1.

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang

bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan disatu wilayah tertentu. Upaya
kesehatan yang diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif. Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
bermutu demi terlaksananya pembangunan berwawasan kesehatan,
puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan dengan
efektif dan efesien. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan
kesehatan yang mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas
harus dapat meningkatkan standart mutu pelayanan yang berorentasi pada
kepuasan pelanggan. Dengan adanya Akreditasi Puskesmas saronggi
diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan
kualitas pelayanan kesehatan terstandart yang berorentasi pada kepuasan
pelanggan.
Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi puskesmas
saronggi yang menjelaskan secara garis besar sistem managemen mutu
dipuskesmas. Manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk:
a. Mengkomunikasikan kebijakan dn sasaran mutu kepada seluruh
karyawan puskesmas.
b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu
yang terdokumentasi.
c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan
dalam mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang
telah ditentukan.
1. PROFIL ORGANISASI
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Saronggi sebagai salah satu puskesmas dari 30
puskesmas dikota sumenep mempunyai tugas sebagai unit
pelaksana tiga fungsi pokok puskesmas. Upaya kesehatan yang
dilaksanakan meliputi: upaya kesehatan perorangan dan kesehatan
masyarakat. Puskesmas saronggi memiliki 2 (dua) puskesmas
pembantu, 9 (satu) Polindes, 11 (Sepuluh) Pondok kesehatan desa
(ponkesdes), 2 (dua) pondok kesehatan pesantren (ponkestren)
 dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif. Puskesmas saronggi beralamat di jln. Raya saronggi No.
40 kecamatan saronggi- kabupaten sumenep dengan jumlah
penduduk 37.132 orang penduduk.
Puskesmas saronggi dengan karyawan sejumlah 65 orang,
yang terdiri dari 2 orang dokter umum, 1 orang dokter gigi, 25 orang
perawat termasuk 2 orang perawat gigi, 19 orang bidan, yang
berstatus PNS sebanyak 13 orang dan berstatus PTT sebanyak 6
orang, 1 orang asisten apoteker, 2 orang tenaga analis/Laboratorium,
2 orang tenaga gizi, tenaga sanitasi 1 orang, 2 orang supir dan
lainnya adalah tenaga pekarya kesehatan (tata usaha, loket, petugas
kebersihan, sopir).
b. Visi Organisasi
Puskesmas saronggi akan selalu berusaha keras untuk
memenuhi kepuasaan pelanggan dengan menyediakan jasa
pelayanan baik rawat inap maupun rawat jalan serta kegiatan
pendukung pelayanan lainnya sesuai persyaratan akreditasi serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku serta berusaha
melakukan perbaikan secara terus menerus maka dari itu kami
mempunyai:
VISI
“SARONGGI SEHAT DAN MANDIRI”
c. Misi Organisasi

Untuk mewujudkan visi yang telah ditetapkan, maka

puskesmas saronggi sebagai penggerak pembangunan kesehatan
memiliki misi:
1. Meningkatkan kesehatan masyarakat
2. Meningkatkan Upaya pengendalian penyakit dan masalah
kesehatan akibat bencana
3. Meningkatnya kualiatas pelayanan kesehatan masyarakat
4. Menciptnya tata kelola kepemerintahanan yang baik
Puskesmas saronggi diharapkan dapat menjadi penggerak
pembangunan kesehatan untuk terwujudnya masyarakat saronggi
sehat yang mandiri dan berkeadilan, mempunyai makna bahwa dinas
kesehatan mampu membina, dan mengembnagkan serta
 melaksanakan pembangunan kesehatan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
d. Peta Lokasi Puskesmas Saronggi

e. Motto
Motto puskesmas saronggi adalah : “kesehatan anda adalah tujuan
kami”.
f. Tata nilai
Adalah kewajiban bagi kami untuk mewujudkan visi misi diatas dan
memastikan setiap pelayanan terlaksana dengan tepat sesuai standart.
Untuk mencapai visi PuskesmasSaronggi maka nilai utama
yang dijadikan pedoman harus memenuhi karakteristik sebagai berikut
1. DISIPLIN
Selururuh potensi sumber daya manusia selalu menjaga kejujuran
dalam bertindak, bekerja dan mendahulukan kepentingan organisasi
serta terbuka dalam memberikan informasi pelayanan.
2. PROFESIONAL
Profesional dalam melaksanakan tugas puskesmas dan
professional dalam melaksanakan kegiatan.
Bekerja sesuai standart dan kompetensi yang dimiliki
3. TANGGUNG JAWAB
Bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan yang
berdasarkan kaidah ilmiah dan profesi serta tidak bertentangan
dengan norma yang berlaku di masyarakat
2. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu puskesmas saronggi ditujukan untuk
tercapainya Visi Misi puskesmas dengan menyatakan kebijakan
mutunya sebagai berikut:
Puskesmas kecamatan saronggi kabupaten sumenep bertekat
memberikan pelayanan yang bermutu meliputi:
1. Memberikan pelayanan sepenuh hati dan bermutu dengan sumber
daya yang dimiliki
2. Menjadikan puskesmas Saronggi sebagai pusat informasi
kesehatan bagi masyarakat
3. Menggalang kemitraan dengan masyarakat
4. Meningkatkan kesehatan individu keluarga dan lingkungan
Perencanan mutu disusun oleh seluruh staf Puskesmas saronggi
dengan pendekatan multi disipliin, dan dikoordinasikan oleh
penanggungjawab Manajemen Mutu.

3. PROSES PELAYANAN
Secara garis besar pelayanan di puskesmas saronggi kabupaten
terdiri atas 2 (dua) kegiatan yaitu penyelenggaraan pelayanan klinis
(UKP) dan penyelenggaraan Upaya puskesmas (UKM). Hal ini juga
sesuai dengan peraturan Mentri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
serta berdasar kebutuhan masyarakat tahun 2016, maka pelayanan di
puskesmas saronggi terdiri atas:
a. Penyelengaraan pelayanan UKP
Penyelenggaraan pelayanan UKP di puskesmas saronggi adalah
sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah disepakati untuk
memberikan pelayanan kesehatan yang optimal dengan
pencegahan, pengobatan dan pemulihan bagi pengguna
puskesmas, keluarga, kelompok dan masyarakat. Jenis layanan
UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) meliputi:
 Pelayanan pemeriksaan Umum dan Gizi
 Pelayanan Gigi
 Pelayanan kesehatan ibu anak, KB dan MTBS
 Pelayanan Rawat Inap dan Kamar Bersalin
 Pelayanan kefarmasian
 Pelayanan laboraturium
  Pelayanan gawat darurat
b. Penyelengaraan program UKM
Penyelengaraan program UKM di puskesmas saronggi
dilaksanakan di dalam gedung serta diluar gedung sesuai dengan
struktur organisasi puskesmas saronggi, kepala puskesmas
berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM tentang
penyelengaraan program. Sedangakan penaggung jawab UKM
berkoordinasi dengan pelaksanakan kegiatan baik yang di induk
maupun yang di desa sesuai dengan petugas pokoknya masing-
masing. Pelaksanaan program UKM sesuai dengan RPK
Puskesmas dan anggaran dana puskesmas, yang telah disepakati
bersama antara penanggung jawab UKM dan Pelaksana kegiatan.
Jenis layanan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) meliputi:
 Program promosi kesehatan dan UKS,
 Program Kesehatan Lingkungan,
 Program KIA KB,
 Program Gizi,
 Program Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit,
 Program Keperawatan Kesehatan Masyarakat,
 Program Kesehatan Jiwa,
 Program Kesehatan Gigi Masyarakat,
 Program Kesehatan Tradisional Komplementer,
 Program Kesehatan Indra,
 Porgram Kesehatan Lansia

