STATUS OBSTETRI

KEPANITRAAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD. Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

NAMA MAHASISWA : Irvan Miftahul Arif

NIM : 1718012215

I. IDENTITAS PASIEN :
NO REGISTER : 598111
MRS : 12/6/2019 Pukul : 12.47
Nama : Yusmarliana Nama Suami : Basri
Umur : 31 tahun Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Sunda
Alamat : Desa padasuka Alamat : Desa padasuka

II. ANAMNESA :
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal/ Pukul :12/6/2019

1. Keluhan
a. Utama : Keluar air-air dari kemaluan
b. Tambahan : mulas

2. Riwayat pasien sekarang :

Pasien rujukan dari puskesmas katibung lampung selatan dengan keluhan keluar
air-air tidak berbau dan berwarna jernih sejak 17 jam SMRS. Keluhan disertai
mulas sejak keluar air-air dari kemaluan tetapi masih jarang. Pasien mengaku
sudah lama tidak berhubungan seksual. Pasien juga mengaku tidak pernah jatuh
selama hamil. Riwayat demam tidak ada, BAK normal. Pasien mengaku gerakan
janin masih dirasakan.
3. Riwayat haid
Haid pertama umur : 12 tahun
Siklus : 30 hari
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 50 cc
HPHT : 10 oktober 2018
Taksiran persalinan : 17 juli 2019

4. Riwayat perkawinan
Perkawinan ke :1 Selama : 4 tahun

5. Riwayat Obstetric
No Tgl/Bln/Th Jenis Berat Usia Jenis Penolong Keterangan
Persalinan Kelamin Badan anak Persalinan
1 1/12/2016 Laki- 2000 36 SC Dokter KPD
laki minggu
2 Hamil saat
ini

6. Riwayat penyakit
a. Penyakit dahulu
Tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu
b. Penyakit dalam keluarga
Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga
 7. Riwayat operasi
SC pada tahun 2016 di RS Cokrodipo

8. Riwayat keluarga berencana/ kontrasepsi

Pasien pernah menggunakan kontrasepsi suntik selama 2 tahun

9. Riwayat antenatal
a. Selama hamil diperikasa did an oleh : bidan
b. Keluhan dan kelainan : tidak ada
c. Imunisasi : tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Suhu : 36,7C˚
Kesadaran : Compos Mentis Keadaan gizi : Kurang
Tekanan darah : 120/80 mm/Hg Tinggi badan : 155 Cm
Nadi : 87X/Menit Berat badan : 45 Kg
Respiratory rate : 22X/Menit

Kulit : Sawo matang Punggung : lesi (-)

Muka : Pucat (-) Rectum/ anus : tidak dilakukan
Mata : Ikterik (-) anemis (-) Ekstremitas : edem (-)
Hidung : Secret (-) deviasi (-) deformitas (-)
Leher : KGB tidak membesar, Reflex : tidak dilakukan
Peningkatan JVT (-) Sensibilitas : baik
Jantung : Regular Mumur (-),
gallop (-) Kel, limfe : tidak ada
pembesaran
Abdomen : Striae (+), linea nigra Kepala : normosefal
(+), lesi bekas operasi Telinga : secret (-)
(+) Mulut/ gigi : Normal
Hati : tidak dilakukan Dada : simetris
Limfa : tidak dilakukan Paru : regular, vesikuler
Ginjal : tidak dilakukan
Kandung kemih : tidak dilakukan

2. Pemeriksaan obstetri
a. Pemeriksaan umum
Inspeksi : Striae (+), linea nigra (+), lesi operasi (+)
Palpasi :
Leopald I : teraba nokong
Leopald II : teraba punggung kanan
Leopald III : teraba kepala
Leopald IV : belum masuk PAP (konvergen)
TFU : 28 cm , TBJ : 2.480gram
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : DJJ 139x/m, reguler. HIS (-)
 b. Pemeriksaan dalam
 Inspekulo : ……………………………………………
Portio : lividae
OUE : tertutup
Fluksus : tidak ada
Flour : tidak ada
Erosi/ polip/ laserasi : tidak ada

 Vaginal taucher (tidak dilakukan)

c. Pemeriksaan panggul (tidak dilakukan)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LABORATORIUM
a. HB : 10
b. Proteinuria : tidak dilakukan
c. Pemeriksaan lab lainnya : leukosit 8.800
Trombosit 348.000
2. Pemeriksaan lain
a. Nitrazin test (+)
b. Polling (+)

V. RESUME
Pasien rujukan dari puskesmas katibung lampung selatan dengan keluhan keluar
air-air tidak berbau dan berwarna jernih sejak 17 jam SMRS. Keluhan disertai mulas
sejak keluar air-air dari kemaluan tetapi masih jarang. Pasien mengaku sudah lama
tidak berhubungan seksual. Pasien juga mengaku tidak pernah jatuh selama hamil.
Riwayat demam tidak ada, BAK normal. Pasien mengaku gerakan janin masih
dirasakan. Riwayat operasi sectio caesarea tahun 2016. Pada pemeriksaan status
obstetri didapatkan TFU 28 cm, TBJ 2480 gram, punggung kanan, presentasi
kepala, DJJ 139x/menit, HIS tidak ada. Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan
nitrazin test (+), portio lividae, OUE tertutup dan Polling (+).

VI. DIAGNOSIS
1. Diagnosis kerja
G2P1A0 hamil 35 minggu belum inpartu dengan KPD 17 jam + riwayat SC 1X
janin tunggal hidup presentasi kepala

VII. PENATALAKSANAAN
Tatalaksana Obstetrik
Observasi DJJ, dan Tanda tanda inpartu
Tatalaksana Medikamentosa
Ampisilin 4X500 mg

VIII. Prognosa
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia