Deteksi Dini Cerebral Palsy Pada Bayi Berisiko Tinggi: Nilai Diagnostik

Refleks Primitif dan Perkembangan Sebaik Ultrasonografi

Abstrak
Latar Belakang Kejadian cerebral palsy (CP) telah meningkat karena kelangsungan hidup
bayi berisiko tinggi yang lebih baik. Metode penilaian sederhana diperlukan untuk deteksi dini
CP, yang dapat dilakukan oleh dokter umum dan dokter anak dalam praktik sehari-hari.
Tujuan Untuk menilai keterlambatan motorik, refleks primitif dan perkembangan, dan
kelainan USG serebral sebagai metode sederhana untuk deteksi dini CP pada bayi berisiko
tinggi. Kami juga bertujuan untuk mengevaluasi kemudahan dan konsistensi metode untuk
digunakan dalam praktik sehari-hari, serta menentukan faktor risiko yang terkait dengan CP.
Metode
Sebuah studi kohort prospektif dilakukan pada 150 bayi berisiko tinggi mulai dari usia 4 bulan
hingga 12 bulan. Kami memperoleh riwayat kemampuan motorik subjek dan menilai refleks
primitif dan reaksi postural pada usia 4, 6, 9 dan 10 bulan. Diagnosis CP ditegakkan pada usia
6 dan 12 bulan. Kami juga menentukan uji Kappa untuk reliabilitas antar penilai antara residen
pediatrik dan ahli saraf pediatrik.
Hasil
Dalam 88,7% subyek, CP terdeteksi dalam 6 bulan pertama. Pada 4 bulan, palmar reflex positif ,
head lag, and fisting adalah prediksi CP pada usia 6 bulan. Keterlambatan motorik, palmar
grasp reflex positif, head lag, fisting, dan tidak adanya protective extension reflex pada 6 bulan
merupakan prediksi CP pada 12 bulan. Pada 9 sampai 10 bulan, keterlambatan motorik, tidak
adanya protective extension reflex , dan reflex parasut negatif merupakan prediksi CP pada 12
bulan. Abnormalitas ultrasonografi otak diprediksi CP pada usia 6 dan 12 bulan. Hasil tes
Kappa adalah 0.9, menunjukkan kemudahan dan konsistensi metode ini untuk praktik medis
sehari-hari.
Kesimpulan
Cerebral palsy dapat dideteksi sedini mungkin pada 6 bulan pertama kehidupan. Penilaian
untuk keterlambatan motorik, pemeriksaan fisik untuk menilai refleks primitif dan
perkembangan, dan ultrasonografi otak dapat digunakan untuk tujuan ini.
Kata kunci : deteksi dini; cerebral palsy; ultrasonografi otak; keterlambatan motori; reaksi
postural; refleks primitif.
 Cerebral palsy (CP) terjadi pada 1.2 sampai 2.5 per 1.000 kelahiran hidup. Beberapa
faktor, termasuk prematuritas, mempengaruhi terjadinya CP. Di Kanada, kematian bayi
prematur telah menurun dari 256 per 1.000 kelahiran hidup pada tahun 1993 menjadi 114 per
1.000 kelahiran hidup pada tahun 2002, disertai dengan peningkatan CP dari 44,4 menjadi 100
kasus per 1.000 kelahiran hidup pada periode yang sama. Tren serupa juga terjadi di Swedia
dan Australia Barat. Di Indonesia, tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi dari bayi
prematur dan risiko tinggi lainnya juga menyebabkan peningkatan kasus CP. Bayi berisiko
tinggi berisiko terkena CP pada usia lebih tua karena faktor risiko terjadi pada periode pra, peri,
dan pasca kelahiran.
Cerebral palsy adalah statis, gangguan fungsi motorik dan postural yang tidak progresif
karena gangguan pada otak yang sedang berkembang, yang mengakibatkan keterlambatan
motorik serta kelainan postural dan gerakan. Beberapa anak dengan CP mendapatkan berbagai
komorbiditas dan komplikasi yang dapat menimbulkan ancaman kesehatan dan mempengaruhi
kualitas hidup mereka. Deteksi dini CP pada tahun pertama kehidupan dibutuhkan untuk
memungkinkan intervensi dini, yang bisa mempengaruhi perjalanan alami penyakit.
Identifikasi CP pada bayi muda bermasalah karena terbatasnya perkembangan motorik pada
bayi ini, sehingga sulit untuk menentukan jenis keterlambatan motorik yang dapat digunakan
untuk mendeteksi CP. Penilaian tonus otot dan refleks fisiologis, landasan diagnosis CP, tidak
selalu pasti.
Beberapa penelitian telah melaporkan metode untuk deteksi dini CP yaitu dengan
menggunakan sebelum usia 3 sampai 6 bulan dengan nilai prediksi yang masuk akal, seperti
electroensefalografi (EEG), pemantauan fungsi otak (cerebral function monitoring = CFM),
pencitraan resonansi magnetik otak (MRI) pada usia 2 hingga 8 hari setelah lahir, dan penilaian
gerakan umum spontan (GM) pada usia 2 hingga 4 bulan. Namun, penggunaan metode seperti
itu masih belum bisa dilakukan di negara-negara berkembang seperti Indonesia.
Kami bertujuan untuk menentukan proporsi CP pada bayi berisiko tinggi, faktor risiko
yang terkait dengan CP, dan kinerja diagnostik metode deteksi dini menggunakan parameter
keterlambatan motorik, pemeriksaan fisik, dan ultrasonografi otak.

Metode
Penelitian prosfektif kohort ini untuk bayi hingga usia 12 bulan. Penelitian dilakukan
di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta, dari April 2010 sampai Juli 2012. Selama masa
pemantauan, kami menilai perkembangan mororik selama 2 bulan dan pemeriksaan klinis
neurologis
 Dari menggunakan formula yang tepat, didapatkan jumlah minimum subjek yang
dibutuhkan adalah sebanyak 150. Kriteria inklusi adalah bayi dengan risiko tinggi yang lahir
prematur (usia kehamilan ≤32 minggu), berat badan lahir rendah (2499 gram), dan berat badan
lahir sangat rendah (≤1500 gram), neonatus cukup bulan atau kurang bulan dengan meningitis,
ensefalopati hipoksik-iskemik sedang atau berat, perdarahan intraserebral, dan atau > 48 jam
penggunan ventilasi mekanik. Kriteria eksklusinya adalah bayi dengan kelainan genetik,
kromosom, atau metabolik, malformasi sistem saraf pusat, kelainan neuromuskular, dan infeksi
kongenital. Variabel independent meliputi (1) faktor risiko yang ada; (2) hasil ulrasonografi
(USG) otak; (3) keterlambatan motorik; refleks primitif (palmar grasp, fisting, withdrawal,
crossed-extensor, and traction response); dan (5) reaksi postural (protective-extension reflex
and parachute reaction). Variabel dependennya adalah terjadinya CP yang ditentukan oleh
pemeriksaan gold standart dari tonus otot dan peningkatan refleks fisiologis berdasarkan usia.
Pada usia 4 hingga 5 bulan kami melakukan penilaian perkembangan motorik pertama
dan pemeriksaan neurologis yang terdiri dari withdrawal reflex, palmar reflex, traction
response, fisting, dan crossed extensor reflex. Pada usia 6 bulan, perkembangan motorik
kembali dinilai, serta semua item pemeriksaan neurologis dievaluasi sebelumnya, dengan
penambahan protective extension reflex. Pada usia 9 hingga 10 bulan, diamati perkembangan
motorik subjek dan melakukan semua item pemeriksaan neurologis yang dievaluasi
sebelumnya, dengan tambahan parachute reflex. Diagnosa CP ditentukan pada usia 6 dan 12
bulan. Diagnosis CP dibuat oleh salah satu dari dua ahli saraf pediatrik berpengalaman ketika
kelainan pada tonus otot dan peningkatan refleks fisiologis ditemukan, tanpa bukti regresi atau
perkembangan.
