A.

Anatomi Pembuluh Darah Otak

Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang
dikenal sebagaisel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang

memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antara
berbagi neuron berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar

2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20% oksigen
dan 50% glukosa yang ada di dalam darah arterial. Otak harus menerima lebih

kurang satu liter darah per menit, yaitu sekitar 15% dari darahtotal yang dipompa
oleh jantung saat istirahat agar berfungsi normal.

Otak mendapat darah dari arteri. Yang pertama adalah arteri karotis interna

yang terdiri dari arteri karotis (kanan dan kiri), yang menyalurkan darah ke bagian

depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior. Yang kedua adalah

vertebrobasiler, yang memasok darah ke bagian belakang otak disebut sebagai

sirkulasi arteri serebrum posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior

bertemu dengan sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi.

Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi. Fungsi-fungsi dari

otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau motorik, sebagai pusat sensibilitas,
sebagai areabroca atau pusat bicara motorik, sebagai area wernicke atau pusat

bicara sensoris, sebagai areavisuosensoris, dan otak kecil yang berfungsi sebagai

pusat koordinasi serta batang otak yang merupakan tempat jalan serabut serabut

saraf ke target organ.

Gambar 1.1 Sel Gilia pada otak

Laporan Pendahuluan Klien dengan Stroke Non Hemoragic 1

 Gambar 1.2 Bagian otak dan Fungsi otak

B. Definisi

Stroke adalah gangguan fungsi otak akibat aliran darah ke otak mengalami
gangguan sehingga mengakibatkan nutrisi dan oksigen yang dibutuhkan otak tidak

terpenuhi dengan baik. Stroke dapat juga diartikan sebagai kondisi otak yang

mengalami kerusakan karena aliran atau suplai darah ke otak terhambat oleh adanya

sumbatan (ischemic stroke) atau perdarahan (haemorrhagic stroke) (Arum, 2015).

Ischemic stroke (non hemoragik)/cerebro vaskuler accident (CVA) adalah kehilangan

fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak

disebabkan karena adanya thrombus atau emboli (Oktavianus, 2014).

Stroke non hemoragik adalah gangguan disfungsi otak baik sinistra atau

dekstra dengan sifat antara lain permulaan cepat dan akut atau subakut, terjadi

Laporan Pendahuluan Klien dengan Stroke Non Hemoragic 2

 kurang lebih dua minggu, serta CT scan terdapat bayangan infark setelah tiga hari
(Mubarak dkk., 2015)
Stroke infark merupakan vaskularisasi otak yang terhenti sebab adanya

penumpukan lemak pada dinding pembuluh darah sehingga aliran darah ke otak
tersumbat (Sutanto, 2010). Berdasarkan definisi diatas dapat disimpulkan stroke non

hemoragik merupakan terhentinya aliran darah ke otak baik kanan maupun kiri
karena penyumbatan oleh bekuan darah ataupun aterosklerosis yang terjadi kurang

lebih dua minggu.

C. Etiologi

1. Trombus

Trombosis merujuk pada penurunan atau oklusi aliran darah akibat

proses oklusi lokal pada pembuluh darah. Oklusi aliran darah terjadi karena
perubahan karakteristik pembuluh darah dan pembentukan bekuan. Patologi

vaskuler tersering penyebab trombosis adalah aterosklerosis, dimana terjadi

deposisi material lipid, pertumbuhan jaringan fibrosa, dan adesi trombosit yang

mempersempit lumen pembuluh darah (Setiati dkk., 2014).

2. Emboli

Berbeda dengan trombosis, blockade emboli tidak disebabkan oleh

patologi pembuluh darah lokal. Material emboli biasanya terbentuk dari jantung,
arteri besar (aorta, karotis, vertebralis) atau vena (Setiati dkk., 2014). Patologi

penyebab emboli adalah Endokarditis bakteri dan endokarditis non bakteri yang

menyebabkan bekuan pada endokardium (Widagdo dkk., 2008).

D. Klasifikasi

1. Transient Ischemic Attack (TIA)

Adalah kejadian serangan sesaat dari suatu malfungsi karena gangguan

peredaran darah selama 2-15 menit sampai 24 jam. Stroke jenis ini tidak akan

meninggalkan sisa gejala sehingga pasien seperti tidak pernah mengalami stroke

sebelumnya, tepi stroke jenis ini adalah peringatan akan serangan stroke
selanjutnya sehingga tidak boleh diabaikan begitu saja (Masriadi, 2016).

Laporan Pendahuluan Klien dengan Stroke Non Hemoragic 3

 2. Reversible Ischemik Neurogical Deficit (RIND)
Gangguan neurologis yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1
minggu dan maksimal 3 minggu (Sutanto, 2010).

3. Complete Stroke

Gangguan yang bersifat menetap atau permanen (Sutanto, 2010).

4. Stroke Involusi
Jenis stroke ini terjadi mulai dari stroke ringan yang kemudian sedikit

demi sedikit bisa memburuk yang dimana dalam prosesnya berjalan mulai dari

beberapa jam sampai hari (Hariyanto & Sulistyowati, 2015).

E. Manifestasi Klinis
Gejala yang timbul dari stroke non hemoragik tergantung dari serangan pada

otak hemisfer kanan atau kiri. Bila terjadi serangan pada otak hemisfer kanan, maka

pasien akan mengalami kelumpuhan sebelah kiri tubuh dan penurunan terhadap

objek menurun. Sebaliknya, bila terjadi serangan pada otak hemisfer kiri maka terjadi
kelumpuhan sebelah kanan tubuh, perilaku lambat dan sangat hati-hati, gangguan

penglihatan pada mata sebelah kanan, kesulitan menelan, sulit bicara, mudah

tersinggung dan mudah frustasi (Hariyanto & Sulistyowati, 2015). Manifestasi klinis

Stroke NonHemoragik menurut Misbach (2011) antara lain :

1. Hipertensi.

2. Gangguan motorik(kelemahan otot,hemiparese)

3. Gangguan sensorik

4. Gangguan visual
5. Gangguan keseimbangan

6. Nyeri kepala (migran,vertigo)

7. Muntah
8. Disatria (kesulitan berbicara)

9. Perubahan mendadak statusmental (apatis, somnolen,delirium, suppor, koma)

F. Patofisiologi

Obesitas, kolesterol, penyakit jantung dan perokok merupakan faktor resiko

yang dapat menyebabkan stroke non hemoragik yang dimana dapat menyebabkan

Laporan Pendahuluan Klien dengan Stroke Non Hemoragic 4

trombosis dan emboli. Trombosis lebih sering terjadi pada penyumbatan aliran darah
karena adanya perubahan bentuk dinding pembuluh darah yaitu pembekuan
dinding pembuluh darah karena lemak (aterosklerosis), sedangkan emboli tidak

disebabkan oleh patologi pembuluh darah lokal melainkan aorta, karotis, vertebralis,
dan material emboli lain seperti udara, lemak, benda asing yang memasuki sirkulasi

sistemik. Kondisi tersebut dapat mengakibatkan berkurangnya aliran darah serebral.

Kondisi yang menyebabkan perubahan pada vaskularisasi darah pada serebral

dapat menyebabkan keadaan hipoksia. Kekurangan oksigen dalam satu menit dapat
menunjukkan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran, sedangan

kekurangan oksign dalam waktu yang lebih lama menyebabkan nekrosis neuron

yang disebut infark. Perfusi jaringan serebral tidak efektif dapat menyebabkan fungsi

otak yang mempersyarafi 12 syaraf kranial mengalami penurunan ataupun

terganggu, maka muncul masalah keperawaatan ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral, defisit nutrisi, gangguan mobilitas fisik, gangguan persepsi sensori, dan

gangguan komunikasi verbal (Nurarif & Kusuma, 2015).