B. Ruang Lingkup

Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi puskesmas,

digunakan pada setiap proses pelayanan di puskesmas saronggi meliputi:
peryaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan upaya puskesmas, yang meliputi: upaya kesehatan
perorangan dan upaya kesehatan masyarakat. Dalam penyelenggaraan
upaya puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan pasien/
pelanggan dengan menetapkan manajemen resiko.
C. Tujuan

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas saronggi

kabupaten sumenep dalam membangun sisitem manajemen mutu baik
untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang bertujuan
untuk:
1. Menetapkan uraian tugas dan tanggung jawab personil manajemen
dan memberikan petunjuk tekhnis pelaksanaan kegiatan yang
berkaitan dengan sistem mutu.
2. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas saronggi kabupaten
sumenep, menuju prosesperbaikan yang berkelanjutan serta
peningkatan terhadap pelayanan dalam memuaskan pelanggan.

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah:
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Republik Indonesia tahnu 2012
Nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Mentri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standart Oprasional Prosedur Administrasi
Pemerintah;
8. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
10. Keputuasan Mentri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pratama;
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
Standart akreditasi Puskesmas.
E. Istilah dan Definisi
1. Dokumen adalah kumpulan bukti cacatan tertulis yang berkaitan
dengaan suatu kegiatan;
2. Kebijakan adalah peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana.
3. Kebijakan mutu adalah ketepatan oleh kepala puskesmas yang bisa
berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis
terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
4. Kepuasan Pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan
setelah menggunakan produk atau layanan tertentu;
5. Kerangka Acuan Kegiatan adalah suatu dokumen yang
menginformasikan gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan
umum dan tujuan khusus, kegiatan pokok dan rincian kegiatan, cara
melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan,
evaluasi pelakasanaan kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan
kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta
pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan;
6. Koreksi adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
7. Manual Muru adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara
rinci pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8. Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
9. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan;
10. Pelanggan adalah seorang yang menggunakan sebuah produk atau
layanan secara berulang;
11. Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses
penyusunan rencana terhadap perbaikan mutu;
12. Perencanaan Tingkat Puskesmas adalah suatau proses kegiatan
secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan
dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
 memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna;
13. Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam
menciptakan produk atau pemberian layanan;
14. Referensi adalah berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan dokumen akreditasi, bisa berbentuk buku peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka;
15. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan;
16. Rekaman adaalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang
berkaitan dengan suatu kegiatan;
17. Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang
menjadi standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan
produk atau pemberian layanan;
18. Standar Oprasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi,bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh
siapa dilakukan;
19. Tindakan Korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap
sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
20. Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau
mengantisipasi terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah
berdasarkan standar tertentu.
 BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. Persyaratan umum
Puskesmas saronggi kabupaten sumenep menetapkan
mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai
dengan standart akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang
meluputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan,
dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan. Manajemen memantau/mengukur/menganalisa
setiap proses/kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan
sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: PDCA
Plan-Do-Chek-Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.
Manajemen mutu PDCA merupakan sistem manajemen mutu yang
berupa siklus dinamis yaitu suatu proses yang berkesinambungan
yang bertujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan dan
memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.

B. Pengendalian dokumen

Puskesmas saronggi melaksanakan pendokumentaian Sistem

Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran mutu, dokumen-
dokumen lain yang disyaratkan oleh Standart Akreditasi Puskesmas
serta prosedur yang diperlukan untuk memastikan efektifitas
perencanaan,pelaksanaan dan pengendalian proses serta rekaman
mutu.
Dokumen dalam sistem manajeman mutu dipuskesmas Saronggi di
susun meliputi :
Dokumen level 1 : kebijakan/SK
Dokumen level 2 : Pedoman/Manual Mutu,KAK
Dokumen level 3 : Standart Operasional Prosedur (SOP)
Dokumen level 4 : Rekama-rekaman sebagai catatan akibat
pelaksanaan kebijakan,formulir,dan dokumen pendukung.
Sistem manajemen mutu Puskesmas Saronggi di dokumentasikan
dalam bentuk :
a. Manual mutu
b. Kebijakan mutu
c. Tata Nilai
d. Penetapan Kepala Puskesmas
e. Kerangka Acuan Kegiatan
f. Sasaran Mutu
g. SOP
h. Bukti Implementasi
i. Struktur Organisasi
j. Dokumen Eksternal termasuk referensi
k. Arsip / rekaman kegiatan
Tujuan dari pengendalian dokumen,yaitu agar terkendalinya
kerahasiaan dokumen,proses perubahan , penerbitan , distribusi dan
sirkulasi dokumen.
 Dokumen yang dimaksud adalah,yang memuat informasi yang
digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan pelayanan serta
manajemen puskesmas.
 Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem
manajemen mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang
tepat dan benar.
 Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan
dipahami oleh semua pihak terkait.
 Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai
berikut :
1. Pembuatan dokumen
2. Pemeriksaan dokumen
3. Pengesahan dokumen
4. Menetapkan status dokumen
5. Mendaftarkan ke daftar induk dokumen
6. Pendistribusian dokumen
7. Penerimaan dokumen
8. Peninjauan ulang/revisi dokumen
9. Penanganan dokumen eksternal
10. Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
  Manual mutu dan prosedur umum termasuk Sk serta dokumen
eksternal dikendalikan di unit tata usaha sedangkan pedoman
SOP,KAK dan kegiatan pendukung lainnya seperti bukti
implementasi,uraian tugas,rencana perbaikan dan
berkesinambungan dikendalikan oleh masing-masing unit
layanan.
DOKUMEN TERKAIT : SK pengendalian dokumen dan
rekaman,SOP pengendalian dokumen.
C.Pengendalian Rekaman
Kepala Puskesmas ,manajemen Mutu,Penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat,Penanggung jawab pelayanan klinis,dan seluruh
karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu,semua rekaman/arsip dikelola
dengan baik.
a. Rekaman adalah dokumen berisi rekaman historis yang timbul dari
kegiatan yang telah dilaksanakan.
b. Tujuan pengendalian rekaman adalah umtuk memastikan semua
data kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c. Rekaman dipastikan aman,teridentifikasi jelas,dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d. Rekaman yang ada di unit/bagian pelayanan dikendalikan oleh
masing –masing unit/bagian pelyanan.
e. Pelaksanaan dilakukan berdasarkan SOAP yang telah ditetapkan
DOKUMEN TERKAIT SK pengendalian dokumen dan rekaman
prosedur pengendalian rekaman.
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A.komitmen manajemen
Kepala puskesmas saronggi, penanggung Jawab Manajemen Mutu dan
seluruh karyawan-karyawati bertekad untuk menjalankan Sistem
Manajemen Mutu dan Akreditasi secara konsisten dan konsekuen untuk
mendukung pencapaian sasaran yang diinginkan serta perbaikan yang
berkelanjutan. Kepala puskesmas Saronggi mewajibkan semua
koordinator Unit Pelayanan dan Program untuk:
a. Memahami Sistem Manajemen Mutu dan Menjalankannya
secara konsisten
b. Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksanan) tentang
pentingnya mutu dan kepuasan pelanggan
c. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan Sasaran Mutu yang ingin
dicapai
d. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen
Mutu
e. Memastikan tersedianya Sumber Daya untuk mendukung
pelaksanaan sistem
f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua
aspek kegiatan.
DOKUMEN TERKAIT: Komitmen Bersama Karyawan
Puskesmas Saronggi.
B.Fokus pada sasaran/pasien
Seluruh karyawan dan pimpinan Unit Pelayanan berkewajiban memiliki
pengetahuan yang baik tentang pelanggan puskesmas karena produk
Puskesmas selalu terkait dengan kebutuhan ,asupan serta umpan balik
masyarakat.Tim survei pelanggan pelanggan Puskesmas bertanggung
jawab untuk :
a. Mengindentifikasi dan memahami kebutuhan,asupan serta umpan
balik masyarakat.
b. Tim survei pelanggan bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan
hasil survei kepada seluruh staf Unit Pelayanan mengenai
persyaratan pelanggan.
 c. Survei kebutuhan masyarakat dilakukan awal tahun dibulan Januari
kemudian selanjutnya bersamaan dengan pelaksanaan SDM
d. Survei Kepuasan Pelanggan/Sasaran Program dilakukan 6 bulan
sekalui pada bulan Desember dan Juni
e. Survei koin pelanggan dilakukan setiap hari dengan jumlah responden
adalah banyaknya kunjungan ke poli hari itu
f. Tiap Unit Pelayanan bertanggung jawab untuk :
 Mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali
 Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target /
persyaratan pelanggan dan memastikan semua terpenuhi
DOKUMEN TERKAIT
- SOP identifikasi asupan pengguna
- SOP umpan balik pengguna
- SK TIM Manjemen Mutu
C. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu puskesmas saronggi ditujukan untuk tercapainya Visi
Misi puskesmas dengan menyatakan kebijakan mutunya sebagai berikut:
Puskesmas kecamatan saronggi kabupaten sumenep berkomitmen untuk
memberikan pelayanan kesehatan dengan selalu melakukan perbaikan
berkelanjutan meliputi:
1. Memberikan pelayanan sepenuh hati dan bermutu dengan sumber
daya yang memiliki.
2. Menjadikan puskesmas saronggi sebagai pusat informasi kesehatan
masyarakat.
3. Menggalang kemitraan dengan berbagai kalangan masyarakat.
4. Meningkatkan kesehatan individu keluarga dan lingkungan.
Kebijakan Mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas Saronggi yang
sejalan dengan visi misi atau tujuan puskesmas yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan
pelanggan.Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan
sasaran mutu ,mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan
perbaikan.Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami
oleh seluruh karyawan Puskesmas Saronggi
Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh manajemen dalam
pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untukmenjamin
relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi.
D.Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
a. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Saronggi menetapkan perencanaan mutu.Perencanaan ini
ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan yang dihasilkan
telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem
Manajemen Mutu.Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan
dalam format yang disesuaikan dengan urutan proses
organisasi,mencakup :
1. Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan
Prosedur Kerja,Sistem Manajemen Mutu,dan Instruksi Kerja
2. Penempatan penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan
b. Sasaran Mutu
1. Koordinator unit layanan menetapkan sasaran mutu unit.Sasaran
mutu tersebut harus bersifat Spesific (Spesifik),Measurable
(terukur),Achievable (dapat tercapai),Reliable (realistis/wajar) dan
Time Frame (berjangka waktu)
2. Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang
dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran
mutu,untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-
masing unit pelayanan.
3. Sasaran mutu setiap unit dipastikan terdokumentasi dan diolah tiap
bulan dan dianalisis setiap 3 bulan sekali
4. Administrasi dan Manajemen