Untuk menentukan kontribusi masing-masing faktor risiko dan nilai diagnostik
prediktor ini, kami menggunakan data yang diperoleh pada usia 4, 6,10, dan 12 bulan. Dengan
demikian, kami menentukan proporsi CP pada bayi berisiko tinggi dan melakukan analisis
bivariat pada hubungan potensial antara faktor risiko dan CP. Kami juga menentukan kinerja
diagnostik USG otak untuk memprediksi CP pada usia 6 dan 12 bulan, serta nilai diagnostik
keterlambatan motorik dan berbagai pemeriksaan klinis yang dilakukan pada usia 4, 6, dan 9-
10 bulan untuk memprediksi CP pada Usia masing-masing 6 dan 12 bulan. Nilai P <0,05
dianggap signifikan secara statistik. Setelah penelitian, kami melakukan tes Kappa antara ahli
saraf pediatrik dan salah satu penghuni pediatrik kami untuk menilai reliabilitas antar penilai
untuk menentukan kemudahan replikasi dalam praktik medis sehari-hari. Tes Kappa dilakukan
pada kelompok lain dari 40 bayi berisiko tinggi. Protokol penelitian telah disetujui oleh Komite
Etika Penelitian Medis Universitas Indonesia.
Hasil
Selama masa studi, 178 bayi berisiko tinggi. Dari jumlah tersebut, 150 memenuhi
kriteria untuk analisis, sementara 28 bayi dikeluarkan (14 meninggal dan 14 mangkir karena
perubahan alamat tidak berdokumen). Pada usia 6 bulan, 39/150 subjek (26%) memiliki CP,
dan pada usia 12 bulan 36/150 subjek (24%) memiliki CP. Diagnosis CP didasarkan pada
manifestasi klinis. Mayoritas subyek adalah perempuan (87%) dan memiliki usia kehamilan
<32 minggu (80%), berat lahir <1.500 gram (75%), USG otak normal (77%), serta tidak
memiliki riwayat meningitis (97%), perdarahan intrakranial (87%), atau hipoksik-iskemik
ensefalopati (HIE) (95%). Pada analisis bivariat, faktor risiko yang ditemukan terkait dengan
CP pada usia 6 dan 12 bulan adalah kelainan USG otak, HIE, dan ICH (Tabel 1). Usia
kehamilan adalah prediktor signifikan dari CP pada 12 bulan tetapi tidak pada usia 6 bulan.
Jenis kelamin, berat lahir, meningitis, dan durasi ventilasi mekanik secara signifikan tidak
terkait dengan CP. HIE sedang dan berat adalah faktor risiko CP yang signifikan, seperti grade
3 dan 4 IVH. Abnormalitas USG yang terkait dengan CP diantaranya PVL, grade 3 dan 4 IVH,
encephalomalacia, meningitis, hidrosefalus, dan ventrikulomegali.
Proporsi CP pada usia 6 bulan secara signifikan lebih tinggi pada subjek dengan
perkembangan motorik abnormal dan / atau pemeriksaan fisik pada usia 4 bulan dibandingkan
pada mereka yang tidak. Rasio odds dan nilai diagnostik keterlambatan motorik dan parameter
pemeriksaan neurologis lainnya yang dinilai pada usia 4 bulan untuk memprediksi CP pada
usia 6 bulan disajikan pada Tabel 2. Pemeriksaan refleks palmar, respons traksi (lag kepala
positif) dan fisting pada 4 bulan memiliki nilai diagnostik terbaik untuk memprediksi CP pada
usia 6 bulan.
Subjek dengan keterlambatan motorik dan kelainan pada pemeriksaan fisik pada usia 6
bulan memiliki proporsi CP yang secara signifikan lebih tinggi pada usia 12 bulan
dibandingkan subjek normal. Subjek dengan keterlambatan motorik atau kelainan pada refleks
primitif dan protective extension refleks memiliki risiko CP lebih tinggi daripada mereka yang
tidak. Motor delay dan refleks palmar abnormal, fisting, respon traksi, dan protective extension
refleks memiliki nilai diagnostik terbaik untuk memprediksi CP pada usia 12 bulan. Rasio odds
dan nilai diagnostik keterlambatan motorik dan parameter pemeriksaan neurologis lainnya
yang dinilai pada usia 6 bulan untuk memprediksi CP pada usia 12 bulan disajikan pada Tabel
3. Kami menemukan proporsi CP yang lebih tinggi pada usia 12 bulan pada subjek yang
mengalami keterlambatan motorik atau respon traksi kelainan, fisting, protective extension
refleks, dan parachute reaction pada usia 9 hingga 10 bulan. Kelainan keterlambatan motorik,
refleks primitif dan reaksi postural dikaitkan dengan peningkatan risiko CP. Keterlambatan
motorik dan reaksi postural memiliki nilai diagnostik terbaik untuk memprediksi CP pada usia
12 bulan. Rasio odds dan nilai diagnostik parameter yang dinilai pada usia 9 hingga 10 bulan
untuk memprediksi CP pada usia 12 bulan disajikan pada Tabel 4. Pada usia 6 bulan, USG otak
memiliki sensitivitas 76,9%, spesifisitas 95,5%, nilai prediksi positif 85,7%, dan nilai prediksi
negatif 92,2% untuk CP. Pada usia 12 bulan, nilai-nilai yang disebutkan di atas untuk USG
otak adalah 74,3%, 94,6%, 82,8%, dan 91,3%, masing-masing.
