JOURNAL READING
Low Concentration Intra-Tympanic Gentamicin Treatment
for Meniere’s Disease: A Long-Term Follow Up
Nathan S, Lasry R, Ephraim E, Marom T, Gaviel H. Department of ENT Surgry, Israel. Otology
&Neuology, Inc. 2018(39);903-907
Latar belakang: Suntikan gentamisin (ITG) intra-
timpani, agen ototoksik yang dikenal, telah terbukti
efektif dalam mengendalikan gejala penyakit
Menie (MD), pada pasien yang tidak menanggapi
terapi konservatif, meskipun keamanannya masih
dipertanyakan. Tujuan: Untuk mempelajari apakah
ITG konsentrasi rendah, dalam MD refraktori,
memiliki efek pada pendengaran ipsilateral,
dibandingkan dengan telinga kontralateral, dan
untuk mempelajari efektivitas pengobatan tersebut.
Metode: Sebuah studi kohort retrospektif
komparatif dilakukan antara tahun 2003 dan 2015,
dan membandingkan perub ada peningkatan level
pendengaran pada 1000 Hz (p¼0.014), dan
penurunan tingkat pendengaran pada 8000Hz
(p¼0.039), keduanya dibandingkan dengan telinga
kontrol. Dalam penyesuaian jangka panjang dan
setelah perancu, kami menemukan tidak ada
Penyakit Meniere (MD) (hidrops
endolimfatik idiopatik), ditandai dengan
serangan vertigo berulang dengan
kehilangan pendengaran, tinitus, telinga
terasa penuh pada penderita.
PrevalensiMD adalah 17/100.000 di
Jepang dan 513/100.000 di Finlandia.
Perawatan konservatif pada penderita MD
adalah diet rendah garam, diuretik loop,
dan calcium channel blocker. Perawatan
ini dirasa kurang menghasilkan efek yang
memuaskan pada banyak kasus. MD
menimbulkan pengurangan sensitivitas
perbedaan dalam tingkat pendengaran antara
telinga yang dirawat dan telinga kontralateral yang
tidak diobati. Kesimpulan: Tingkat keberhasilan
yang tinggi dalam mengobati serangan vertigo
dengan ITG konsentrasi rendah pada pasien MD
unilateral yang refrakter dilaporkan di sini,
sementara perbedaan yang signifikan tidak diamati
pada ambang pendengaran dibandingkan dengan
telinga kontralateral yang sehat. Kata-kata kunci:
Tindak lanjut— Gentamisin — Perawatan intra-
timpani — penyakit Menie
ahan tingkat pendengaran antara telinga yang
disuntik dan telinga kontralateral, yang tidak
diobati. Hasil: Pada 20 dari 27 pasien (74,1%), satu
pengobatan ITG dianggap berhasil. Dalam jangka
pendek
system perifer vestibular dan
tulisensorineural yang progresif.
Gentamisin merupakan
aminoglycoside antibiotic, yang memiliki
efek samping vestibulotoksik atau
kokleotoksik, walaupun lebih banyak
laporan vestibulotoksik dibandingkan
kokleotoksik. Perawatan gentamisin intra-
timpani (ITG) untuk melawan vertigo telah
menjadi populer di seluruh dunia, karena
dikaitkan dengan tingkat morbiditas yang
rendah dan tingkat efektivitas yang tinggi ,
bertujuan merusak sel rambut vestibular,
dan mengurangi komplain vertigo, Studi ini mengarahkan pada asumsi bahwa
sementara mempertahankan pendengaran penurunan jumlah gentasimin yang
Tingkat kesuksesan yang tinggi diberikan dapat menurunkantingkat
antara 70 hingga 92% ketika menggunakan morbiditas, agar tercapai tingkat
gentasimin dengan konsentrasi dan keberhasilan yang baik.
protokol administrasi berbeda-beda telah Penelitian ini menganalisa
dilaporkan dari banyakstudi. Beberapa pemberian gentamisin intra-timpani
studi telah menunjukan jika tingkat konsentrasi rendah pada telinga dengan
dizziness tidak berkaitan dengan jumlah penyakit meniere dibandingkan dengan
penurunan fungsi vestibular setelah telinga kontralateral yang normal, yang
pemberian ITG. Namun pada studi lain, kemudian melihat bagaimana efikasi dan
tingkat toksisitas berkaitan dengan jumlah tingkat mobiditas dalam mengurangi gejala
gentasimin yang disuntikkan, frekuensi penyakit tersebut.
administrasi danjuga sensitivitas genetik.

METODE PENELTIAN  gagal menjalani perawatan

Penelitian merupakan tipe kohort konservatif termasuk diet rendah
retrospektif yang diselenggarakan antara garam, loop diuretik
Januari 2003 dan Mei 2015. Penelitian ini
telah disetujui oleh Dewan Peninjauan Kriteria eksklusi adalah :
Institusional..  pasien perawatan dini dengan
Kriteria Inklusi adalah : steroid intra-timpani
 terdiagnosa memiliki MD  bilateral MD
unilateral menurut kriteria AAO-  Adanya kelainan ipsilateral atau
HNS (1995), yaitu: dua atau lebih kontralateral pada telinga tengah
episode vertigo secara spontan (tiap  gangguan pendengaran
episode bertahan 20 menit atau kontralateral
lebih), gangguan pendengaran  alergi terhadap aminoglikosida
sensorineural yang dibuktikan  patologi telinga lainnya yang
secara audiometri pada telinga ditemukan pada saat tes pencitraan.
yang terpengaruh, dan munculnya Seluruh pasien yang.
tinitus, dan/atau rasa penuh pada
telinga.
Beberapa parameter komorbiditas dan diinvestigasi.
demografik juga dikumpulkan dan

Protokol Penelitian HASIL PENELITIAN

Seluruh pasien mendapatkan  Seratus empat belas pasien dengan
suntikkan gentmisinintra-timpani 3 kali MD telah teridentifikasi selama
seminggudengan dosisgentamisin 16 periode penelitian. Hanya 42 pasien
mg/mlmaksimalsampai 1 cm3. Empat tes menjalani perawatan ITG. Dari
pendengaran dilakukan untuk seluruh mereka, hanya 12 yang memiliki data
pasien, satutes di setiap sebelum tidak komplit, dua tidak memenuhi
suntikkan, dan satu tes 1 bulan setelah protokol perawatan ITG, dan satu
suntikkan ketiga. Hampir seluruh tes menjalani mastoidektomi pada masa
dilaksanakan pada perawatan ITG. Dua puluh tujuh
institusitempatpenelitian, oleh staf pasien yang memenuhi kriterai dan
audiologi yang sama. memiliki unilateral MD termasuk
Umur, gender, keluhan, dalam periode penelitian. Rata-rata
pemeriksaan fisikterhadaptelinga yang usia adalah 60 tahun (IQR 47-64
terlibat dan komorbiditas yang terkait tahun), 12 (44,4%) adalah pria.
dianalisa.  Durasi follow up memiliki rentang 1,3
hingga 36 bulan (rata-rata, 7,2 bulan).
Analisa Statistik Keberhasilanterapiterjadi pada 20
Variabel kategorik ditampilkan pasien (74,1%) setelah sesi pertama
dengan jumlah dan persentase. Distribusi perawatan ITG, 11,1% setelah sesi
dari variabel kontinu ditampilkan kedua, dan 7,4% setelah sesi ketiga
menggunakan histogram, median dan jarak (Tabel 1). Dalam dua kasus (7,4%)
interkuartil (IQR). Analisa variabel pasien tetap mengalami keluhan
kategorik menggunakan tes X2 atau tes vertigo setelah sesi ke 3, dan
Fisher dan variabel kontinu oleh U tes pemberian steroidlanjutan
Mann-Whitney. Nilai kemaknaan statistik memberikan respon yang baik.
ditetapkan jika p<0,05.
 Tes pendengaran pada sesi pertama perbedaan antara ambang pendengaran
perawatan ITG dilakukan setelah sebelum dan sesudah perawatanpada
periode rerata 1,94 bulan (IQR 1,5-2), telinga yang dirawat dengan telinga
dan hasilnya dipresentasikan pada yang sehat.Terdapat peningkatan
(Tabel 2). Karena follow-up jangka signifikan sebesar 5dB pada frekuensi
panjang dibutuhkan, beberapa faktor 1000Hz dan penurunan 5dB pada
dapat mempengaruhi kedua telinga frekuensi 8000Hz, ketika dibandingkan
selama waktu penelitian (contoh: dengan telinga kontralateral yang sehat
paparan bunyi, perawatan medis, usia, (p=0,014 dan p=0,039) (Tabel 3).
dll.). Maka kami membandingkan
 Beberapa parameter komorbiditas dan demografik dibandingkandengan hasil pemeriksaan
pendengaran (Tabel 2). Dan sebagian besar tidak berbeda secara signifikan
(p>0,05).kecualipenurunan signifikan pada frekuensi menengah dan tinggi padaindikator
usia dan dysplidemia. Namun, analisis multivarian pada komordiitas dan ambang
pendengaran menemukan tidak adanya perbedaan signifikan antara telinga yang sakit dan
telinga kontralateral yang sehat (Tabel 4).