Sasaran Mutu Puskesmas Saronggi

1. Administrasi dan Manajemen

INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJ

No Program Indikator Dimensi Tujuan Definisi
mutu mutu indikator Operasional per

1 Administrasi Uraian tugas, keamanan supaya semua Uraian tugas , Jum

dan wewenang pegawai wewenang dan karya
Manajemen dan tanggng mengetahui tanggngjawab mepu
jawab semua uraian tugas, semua pegawai uraia
pegawai wewenang dan dibuat linear dibag
dibuat linear tanggungjawab karta
nya 100%
2 Administrasi Penyampaian keamanan petugas semua surat jumla
dan surat masuk mengetahui yang masuk yang
Manajemen dari adanya agenda harus dibag
kepegawaian kegiatan dikendalikan surat
kepada didis
Kepala 100%
Puskesmas
untuk dapat
didisposisis
ke seluruh
karyawan

2. Pelayanan klinis
No UNIT Indikator mutu Dimensi Tujuan Definisi
mutu indikator Operasional
1 Pendaftaran Kelengkapan Keamanan Untuk Dalam 1 bulan
dan keakuratan meningkatka diambil 30
identitas pasien n mutu sampel RM
pada lembar rm pelayanan secara untuk
(data sosial) dan dilakukan
keselamatan pengecekan
pasien apakah RM
berisi secara
akurat dan
lengkap (nama
lengkap, alamat
lengkap RT,RW,
No BPJS, No
KTP)
2 Semua unit Kelengkapan Efektifitas Rekam Rekam medik
layanan(bp. pengisian rekam Medik terisi yang lengkap
Umum, bp gigi, medik rawat lengkap 1 x dalam 24 jam
KiA,Ranap, ugd) jalan 24 jam setelah selesai
pelayanan, diisi
oleh tenaga
medis dan atau
paramedis
(identitas,
SOAP,KIE,Askep
, diagnosis, Kode
ICD X, Kajian
sosial, Pengobat
an, tanda tangan
) serta pengisian
identitas rekam
medik lengkap
oleh petugas
rekam medik
(nama, nomor
rekam medik,
tanggal lahir,
jenis kelamin,
alamat, no kartu
BPJS)
Poli gigi Pelaksanaan Proses Untuk Sebagai Bukti
inform consent mengukur persetujuan
sebelum pelaksanaan pasien terhadap
pencabutan gigi inform tindakan
consent pencabutan gigi
sebelum yang akan
tindakan dilakukan
pencabutan kepadanya,
gigi anak setelah
dan dewasa dijelaskan
di poli gigi kepada pasien
tersebut
mengenai
resiko/efek
samping bila
tidak dilakukan,
manfaat
tindakan, dan
untuk
menghindari
tuntutan di
kemudian hari
 KIA Bumil yang Kualitas Pelayanan Kunjungan baru
mendapat Kesehatan paripurna bumil yang
pemeriksaan Gigi pada bagi bumil mendapat
kesehatan gigi bumil pemeriksaan gigi
di Puskesmas

Farmasi Waktu tunggu Proses Efektif Untuk

pelayanan obat mempercepat
jadi 15 menit waktu tunggu
pelayanan obat
dan
meningkatkan
kepuasan
pelanggan

Laboratorium Pemeriksaan Keselamatan Tergambarn Pemeriksaan ibu

laboratorium ya kualitas hamil oleh
pada ibu hamil darah ibu tenaga yang
sesuai dengan hamil di kompeten
standar suatu
wilayah

Gizi Pelayanan Pemantauan Tersedianya Pelayanan

konseling gizi: pelayanan konseling gizi
1. Macam konseling untuk semua
diet gizi di pasien di
2. Tujuan Puskesmas Puskesmas non
diet rawat inap dan
3. Syarat rawat inap
diet