Tes Kappa dilakukan antara ahli saraf pediatrik dan residen pediatrik untuk menilai
reliabilitas antar penilai untuk memprediksi CP pada usia 6 dan 12 bulan (berkaitan dengan uji
untuk kemampuan motorik serta refleks primitif dan perkembangan). Hasil tes Kappa adalah
0,9, menunjukkan kemudahan dan konsistensi metode untuk praktik medis sehari-hari. Waktu
rata-rata yang diambil untuk memeriksa refleks primitif subjek pada usia 4 bulan adalah 2
menit dan 37 detik (SD 32,3 detik), dan waktu rata-rata yang diambil untuk memeriksa refleks
perkembangan subjek pada usia 9 bulan adalah 5 menit dan 18 (SD). 53 detik) detik.

Diskusi
Keterbatasan penelitian ini diantaranya perekrutan subyek di rumah sakit rujukan
tersier, mungkin mengarah ke proporsi CP yang lebih tinggi daripada yang akan ditemukan
pada populasi umum, dan tindak lanjut sebagian besar kunjungan rumah dilakukan hanya oleh
peneliti utama. Namun, penelitian ini memiliki keuntungan menjadi yang pertama di Indonesia
untuk menentukan nilai diagnostik hasil penilaian klinis (kemampuan motorik serta refleks
primitif dan perkembangan) dan USG otak untuk memprediksi CP pada tahun pertama
kehidupan.
Proporsi CP dalam penelitian kami adalah 26% pada usia 6 bulan dan 24% pada usia
12 bulan. Hasil kami mirip dengan Zafeiriou et al. yang memperoleh insiden 28,5% pada 204
bayi berisiko tinggi. Perbedaan antara kejadian pada usia 6 dan 12 bulan dapat dijelaskan oleh
normalisasi fitur neurologis dari waktu ke waktu, mungkin karena intervensi, pematangan SSP,
atau dengan perbaikan fitur tersebut dari waktu ke waktu. Hasil kami mendukung gagasan
bahwa manifestasi klinis CP dapat berubah seiring bertambahnya usia, terutama pada tahun
pertama kehidupan. Kami tidak menemukan perbedaan berat lahir atau usia gestasi yang
spesifik dalam kejadian CP. Temuan kami tidak setuju dengan literatur yang menyatakan
bahwa prematuritas dan berat badan lahir rendah adalah faktor risiko untuk CP. Temuan ini
mungkin karena peningkatan layanan kesehatan perinatal dan teknologi medis, memungkinkan
pemantauan hemodinamik yang lebih baik yang mengarah ke pencegahan fluktuasi ekstrem
aliran darah otak, sehingga mengurangi tingkat komplikasi seperti ICH pada bayi yang lahir
dengan berat lahir 1.000-1.500 gram. dan bayi yang lahir pada usia kehamilan 28-32 minggu.
Hanya 30/150 subjek (20%) yang membutuhkan ventilasi mekanis. Cools et al. melaporkan
bahwa 90% bayi yang lahir pada usia kehamilan <30 minggu membutuhkan ventilasi mekanis.
Perbedaan ini mungkin karena usia kehamilan yang berbeda dalam kriteria inklusi atau
kemajuan dalam pengelolaan bayi prematur, termasuk terapi surfaktan dan penggunaan
tekanan jalan napas positif terus menerus (CPAP), sehingga mengurangi kebutuhan ventilasi
mekanik.