Ketidakefektifan perfusi jaringan yang disebabkan oleh trombus dan emboli

akan menyebabkan iskemia pada jaringan yang tidak dialiri oleh darah, jika hal ini
berlanjut terus-menerus maka jaringan tesebut akan mengalami infark.Dan

kemudian akan mengganggu sistem persyarafan yang ada di tubuh seperti :

penurunan kontrol volunter yang akan menyebabkan hemiplagia atau hemiparese

sehingga tubuh akan mengalami hambatan mobilitas, defisit perawatan diri karena
tidak bisa menggerakkan tubuh untuk merawat diri sendiri, pasien tidak mampu

untuk makan sehingga nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Defisit neurologis juga

akan menyebabkan gangguan pencernaan sehingga mengalami disfungsi kandung

kemih dan saluran pencernaan lalu akan mengalami gangguan eliminasi. Karena ada
penurunan kontrol volunter maka kemampuan batuk juga akan berkurang dan

mengakibatkan penumpukan sekret sehingga pasien akan mengalami gangguan

jalan nafas dan pasien kemungkinan tidak mampu menggerakkan otot-otot untuk
bicara sehingga pasien mengalami gangguan komunikasi verbal berupa disfungsi

bahasa dan komunikasi.

Laporan Pendahuluan Klien dengan Stroke Non Hemoragic 5

G. Pathway

Laporan Pendahuluan Klien dengan Stroke Non Hemoragic 6

H. Pemeriksaan Penunjang
No Pemeriksaan Penjelasan
1 Angiografi serebral Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri.

2 Single Photon Emission Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari
Computed Tomography (SPECT) otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan
mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).

3 CT scan Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak

edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak
yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.

4 MRI (Magnetic Imaging Menggunakan gelombang megnetik untuk

Resonance) menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan
otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami
lesi dan infark akibat dari hemoragik.

5 EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah

yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark
sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan
otak.

6 Pemeriksaan laboratorium a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah

biasanya dijumpai pada perdarahan yangmasif,
sedangkan pendarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal(xantokhrom)
sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit,
ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut
dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam
serum dan kemudian berangsur-rangsur turun
kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari
kelainan pada darah itu sendiri

I. Penatalaksanaan
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan

melakukan tindakan sebagai berikut :

1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir

yang sering,oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.

2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk

usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.

Laporan Pendahuluan Klien dengan Stroke Non Hemoragic 7

 4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan
gerak pasif.

5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK Dengan meninggikan kepala

15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,

Pengobatan Konservatif

a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,

tetapimaknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi

pelepasanagregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya

trombosis atauemboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.

Pengobatan Pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan

membuka arterikarotis di leher.

b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya

paling dirasakan oleh pasien TIA.

c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

J. Komplikasi

1. Defisit sensori persepsi

Stroke dapat melibatkan perubahan patologis pada jaras neurologis yang

mengganggu kemampuan untuk menghadirkan data sensori. Pasien dapat

mengalami defisit dalam penglihatan, pendengaran, keseimbangan, rasa, dan

indra penciuman. Kemampuan menerima getaran, nyeri, kehangatan, dingin dan

tekanan juga dapat terganggu. Hal tersebut dapat meningkatkan resiko cedera

(LeMone dkk., 2016).

Laporan Pendahuluan Klien dengan Stroke Non Hemoragic 8

 2. Defisit neurologis
Kelainan fungsional tubuh karena penurunan fungsi otak ini tandanya
tidak selalu disebabkan oleh kurangnya aliran darah otak. Tetapi tanda tersebut

bisa karena hemiparase seluruh tubuh, sensasi kepala terasa ringan, penurunan
tingkat kesadaran, bingung serta tinitus (Setiati dkk., 2014).

3. Gangguan eliminasi

Gangguan eliminasi kandung kemih dan usus lazim terjadi stroke dapat
menyebabkan kehilangan sebagian sensasi yang memicu eliminasi kandung

kemih, menyebabkan sering berkemih, urgensi berkemih, atau inkontinensia.

Pengendalian kandung kemih bisa berubah karena adanya dari gangguan

kognitif. Perubahan eliminsai usus lazim terjadi, akibat dari perubahan LOC,

imobilitas, dan dehidrasi. (LeMone dkk., 2016).

K. Pengkajian

1. Pengkajian Sekunder

Pengkajian terdiri dari pengumpulan informasi subjektif dan objektif

(misalnya tanda vital, wawancara pasien atau keluarga, pemeriksaan fisik) dan

peninjauan informasi riwayat pasien pada rekam medik. Perawat juga

mengumpulkan informasi tentang kekuatan (untuk mengidentifikasi peluang

promosi kesehatan) dan resiko (area perawat dapat mencegah atau potensi
masalah yang dapat ditunda (Herdman & Kamitsuru, 2015).

a. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.

b. Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara

pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.

c. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat

klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah

bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh

badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

Laporan Pendahuluan Klien dengan Stroke Non Hemoragic 9

 d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat

anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obatadiktif, kegemukan.

e. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun

diabetes militus.

2. Pengkajian Primer

Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan

klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukungdata dari pengkajian

anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknyadilakukan secara per sistem (B1-B6)

dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan
dihubungkan dengankeluhan-keluhan dari klien.

a. B1 (Breathing)

Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,

sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi

pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien

dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun

yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat

kesadaran koma.Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mends,

pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks

didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri.Auskultasi tidak

didapatkan bunyi napas tambahan.

b. B2 (Blood)

Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan(syok

hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanandarah biasanya

terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensimasif (tekanan darah >200

mmHg).

c. B3 (Brain)

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada

lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang

Laporan Pendahuluan Klien dengan Stroke Non Hemoragic 10

 perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).
Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain)
merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian

pada sistem lainnya.

d. B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensiaurine sementara

karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan

ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan

kontrol motorikdan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang

atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan

teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan

neurologis luas.

e. B5 (Bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsumakan menurun,

mual muntah pada fase akut. Mual sampaimuntah disebabkan oleh

peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah

pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat

penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut

menunjukkan kerusakanneurologis luas.

f. B6 (Bone)

Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol

volunter terhadap gerakan motorik. Olehkarena neuron motor atas

menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh

dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang

berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia

(paralisis padasalah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.

Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tandayang lain.

Pada kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk.Selain itu, perlu juga dikaji

tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien

stroke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk

Laporan Pendahuluan Klien dengan Stroke Non Hemoragic 11

 beraktivitas karena kelemahan,kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi,
serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

3. Pengkajian Pola Gordon

g. Pengkajian Pola Gordon

Pengkajian menurut 11 pola fungsi kesehatan Gordon, antara lain

sebagai berikut :

1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan : Sensorik motorik menurun

atau hilang mudah terjadi injury, perubahan persepsi dan orientasi.

2) Pola Nutrisi-metabolik : Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah

pipi, tenggorokan, dysfagia.

3) Pola Eliminasi : Perubahan kebiasaan BAB dan BAK. Misalnya

inkontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen,

suara usus menghilang.

4) Pola aktivitas dan latihan : Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat

kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah.

5) Pola kognitif dan Persepsi : Gangguan penglihatan (penglihatan kabur),

dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada

bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada

sisi yang sama di muka.

6) Pola Persepsi-Konsep diri : Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah
marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.

7) Pola Tidur dan Istirahat : Mudah lelah, dan susah tidur.

8) Pola Peran-Hubungan : Gangguan dalam bicara, ketidakmampuan

berkomunikasi.
9) Pola Seksual-Reproduksi : biasanya terjadi penurunan gairah seksual

akibat beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti

hipertensi dan antagonis histamin.

10) Pola Toleransi Stress-Koping : Tidak mampu mengambil keputusan.

11) Pola Nilai-Kepercayaan : klien biasanya jarang melakukan ibadah karena

tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/ kelumpuhan pada salah satu
sisi tubuh.

Laporan Pendahuluan Klien dengan Stroke Non Hemoragic 12

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : mengalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang
mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa

bicara/afasia, tanda-tanda vital meningkat, nadi bervariasi.

b. Pemeriksaan integumen :

1) Kulit : jika kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit jelek. Disamping itu perlu juga dikaji

tanda-tanda dekubitus daerah yang menonjol klien CVA bledding harus

bed rest 2-3 minggu.

2) Kuku : perlu di lihat adanya clubbing finger, sianosis

3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan

c. Pemeriksaan leher dan kepala :

1) Bentuk : normochepalik
2) Wajah : umumnya tidak simetris yaitu mencong kesalah satu sisi.

3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi.

d. Pemeriksaan dada : pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas

terdengan ronvhi, wheezing, maupun suara nafas tambahan lainnya,

pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

e. Pemeriksaan abdomen : didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed

rest lama, dan kadang kembung.

f. Pemeriksaan inguinal, genetalia dan anus : kadang terdapat inkontensia atau

retensio urine.

g. Pemeriksaan ekstermitas : sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi

tubuh.

h. Pengkajian Nervus saraf kranialis

Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf

kranial I-XII.
1) Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi

penciuman.

2) Saraf II: Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di
antara mata dan korteks visual. Gangguan hubunganvisual-spasial

(mendapatkan hubungan dua atau lebih objekdalam area spasial) sering

terlihat pada Mien dengan hemiplegiakiri. Klien mungkin tidak dapat

Laporan Pendahuluan Klien dengan Stroke Non Hemoragic 13

 memakai pakaian tanpa bantuankarena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagiantubuh.
3) Saraf III, IV, dan VI: Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada Satu

sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuangerakan

konjugat unilateral di sisi yang sakit.

4) Saraf V: Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisissaraf

trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakanmengunyah,

penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu

sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.

5) Saraf VII: Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajahasimetris, dan

otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.

6) Saraf VIII: Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.

7) Saraf IX dan X: Kemampuan menelan kurang baik dan

kesulitanmembuka mulut.

8) Saraf XI: Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dantrapezius.

9) Saraf XII: Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi danfasikulasi,

serta indra pengecapan normal.

i. Pengkajian Tingkat Kesadaran

Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar

dan parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat

keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling

sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk

membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Pada

keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat
letargi, stupor, dan semikomatosa. Jika klien sudah mengalami koma maka

penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan

bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.

j. Pengkajian Fungsi Serebral

Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan

bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.

k. Status Mental

Laporan Pendahuluan Klien dengan Stroke Non Hemoragic 14

 Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara,ekspresi wajah, dan
aktivitas motorik klien. Pada klien stroketahap lanjut biasanya status mental
klien mengalami perubahan.

l. Fungsi Intelektual

Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek

maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi.

Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk
mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.

m. Kemampuan Bahasa

Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesiyang

memengaruhi fungsi dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan
pada bagian posterior dari girustemporalis superior (area Wernicke)

didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan

atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus

frontalisinferior (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu kliendapat

mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak

lancar. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit

dimengerti yang disebabkanoleh paralisis otot yang bertanggung jawab

untuk menghasilkan bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan

tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil

sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.

n. Pengkajian Sistem Motorik

Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) danmengakibatkan

kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik.Oleh karena UMN

bersilangan, gangguan kontrol motor volunter padasalah satu sisi tubuh

dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sising berlawanan dari otak.

1) Inspeksi Umum : Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satusisi)

karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis ataukelemahan

salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.

2) Fasikulasi : Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.

3) Tonus Otot : Didapatkan meningkat.

Laporan Pendahuluan Klien dengan Stroke Non Hemoragic 15

L. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke

otak terhambat
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otot

4. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan sekret, kemampuan batuk

menurun/batuk efektif

M. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA SLKI SIKI

1 Resiko perfusi cerebral tidak Perfusi Serebral Manajemen Peningkatan
efektif Definisi : Tekanan Intrakranial
Definisi : Keadekuatan aliran darah Definisi :
Beresiko mengalami serebral untuk menunjang Mengidentifikasi dan
penurunan sirkulasi darah ke fungsi otak. mengelola peningkatan
otak. tekanan dalam rongga kranial.
Setelah dilakukan tindakan
Faktor resiko : keperawatan diharapkan resiko Intervensi yang akan dilakukan
a. Hipertensi perfusiserebral teratasi dengan :
kriteria hasil : a. Indentifikasi peningkatan
Kondisi Klinis Terkait : a. Kognitif TIK (Mis, lesi, gangguan
a. Stroke b. Tekanan intra kranial metabolisme, edema
b. Hipertensi c. Sakit kepala serebral)
d. Gelisah b. Monitor tanda dan gejala
e. Kecemasan peningkatan TIK (Mis,
f. Agitasi tekanan darah meningkat,
g. Demam tekanan nadi melebar,
h. Nilai rata-rata tekanan takikardi, pola nafas
darah ireguler, kesadaran
i. Tekanan darah sistolik menurun)
j. Tekanan darah diastolik c. Monitor MAP (Mean
k. Refleks saraf Venous Pressure)
d. Monitor status pernafasan
Keterangan : e. Monitor intake dan output
1 = menurun cairan
2 = cukup menurun f. Berikan posisi semi fowler
3 = sedang g. Perhanakan suhu tubuh
4 = cukup meningkat normal
5 = meningkat.

2 Gangguan mobilitas fisik Mobilitas Fisik Dukungan Ambulasi

Laporan Pendahuluan Klien dengan Stroke Non Hemoragic 16

 Definisi : Definisi : Definisi :
Keterbatasan dalam gerakan Kemampuan dalamgerakan Memfasilitasi pasien untuk
fisik dari satu atau lebih fisik dari satu atau lebih meningkatkan aktivitas
ekstermitas secara mandiri. ekstermitas secara mandiri. berpindah.

Penyebab : Setelah dilakukan tindakan Intervensi yang akan dilakukan

a. Penurunan kekuatan otot keperawatan diharapkan :
b. Gangguan neurovaskuler gangguan mobilitas teratasi a. Identifikasi adanya nyeri
dengan kriteria hasil : atau keluhan fisik lainnya
Tanda dan gejala a. Pergerakan ekstermitas b. Identifikasi toleransi
Subjektif b. Kekuatan otot aktivitas melakukan
a. Mengeluh susah c. Rentang gerak (ROM) ambulasi
menggerakan d. Nyeri c. Monitor frekuensi jantung
ekstermitas e. Kaku sendi dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
Objektif Keterangan : d. Fasilitasi aktivitas ambulasi
a. Kekuatan otot menurun 1 = menurun dengan alat bantu (Mis,
b. Rentang gerak (ROM) 2 = cukup menurun tongkat, kruk).
menurun. 3 = sedang e. Libatkan keluarga untuk
4 = cukup meningkat membantu pasien dalam
Kondisi Klinis Terkait : 5 = meningkat. meningkatkan ambulasi.
a. Stroke

3 Gangguan komunikasi verbal Komunikasi Verbal Promosi Komunikasi Verbal

Definisi : Definisi : Definisi :
Penurunan, perlambatan, Kemampuan menerima, Menggunakan teknik
atau ketiadaan kemampuan memproses, mengirim, komunikasi tambahan pada
untuk menerima, dan/atau menggunakan simbil. individu dengan gangguan
memproses, mengirim, bicara.
dan/atau menggunakan Setelah dilakukan tindakan
sistem simbol. keperawatan diharapkan Intervensi yang akan dilakukan
gangguan komunikasi verbal :
Penyebab : dengan kriteria hasil : a. Monitor kecepatan,
a. Gangguan sirkulasi a. Kemampuan bicara tekanan, kuantitas, volume,
serebral b. Kemampuan mendengar dan diksi bicara
b. Gangguan c. Kesesuaian ekspresi b. Monitor proses kognitif,
neurovaskular wajah/tubuh anatomis dan fisiologis
d. yang tidak sesuai yang berkaitan dengan
Tanda dan Gejala : e. Afasia bicara (Mis. Memori,
a. Tidak mampu bicara dan f. Disfasia pendengaran, dan bahasa).
mendengar g. Apraksia c. Monitor frustasi, marah,
b. Menunjukan respon h. Disleksia depresi, atau hal lain yang
yang tidak sesuai i. Disartria menggunakan bicara
c. Afasia j. Pelo d. Gunakan metode
d. Disfasia k. Gagap komunikasi alternatif (Mis,
e. Apraksia menulis, mata berkedip,
f. Disleksia Keterangan : papan komunikasi dengan
g. Disartria 1 = menurun gambar dan hurup, isyarat

