Puskesmas : Dukuhwaru
Bulan :
Tahun :
Umur Tanggal
No Minggu ke Nama Penderita Alamat Sumber Laporan Keterangan
L P Mulai sakit Mulai Lumpuh
Petugas
Catatan:
Dikirim ke Dinkes max tgl 5
meskipun tidak ada kasus Puji Suhiro