Form Dinkes Kab/Kota

FORM IDENTIFIKASI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DENGAN LAYANAN KESEHATAN
INKLUSIF DISABILITAS

Dinkes Kab/Kota SINJAI Nama dr.Andi Muh. Hidayat

Responden
Provinsi Sulawesi Selatan
Hari/Tanggal Senin/06 Januari 2020 Jabatan Dokter
Monev Responden

Nama Petugas Nur Azizah,S.Kep No Kontak 085215223569

Identifikasi Responden

A. KEBIJAKAN

○ 
1. Apakah pemerintah daerah Bila Ada, Sebutkan nama
provinsi/kab/kota memiliki Ada Tidak peraturannya.
peraturan atau rencana aksi
tentang pemenuhan hak-hak
Penyandang Disabilitas
termasuk hak kesehatan?

○ 
2. Apakah ada kelompok Bila Ada, sebutkan bentuk
kerja/jejaring kerja/tim lintas Ada Tidak SK Penetapannya.
sektor antar Organisasi
Perangkat Daerah yang terkait
pemenuhan hak-hak
Penyandang Disabilitas?

B. DATA PUSKESMAS
NO JUMLAH PUSKESMAS RINCIAN JUMLAH PUSKESMAS

Rawat Inap Non Rawat Inap

Akreditasi Non Akreditasi Non

Akreditasi Akreditasi

1. Tuliskan jumlah Puskesmas di 16 - - -

wilayah kerja Kab/Kota.
16 Puskesmas

FORM MONEV INKLUSI 1

 Form Puskesmas

FORM IDENTIFIKASI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DENGAN LAYANAN KESEHATAN
INKLUSIF DISABILITAS

Dinkes Provinsi Sulawesi Selatan Nama dr.Andi Muh. Hidayat

Responden

Hari/Tanggal Senin/06 Januari 2020 Jabatan Dokter

Monev Responden

Nama Petugas Nur Azizah,S.Kep No Kontak 085215223569

Identifikasi Responden

A. Aksesibilitas
I. Kebijakan Keterangan

 ○
1.1 Apakah ada kebijakan terkait
penyediaan layanan kesehatan Ada Tidak
bagi Penyandang Disabilitas?
(misalnya SOP pasien
disabilitas, loket khusus,
ruangan khusus, dan
sebagainya)

II. Sikap Keterangan

 ○
2.1 Apakah ada petugas khusus
yang memandu pasien Ada Tidak
disabilitas?

○ 
2.2 Apakah ada petugas yang
pernah mendapatkan pelatihan Ada Tidak
cara/sensitivitas berinteraksi
dengan Penyandang
Disabilitas?

FORM MONEV INKLUSI 2

 III. Informasi Keterangan

 ○
3.1 Apakah ada sistem informasi
dalam bentuk audio dan Ada Tidak
visual? (misalnya untuk
registrasi, pemanggilan
pasien, atau layanan farmasi)

○ 
3.2 Apakah ada media
komunikasi, informasi dan Ada Tidak
edukasi dalam bentuk audio
dan visual? (audio untuk
akses Penyandang
Disabilitas Netra, visual untuk
akses Penyandang
Disabilitas Rungu/Tuli)

○ 
3.3 Apakah ada petugas yang
memahami bahasa isyarat? Ada Tidak

IV. Sarana dan Prasarana/Fisik

 ○
4.1 Apakah ada loket khusus
untuk Penyandang Ada Tidak
Disabilitas?

○ 
4.2 Apakah tersedia ruang parkir
kendaraan khusus untuk Ada Tidak
Penyandang Disabilitas?

4.3 Akses Bangunan :

 ○ ○
a. Pintu
- lebar minimal 90 cm Ada Ada, tapi belum Tidak
- tinggi pegangan pintu sesuai
maksimal 110 cm

 ○ ○
b. Meja informasi
Ketinggian min. 72 cm Ada Ada, tapi belum Tidak
dan maks. 85 cm sesuai

 ○ ○
c. Ram/bidang miring
- Lebar minimal 120 cm Ada Ada, tapi belum Tidak
- Kemiringan maksimal sesuai
1 : 12 (1 meter naik
berbanding 12 meter
panjang ram) untuk
ram di luar ruangan
- 1 : 10 (1 meter naik
berbanding 10 meter
panjang ram) untuk
ram di dalam
bangunan

FORM MONEV INKLUSI 3

 -
Ada
pegangan/handrail

 ○ ○
d. Toilet
- Tidak ada Ada Ada, tapi belum Tidak
perbedaan sesuai
ketinggian lantai
- Ukuran dasar
minimal 160 cm x
160 cm
- Kloset duduk
- Ada
pegangan/handrail
- Tinggi tempat cuci
tangan 85 cm dari
lantai

 ○ ○
e. Ubin pengarah (guiding
blocks) dan ubin Ada Ada, tapi belum Tidak
peringatan (warning sesuai
block)
4.4 Alat Kesehatan

○  ○ Berfungsi ○Tidak
Timbangan berat badan
untuk pengguna kursi roda Ada Tidak
Berfungsi

 ○ ○ Berfungsi ○Tidak
Termometer elektrik yang
ditempel di telinga/dahi Ada Tidak
Berfungsi
(untuk pasien amputasi
kedua lengan)

○  ○ Berfungsi ○Tidak
Tensimeter dengan cuff
ukuran besar Ada Tidak
Berfungsi
(untuk pasien amputasi
kedua lengan)

Microtoise
 Ada ○ Tidak ○ Berfungsi ○Tidak
Berfungsi

Pita Ukur pinggang

 Ada ○ Tidak ○ Berfungsi ○Tidak
Berfungsi

 ○ ○ Berfungsi ○Tidak
Skinfold caliper
Ada Tidak
(untuk mengukur ketebalan
Berfungsi
lapisan lemak)

FORM MONEV INKLUSI 4

FORM MONEV INKLUSI 5