KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Merangin

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 21000090106022051
No. Identitas KTP : 1502206010900001

KTP IJAZAH
Nama : OKTAVIA SULISTIANA OKTAVIA SULISTIANA

Tempat / Tanggal Lahir : BANGKO / 23-10-1990 SAROLANGUN BANGKO / 23-10-1990

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : UNIVERSITAS JAMBI

Akreditasi :B Program Studi: C

Kualifikasi Pendidikan : DOKTER UMUM

No. Ijazah / Tahun Lulus : 393/UN21.6/P/R/2017 / 2017
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER (PUSKESMAS KEDERASAN PANJANG) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 19-11-2019 / 12:04:33

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

DOKUMEN LAINNYA:
1 [ ]
*) Surat Pernyataan bersedia mengabdi di Pemerintah Kabupaten Merangin dan tidak akan mengajukan pindah dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;

*) KHUSUS PENYANDANG DISABILITAS, melampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari Dokter Pemerintah bagi
Penyandang Disabilitas yang melamar pada Formasi Umum dan Formasi Lulusan Terbaik;

*)Surat Keterangan dari Kepala Desa/Lurah setempat, bagi pelamar dengan KTP Merangin
Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan, ditambah dengan scan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk pelamar jabatan tenaga
2 [ ]
kesehatan atau Sertifikat Pendidik yang dikeluarkan oleh KEMENDIKBUD / KEMENRISTEKDIKTI / KEMENAG untuk
pelamar jabatan Guru (dalam satu file PDF). Jika diperlukan, ditambahkan surat keterangan lain yang
Pemerintah Kab. Merangin

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 21000090106022051
No. Identitas KTP : 1502206010900001

KTP IJAZAH
Nama : OKTAVIA SULISTIANA OKTAVIA SULISTIANA

Tempat / Tanggal Lahir : BANGKO / 23-10-1990 SAROLANGUN BANGKO / 23-10-1990

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : UNIVERSITAS JAMBI

Akreditasi :B Program Studi: C

Kualifikasi Pendidikan : DOKTER UMUM

No. Ijazah / Tahun Lulus : 393/UN21.6/P/R/2017 / 2017
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER (PUSKESMAS KEDERASAN PANJANG) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 19-11-2019 / 12:04:33

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

melekat pada ijazah.

3 Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah [ ]

4 Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau surat keterangan telah melakukan perekaman [ ]
Scan Surat Lamaran diketik komputer, ditandatangani di atas materai 6000 yang ditujukkan ke Bupati Merangin, c.q. Panitia
5 [ ]
Seleksi CPNS Kab. Merangin
Transkrip nilai
6 [ ]
IPK untuk pelamar dengan KTP Provinsi Jambi 2,5;
IPK untuk KTP luar Provinsi Jambi 2,75;
(Tidak berlaku untuk Formasi LULUSAN TERBAIK, namun tetap dicentang)
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Merangin

Nomor Registrasi 21000090106022051

Nama OKTAVIA SULISTIANA
Jabatan AHLI PERTAMA - DOKTER (PUSKESMAS KEDERASAN PANJANG) [ ]