Nadi N = 80 x/menit
WITA 1.2.c Mengobservasi TD TD = 110/70 mmHg
Mengobservasi TFU, kandung TFU 2 jari bawah pusat, Kandung
1.3 &
kemih, kontraksi uterus, dan kemih kosong, kontraksi uterus
1.4
perdarahan baik, perdarahan tidak berlebih
23.00 Menganjurkan pasien untuk Pasien menyusui bayi, pasien
1.5
WITA menyusui bayinya dalam posisi tidur
1.2.b Mengobservasi Nadi N = 82 x/menit
1.2.c Mengobservasi TD TD = 110/70 mmHg
23.30
Mengobservasi TFU, kandung TFU 2 jari bawah pusat, Kandung
WITA 1.3 &
kemih, kontraksi uterus, dan kemih kosong, kontraksi uterus
1.4
perdarahan baik, perdarahan tidak berlebih
00.05 Menganjurkan pasien untuk Pasien dapat duduk sambil
1.6
WITA mobilisasi dini menyusui bayinya
1.2.b Mengobservasi Nadi N = 80 x/menit
1.2.c Mengobservasi TD TD = 120/70 mmHg
00.15
Mengobservasi TFU, kandung TFU 2 jari bawah pusat, Kandung
WITA 1.3 &
kemih, kontraksi uterus, dan kemih kosong, kontraksi uterus
1.4
perdarahan baik, perdarahan tidak berlebih
Pasien dan keluarga tampak
Mengedukasi pasien mengenai
00.30 antusias, mau bertanya, dan
1.7 bahaya perdarahan pasca
WITA melakukan apa yang diintrusikan
persalinan
petugas mengenai mobilisasi dini
00.35 1.2.b Mengobservasi Nadi N = 80 x/menit
WITA 1.2.c Mengobservasi TD TD = 120/70 mmHg
 Mengobservasi TFU, kandung TFU 2 jari bawah pusat, Kandung
1.3 &
kemih, kontraksi uterus, dan kemih kosong, kontraksi uterus
1.4
perdarahan baik, perdarahan tidak berlebih
1.2.a Mengobservasi Suhu S = 36,30C
1.2.b Mengobservasi Nadi N = 86 x/menit
00.45 1.2.c Mengobservasi TD TD = 120/70 mmHg
WITA Mengobservasi TFU, kandung TFU 2 jari bawah pusat, Kandung
1.3 &
kemih, kontraksi uterus, dan kemih kosong, kontraksi uterus
1.4
perdarahan baik, perdarahan tidak berlebih
 E. EVALUASI KEPERAWATAN KALA IV

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 3-9-2019 S : Pasien mengatakan perut sedikit mulas,

pasien mengatakan bisa duduk bersandar,
00.45 WITA
miring kiri dan kanan

O : S = 36,40C, N = 82 x/menit, TD = 110/70

mmHg, TFU 2 jari bawah pusat, Kandung
kemih kosong, kontraksi uterus baik,
perdarahan tidak berlebih, pasien tampak
menyusui bayinya

A : Masalah teratasi, tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien