FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA c.

Genogram:

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga:

Nama : ………………. Pendidikan : ……………….

Umur : ………………. Pekerjaan : ……………….
Agama : ……………… Alamat : ……………….
d. Type Keluarga:
Suku : ……………… Nomor Telpon : ………………
a) Jenis type keluarga:
……………………………………………………
b) Masalah yang terjadi dengan type tersebut:
b. Komposisi Keluarga:
………………………………………………………………………………
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan ………………………………………………………………………………
1. ………………………………………………………………………………
2. e. Suku Bangsa:
3. a) Asal suku bangsa:
………………………………………………………
4. b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan:
5. …………………………
………………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………………
7.
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
8. ………………………………………………………………………………
9.
g. Status Sosial dan Ekonomi Keluarga:
10. a) Anggota keluarga yang mencari nafkah:
………………………………
 ………………………………………………………………………………
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
b) Penghasilan:
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………… a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
…………………………………………………………………………
c) Upaya lain: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………… b) Riwayat penyakit keturunan:
……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll): c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
……………………………………………………………………………… Keada
Imunisasi Tindakan
……………………………………………………………………………… (BCG/Polio/ Masalah yang
Na Umu B an
No DPT/HB/Ca kesehata telah
ma r B Keseha
mpak n dilakuka
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan: tan
n
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

h. Aktivitas Rekreasi Keluarga

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak
tertua):
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan
keandalannya: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………… k) Kebersihan lingkungan:
e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya: ……………………………………………….
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… l) Denah rumah:
………………………………………………………………………… ………………………………………………………….
III.PENGKAJIAN LINGKUNGAN …………………………………………………………………………
a. Karakteristik Rumah b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Luas rumah: a) Kebiasaan:
…………………………………………………………… ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………. b) Aturan/kesepakatan:
b) Type rumah: …………………………………………………….
…………………………………………………………… c) Kebersihan lingkungan:
…………………………………………………………………………. ………………………………………………...
c) Kepemilikan: …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………… d) Budaya:
…………………………………………………………………………. …………………………………………………………………
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: c. Mobilitas Geografis Keluarga:
……………………………………… ……………………………………………..
…………………………………………………………………………. d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
e) Ventilasi/Jendela: ………………………………………………………………………………
……………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………. e. System Pendukung Keluarga
f) Pemanfaatan ruangan: ………………………………………………………………………………
………………………………………………… IV. STRUKTUR KELUARGA
………………………………………………………………………… a. Pola/cara Komunikasi Keluarga:
g) Septic tank: ada/tidak …………… letak ……………………………………………
……………………………… ………………………………………………………………………………
h) Sumber air minum: b. Struktur Kekuatan Keluarga:
……………………………………………………. ………………………………………………
i) Kamar mandi/WC: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………. c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga)
j) Sampah: ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
d. Nilai dan Norma Keluarga:
 ……………………………………………………………………………… c) Belum: Belum …………., alasannya:
……………………………………………………………………………… …………………………………
d) Keterangan lain: ………………………………………….
V. FUNGSI KELUARGA ……………
a. Fungsi afektif
……………………………………………………………………………… e. Fungsi ekonomi
……………………………………………………………………………… a) Upaya pemenuhan sandang pangan:
……………………………………………………………………………… ……………………………………
b. Fungsi sosialisasi ………………………………………………………………………….
a) Kerukunan hidup dalam keluarga: ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………… b) Pemanfaatan sumber di masyarakat:
………………………………………………………………………… ……………………………………
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga: ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan: VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
………………………………………………………………………… a. Stressor jangka pendek:
………………………………………………………………………… ………………………………………………….
d) Kegiatan keluarga waktu senggang: ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… b. Stressor jangka panjang:
………………………………………………………………………… …………………………………………………
e) Partisipasi dalam kegiatan sosial: ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… c. Respon keluarga terhadap stressor:
………………………………………………………………………… ………………………………………
……………………………………………………………………………
c. Fungsi perawatan kesehatan d. Strategi koping:
……………………………………………………………………………… ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
d. Fungsi reproduksi e. Strategi adaptasi disfungsi:
a) Perencanaan jumlah anak: ………………………………………………
………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
b) Akseptor: Ya …………… yang digunakan …………. lamanya
……..
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Upaya lain : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
ANALISA DATA
VIII. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya: NO TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI TT
…………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Stressor jangka panjang:
…………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
IX. PEMERIKSAAN FISIK
Dibuat tabel, semua anggota keluarga dikaji secara head to toe
Dan ditambah pengkajian kognitif, status fungsional, afektif dan sosial
utk lansia
 Diagnosa Keperawatan : -------------

No Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

1 Sifat masalah 1
o Tidak/kurang 3
sehat 2
o Ancaman 1
o Krisis
2 Kemungkinan masalah dapat 2
diubah :
o Mudah 2
o Sebagian 1
o Tidak dapat 0
3 Potensial masalah untuk 1
dicegah
o Tinggi 3
o Cukup 2
o Rendah 1
4 Menonjol masalah 1
o Masalah berat,
harus segera ditangani 2
o Ada masalah, 1
tapi tak perlu segera
ditangani 0
o Masalah tidak
dirasakan
TOTAL

SKORING DAN PRIORITAS MASALAH PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan hasil penghitungan scoring, prioritas diagnosa adalah berdasarkan
jumlah nilai yang paling tinggi.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N PROB ETIOLOGI TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI

O LEM KEP
UMUM KHUSUS KRITERIA STANDART
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF

NO Dx Kep Hari/Tgl/ Tujuan Tindakan Evaluasi TT & Nama

Waktu Khusus Kep Formatif Terang

S:
O: EVALUASI SUMATIF

No Hari/Tgl Dx. Keperawatan Evaluasi Sumatif TT & Nama Terang

S:
O:
A:
P: