28

LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI ..............

NOMOR : ...........................
TANGGAL : ...........................

INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN PADA JENIS PELAYANAN UNTUK UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT PADA PUSKESMAS .......................................

Petunjuk pengisian tabel :

1. Identifikasi jenis layanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang ada di Puskesmas
2. Identifikasi indikator dan Standar Pelayanan Minimal Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang ada di Puskesmas
3. Hitung pencapaian awal saat ini (Tahun 2017)
4. Tentukan rencana pencapaian selama 5 tahun untuk masing-masing indikator (2018 – 2022)
5. Isi penanggunjawab atas masing-masing indikator (diisi dengan jabatan pada struktur organisasi bukan nama pananggung jawab)

Pencapaian Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

No Jenis Pelayanan Indikator Standar Keterangan
Awal I II III IV V Jawab
1 Pelayanan Kesehatan 1. Kunjungan - K1 =
Ibu Hamil Ibu Hamil Kunjungan
K1 Pertama
2. Kunjungan - K4 =
Ibu Hamil Kunjungan
K4 ke-4
3. Ibu hamil
dengan
imunisasi
 29

Pencapaian Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

No Jenis Pelayanan Indikator Standar Keterangan
Awal I II III IV V Jawab
TT2+
4. Ibu hamil
mendapat
tablet Fe3
5. Ibu hamil
dengan
komplikasi
yang
ditangani
2 Pelayanan Kesehatan 1. Persalinan
Ibu Bersalin ditolong
tenaga
kesehatan
2. Persalinan di
Fasilitas
Kesehatan
3. Jumlah
Kematian ibu
melahirkan
4. Pertolongan
persalinan
oleh bidan
atau tenaga
kesehatan
yang
memiliki
kompetensi
kebidanan
 30

Pencapaian Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

No Jenis Pelayanan Indikator Standar Keterangan
Awal I II III IV V Jawab
5. Pelayanan
Ibu Nifas
6. Ibu Nifas
mendapat
Vitamin A
3 Pelayanan Kesehatan 1. Bayi lahir
Bayi Baru Lahir hidup
2. Bayi baru
lahir
ditimbang
3. Berat badan
bayi lahir
rendah
(BBLR)
4. Bayi baru
lahir yang
mendapat
inisiasi
menyusui
dini (IMD)
5. Bayi yang
diberi ASI
Eksklusif
6. Bayi
mendapat
vitamin A
4 Pelayanan Kesehatan 1. Balita
Balita mendapat
 31

Pencapaian Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

No Jenis Pelayanan Indikator Standar Keterangan
Awal I II III IV V Jawab
vitamin A
2. Baduta di
timbang
3. Baduta berat
badan
dibawah
garis merah
(BGM)
4. Balita di
timbang D/S
5. Balita gizi
buruk
mendapat
perawatan
6. Pemberian
makanan
pendamping
ASI pada
anak usia 6 -
24 bulan
keluarga
miskin
5 Pelayanan Kesehatan 1. Penjaringan
pada Usia kesehatan
Pendidikan Dasar siswa SD
setingkat
2. SD/ MI yang
melakukan
 32

Pencapaian Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

No Jenis Pelayanan Indikator Standar Keterangan
Awal I II III IV V Jawab
sikat gigi
masal
3. SD/ MI yang
mendapat
pelayanan
gigi
4. Murid SD/
MI di periksa
(UKGS)
5. Murid SD/
MI mendapat
perawatan
UKGS
6 Pelayanan Kesehatan 1. Jumlah - KB =
pada Usia Produktif peserta KB Keluarga
aktif Berancana
2. Jumlah
wanita yang
melakukan
pemeriksaan
leher rahim
dan payudara
3. IVA Positif - IVA =
Inspeksi
Visual
Asam
 33

Pencapaian Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

No Jenis Pelayanan Indikator Standar Keterangan
Awal I II III IV V Jawab
Asetat
7 Pelayanan Kesehatan 1. Pelayanan
pada Usia Lanjut kesehatan
lansia (60
tahun)
2. Lansia yang
mendapatkan
skrining
kesehatan
sesuai
standar
8 Pelayanan Kesehatan 1. Jumlah
Penderita Hipertensi penduduk
yang
dilakukan
pengukuran
tekanan
darah (L/P)
2. Jumlah
penduduk
yang
hipertensi/
darah tinggi
9 Pelayanan Kesehatan 1. Penemuan
Penderita Diabetes Kasus Baru
Melitus
2. Jumlah
penduduk
 34

Pencapaian Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

No Jenis Pelayanan Indikator Standar Keterangan
Awal I II III IV V Jawab
yang
menderita
diabetes
melitus
10 Pelayanan Kesehatan 1. Penemuan
orang dengan Kasus Baru
Gangguan Jiwa Berat
2. Penanganan
Kasus
3. Jumlah - ODGJ =
ODGJ berat Orang
(psikotil) Dengan
yang
Gangguan
mendapat
pelayanan Jiwa
keswa
promotif
preventif
sesuai
standar
11 Pelayanan Kesehatan 1. Penemuan
orang dengan pasien baru
Tuberkulosis (TB) TB BTA
Positif
2. Jumlah
pasien TB
(semua tipe)
yang
 35

Pencapaian Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

No Jenis Pelayanan Indikator Standar Keterangan
Awal I II III IV V Jawab
dilaporkan
3. Jumlah
pasien baru
TB BTA
positif
(sembuh dan
pengobatan
lengkap)
4. Jumlah
pasien TB
Paru BTA
Positif
diobati
5. Jumlah kasus
baru TB
BTA+
6. Jumlah
seluruh kasus
TB
7. Proporsi
Kasus Baru
TB BTA+
12 Pelayanan Kesehatan 1. Penemuan
orang dengan Risiko Kasus AIDS
Terinfeksi HIV
 36

Pencapaian Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

No Jenis Pelayanan Indikator Standar Keterangan
Awal I II III IV V Jawab
2. Penemuan
Kasus Ibu
Hamil (HIV)

3. Jumlah
ODHA ibu
hamil yang
dan
memenuhi
syarat
pengobatan
ARV
4. Jumlah
ODHA
Bumil patuh
minum ARV
selama satu
tahun
5. Jumlah
kematian
karena AIDS

6. Jumlah
Orang
beresiko
terinfeksi
HIV yang
 37

Pencapaian Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

No Jenis Pelayanan Indikator Standar Keterangan
Awal I II III IV V Jawab
mendapat
pengobatan
HIV sesuai
standar
fasyankes
dalam kurun
waktu satu
tahun

Bupati .................

ttd

.....................................