DISKUSI setelah satu sesi, mirip seperti data yang

Penelitiaan saat ini dilakukan untuk telah dilaporkan sebelumnya (8,13), dan

memeriksa kemungkinan ganggungan 93,6% tingkat kesuksesan setelah tiga sesi

pendengaran jangka panjang pada terapi ITG, dengan tidak adanya gangguan

ITG konsentrasi rendah di 27 pasien pendengaran pada pasien kami. Masalah

dengan unilateral MD. Hasilpenelitian ini telah dikemukakan sebelumnya, dan

menunjukan 74,1% tingkat kesuksesan beberapa penelitian termasukdari data

Cochrane Review, yang telah koklea, dan tidak secara langsung
mempublikasikan bahwa perawatan ITG mempengaruhi nada rendah. Gentasimin
efektif dan aman untuk pasien dengan MD, mampu mengurangi produksi cairan
walaupun ITG memiliki resiko untuk endolimfatikdan mengurangi tekanan yang
gangguan pendengaran membuat fungsi sel rambut dan
Sulit untuk mengikut sertakan pendengaran menjadi lebih baik. Tetapi,
pasien MD ke penelitian RCT yang kami tidak dapat menjelaskan
memiliki grup plasebo. Seringkali pasien alasankelainanpendengaransignifikan yang
tidakmau untuk berpartisipasi dalam terjadisecaratemporer.
percobaan karena mereka tidak mau Efek toksik dari perawatan ITG
mendapatkan placebo dibandingkan terhadap pendengaran dan pengenalan kata
gentamisin, terutama pasien MD yang telah ditemukan tidak signfikan secara
diketahui memiliki statistik atapun penting secara klinis dalam
masalahkesehatanlebihberat. Untuk alasan meta-analisis saatini.
ini, penelitian telah dilakukan dengan dua Namun, pasien yang telah
modalitas perawatan yang berbeda diberikan obat dalam regimen titrasi
(contoh: ITG vs dexamethasone atau (biasanya dosis rendah) mengalami
prednisone atau regimen gentamisin yang penurunan nilai kemampuan pendengaran
berbeda). Untuk alasan ini, dan untuk dan pengenalan kata (0,02dB dan 0,4%,
mengevaluasi perawatan ITG konsentrasi berulang) dibandingkan pasien yang
rendah, kami memutuskan untuk diberikan obat dengan regimen dosis tetap
membandingkan telinga sakit dan telinga (5,4dB dan 6,5%, berulang). Hasil ini
sehat,dan mengeliminasi beberapa didapatkan dari seluruh dosis perawatan
parameter yang menimbulkan bias. intra-timpani dari 36 hingga 210 mg
Penelitian menunjukkan bahwa gentamisin.
setelah periode perawatan,ambang Penggunaan perawatan ITG dosis
pendengaran mengalami peningkatan rendah telah dilaporkan pada literatur
secara signifikan pada nada rendah, dan memiliki hasil yang positif dengan
sedikit penurunan pada nada tinggi. Alasan mengabaikan tingkat gangguan
perubahan ini mungkin disebabkan oleh pendengaran. Silverstein et al,
gentamisin yang disebarkan ke dalam menyatakanbahwa injeksi 0,3 ml ITG
telinga melalui area jendela bundar/round dalam konsentrasi 26,7 mg/ml dengan
window, danmempengaruhi nada 75% tingkat kesuksesan mengontrol
tinggiberdasarkan sususan tonotropik pada serangan vertigo, dengan tingkat
pengurangan kemampuan dengar tidak kapas, secara langsung pada jendela
lebih dari 15% atau pengurangan bundar/round window.
diskriminasi lebih dari 15% pada Studi lain yang telah dipublikasi
90%pasien dalam kurun waktu 5 bulan selama beberapa tahun terakhir telah
kontrol. Kemiripan juga dilaporkan oleh melaporkan bermacam tingkat kesuksesan
Silverstein et al, menyatakan bahwa dalam dan komplikasi, karenaperbedaan regimen
studi selanjutnya menggunakan cairan 10 manajemen di berbagai negara Eropa dan
mg/ml, namun, administrasi ITG melalui Amerika Utara (Tabel 5).

