28

LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI ..............

NOMOR : ...........................
TANGGAL : ...........................

INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN PADA JENIS PELAYANAN UNTUK UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT PADA PUSKESMAS SARONGGI

Petunjuk pengisian tabel :

1. Identifikasi jenis layanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang ada di Puskesmas
2. Identifikasi indikator dan Standar Pelayanan Minimal Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang ada di Puskesmas
3. Untuk pencapaian kinerja harus 100%.
4. Tentukan rencana pencapaian selama 5 tahun untuk masing-masing indikator (2019 – 2023)
5. Isi penanggunjawab atas masing-masing indikator (diisi dengan jabatan pada struktur organisasi bukan nama
pananggung jawab).
6. Semua yang di highlight kuning wajib disisi

Penanggung
Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
No Jenis Pelayanan Indikator Standar Jawab
n Awal
I II III IV V
1 Pelayanan 1. Kunjungan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Siti Hatijah - K1 =
Kesehatan Ibu Ibu Hamil Kunjunga
Hamil K1 n
Pertama
2. Kunjungan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% - K4 =
Ibu Hamil Kunjunga
 29

Penanggung
Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
No Jenis Pelayanan Indikator Standar Jawab
n Awal
I II III IV V
K4 n ke-4
3. Ibu hamil 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dengan
imunisasi
TT2+
4. Ibu hamil 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
mendapat
tablet Fe3
5. Ibu hamil 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dengan
komplikasi
yang
ditangani
2 Pelayanan 1. Persalinan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Siti Hatijah
Kesehatan Ibu ditolong
Bersalin tenaga
kesehatan
2. Persalinan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
di Fasilitas
Kesehatan
3. Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Kematian
ibu
melahirkan
4. Pertolongan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
persalinan
oleh bidan
 30

Penanggung
Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
No Jenis Pelayanan Indikator Standar Jawab
n Awal
I II III IV V
atau tenaga
kesehatan
yang
memiliki
kompetensi
kebidanan
5. Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Ibu Nifas
6. Ibu Nifas 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
mendapat
Vitamin A
3 Pelayanan 1. Bayi lahir 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Siti Hatijah
Kesehatan Bayi hidup
Baru Lahir 2. Bayi baru 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
lahir
ditimbang
3. Berat badan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
bayi lahir
rendah
(BBLR)
4. Bayi baru 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
lahir yang
mendapat
inisiasi
menyusui
dini (IMD)
5. Bayi yang 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
 31

Penanggung
Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
No Jenis Pelayanan Indikator Standar Jawab
n Awal
I II III IV V
diberi ASI
Eksklusif
6. Bayi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
mendapat
vitamin A
4 Pelayanan 1. Balita 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Siti Hatijah
Kesehatan Balita mendapat
vitamin A
2. Baduta di 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
timbang
3. Baduta 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
berat badan
dibawah
garis merah
(BGM)
4. Balita di 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
timbang
D/S
5. Balita gizi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
buruk
mendapat
perawatan
6. Pemberian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
makanan
pendampin
g ASI pada
anak usia 6
 32

Penanggung
Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
No Jenis Pelayanan Indikator Standar Jawab
n Awal
I II III IV V
- 24 bulan
keluarga
miskin
5 Pelayanan 1. Penjaringan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Siti Hatijah
Kesehatan pada kesehatan
Usia Pendidikan siswa SD
Dasar setingkat
2. SD/ MI 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
yang
melakukan
sikat gigi
masal
3. SD/ MI 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
yang
mendapat
pelayanan
gigi
4. Murid SD/ 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
MI di
periksa
(UKGS)
5. Murid SD/ 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
MI
mendapat
perawatan
UKGS
6 Pelayanan 1. Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Siti Hatijah - KB =
 33

Penanggung
Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
No Jenis Pelayanan Indikator Standar Jawab
n Awal
I II III IV V
Kesehatan pada peserta KB Keluarga
Usia Produktif aktif Berancan
a
2. Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
wanita yang
melakukan
pemeriksaa
n leher
rahim dan
payudara
3. IVA Positif 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% - IVA =
Inspeksi
Visual
Asam
Asetat
7 Pelayanan 1. Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Siti Hatijah
Kesehatan pada kesehatan
Usia Lanjut lansia (60
tahun)
2. Lansia yang 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
mendapatk
an skrining
kesehatan
sesuai
standar
8 Pelayanan 1. Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Hermin
 34

Penanggung
Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
No Jenis Pelayanan Indikator Standar Jawab
n Awal
I II III IV V
Kesehatan penduduk Yuliastutik
Penderita yang
Hipertensi dilakukan
pengukuran
tekanan
darah (L/P)
2. Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
penduduk
yang
hipertensi/
darah tinggi
9 Pelayanan 1. Penemuan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Ani
Kesehatan Kasus Baru Wismaningsi
Penderita Diabetes h
Melitus 2. Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
penduduk
yang
menderita
diabetes
melitus
10 Pelayanan 1. Penemuan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Siti Halimah
Kesehatan orang Kasus Baru
dengan Gangguan
Jiwa Berat 2. Penangana 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
n Kasus
3. Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% - ODGJ =
 35

Penanggung
Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
No Jenis Pelayanan Indikator Standar Jawab
n Awal
I II III IV V
ODGJ berat Orang
(psikotil) Dengan
yang Ganggua
mendapat
n Jiwa
pelayanan
keswa
promotif
preventif
sesuai
standar
11 Pelayanan 1. Penemuan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Halimatus
Kesehatan orang pasien baru Sa’diyah
dengan TB BTA
Tuberkulosis (TB) Positif
2. Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pasien TB
(semua
tipe) yang
dilaporkan
3. Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pasien baru
TB BTA
positif
(sembuh
dan
pengobatan
lengkap)
 36

Penanggung
Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
No Jenis Pelayanan Indikator Standar Jawab
n Awal
I II III IV V
4. Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pasien TB
Paru BTA
Positif
diobati
5. Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kasus baru
TB BTA+
6. Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
seluruh
kasus TB
7. Proporsi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Kasus Baru
TB BTA+
12 Pelayanan 1. Penemuan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Eko Margo
Kesehatan orang Kasus AIDS
dengan Risiko
Terinfeksi HIV
2. Penemuan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Kasus Ibu
Hamil (HIV)

3. Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

ODHA ibu
hamil yang
dan
 37

Penanggung
Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
No Jenis Pelayanan Indikator Standar Jawab
n Awal
I II III IV V
memenuhi
syarat
pengobatan
ARV
4. Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ODHA
Bumil patuh
minum ARV
selama satu
tahun
5. Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kematian
karena
AIDS
6. Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Orang
beresiko
terinfeksi
HIV yang
mendapat
pengobatan
HIV sesuai
standar
fasyankes
dalam
kurun waktu
 38

Penanggung
Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
No Jenis Pelayanan Indikator Standar Jawab
n Awal
I II III IV V
satu tahun

Bupati Sumenep

ttd

Dr. KH. A. Busyro

Karim, M.Si