3.Upaya Kesehatan Masyarakat

No Indikator Dimensi Tujuan Definisi

Program mutu mutu indikator Operasional p
1 Pemberdaya Rumah Efisien meningkatka RT yang memiliki Ju
an Tangga n akses akses jamban ya
Masyarakat memiliki Akses terhadap apabila KK tersebut ak
terhadap jamban sehat dengan mudah ja
jamban sehat: dapat menjangkau di
memiliki tutup, dan memanfaatkan R
tidak jamban ad
menimbulkan terdekat.mengakse 10
bau, ada tangki s terhadap jamban
septiktank,jara sehat di wilayah
k septiktank kerja Puskesmas
minimal 10m dalam waktu 1
dengan (satu) tahun
sumberair
2 Pelayanan Pemberian Efektif meningkatka Remaja Putri (SMP Ju
Gizi Tablet Tambah n HB dan SMA) yang re
Masyarakat Darah pada mendapat 1 (satu) ya
Remaja Putri tablet tambah m
darah per minggu (s
sepanjang tahun di ta
suatu wilayah kerja da
Puskesmas pada m
kurun waktu di
tertentu re
di
w
di
3 kesehatan Penanganan keselamata mencegah Ibu dengan Ju
ibu komplikasi n terjadinya komplikasi ha
kebidanan kematian ibu kebidanan yang n
(PK) ditangani secara de
definitif (sampai ko
selesai) di ke
fasyankes dasar ya
dan rujukan pada m
kurun waktu pe
tertentu. Komplikasi sa
yang mengancam se
jiwa Ibu antara lain 20
: abortus, ib
hiperemisis di
gravidarum,
perdarahan per
vagina, hipertensi
dalam kehamilan,
kehamilan lewat
waktu, ketuban
pecah dini, kelainan
letak/presentasi
janin, partus
macet/distosia,
infeksi berat,
sepsis, kontraksi
dini/ persalinan
prematur,
kehamilan ganda
dan kasus non
obstetri.
 DOKUMEN TERKAIT :
1. Sasaran Mutu loket Pendaftaran
2. Sasaran Mutu UGD
3. Sasaran Mutu Rawat Inap
4. Sasaran Mutu BP
5. Sasaran Mutu Poli Gigi
6. Sasaran Mutu Kamar Obat
7. Sasaran Mutu Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
8. Sasaran Mutu Gudang Obat
9. Sasaran Mutu Laboratorium
10. Sasaran Mutu P2
11. Sasaran Mutu Ruang Penyimpanan Vaksin
12. Sasaran Mutu Poli IVA

E.Tanggung jawab ,wewenang dan komunikasi

Tugas, tanggung jawab dan wewenang pimpinan/karyawan yang melaksanakan
pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan.
a. Setiap karyawan/koordinator dipastikan memahami tugas,tanggung jawab dan
wewenangnya.
b. Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat kepala puskesmas
dibantu oleh bagian kepegawaian.
c. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
salinan disimpan oleh unit kepegawaian.
d. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbaharui bila terjadi
perubahan pekerjaan.
1. Kepala puskesmas
- Menyiapkan rencana kegiatan berdasarkan tugas, permasalahan dan
kebijaksanaan sebagai bahan penyusun Renstra Puskesmas
- Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan berdasarkan renstra
puskesmas
- Membagi tugas kepada bawahan sesuai jabatan pada puskesmas
- Menyedia (membimbing,mengarahkan dan mengawasi) pelaksanaan
kegiatan pada puskesmas
MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017
 - Menilai bawahan sesuai peraturan dan pedoman untuk mengetahui
kinerja bawahan
- Melakukan pembinaan pegawai untuk peningkatan kinerja
- Mengevaluasi pelaksanaan program kegiatan berdasarkan rencana dan
realisasi untuk mengertahui tingkat pencapaian program dan
permasalahan yang dihadapi, serta pemecahan masalahnya
- Merumuskan upaya peningkatan dan pengembangkan kegiatan
- Berwenang dan menetapkan visi misi puskesmas yang telah disusun
bersama
- Berwenang menetapakan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program
kesehatan dipuskesmas berdasarkan peraturan petunjuk dinas kesehatan
kota sumenep
- Berwenang menetapkan aturan dan kebijakan intern puskesmas yang
tidak bertentangan dengan aturan diatasnya untuk mendukung
pelaksanaan fungsi puskesmas
2. Ketua tim mutu puskesmas
- Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuian dan efektifitas
implementasi sistem manajemen mutu
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi
- Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus
- Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada kepala
puskesmas
- Mengupayakan peningkatan kesadaran atau pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu
- Mengkoordinasikan kegiatan audit internal
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai wakil manajemen
3. Sekretaris manajemen mutu
- Menyampaikan dan menyebarkan perintah kepada petugas sesuai
disposisi pimpinan
- Mengkoordinasikan dan melaksanakan kegiatan berdasarkan jadwal
kesepakatan
- Membuat atau menyusul rencana kegiatan manajemen mutu
4. Team kredensial
MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017
 - Melakukan verifikasi persyaratan kredensial
- Pemantauan SIP/STR medis paramedis
- Merekomendasikan kewenangan klinis tenaga kesehatan
- Melakukan krendensial berkala sesuai waktu yang ditetapkan
5. Koordinator survey kepuasan pelanggan
- Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan
dan hasil survey yang telah dilakukan
- Merencanakan pelaksanaan survey puskesmas
- Melaksanakan seluruh kegiatan survey puskesmas
- Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua tim
mutu
- Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya

6. Tim pengendalian penanganan infeksi

- Membuat dan mengevaluasi kebijakan pencegahan dan pengendalian
infeksi (PPI)
- Membuat SOP PPI
- Melaksanakan sosialisasi PPI
7. Manajemen Resiko
- Mengembangkan mekanisme identifikasi resiko
- Mengembangkan dan memelihara hubungan kolaborasi dengan unit
layanan terkait seperti: manajemen mutu, pelayanan, staf medis dan
kontrol infeksi
- Mengembangakan statistik dan laporan kualitatif dan pola manajemen
resiko
- Mengembangkan aturan dan prosedur area yang rentan terjadi resiko
- Bertanggung jawab dalam pengurangan dan pencegahan kehilangan,
manajemen klaim pembiayaan resiko, pelaksanaan akreditasi dan
kebijakan, pelaksanaan manajemen resiko dan etika
8. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
- Menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu dan keselamatan
pasien dipuskesmas
- Membantu kepala puskesmas dalam hal menangani masalah-masalah
yang berkaitan dengan mutu klinis dan keselamatan pasien
MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017
 - Menyusun program dan keselamatan pasien sesuai standart akreditasi
puskesmas
9. Kesehatan dan keselamatan kerja (K3)
- Bertanggung jawab terhadap keselamatan dan kesehatan dari seluruh
karyawan, tamu dan masyarakat ketika berada dibidang kerjanya
- Mempunyai wewenang mengambil tindakan tegas terhadap tindakan-
tindakan yang dapat membahayakan kesehatan dan keselamatan kerja
- Bertugas mengevaluasi bahaya-bahaya dari proses yang ada atau yang
baru dan untuk menekan resiko-resikonya
- Berwenang untuk mengeluarkan laporan kecelakaan, laporan ketidak
sesuaian dan tindakan perbaikan
10. Auditor internal
Tugas dan tanggung jawab
- Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit internalnya
untuk menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari
perspektif mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan
kinerja organisasi secara umum.
- Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas meliputi pembagian
auditee dan auditor jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil
manajemen, menyiapakan semua sarana untuk melakukan audit internal.
- Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli atau unit yang ada
dipuskesmas meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta
peragaan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar periksa,
mencari bukti-bukti, memerika silang mewawancarai auditee, melakukan
survei, mencari informasi dari sumber luar, menganalisis data dan
informasi, dan menyimpulkan hasil temuan.
- Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim akreditasi/wakil
manajemen.
- Membuat rencana audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.
- Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara
sistematik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa
kegiatan manajemen mutu telah sesuai dengan pengaturan.

MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017

 11. Sub bagian tata usaha
- Menyusun rencana kegiatan urusan Tata Usaha berdasarkan data
program puskesmas.
- Membagi tugas kepada staf agar pelaksanaan tugas dapat dilaksanakan
- Mengkoordinasikan para staf agar dalam menyusun program kerja
puskesmas agar terjalin kerjasama yang baik
- Memberi petunjuk kepada staf dengan petunjuk kerja yang diberikan agar
tercapai keserasian dan kebenaran kerja
- Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administratif dan manajemen
dipuskesmas untuk mendukung kepala puskesmas menjalankan tugas
dan fungsinya mengelola puskesmas
- Mengarsipkan surat masuk dan keluar
- Bertanggung jawab atas administrasi, membatu pengelola keuangan, dan
pengelolaan sumber daya laiinya
- Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha secara
keseluruhan
- Menyediakan dan menyimpan data umum puskesmas serta data
kesehatan yang diperlukan untuk kepentingan semua pihak yang
membutuhkan
- Membuat laporan kegiatan dibidang tugasnya sebagai bahan informasi
dan pertanggung jawaban kepada kepala puskesmas
- Melaksanakan pengelolaan urusan kepegawaian, keuangan,
perlengkapan,surat menyurat,hubungan masyarakat dan urusan umum
perencanaan serta pencatatan dan pelaporan
- Mempunyai tugas pokok dibidang kepegawaian:
a. Membuat struktur organisasi puskesmas
b. Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas
c. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas.
12. Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat
- Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat
- Melaksanakan kegiatan kesejahteraan ibu dan anak, keluarga berencana,
perbaikan gizi, usaha kesehatan kerja serta usia lanjut
- Melaksanakan kegiatan program kesehatan ibu dan balita
- Meningkatkan kesehatan reproduksi dan keluarga berencana
MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017
 - Melaksanakan kegiatan lingkungan, usaha kesehatan kerja,usaha
kesehatan sekolah dan olah raga
- Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala puskesmas
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
13. Unit Pelayanan kesehatan Perorangan
- Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar
- Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat
- Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat jalan
- Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana
- Melaksanakan pengelolaan obat-obatan
- Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala puskesmas
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
14. Sekretaris Akreditasi
- Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan
eksternal akreditasi Puskesmas Saronggi;
- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh
Manajemen Mutu dan disahkan oleh Kepala Puskesmas;
- Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara
rapi;
- Memastikan seluruh dokumen untuk poli/unit terkait terdistribusi scara
teratur dan tercatat;
15. Koordinator Unit
- Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-target /
persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi
- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencaaian
sasaran mutu ,untuk memastikan tercapainya target secara mutu masing-
masing unit
- Melakukan efeluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu
- Menindaklanjuti temuan audit pada unitnya
- Bersama pelaksana di unit membat Standart Operasional Prosedur dan
dipastikan terdokumentasi
- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan
setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu
dan kepuasan pasien
MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017
 - Mengupayakan dan menjaga agar lingungan kerjanya terkendali yaitu agar
lingkungan kerja dalam keadaan rapi,bersih,aman dan nyaman
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Kepala
Puskesmas untuk membahas semua persyaratan pasien
- Memiliki wewenang dalam menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus
sesuai dengan kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi

16. Karyawan / Karyawati Puskesmas

- Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien
- Mengetahui target-target / persyaratan pasien
- Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan
terdokumentasi
- Menambah pengetauan dan keterampilan guna peningkatan mutu
pelayanan
- Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

a. Menjamin penetapan, penerapan dan pemeliharaan proses – proses yang
dibutuhkan oleh Standar Akreditasi yang ditetapkan diseluruh unit kerja
b. Menyusun Pedoman Mutu dan Standar Operasional Prosedur yang
disahkan oleh Kepala Puskesmas/FKTP
c. Menyusun Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu sesuai dengan ketentuan.
d. Memastikan Standar Operasional Prosedur telah diterapkan
e. Memastikan pemantauan proses di unit kerja
f. Memastikan pengendalian ketidaksesuaian layanan Administrasi
Manajemen dan, Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayaan
Upaya Kesehatan Perorangan
g. Memastikan pengukuran Indikator Mutu di setiap unit pelayanan
h. Mengkoordinasikan tindakan perbaikan dan pencegahan terhadap
ketidaksesuaian proses realisasi layanan maupun ketidak sesuaian
layanan puskesmas/FKTP
i. Membangun kapasitas organisasi untuk mencapai visi dan misi
puskesmas
j. Memotivasi terbentuknya budaya organisasi untuk memenuhi persyaratan
pelanggan
k. Memastikan terlaksananya Internal Audit dan Tinjauan Manajemen

MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017

 l. Memastikan dan mengelola Survei kepuasan pelanggan dan penanganan
saran/keluhan pelanggan

G. Komonikasi Internal
Komunikasi internal di Puskesmas Saronggi antara pimpinan atau karyawan
merupakan kegiatan koordinasi dan komunikasi baik antar pelaksana
program,penanggung jawab ke pelaksana atau kepala puskesmas ke
penanggung jawab/pelaksana.Kegiatan yang dilakukan meliputi:
 Komunikasi internal melalui : Mini lokakarya bulanan,apel pagi,papan
pengumuman,Rapat Tinjauan Manajemen dan grup komunikasi secara
sosial
 Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target pekerjaan yang
ingin dicapai
 Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi
 Puskesmas Saronggi menyediakan papan pengumuman puskesmas yang
digunakan untuk memberi informasi terkini dalam rangka mendukung
upaya pembinaan karyawan
Komunikasi internal Puskesmas Saronggi ditetapkan dengan kebijakan
kepala Puskesmas Saronggi Nomor : 440/009/A.II.SK/435.102.107/2017
DOKUMEN TERKAIT :
 SOP Komunikasi Internal
 Buku Komunikasi Internal
 Buku Notulen Pertemuan Rutin

MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017

 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

Puskesmas Saronggi melakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebagai upaya

peningkatan mutu sebanyak 2 (dua) kali setahun yaitu pada bulan Maret dan
September.
A. Umum
 Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat pernting dalam
rengka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk efaluasi dalam
implementasi Sistem Manajemen Mutu
 Tata cara pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen diuraikan dalam SOP
Rapat Tinjauan Manajemen
B. Masukan Tinjauan Manajemen
 Ketua Tim Mutu bertanggung jawab melaksanakan Rapat Tinjauan
Muanajemen setiap 6 (enam) bulan sekali yaitu Bulan Maret dan September
 Rapat Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/dinotulenkan
 Agenda Rapat Tinjauan Manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan
 Agenda Rapat Tinjauan Manajemen mencakup antara lain hal-hal sebagai
berikut :
a. Pembukaan
b. Sambutan Kapus
c. Pemaparan hasil Audit Internal
d. Umpan balik/Survei Kepuasan Pelanggan
e. Kinerja Proses/hasil layanan
f. Tindakan Korektif
g. Rencana Tindak Lanjut
h. Rencana Perbaikan Sistem Manajemen Mutu
i. Penutup
C. Luaran Tinjauan
 Hasil Rapat Tinjauan Manajemen disampaikan pada pihak-pihak terkait/yang
berkepentingan

MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017

 Hasil Rapat Tinjauan Manajemen memuat keputusan/kesimpulan mengenai
tindakan yang perlu diambil
DOKUMEN TERKAIT : SOP Rapat Tinjauan Manajemen

MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017

 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Tercapainya upaya pelayanan yang bermutu tidak bisa lepas dari sumber daya
yang mencakupi baik secara kuantitas maupun kualitas baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
Umum
Secara umum manajemen sumber daya manusia mengatur
perencanaan,distribusi serta kedisiplinan sesuai dengan peraturan internal
Kompetensi,pelatihan dan kesadaran
Kompetensi setiap karyawan diperlukan agar tugas dan tanggung jawabnya
dapat dilaksanakan secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yeng telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi
Koordinator unit layanan bertanggung jawab terhadap :
 Menentukan kebutuhan personil sesuai kompetensinya untuk menunjang
mutu pelayanan
 Mengusulkan kebutuhan tersebut kepada manajemen
 Mengefaluasi efektif / tidaknya yang telah diambil
 Memotivasi kesadaran karyawan unit layanan mengenai pentingnya peranan
setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu
dan kepuasan pelanggan
DOKUMEN TERKAIT :
 Daftar Inventaris Barang
 Daftar Monitoring Barang
 Prosedur Pengelolaan dan Pemeliharan Sarana dan Prasarana
Kredensial
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten,maka
perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian
kompetensi petugas klinis,termasuk persyaratan sertifikasi,lisensi,dan upaya
untuk peningkatan kompetensi untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga
klinis

MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017

 Kegiatan yang dilakukan :
 Perhitungan kebutuhan tenaga klinis Puskesmas berdasarkan standart
Puskesmas
 Menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan melalui Audit Internal,Penilaian SKP dan DP3
 Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi tenaga
medis
 Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Dalam pelaksanaannya dibentuk tim kredensialing Puskesmas Saronggi
yang terdiri dari Kepala Puskesmas dan Unit Tata Usaha
C. Infrastruktur
a. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai
sasaran serta persyaratan produk / proses dipastikan terpenuhi
b. Melakukan maintenance / perawatan terhadap mesin produksi maupun
fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap
dioperasikan
c. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak
lanjuti sesuai prosedur yang berlaku
d. Tata cara identifikasi dan tindak lanjut usulan infrastruktur diatur dalam
Prosedur Kerja dan Instruksi Kerja
DOKUMEN TERKAIT :
 Daftar Inventaris Barang
 Daftar Monitoring Barang
 Prosedur Pengelolaan dan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
D. Lingkungan kerja
Pengendalian lingkungan kerja adalah sebuah kegiatan dalam mengelola
kondisi kerja di Puskesmas agar lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan
rapi,bersih,aman dan nyaman serta rindang.usulan tentang perbaikan
lingkungan kerja yang bersifat pembangunan fisik skala menengah keatas
disesuaikan kebutuhan Puskesmas dan diajukan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep.

MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017

Keryawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjaga agar
lingkungan kerjanya terjaga,pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk
mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan untuk mencapai
kesesuaian terhadap pelayanan kesehatan yang telah ditetapkan.
DOKUMEN TERKAIT :
- SOP pengelolaan sampah medis
- SOP IPAL

MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017

 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat,akses dan pengukuran
kinerja
Puskesmas Saronggi melakukan kegiatan perencanaan dalam upaya
mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap
kinerja.Hal ini dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan
dari Sistem Manajemen Mutu,melalui kegiatan yang meliputi :
1. Kegiatan Perencanaan meliputi :
 Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
 Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui
survei kebutuhan masyarakat
 Melakukan Perencanaan tingkat Puskesmas dengan tahapan
proses yang benar
2. Kegiatan Mempermudah akses mayarakat,meliputi :
 Kebutuhan untuk menetapkan proses,dokumen dan
menyediakan sumber daya yang spesifik untuk pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
 Memberikan kesempatan yang mudah bagi
masyarakat,memberikan umpan balik terhadap Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM)
 Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran program UKM
 Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk
memperluas jangkauan kepada masyarakat
3. Pengukuran Terhadap Kinerja,meliputi :
 Aktivitas verifikasi,validasi,pemantauan,inspeksi,dan pengujian
yang spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM)

MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017

  Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa
proses realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan
Mayarakat (UKM) memenuhi persyaratan
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Saronggi menetapkan persyaratan yang terkait dengan
ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).penetapan persyaratan tersebut
termuat dalam Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan yang telah
ditentukan
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Saronggi secara berkala meninjau terhadap persyaratan
yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM).tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas
Saronggi memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan
bahwa :
 Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
bentuk program dan kegiatan telah diuraikan
 Puskesmas Saronggi selalu berusaha terus menerus memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan dan kebutuhan masyarakat
 Puskesmas Saronggi akan melakukan koordinasi dengan pihak
terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Saronggi menetapkan dan menerapkan informasi yang
efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi :
 Informasi yang diberikan melalui poster,leaflet atau lembar
pemberitahuan yang ditempelkan ditempat-tempat umum
 Kegiatan posyandu yang dilakukan secara terjadwal
 Lokakarya mini Lintas Sektor yang dilakukan setiap tiga bulan sekali
 Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui survei harapan yang
dilakukan secara berkala setiap 6 (enam) bulan sekali,

MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017

 Puskesmas Saronggi menetapkan persyaratan yang terkait dengan
ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).penetapan parsyaratan
tersebut termuat dalam SK visi Misi
3. Pembelian
Puskesmas saronggi memastikan pembelian maupun penggadaan
material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat
diperoleh dari :
a. Kegiatan pembelian :
- Pembelian alat tulis kantor dari toko bintang plastik
- Pembelian alat komputer dari toko spectra
b. Kegiatan pengadaan :
- Gudang farmasi dinas Kesehatan kabupaten Sumenep
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas saronggi merencanakan dan melaksanakan pelyanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang
dikendalikan untuk mendapat hasil yang optimal,meliputi :
a. Tersedianya SOP dan KAK untuk setiap program
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai berupa :
 Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang
termonitor
 Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet,brosur,poster
dan lain-lain yang mencukupi
c. Tersedianya tenaga yang sesuai berupa :
 Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan
kompetensi pendidikannya
 Seluruh kader posyandu telah dilatih
 Kegiatan dimasyarakat dilakukan oleh tenaga yang kompeten
dan terlatih,contoh : Perkesmas dilakukan oleh perawat terampil
, imunisasi diposyandu dilakukan oleh bidan
b. Hak dan kewajiban sasaran

MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017

 Hak Sasaran

a. Memperoleh kejelasan informasi tentang kegiatan atau program

yang akan dilaksanakan di Puskesmas saronggi
b. Memperoleh informasi mengenai aturan,tata cara,dan peraturan
yang berlaku tentang kegiatan atau program
c. Memperoleh penyuluhan,pembinaan dan sosialisasi terkait dengan
kegiatan program
d. Mengajukan usul,saran dan perbaikan atas kegiatan program
Kewajiban Sasaran
a. Berkontribusi dalam menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas Saronggi
b. Memberikan atau membantu menyampaikan informasi terkait
dengan masyarakat sekitar
c. Mendukung program kerja,kegiatan diwilayah kerja Puskesmas
saronggi
d. Mematuhi segala aturan dan kesepakatan yang telah disepakati
bersama
c. Manajemen resiko dan keselamatan
Puskesmas saronggi memastikan menetapkan manajemen resiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan
Upaya Kegiatan Masyarakat (UKM).dilakukan pencatatan,Kejadian
Tidak Diinginkan (KTD),Kejadian Potensial Cidera (KPC),Kejadian
nyaris Cidera(KNC),Kejadian Tidak Cidera (KTC) setiap bulan oleh
penanggung jawab tiap program dan akan dianalisis sebagai proses
upaya pencegahan