Pada hampir seluruh menjadi material aktifterdifusi,

studi,konsentrasi obat yang digunakan dibandingkan jika cairan terebut ada pada
adalah lebih tinggi, walaupun pada ruagan telinga tengah atau lewat melalui
beberapa studi dosis lebih rendah tuba Eustachius. Kami menemukan
digunakan untuk diinjeksi kedalam telinga bahwakonsentrasi TIG yang rendah dapat
tengah,agar volume larutan lebih rendah. digunakan secara aman untuk mengontrol
Kami percaya jika konsentrasi yang kejadian vertigo pada ¾ subjek, dan
disuntikkan pada telinga bagian tengah kedepannya dapat meningkat menjadi
merupakah hal penting untuk dijadikan 94%, tanpa ada resiko kehilangan
pertimbangan, karena volume larutan yang pendengaran meskipun digunakan jangka
kecildapat menempel pada jendela oval panjang selama 3 tahun.
dan bundar/round window, yang kemudian
KESIMPULAN

Pemberian injeksi gentamisin intratimpani menunjukkan terdapat penurunan serangan vertigo

pada penyakit Meniere refrakter unilateral, meskipun tidak terdapat perbedaan signifikan
pada ambang pendengaran antara telinga yang sakit dibandingkan dengan telinga
kontralateral yang sehat.

