BAB I

DEFINISI
A. PENGERTIAN
Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan (General Consent) adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai pelayanan kesehatan, yang akan dilakukan terhadap pasien terkait dengan
proses pemeriksaan, perawatan dan pengobatan.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN

Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses
pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSUD Anuntaloko Parigi telah mendapat
informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan
kesehatan di RSUD Anuntaloko Parigi dan dengan ini saya meminta dan memberikan
kuasa kepada RSUD Anuntaloko Parigi, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan
lainnya untuk memberikan asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan
oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan atau terapi
dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada
perawatan saya.
Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-
ray, pemberian dan / atau tindakan medis serta penyuntikkan (intramuskular, intravena
dan prosedur invasif lainnya) produk ~farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat
kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan
pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratoriun atau pemeriksaan patologi, yang
dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

3. AKSES INFORMASI KESEHATAN

Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya
untuk memeriksa dan memberitahukan informasi kesehatan saya kepada :
1. Petugas kesehatan lain yang ikut memberikan pelayanan kesehatan kepada saya
2. BPJS Kesehatan
3. Asuransi :
4. Perusahaan :
5. Dll :

4. KERAHASIAN INFORMASI PASIEN

Saya setuju RSUD Anuntaloko Parigi wajib menjamin kerahasian informasi
medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun
penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri
kuasa untuk itu

5. PRIVASI
Saya memberi kuasa kepada RSUD Anuntaloko Parigi untuk menjaga privasi dan
kerahasian penyakit saya selama dalam perawatan.

Keinginan Privasi Khusus (diisi dan beri tanda ( √ ) pada halaman depan General
Consent jika pasien menginginkan privasi khusus)

2
 Saya MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN) Rumah Sakit memberi akses bagi
Keluarga, Kerabat serta orang-orang yang akan membesuk/menemui Saya : (Nama
dan Alamat yang bersangkutan ditulis Lengkap dan jelas)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….

6. BARANG PRIBADI
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi bahwa Saya tidak boleh
membawa barang-barang berharga yang berlebihan (seperti: perhiasan, elektronik dll),
RSUD Anuntaloko Parigi tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau
pencurian atas barang-barang tersebut jika saya membawanya.
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/menitikan barang berharga
yang saya miliki pihak Rumah Sakit selama proses perawatan.

7. PENGAJUAN KELUHAN
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri
saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang
ada

8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
a. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan
ketentuan di RSUD Anuntaloko Parigi. Apabila asuransi kesehatan swasta atau
program pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya memberi wewenang
kepada Rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis
yang diberikan. Tanggungan Asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian
pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh
asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak
ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayarnya.
b. Saya sebagai pasien atau wali pasien, setuju bila saya atau keluarga saya
meninggalkan RSUD Anuntaloko Parigi tanpa sepegetahuan dari petugas yang
merawat (Lari), maka saya bersedia diproses sesuai dengan hukum yang berlaku.
Saya jaga menyadari dan memahami bahwa:
- Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut
persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan
asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar
semua pelayanan dan tindakan medis dari RSUD Anuntaloko Parigi.
- Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan
Rumah sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk
membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut
Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan
kepada semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik
dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi Gawat
Darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk
pengobatan dan tindakan yang aman

3
SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran
penuh.

4
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Petugas yang memberikan penjelasan memperkenalkan diri kepada pasien atau

keluarganya dan menyampaikan penjelasan tentang informasi yang dibutuhkan. Informasi
yang disampaikan oleh petugas adalah pelayanan pelayanan kesehatan yang akan
diberikan kepada pasien di unit pelayanan sesuai penyakit dan kondisi pasien saat
berkunjung yang meliputi :
a. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
b. Persetujuan pelepasan informasi
c. Hak dan tanggung jawab pasien
d. Informasi Rawat Inap
e. Privasi
f. Identifikasi nilai – nilai dan kepercayaan
g. Informasi biaya
2. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau
dengan cara lain agar dapat mempermudah pemahaman.
3. Pasien / Keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau mendapat penjelasan ulang dari
Petugas.
4. Pasien/ Keluarga mengisi dan menandatangani formulir persetujuan umum.
5. Petugas pemberi informasi membubuhkan tanda tangan.
6. Persetujuan umum dapat diberikan oleh pasien / keluarga terdekat setelah mendapat
informasi dan memahami tentang pelayanan kesehatan yang akan diberikan dengan
segala konsekuensinya serta menyetujuinya.
7. Persetujuan terhadap pelayanan kesehatan harus sudah diisi dengan ditandatangani
sebelum pasien masuk unit pelayanan.
8. Formulir persetujuan Umum Yang sudah ditandatangani dimasukkan kedalam berkas
Rekam Medis pasien.
Petugas mencatat didokumentasikan dalam berkas Rekam Medis dengan mencantumkan
tanggal, waktu, nama dan tandatangan pemberi dan penerima penjelasan.

5
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Formulir Persetujuan Umum (General Consent) Direkam Medis