Abnormalitas ultrasonografi otak ditemukan pada 35 subjek (23,3%). Enam dari 35
subjek terjadi CP. Ada perbedaan yang signifikan dalam proporsi CP pada bayi dengan USG
abnormal dibandingkan dengan mereka dengan USG normal (P <0,001). Hasil ini sesuai
dengan penelitian sebelumnya yang melaporkan bahwa kelainan ultrasonografi, terutama
perdarahan intraventrikular derajat 3 dan 4 (IVH), leukomalasia periventrikular (PVL), dan
ventrikulomegali dikaitkan dengan CP atau kelainan perkembangan motorik lainnya. Semua
subjek dengan HIE sedang dan berat (n = 7) memiliki CP, perbedaan yang signifikan dari
proporsi CP pada subjek tanpa HIE ringan atau (P <0,001). Demikian pula, penelitian
sebelumnya melaporkan bahwa HIE, terutama pada bayi cukup bulan, menyebabkan kerusakan
jaringan dalam bentuk PVL, iskemia fokal dan multifokal, dan nekrosis jaringan otak. Bayi
cukup bulan menjadi mayoritas subjek dengan HIE dalam penelitian kami (5/7). Empat puluh
tiga dari 150 subjek (28,6%) menderita ICH; dari jumlah tersebut, 39,5% memiliki CP. Ada
perbedaan yang signifikan dalam insiden CP pada kelompok ICH dibandingkan dengan
kelompok non-ICH, mungkin karena proporsi besar grade 3 dan 4 IVH ditemukan pada
kelompok ICH, yang berpotensi berkembang menjadi kista PVL.
Pada analisis bivariat, kelainan HIE, ICH, dan USG menunjukkan hubungan yang
signifikan dengan CP (P <0,001) pada 6 dan 12 bulan. HIE sedang dan berat adalah faktor
risiko CP yang signifikan, seperti grade 3 dan 4 IVH. Abnormalitas USG yang terkait dengan
CP termasuk PVL, grade 3 dan 4 IVH, ensefalomalasia, meningitis, hidrosefalus, dan
ventrikulomegali, yang mirip dengan temuan sebelumnya dalam literatur yang diterbitkan.
Diagnosis CP langsung pada kasus CP berat atau pada anak yang lebih besar. Sulit
secara akurat dapat mendiagnosis CP dalam 6 bulan pertama kehidupan, dalam kasus yang
lebih ringan, atau dalam kasus keterlambatan motor. Keterlambatan motorik adalah tanda
pertama CP dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik untuk mendeteksi CP setelah
usia 6 bulan, sedangkan pemeriksaan neurologis refleks primitif, reaksi postural, dan tonus otot
seperti yang dilaporkan memiliki nilai prediktif yang buruk pada bulan pertam hidup.
Dalam penelitian kami, ketika subjek dievaluasi pada usia 4 bulan, semua variabel independen
secara signifikan terkait dengan kehadiran CP pada usia 6 bulan. Gambaran neurologis yang
paling signifikan adalah refleks palmar, respons traksi, dan fisting. Hasil ini sesuai dengan yang
dilaporkan oleh Morgan et al. Dan pengalaman klinis peneliti utama. Keterlambatan motorik
tidak menghasilkan OR yang tinggi, mungkin karena kemampuan motorik bayi yang terbatas
pada usia 4 bulan. Variabel yang diukur selama evaluasi pada usia 4 bulan, terutama refleks
palmar, respon traksi, dan fisting, memiliki sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediksi positif
dan negatif yang baik dalam kisaran 88 hingga 100%.
Evaluasi dilakukan pada usia 6 bulan untuk memprediksi CP pada usia 12 bulan
termasuk semua variabel yang dievaluasi pada 4 bulan dan protection extension refleks
ditambahkan. Semua variabel menunjukkan hubungan yang signifikan dengan CP kemudian,
dengan protection extension refleks memiliki OR tertinggi, diikuti oleh kemampuan motorik,
respons traksi, fisting, dan refleks palmar. Kemampuan motorik dan protection extension
refleks juga memiliki OR tertinggi, serta sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediksi positif dan
negatif yang baik. Oleh karena itu, kedua fitur ini dapat digunakan sebagai ciri untuk
memprediksi CP pada usia 12 bulan. Laporan sebelumnya sesuai dengan hasil kami. Bayi yang
menunjukkan kontrol postur tubuh yang buruk pada usia 6 bulan membutuhkan perhatian
khusus dan intervensi dini, karena keterampilan ini merupakan prasyarat untuk duduk, berdiri,
dan berjalan.
