DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NGUDIA HUSADA MADURA

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Tanggal MRS : 25 November 2019 Tanggal Pengkajian : 26 November 2019
Hari Rawat ke : 1 Jam Pengkajian : 07.00 WIB
Jam Masuk : 13.32 No. RM : 16360XX
Dx. Masuk : Enchelopati + DM Gangren Ruang/Kelas :
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 53 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Identitas

Agama : Islam
Pendidikan : SPG
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Banjarbendo
Penanggung Jawab : Ny. A
Riwayat Sakit Dan Kesehatan

Keluhan Utama : Bengkak pada kaki dan tangan

Riwayat Penyakit saat ini :

Pada tanggal 25 November 2019 pasien datang ke UGD dengan penurunan kesadaran, disertai
bengkak pada badan dan muka serta ada luka di kaki kanan , GDA 216. Kemudian pasien
dirawat inap di Mawar Putih Barat. Saat pengkajian didapatkan pasien sudah sadar GCS 456,
pasien mengeluh bengkak pada badan, terdapat pitting edema, bengkak sudah 3 hari yang lalu.
Pasien juga mengeluh sesak nafas, batuk, TD : 130/ 90mmHg, Nadi 88x /menit, Suhu 36, RR
28x/menit, pasien memakai O2 mask 8 lpm , terdapat retraksi dada, penggunaan otot bantu
nafas,terdengar suara nafas ronchi.

Penyakit yang pernah di derita : Istri pasien mengatakan pasien pernah mengalami penyakit
stroke 5 tahun yang lalu dan DM

Penyakit yang pernah di derita keluarga : Istri pasien mrngatakan kakak pasien mempunyai
riwayat penyakit yang sama seperti pasien
 Riwayat Alergi : ○ya ●tidak Jelaskan:

Pola Nafas Irama : ●Teratur ○ Tidak Teratur

Jenis ○ Dyspneu ● Kusmaul ○ Ceyne Stokes ○ Bradipneu
○ Orthopneu ○ Eupneu ○Takipneu ○ Dyspneu on effort
Lain-lain :
Sesak nafas ● Ya ○ Tidak Fatigue :

RR (Respiration Rate) : 28 x/menit

Retraksi Dada ●Ya ○ Tidak
Bentuk Dada : - Simetris / Tidak - Barrel Chest
- Pigeon Chest - Funnel Chest

Taktil Fremitus : - Ka + Ki +
B1 (Breath)Pernafasan

Perkusi : Sonor / Hipersonor / Dullness / Thympani

Letak :
S S
S
S

Suara Nafas: Vesikuler (V) / Wheezing (W) / Ronchi (R) / Friction Rub (FR) / Crackles (C)
Letak :
R R
V
V
Batuk ●Ya ○ Tidak, Dahak : Produktif ○Ya ● Tidak
Warna Sekret : Putih
Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal
Nilai Normal :

Nilai :

Masalah : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Irama Jantung : ●Reguler ○ Irreguler

S1/S2 Tunggal ●Ya ○ Tidak
TD : 140/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
Nyeri Dada : ○Ya ● Tidak
Bentuk dada : Simetris / Tidak, CVP : cmH2O , JVP : cmH2O
Bunyi Jantung : ●Normal ○ Murmur ○ Gallop ○ Paradoksial
d) Letak :
(Bloo
B2
uler Clubbing Finger ○ Ada ○ Tidak
ovask
Kardi
 Konjungtiva : Anemis / Tidak
CRT : ●< 3 dt ○ > 3 dt
Sianosis : Ya / Tidak
Suhu : 36 ºC
Akral :● Hangat ○ Panas ○ Dingin ● kering ○ Basah ●Pucat ○merah
Ictus Cordis : Teraba / Tidak Terlihat / Tidak
Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

25 WBC 12,31 4,50 – 11,50
Nove RBC 5,5 4,2 – 6,1
mber HGB 12,0 12,1 – 17,6
2019 HCT 39,0 37,0- 52,0
PLT 471 156 – 380
GDA 261 45 - 140
Masalah :
Persyarafan B3 (Brain)

GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15

Kesadaran Kuantitatif :4- 5- 6
Kesadaran Kualitatif : Composmentis
Reflek Fisologis : Patella: + | + , Triceps: | , Biceps : |
Lain-lain

Reflek Patologis: Babinsky: - | - , Brudzinsky I : | , Brudzinsky II : |

Kernig : | , Kaku Kuduk : |
Lain-lain:
Penginderaan

Istirahat / tidur : 7 jam/hari Gangguan Tidur : Ya / Tidak

Jelaskan Jika Iya:

Masalah :
 Penglihatan (Mata)
Isihara/ Buta Warna :
Tes Visus : VOS: VOD:
Jarak Pandang :
Lapang Pandang :
Pupil : ● Isokor ○ AnIsokor ○ Miosis ○ Midriasis
Lain-lain :
Konjungtiva : Konjungtivitis / Tidak lain-lain :

Pendengaran (Telinga)
Gangguan pendengaran : ○ Ya ● Tidak Jelaskan :

- Kanan : | Kiri :
- Serumen / Tidak
- Keseimbangan: Ya / Tidak

Penciuman (Hidung)
Bentuk :● Normal ○ Tidak Jelaskan :
Gangguan Penciuman :○ Ya ●Tidak Jelaskan :
- Perdarahan / Tidak
- Epistaksis / Tidak
- Polip / Tidak

Gangguan Persyarafan :
○ N.I (Olfaktorius)
○ N.II (Optikus )
○ N.III (Okulomotoris)
○ N.IV (Trochealis)
○ N.V (Trigeminus)
○ N.VI (Abdusen)
Jelaskan:
○ N. VII (Fasialis)
○ N. VIII (Vestibulocochlearis)
○ N. IX (Glosofaringeus)
○ N. X (Vagus )
○ N. XI (Asesoris)
○ N. XII (Hipoglosus)

SKRINING NYERI
P (PROVOKING)
1. Faktor-Faktor pemicu/ yang memperberat nyeri :

2. Faktor-faktor yang mengurangi/ menghilangkan nyeri :

Q (QUALITY)
Kualitas nyeri : ○di tusuk-tusuk ○tertimpa benda berat ○ terbakar ○ diremas
○nyeri tajam
R (REGIO)
1. Lokasi nyeri :

2. Nyeri menjalar : ○Tidak ○Ya, ke………………….

S (SCALE)
Skala nyeri :
T (TIME)
Frekuensi nyeri : ○Jarang ○ Hilang Timbul ○ Terus-menerus
der)
(Blad
B4 Data Penunjang
n Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
miha Nilai Normal :
Perke
 Kebersihan ● Bersih ○ Kotor
Urin: Jumlah: 300 cc/hari Warna : kuning Bau:
○ Spontan
○ Alat Bantu :kateter
Kandung kencing : Membesar ○ Ya ● Tidak
Nyeri Tekan ○ Ya ● Tidak
Edema ● Ada ○ Tidak Ada
Lokasi: tangan dan kaki
Gangguan: ○ Anuria ○ Oliguria ○ Retensi ○ Inkontinensia
○ Nokturia ○ Poliuria ○ Disuria ○ Anyang-anyangan
Air Metabolisme Intake -Cairan Total intake :
1. Dewasa : 5cc/KgBB/hari
2. Usia 12-14th : 5-6cc/KgBB/hari Cairan infus......500.............cc/24jam 1450 Cc
3. Usia 7-11th : 6-7cc/KgBB/hari -Minuman........600......cc/24jam
4. Usia 5-10th : 8-8,5cc/KgBB/hari -Makanan.....................cc/24jam
5. Balita : 8cc/KgBB/hari
-Tranfusi......................cc/24jam
-Air metabolism…350.cc/24jam
IWL (Insensible water loss) Output - Urine............200.........cc/24jam Total Output :
1. Dewasa : 15cc/KgBB/hari
2. Anak : (30 – usia (th)) Cairan - Muntah.......................cc/24jam 1252 cc
cc/KgBB/hari - Drain...........................cc/24jam
3. Bayi: 30cc/KgBB/hari - NGT............................cc/24jam
4. Jika ada kenaikan suhu, IWL +
200cc - Perdarahan..................cc/24jam
- Diare………………...cc/24jam
- IWL.............1050..........cc/24ja
m

Keseimbangan Cairan = Total Intake – Total Output

= 1450 - 1252
= 198
Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

25 BUN 41,7 8,0 – 18,0
Nove Creatinin 1,9 0,5 – 0,8
mber Natrium 137 136 - 145
2019

Masalah :

