PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN ARJASA
KANTOR DESA ARJASA
Jln. Kamp. Wakaf No. Telp. (0327)312 785
ARJASA
Kode pos : 69491

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 406/ / 435. . 101/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Arjasa Kabupaten Sumenep, menerangkan
dengan sebebarnya bahwa :

Nama : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, ................................................................................
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : ..................................................................................................
Alamat : Dsn .......................................... Desa Arjasa kec. Arjasa Kab.
Sumenep

Adalah orang tua dari :

Nama : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, ................................................................................
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : ..................................................................................................
Alamat : Dsn .......................................... Desa Arjasa kec. Arjasa Kab.
Sumenep
Orang tersebut diatas adalah penduduk desa kami, dan benar- benar merupakan keluarga
Prasejah tera ( Ekonomi lemah/miskin )
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dapatnya
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Arjasa, ....................................... 2019

Kepala Desa Arjasa