STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Tanggal lahir :
Tempat lahir :
Rekam medis :
Tanggal masuk RS :
Lama rawat :
Alamat :

II. ANAMNESIS (alloanamnesis/autoanamnesis)

1. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama:

Telaah :

RPT :

RPO :

Riwayat kesehatan keluarga :

[Type text] Page 1

 2. Riwayat pribadi atau sosial pasien
a. Riwayat kehamilan

b. Riwayat persalinan

c. Riwayat makan

d. Riwayat tumbuh kembang

Riwayat pertumbuhan

Riwayat perkembangan

e. Riwayat imunisasi

[Type text] Page 2

 III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status present :
Sensorium : GCS ...... (E : V: M: )
Anemi : ( ), ikterik ( ), dyspnoe ( ), sianosis ( ), udem ( )
Status Gizi :
BB :
TB/PB:
Kesimpulan :
b. Status Lokalisata
 Kepala : rambut
Mata : refleks cahaya ( / ) , pupil (isokor/anisokor)
Diameter , conjungtiva palpebra inferior pucat ( / )
Telinga :
Hidung :
Mulut : mukosa bibir ,T -T , faring
 Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-),
 Dada : Simetris fusiformis, retraksi tidak dijumpai, iga gambang (-).
HR : x / menit, reguler/ireguler, desah (-)
RR : x / menit, reguler/ireguler, ronki (-/-)
 Perut :

 Anggota gerak : Nadi x/menit, akral , t/v , TD / mmHg,

capillary refill time ”, palmar pucat (-); sianosis(-) ,
Refleks fisiolgis: biceps (-), tricep (-),tendon lutut (-) tendon achilles (-)
Refleks patologis : babinski (-), oppenheim (-), gordon(-), schaefer (-),
gordon (-), chaddock (-)
Oedem (-)

[Type text] Page 3

V. DIAGNOSIS BANDING

VI. DIAGNOSIS

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

b. Pemeriksaan Radiologi

c. Pemeriksaan Penunjang Lainnya

[Type text] Page 4

IX. PEMANTAUAN
Tabel 2. Pemantauan pasien
Tanggal
S

A  

Tanggal
S

A  

[Type text] Page 5

 Tanggal

A  

X. PROGNOSIS
Ad vitam :
Ad functionam :
Ad sanationam :

[Type text] Page 6