Laporan Pendahuluan Klien dengan Stroke Non Hemoragic 17

 h. Pelo 2 = cukup menurun tangan, dan komputer)
i. Gagap 3 = sedang e. Sesuaikan gaya komunikasi
j. Tidak ada kontak mata 4 = cukup meningkat dengan kebutuhan (Mis.
k. Sulit memahami 5 = meningkat. Bediri didepan pasien,
komunikasi dengarkan dengan
seksama, tunjukan satu
Kondisi Klinis Terkait : gagasan atau pemikiran
a. Stroke sekaligus, bicaralah dengan
perlahan menghindari
teriakan, gunakan
komunikasi tertulis, atau
meminta bantuan keluarga
untuk memahami yang
disampaikan pasien
f. Anjurkan bicara perlahan

4 Bersihan jalan nafas tidak Bersihan Jalan Nafas Manajemen Jalan Nafas
efektif Definisi : Definisi :
Definisi : Kemampuan membersihkan Mengidentifikasi dan
Ketidakmampuan sekret atau obstruksi jalan mengelola jalan nafas.
membersihkan sekret dan nafas untuk mempertahankan
obstruksi jalan nafas untuk jalan nafas agar tetap paten. Intervensi yang akan dilakukan
mempertahankan jalan nafas :
tetap paten. Setelah dilakukan tindakan a. Monitor pola nafas
keperawatan diharapkan (frekuensi, kedalaman,
Penyebab : bersihan jalan nafas efektif usaha nafas)
Hipersekresi jalan nafas dengan kriteria hasil : b. Monitor bunyi nafas
Disfungsi neurovaskular a. Produksi sputum tambahan (Mis.Gurgling,
Sekresi yang tertahan b. Dispnea mengi, whzzing, romkhi
c. Ortopnea kering).
Tanda dan Gejala : d. Sulit bicara c. Monitor sputum (Jumlah,
a. Batuk tidak efektif e. Sianosis warna, aroma).
b. Sputum berlebih f. Gelisah d. Pertahankan kepatenan
c. Mengi, whezzing, g. Frekuensi nafas jalan nafas dengan head-
dan/atau ronchi kering. tilt dan chin-lift
d. Gelisah Keterangan : e. Posisikan semi fowler atau
e. Sianosis 1 = menurun fowler
f. Frekensi nafas berubah 2 = cukup menurun f. Lakukan penghisapan lendi
3 = sedang dari 15 detik
Kondisi Klinis Terkait 4 = cukup meningkat g. Berikan oksigen
a. Stroke 5 = meningkat

Laporan Pendahuluan Klien dengan Stroke Non Hemoragic 18

 DAFTAR PUSTAKA
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Kliendengan Gangguan Persarafan.
Jakarta : Salemba Medika

Wilkinson, Judith. (2008). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 7. Penerbit Buku
Kedokteran (EGC). JakartaHerdman, T.Heather (2011).

Brunner and Suddarth, 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 volume 2

Doengoes, Marilynn E, Jacobs, Ester Matasarrin. Rencana asuhankeperawatan: pedoman

untuk perencanaan dan pendokumentasianperawatan pasien. 2000. Jakarta :

penerbit Buku Kedokteran EGC

Laporan Pendahuluan Klien dengan Stroke Non Hemoragic 19