Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Efa Ardiyani S.Kep., Ns
Tempat/Tgl. Lahir : Purbalingga. 17 Mei 1992
Alamat Rumah : Desa Kandangserang Rt 01/01 Kecamatan Kandangserang Kabupten
Pekalongan
Dengan ini menyatakan bahwa kami akan melaksanakan Praktik Perawatdengan alamat
praktek di :

No Nama sarana pelayanan kesehatan Alamat

1. RS H.A. Zaky Djunaid Kota Pekalongan Jl. Pelita II, Buaran Kota Pekalongan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Apabila tidak benar,
kami bersedia menerima sanksinya.

Pekalongan, Agustus 2019


Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

Efa Ardiyani S.Kep., Ns

Anda mungkin juga menyukai