PAKTA INTEGRITAS

PENGURUSAN PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU ( DINPMPTSP ) KABUPATEN PURWOREJO

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………….
Jabatan dalam lembaga / institusi : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….

Adalah benar merupakan pagawai/karyawan/pemilik/pemegang kuasa pengurusan izin

lembaga/institusi/perusahaan tersebut diatas yang untuk selanjutnya bertindak atas nama
lembaga/institusi/perusahaan sebagai pemohon izin.

Dalam rangka mewujudkan pelayanan prima pada DINPMPTSP Kabupaten Purworejo,

pemohon izin bersedia untuk :
1. Tidak menjanjikan atau memberikan dan atau akan memberikan kepada
petugas/pejabat DINPMPTSP Kabupaten Purworejo, segala bentuk
pemberian/gratifikasi atas layanan jasa yang dimohonkan kepada DINPMPTSP
Kabupaten Purworejo;
2. Tidak mempergunakan jasa perantara / calo dalam hal pengurusan perizinan;
3. Tidak melakukan segala bentuk pembayaran tidak sah kepada DINPMPTSP
Kabupaten Purworejo dalam pengurusan perizinan, kecuali diatur dalam peraturan
perundang-undangan;
4. Mematuhi Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku dalam pengurusan
perizinan;
5. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi PAKTA INTEGRITAS ini, saya
atas nama pribadi, lembaga/ institusi/perusahaan bersedia untuk diproses berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PAKTA INTSGRITAS ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Purworejo
Pada Tanggal : ………………………………..

An. Lembaga/institusi/perusahaan Saksi

Saya, Petugas DINPMPTSP Kab. Purworejo

(….……………………) ( …………………………)
 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo
Di_
PURWOREJO

Dengan Dormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : SWASTI LASTINI, AMG
Alamat Rumah : PERUM GBMP Gg. CEMPAKA, C4/16, RT 04/RW 06, Kel. BORO
KULON, Kec. BANYUURIP, Kab. PURWOREJO
Tempat tanggal lahir : KULON PROGO, 23 DESEMBER 1973
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : D-III GIZI
Tahun Lulus : 1995
No. STR : 14 09 5 2 1 18-2372213
Tempat Kerja : UPT PUSKESMAS LOANO, JL. MAGELANG KM 8, PURWOREJO
Telp/Hp : 085292258925

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 42 Tahun 2015, dengan ini mengajukan
permohonan REKOMENDASI sebagai bahan kelengkapan untuk Pengurusan mendapatkan
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi ( SIKTGz )
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy ijazah yang dilegalisir
2. Foto copy Surat Tanda Registrasi Ahli Gizi
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter
4. Surat Keterangan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
5. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Foto copy KTP yang masih berlaku
Demikian atas dikabulkannya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Purworejo, 26 Februari 2019

Pemohon

SWASTI LASTINI, AMG

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Gizi ( SIKTGz )

Kepada
Yth. Bupati Purworejo
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Purworejo
Di
PURWOREJO

Dengan Dormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SWASTI LASTINI, AMG

Alamat Rumah : PERUM GBMP Gg. CEMPAKA, C4/16, RT 04/RW 06, Kel. BORO
KULON, Kec. BANYUURIP, Kab. PURWOREJO
Tempat tanggal lahir : KULON PROGO, 23 DESEMBER 1973
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : D-III GIZI
Tahun Lulus : 1995
No. STR : 14 09 5 2 1 18-2372213
Tempat Kerja : UPT PUSKESMAS LOANO, JL. MAGELANG KM 8, PURWOREJO
Telp/Hp : 085292258925

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Gizi ( SIKTGz
) pada DINAS KESEHATAN Pemerintah Kabupaten Purworejo Jl. Mayjend. Sutoyo No. 17
Telp. (0275) 321034 Purworejo 54114, Jawa Tengah sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Gizi
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy ijazah yang dilegalisir
2. Foto copy Surat Tanda Registrasi Ahli Gizi
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter
4. Surat Keterangan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
5. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Foto copy KTP yang masih berlaku
Demikian atas dikabulkannya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Purworejo, 26 Februari 2019

Pemohon

SWASTI LASTINI, AMG