Ketika subjek melakukan pemeriksaan normal pada usia 6 bulan, anak itu dievaluasi
kembali pada usia 9 hingga 10 bulan. Kami menemukan risiko CP yang lebih tinggi pada
subjek dengan protection extension refleks abnormal, respons traksi abnormal, keterlambatan
motorik, fisting, dan reaksi parasut abnormal, dibandingkan dengan subjek normal. Refleks
primitif menunjukkan OR yang lebih kecil pada 6 bulan dibandingkan pada 4 bulan.
Keterlambatan motor menunjukkan OR yang lebih rendah daripada yang ditemukan pada 4
dan 6 bulan, tetapi dua pemeriksaan (keterlambatan motorik dan reaksi postural menunjukkan
sensitivitas, spesifisitas, ketika dinilai pada usia 9 hingga 10 bulan. Saat subjek bertambah usia,
sensitivitas refleks primitif cenderung menurun, walaupun spesifisitas tetap tinggi. Setelah usia
6 bulan, refleks primitif tidak lagi menjadi alat yang sensitif dan jarang terlihat kecuali pada
kasus CP parah. Oleh karena itu, refleks primitif positif pada usia ini memiliki spesifisitas
tinggi untuk diagnosis CP. Dalam kasus ringan, komponen keterlambatan motorik dan
pemeriksaan postural dapat digunakan untuk mendiagnosis CP.Hasil penelitian ini
mengkonfirmasi teori bahwa reaksi postural merupakan kelanjutan dari refleks primitif, yang
mencerminkan pematangan SSP. Dalam praktiknya, penilaian kemampuan motorik dan
postural reaksi dapat digunakan untuk mendiagnosis CP pada bayi yang berusia lebih dari 6
bulan.
Semua kelainan yang ditemukan pada USG otak menunjukkan lesi anatomis yang tidak
progresif. Hasil kami sesuai dengan laporan yang menyatakan bahwa penghinaan kausatif
menghasilkan lesi statis di otak. Namun, manifestasi klinis CP dapat berubah dengan
bertambahnya usia, mencerminkan pematangan otak dan plastisitas. USG otak juga memiliki
sensitivitas, spesifisitas, dan positif yang baik. dan nilai-nilai prediktif negatif, karenanya,
dapat digunakan dalam deteksi dini CP.
Dalam penelitian kami, pemeriksaan neurologis seperti untuk refleks primitif dan
perkembangan ditemukan sederhana, tes cepat dengan nilai diagnostik tinggi sebagai alat untuk
mendeteksi CP pada tahun pertama kehidupan.
Kesimpulannya, proporsi subyek dengan CP pada usia 6 bulan adalah 26% dan pada
usia 12 bulan adalah 24%. Dalam 88,7% subjek, CP terdeteksi dalam 6 bulan pertama. Faktor
risiko yang terkait dengan CP pada usia 6 dan 12 bulan adalah kelainan USG serebral, HIE,
dan ICH. Pada usia 4 bulan, refleks palmar positif, lag kepala, dan fisting adalah prediktif CP
pada usia 6 bulan. Keterlambatan motorik, refleks genggam palmar positif, lag kepala positif,
fisting, dan tidak ada refleks ekstensi pelindung pada usia 6 bulan merupakan prediksi CP pada
usia 12 bulan. Pada usia 9 hingga 10 bulan, keterlambatan motorik, tidak ada refleks ekstensi
pelindung, dan reaksi parasut negatif merupakan prediktif CP pada usia 12 bulan. Abnormalitas
ultrasonografi otak diprediksi CP pada usia 6 dan 12 bulan. Hasil tes Kappa adalah 0,9
menunjukkan kemudahan dan konsistensi metode untuk praktik medis sehari-hari.