FISIK
B5 (Bowel)Pencernaan

Antropometri Biokimia
BB 70 Kg Laboraturium Tanggal 25 / November / 2019
TB 165 Cm Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
IMT…25,71…Kg/cm 2 WBC 12,31 4,50 – 11,50
BBI……42…...% RBC 5,5 4,2 – 6,1
HGB 12,0 12,1 – 17,6
HCT 39,0 37,0- 52,0
PLT 471 156 – 380
GDA 261 45 – 140
Albumin
BBI = 70 : 165 x 100 = 42 % IMT = 70 : 1,652
Gangguan Makan = 70 : 2,7225
○ Tidak Nafsu Makan = 25,71
Nafsu Makan
○ Mual ● Baik ○ Menurun
○ Muntah Frekuensi………………x/hari
○ Sariawan Porsi Makan :…………………. Ket
Minum: 600 cc/hari
○ Gangguan Menelan Jenis :…….Diet diabetasol 6 x 100
○ Gangguan Mengunyah
Kondisi Klinis : ●Lemas ○ Kurus
○ Pucat
Diet : Jenis Makanan dan Minuman

Makanan Minuman
Sebelum di RS Selama di RS Sebelum di RS Selama di RS
Nasi dan lauk Sonde diabetasol 6 x
100 cc

Abdomen

Inspeksi : Tidak ada lesi

Auskultsi : - RUQ : Letak dari hepar, tidak ada pembesaran hepar

- LUQ : Letak jantungpada ICS 4, 5, 6, tidak ada pembesaran jantung S1/S2 tunggal
- RLQ : terdapat bising usus 15x / menit, letak kolon asendens,
desendens,transversum
- LLQ : posisi rektum, sigmoid

Peristaltik Usus :15 x/menit

Perkusi : ●Normal : thympani

○ Abnormal :…………………
Palpasi : ○ Tegang ○ Kembung ○ Asietes ○ Pembesaran Hati
○ Pembesaran Hepar/ Lien
Buang air besar : 2 x/ hari Teratur : ● Ya ○ Tidak
Konsistensi : ○ Padat ○ Cair ○ Bau ○ Warna : kuning
Lain-lain:lembek

Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Masalah :
 LOOK
Warna Kulit : ○ Ikterus ○ Sianotik ○ Kemerahan ○ Pucat ● Hiperpigmentasi
Keloid : ○Ada ● Tidak
Otot : ○ Atrofi ○ Hipertrofi ● Normotrofi ○ Angulasi ○ Rotasi
Pruritis : ○Ada ● Tidak
Bentuk Tubuh : ○Skoliosis ○Lordosis ○Kifosis
Luka Dekubitus : ○Ada ● Tidak
Kondisi Luka : ○ Basah ● Kering
Ukuran Luka : ○ panjang = 5 cm Lebar = 8 cm

FEEL
Turgor Kulit : ○Baik ○Sedang ● Jelek
Tekstur kulit : ○Halus ○Lembut ● Kering ○Kasar
Krepitasi : ○Ada ● Tidak
Akral : ● Hangat ● Kering ○Merah
Muskuloskletal / Integumen B6 (Bone)

○Dingin ○Basah ● Pucat

Nyeri Tekan (Tenderness) : ○Ada ● Tidak
Pulsasi Bagian Distal : ○Teraba ● Tidak
Reflek Sensori :

MOVE
Kemampuan Pergerakan Sendi : ●Terbatas ○Bebas
Kekuatan Otot :
0 0 0 0 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0

Tingkat Ketergangtungan : ○Minimal ○Partial ● Total

Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Masalah : Hambatan mobilitas fisik

 Tyroid Membesar ○Ya ● Tidak
Hiperglikemia ● Ya ○Tidak Hasil : 261
Endokrin
Hipogikemia ○Ya ● Tidak Hasil :……………
Luka Gangren ● Ada ○Tidak Lokasi kaki kanan
Lain-lain kulit luka berwarna putih, kering dirawat luka setiap 2x sehari

Masalah : Kerusakan integritas kulit

Mandi :seka 2 x/hari

Sikat Gigi :…………………………..x/hari
Personal Higine

Keramas :…………………………..x/hari
Memotong Kuku :……………………………x/hari
Ganti Pakaian :………1……………x/hari

Masalah :

Orang yang paling dekat : istri

Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan Teman dan Lingkungan sekitar :

Kegiatan ibadah :
Konsep Diri : ● Cemas ○Depresi ○Mudah Marah
Koping : ● Adaptif ○Mal-Adaptif
Masalah :

Terapi :

Inf. Aminofluid 7 tpm

Inj. Viccilin sx x 125 gr
Omz 2 x 40 mg
Antrain 3 x 1 gr
Lasix pump 5 mg / jam pump
Lantus 0 – 0 – 8 ui / sc
Transfusi albumin 20 %/ 50 cc

………….,……………………………………….
Mahasiswa
 (………………………………………………...)
NIM:

Inf