5. Pengukuran ,analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Pemantauan dan pengukuran
1. Kepuasan pelanggan
Sebagai salah satu pengukuran kinerja sistem manajemen
mutu,Puskesmas Saronggi memantau informasi tentang persepsi
masyarakat mengenai harapan dan kepuasan tentang pelayanan
Puskesmas.Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat
MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017
 dilakukan dengan Survei Kepuasan Masyarakat seta survei
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat.Persiapan ,
penjadwalan,pelaksanaan serta pelaporan surfei kepuasan dan
harapan masyarakat dan uraan-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada kebijakan dan SOP umpan balik pelanggan
terhadap layanan upaya di masyarakat.
2. Audit Internal
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan Puskesmas Saronggi dilakukan audit internal secara
periodik ,yang dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan
yang telah ditetapkan delam Standart Operasional Prosedur (SOP)
Audit internal.
Metode Audit Internal dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada auditee dan pengamatan secara langsung (observasi).
Setiap temuan Audit dicatat dan di dokumentasikan dalam laporan
ketidak sesuaian dan digunakan untuk memonitor dan
mengefaluasi tindakan koreksi yang dilakukan ketua Tim Audit
Internal , melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak
dapat terselesaikan kepada ketua Tim Mutu dengan tembusan
kepada kepala Puskesmas sebagai bahan masukan untuk Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM).
Tugas tim audit internal yaitu:
 Menginformasikan jadwal audit mutu internal
 Membuat rencana audit internal/audit plan dalam satu tahun
 Membuat jadwal audit internal
 Menyusun instrument audit internal
 Menyusun pembagian tugas auditor dan auditee
 Menyiapkan auditor dan auditee (auditor membuat checklist sesuai scope
audit, auditee menyiapkan dokumen mutu dan bukti penerapan)
 Melakukan persiapan untuk pelaksanaan audit internal
 Memastikan audit internal terlaksana sesuai dengan rencana
 Menyusun laporan hasil audit mutu
 Memverifikasi temuan / rekomendasi yang telah closed out
 Menyampaikan laporan hasil audit mutu pada rapat Tinjauan Manajemen
 Memastikan temuan Audit Internal telah ditindak lanjuti
 Menyusun Laporan Audit Internal

MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017

 3. Pemantauan dan pengukuran proses
Puskesmas Saronggi menerapkan metode yang sesuai unyuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen
Mutu pada layanan upaya metode-metode ini menunjukkan
kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan.Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai
,perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan
untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Puskesmas Saronggi melakukan pemantauan terhadap semuan
tahap proses untuk memastikan bahwa produk dan layanan
upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek
legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi
b. Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan
pemeriksaan , pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh
koordinator UKM Puskesmas Saronggi
c. Setiap berkas masuk harus melewati inspeksi agar apabila
terjadi kekurangan/ketidak sesuaian dapat dilengkapi dan
dilakukan inspeksi ulang
C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
a. Puskesmas Saronggi menetapkan dan memastikan bahwa prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya di
masyarakat yang salah tidak terulang
b. Produk atau layanan upaya kesehatan masyarakat yang tidak sesuai
diketahui melalui inspeksi ,teridentifikasi ,di dokumentasi dan diklasifikasikan
sesuai dengan kasusnya
c. Tehadap produk layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi,teridentifikasi,dan verifikasi ulang untuk memastikan
bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standart
yang telah ditetapkan
D. Analisis Data
Puskesmas Saronggi menentukan,mengumpulkan dan menganalis data layanan
upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan
efektifitas dari sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi penoingkatan
MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017
 secara terus-menerus yang dapat dilakukan.Analisa ini mencakup data yang
dihasilkan dan pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisa data menyediakan informasi yang berkaitan dengan
a. Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya Puskesmas
b. Kesesuaian terhadap persyarakat atau standart pelayanan
c. Kegiatan yang potensial menyebabkan ketidak sesuaian

E. Tindakan korektif

Tindakan koreksi yang dilakukan oleh Puskesmas Saronggi pada Upaya

Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk mengurangi,mengidentifikasi
penyebab dari ketidak sesuaian mutu layanan upaya antara lain :
a. Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidak sesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang
b. Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil pelaksanaan kegiatan
dilakukan secara benar
c. Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah
dilakukan
d. Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standart Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai
e. Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi
f. Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Saronggi
g. Temuan hasil Audit yang tidak memuaskan dari unit terkait
h. Pemantauan keluhan dari pelanggan / pengguna layanan di Puskesmas
F. Tindakan Preventif
Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisis terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko
yang berpotensi menyebabkan terjadinya sesuaian pada mutu layanan upaya
dengan cara melakukan :
a. Cross cek dokumen/syarat
b. Koreksi oleh auditor
c. Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)

MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan pelayanan klinis
Untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis yang berorientasi pasien di
Puskesmas Saronggi maka kegiatan yang dilakukan antara lain :
 Survei Kepuasan Pengguna
 Penanganan pengaduan pengguna
 Tidak terjadi hal yang membahayakan keselamatan pasien (Sasaran
keselamatan pasien
 Pencegahan dan pengendalian infeksi :
1. Cuci tangan
2. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas
3. Disenfeksi tingkat tinggi dan sterilisasi
4. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik
5. KIE etika batuk
6. Pembuangan jarum suntik memenuhi standart
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Puskesmas Saronggi menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang
lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan Upaya
Kesehatan Perseorangan(UKP).penetapan persyaratan tersebut termuat
dalam Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan yang telah ditentukan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
Puskesmas saronggi memastikan pembelian maupun penggadaan
material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat
diperoleh dari :
 Kegiatan pembelian :
- Pembelian alat tulis kantor dari toko bintang plastik
- Pembelian alat komputer dari toko spectra
 Kegiatan pengadaan :
- Gudang farmasi dinas Kesehatan kabupaten Sumenep
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Hak dan kewajiban pasien
Hak Pasien

MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017

 a. Memperoleh kejelasan informasi tentang kegiatan atau program yang
akan dilaksanakan di Puskesmas saronggi
b. Memperoleh informasi mengenai aturan,tata cara,dan peraturan yang
berlaku tentang kegiatan atau program
c. Memperoleh penyuluhan,pembinaan dan sosialisasi terkait dengan
kegiatan program
d. Mengajukan usul,saran dan perbaikan atas kegiatan program
Kewajiban Pasien
a. Berkontribusi dalam menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas Saronggi
b. Memberikan atau membantu menyampaikan informasi terkait dengan
masyarakat sekitar
c. Mendukung program kerja,kegiatan diwilayah kerja Puskesmas
saronggi
d. Mematuhi segala aturan dan kesepakatan yang telah disepakati
bersama
b. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
Puskesmas saronggi memastikan menetapkan manajemen resiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan
Upaya Kegiatan Perseorangan (UKP).dilakukan pencatatan,Kejadian
Tidak Diinginkan (KTD),Kejadian Potensial Cidera (KPC),Kejadian nyaris
Cidera(KNC),Kejadian Tidak Cidera (KTC) setiap bulan oleh
penanggung jawab tiap program dan akan dianalisis sebagai proses
upaya pencegahan
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (
PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas saronggi sebagaimana ketentuan
dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki
7 (tujuh) Standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien ,
meliputi :
 Hak pasien
 Mendidik pasien dan keluarga
 Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017
  Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
 Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien
 Mendidik staf tentang keselamatan pasien
 Komunikai merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
Hal hal yang harus diperhatikan antara lain :
 Ketetapan identifikasi pasien
 Peningkatan komunikasi yang efektif
 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
 Kepastian tepat lokasi,tepat prosedur,tepat pasien operasi
 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Pengurangan risiko jatuh
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cidera
(KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis setiap
unit Puskesmas saronggi harus segera dilaporkan untuk sgera ditindak
lanjuti,meliputi langkah-langkah sebagai berikut :
 Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit layanan
Puskesmas Saronggi wajib segera ditindak lanjuti,(cegah/ditangani)
untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan
 Setelah ditindak lanjuti,setiap petugas sgera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir disetiap unit
 Tim PMKP akan memeriksa laporan dan melakukan analisis FMEA
resiko terhadap insiden yang dilaporkan
 Tim PMKP melakukan granding terhadap hasil FMEA
 Setelah granding dilakukan tindak lanjut
 Nilai rendah 1-250 (GRANDING HIJAU)
Dilakukan investigasi sederhana oleh penanggung jawab unit
dengan jangka waktu 6 bulan sekali.Investigasi dilakukan maksimal
1 minggu
 Nilai sedang 251-500 (GRADING KUNING)

MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017

 Dilakukan investigasi sederhana oleh penanggung jawab unit
dengan jangka waktu 3 bulan sekali.Investigasi dilakukan maksimal
2 minggu
 Nilai tinggi 501-750 (GRANDING ORANYE)
Dilakukan investigasi komprehensif oleh tim PMKP dan analisis RCA
dengan jangka waktu 2 bulan sekali.Investigasi dilakukan maksimal
30 hari
 Nilai ekstrim 751-1000 (GRANDING MERAH)
Dilakukan investigasi komprehensif oleh tim PMKP dan analisis RCA
dengan jangka waktu 1 bulan sekali.Investigasi dilakukan maksimal
30 hari
 Tim PMKP melaporkan kepada Ketua Tim Mutu
 Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Peringatan” diberikan umpan balik
oleh Tim Manajemen Mutu kepada Unit Terkait
 Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen
Resiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

d. Analisis Dan Tindak Lanjut

 Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebab dan dicatat dalam
buku laporan KTD,KTC,KPC,dan KNC /buku ketidak sesuaian dalam
pelayanan
 Rencana tindak lanjut penanganan KTD,KTC,KPC atau KNC yang
telah disepakati harus dicatat dan dievaluasi
e. Penerapan Manajemen Resiko
 Manajemen resiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi
peluang,minimlisasi ancaman,dan meningkatkan kepuasan dan hasil)
 Manajemen resiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis
untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien
 Manajemen resiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan
keputusan
 Manajemen resiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya
untuk mengatasi resiko ( dan meningkatkan peluang perbaikan)
dengan manfaat yang diperoleh

MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017

 DOKUMEN TERKAIT : Panduan Manajemen Resiko
6. Pengukuran ,analisis,dan penyempurnaan
1. Pemantauan dan pengukuran
a. Kepuasan Pelanggan
Sebagai salah satu pengukuran kinerja sistem manajemen
mutu,Puskesmas Saronggi memantau informasi tentang persepsi
masyarakat mengenai harapan dan kepuasan tentang pelayanan
Puskesmas.Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat
dilakukan dengan Survei Kepuasan Masyarakat seta survei
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat.Persiapan ,
penjadwalan,pelaksanaan serta pelaporan surfei kepuasan dan
harapan masyarakat dan uraan-uraian lainnya secara rinci dijelaskan
pada kebijakan dan SOP umpan balik pelanggan terhadap layanan
upaya di masyarakat.

b. Audit Internal
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan Puskesmas Saronggi dilakukan audit internal secara
periodik ,yang dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan
yang telah ditetapkan delam Standart Operasional Prosedur (SOP)
Audit internal.
Metode Audit Internal dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada auditee dan pengamatan secara langsung (observasi).
Setiap temuan Audit dicatat dan di dokumentasikan dalam laporan
ketidak sesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengefaluasi
tindakan koreksi yang dilakukan ketua Tim Audit Internal , melaporkan
hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan
kepada ketua Tim Mutu dengan tembusan kepada kepala Puskesmas
sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
c. Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
Puskesmas Saronggi menerapkan metode yang sesuai unyuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu
pada layanan upaya metode-metode ini menunjukkan kemampuan
MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017
 proses-proses dalam mencapai hasil yang direncanakan.Jika hasil
yang direncanakan tidak tercapai ,perbaikan dan tindakan perbaikan
dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk
atau layanan upaya
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Puskesmas Saronggi melakukan pemantauan terhadap semuan
tahap proses untuk memastikan bahwa produk dan layanan upaya
yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi
b. Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan
, pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh koordinator UKP
Puskesmas Saronggi
c. Setiap berkas masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidak sesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan
inspeksi ulang
3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
a. Puskesmas Saronggi menetapkan dan memastikan bahwa prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya di
masyarakat yang salah tidak terulang
b. Produk atau layanan upaya kesehatan masyarakat yang tidak sesuai
diketahui melalui inspeksi ,teridentifikasi ,di dokumentasi dan
diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya
c. Tehadap produk layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi,teridentifikasi,dan verifikasi ulang untuk memastikan
bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau
standart yang telah ditetapkan
4. Analisis Data
Puskesmas Saronggi menentukan,mengumpulkan dan menganalis data
layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk menunjukkan
kesesuaian dan efektifitas dari sistem Manajemen Mutu serta untuk
mengevaluasi penoingkatan secara terus-menerus yang dapat
dilakukan.Analisa ini mencakup data yang dihasilkan dan pemantauan dan
pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisa data menyediakan informasi yang berkaitan dengan
MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017
 a. Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya Puskesmas
b. Kesesuaian terhadap persyarakat atau standart pelayanan
c. Kegiatan yang potensial menyebabkan ketidak sesuaian
6. Tindakan korektif
Tindakan koreksi yang dilakukan oleh Puskesmas Saronggi pada Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) bertujuan untuk
mengurangi,mengidentifikasi penyebab dari ketidak sesuaian mutu layanan
upaya antara lain :
a. Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidak sesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang
b. Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil pelaksanaan kegiatan
dilakukan secara benar
c. Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah
dilakukan
d. Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standart Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai
e. Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi
f. Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Saronggi
g. Temuan hasil Audit yang tidak memuaskan dari unit terkait
h. Pemantauan keluhan dari pelanggan / pengguna layanan di Puskesmas
7. Tindakan Preventif
Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisis terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko
yang berpotensi menyebabkan terjadinya sesuaian pada mutu layanan upaya
dengan cara melakukan :
a. Cross cek dokumen/syarat
b. Koreksi oleh auditor
c. Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)

MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017

 BAB VII
PENUTUP

Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
sebagai acuan untuk bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan Sistem Manajemen Mutu serta tugas,tanggung jawab masing-masing
karyawan sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

Selamat bekerja,seluruh karyawan serta mendukung sepenuhnya pelaksanaan

Sistem Manajemen Mutu ini sebagai komitmen yang tidak dapat ditawar-tawar.

MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017

MANUAL MUTU PUSKESMAS SARONGGI 2017