REFERENCES

1. Benjamin TC, Crane DA, Schessel JN, 6. Pender DJ. Gentamicin tympanoclysis:
Lloyd BM. Peripheral vestibular disorders. effects on the labyrinthine sensory cells.
In: Paul WF, Bruce HH, Valerie JL, John Laryngoscope 2003;113:343–8.
KN, Mark AR, Robbins KT, Thomas JR,
7. Lange G. Gentamicin and other ototoxic
eds. Cummings Otolaryngology: Head &
antibiotics for the transtympanic treatment
Neck Surgery. 5th ed. 2010: 2333–2339.
of Menie`re’s disease. Arch
2. Pullens B, Vzn Benthem PP. Otorhinolaryngol 1989;246:269–70.
Intratympanic gentamicin for Meniere’s
8. Cohen-Kerem R, Kisilevsky V,
disease or syndrome (Review). Cochrane
Einarson TR, Kozer E, Koren G, Rutka
Database Syst Rev 2011;CD009887.
JA. Intratympanic gentamicin for
3. Minor LB, Schessel DA, Carey JP. Menie`re’s disease: a metaanalysis.
Me´nie`re’s disease. Curr Opin Neurol Laryngoscope 2004;114:2085–91.
2004;17:9–16. 4. Bremer HG, de Groot
9. Atlas JT, Parnes LS. Intratympanic
JC, Versnel H, Klis SF. Combined
gentamicin titration therapy for intractable
administrationofkanamycinandfurosemide
Meniere’s disease. Am J Otol
doesnotresultinlossofvestibular function in
1999;20:357–63.
Guinea pigs. Audiol Neurootol
2012;17:25–38. 10. Chia SH, Gamst AC, Anderson JP,
Harris JP. Intratympanic gentamicin
5. Silverstein H, Wazen J, Van Ess MJ,
therapy for Me´nie`re’s disease: a meta-
Daugherty J, Alameda YA. Intratympanic
analysis. OtolNeurotol 2004;25:544–52.
gentamicin treatment of patients with
Me´nie`re’s disease with normal hearing. 11. Beck C, Schmidt CL. 10 years of
Otolaryngol Head Neck Surg experience with intratympanally applied
2010;142:570–5. streptomycin (gentamicin) in the therapy
of Morbus Meniere. Arch gentamicin in patients with unilateral
Otorhinolaryngol 1978;221:149–52. 12. Me´nie`re’s disease: a randomised, double-
Salt AN, Gill RM, Plontke SK. blind, comparative effectiveness trial.
Dependence of hearing changes on the Lancet 2016;388:2753–62.
dose of intratympanically-applied
18. Liu H, Zhang T, Wu Q, Zhang Y, Dai
gentamicin: a meta-analysis using
C. End-point indicators of low-dose intra-
mathematical simulations of clinical drug
tympanic gentamicin in management of
delivery protocols. Laryngoscope
Me´nie`re’s disease. Acta Otolaryngol
2008;118:1793–800.
2017;137:136–43.
13. Martin E, Perez N. Hearing loss after
19. Daneshi A, Jahandideh H, Pousti SB,
intratympanic gentamicin therapy for
Mohammadi S. One-shot, low-dosage
unilateral Me´nie`re’s disease. Otol
intratympanic gentamicin for Me´nie`re’s
Neurotol 2003; 24:800–6.
disease: clinical, posturographic and
14. Driscoll CL, Kasperbauer JL, Facer vestibular test findings. Iran J Neurol
GW, Harner SG, Beatty CW. Low-dose 2014;13:33–9.
intratympanic gentamicin and the
20. Bertino G, Durso D, Manfrin M, Casati
treatment of Meniere’s disease:
L, Mira E. Intratympanic gentamicin in
preliminary results. Laryngoscope 1997;
monolateral Meniere’s disease: our
107:83–9.
experience. Eur Arch Otorhinolaryngol
15. Silverstein H, Arruda J, Rosenberg SI, 2006;263:271–5. Epub 2005 Jul 15.
Deems D, Oma Hester T. Direct round
21. Liu B, Leng YM, Shi H, et al.
window membrane application of
Modified titration intratympanic
gentamicin in the treatment of Meniere’s
gentamicin injection for unilateral
disease. Otolaryngol Head Neck Surg
intractable Me´nie`re’s disease. J
1999;120:649.
Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci
16. Wu LC, Minor LB. Long-term hearing 2015;35:747–51.
outcome in patients receiving
22. Rah YC, Han JJ, Park J, Choi BY, Koo
intratympanic gentamicin for Meniere’s
JW. Management of intractable
disease. Laryngoscope 2003;113:815–20.
Me´nie`re’s disease after intratympanic
17. Patel M, Agarwal K, Arshad Q, et al. injection of gentamicin. Laryngoscope
Intratympanic methylprednisolone versus 2015;125:972–8.
23. Viana LM, Bahmad F Jr, Rauch SD.
Intratympanic gentamicin as a treatment
for drop attacks in patients with Meniere’s
disease. Laryngoscope 2014;124:2151–4.

24. Casani AP, Piaggi P, Cerchiai N,

Seccia V, Franceschini SS, Dallan I.
Intratympanic treatment of intractable
unilateral Meniere disease: gentamicin or
dexamethasone? A randomized controlled
trial. Otolaryngol Head Neck Surg
2012;146:430–7.

25. Gabra N, Saliba I. The effect of

intratympanic methylprednisolone and
gentamicin injection on Me´nie`re’s
disease. Otolaryngol Head Neck Surg
2013;148:642–7.