ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN (pre operasi)

Tanggal masuk : 15 November 2019
Ruang/kelas : Alamanda 1/kelas 3
No.kamar : 18
Diagnosa medis : Ulkus DM
Tanggal pengkajian: 15 November 2019
Jam : 13.30
1. Identitas pasien
a. Nama : Tn. M
b. Umur : 51 tahun
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : buruh
h. Alamat : Sleman
i. Penanggung jawab : Tn.I
j. Hubungan dengan pasien : Adik pasien
2. Riwayat sakit dan kesehatan
a. Keluhan utama : Nyeri
b. Riwayat penyakit sekarang
: Pasien mengeluhkan nyeri
dan tidak nyaman pada luka di kaki
kanannya, luka dibalut perban,
terdapat rembesan cairan berwaran
cokelat kemerahan. Pasien juga
mengeluhkan lemah
c. Riwayat penyakit dahulu
:
Pasien pernah dirawat di RS satu bulan yang lalu dengan keluhan yang
sama yaitu luka di kaki kanannya akibat tertusuk paku, pasien
mendapatkan perawatan, terapi pengobatan, dan pembedahan untuk
membersihkan lukanya. Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit
DM sejak satu tahun terakhir dan melakukan kontrol rutin untuk
pengobatan. Luka pasien rutin dibersihkan satu minggu dua kali dengan
 bantuan perawat homecare. Dua hari yang lalu, kondisi pasien semakin
melemah, pasien kemudian diantarkan keluarga mendatangi RSUD
Sleman sekaligus untuk kontrol rutin. Pasien kemudian direncakan untuk
dirawat inap dan dilakukan persiapan untuk tindakan operasi.
d. Riwayat alergi :
pasien tidak memiliki riwayat alergi
makanan dan obat
e. Riwayat kesehatan keluarga
: pasien mengatakan dalam
keluarganya ada yang menderita
penyakit yang sama dengannya yaitu
ibunya.
f. Susunan keluarga (genogram)
:

Keterangan:
: laki laki meninggal : perempuan hidup

: perempuan meninggal : laki-laki hidup

: pasien/pasien : lingkaran tinggal serumah

: garis keturunan : garis hubungan

3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon’s Functional Health)

a. Pola Nutrisi / Metabolik
1) Makan
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
 Jenis Nasi, lauk, sayur bubur, lauk, sayur
Porsi 1 porsi habis ½ porsi habis
Frekuensi 2x/hari 3x/hari
Diet khusus makanan rendah makanan rendah
karbohidrat karbohidrat
Makanan yang disukai suka semua jenis suka semua jenis
makanan makanan
Pantangan makanan yang manis makanan yang manis
Nafsu makan baik baik
Kesulitan menelan tidak ada kesulitan tidak ada kesulitan
menelan menelan
Gigi palsu tidak ada tidak ada
Data tambahan lain tidak ada tidak ada

2) Minum
Pengkajian Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 4-6x/hari 2-3x/hari
Jumlah 500-750ml 250-375ml
Jenis air putih air putih
Data tambahan lain tidak ada tidak ada

3) Antopometri
Berat badan
Sebelum sakit : 45 kg
Saat sakit : 45 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Pemeriksaan BB Ideal IMT Presentase
penurunan
BB
Hasil 90 20 0%
Keterangan normal normal tidak ada
penurunan
BB
Keterangan
BB ideal : BB/TB-100x100%
>120% obesitas
110-120% overweigth
80-109% normal
<80% underweight
Indeks masa tubuh (IMT) = BB(kg)/TB(m)²
<20 under w
 20-22 normal
23-30 overweight
>30 0besitas
Persentasi penurunan BB= BB sblm skt-BB saat ini x 100%
BB seblum sakit
4) Biokimia
GDS : 174 mg/dL (tinggi)
Masalah keperawatan :
1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d asupan diet berlebih.

b. Persepsi/penatalaksanaan kesehatan (pandangan pasien terhadap

penyakitnya):
Pasien sudah mengetahui tentang penyakit yang dialaminya dan
mengatakan jika kondisinya menurun akan langsung mencari
pengobatan dari petugas kesehatan atau rumah sakit.

c. Pola Istirahat Tidur

Pemeriksaan Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah jam tidur siang 1-2 jam 1-2 jam
Jumlah jam tidur malam 4-6 jam 8 jam
Pengantar tidur tidak ada tidak ada
Gangguan tidur tidak ada tidak ada
Perasaan waktu bangun segar lemas

Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

d. Pola aktivitas latihan

Pemeriksaan Sebelum sakit Saat sakit
Alat Bantu 2 2
Mandi 1 2
Gosok Gigi 0 2
Keramas 0 2
Potong Kuku 2 2
Berpakaian 2 2
Eliminasi 2 2
Mobilisasi 2 2
Ambulasi 2 2
 Naik/Turun Tangga 2 2
Rekreasi 2 2
Skor
0 : Mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri b.d hambatan mobilitas fisik

e. Pola konsep diri

1) Body image : pasien mengatakan tidak
malu dengan keadaannya sekarang
2) Ideal diri : pasien mengatakan
ingin cepat sembuh
3) Harga diri : percaya diri positif
4) Peran : peran terganggu akibat kondisi
kesehatan saat ini
5) Identitas diri : persepsi diri baik

f. Pola eliminasi
Pemeriksaan eliminasi urine Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi/hari 4-5x/hari terpasang DC
Pancaran kuat terpasang DC
(kuat,lemah,menetes)
Jumlah/bak 100ml terpasang DC
Bau Has urine (amoniak) Has urine (amoniak)
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Perasaan setelah BAK Lega tidak terasa
Total produksi urine/hari (ml) 400-500 ml 150 ml
Kesulitan bak tidak ada tidak ada

Pemeriksaan eliminasi alvi Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 1-2 x sehari 1x sehari
Konsistensi Lunak Lunak
Bau Khas feses Khas feses
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Kesulitan BAB Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

Balance cairan Jenis (cc) Total

Intake Makan : 50 cc
Minum : 125 cc
Infus : 100 cc 375 cc
Transfusi : - cc
Obat :100 cc
Output Urine : 150 cc
Feses : 100 cc
Muntah : tidak ada
Drainage : tidak ada 475 cc
Pendarahan : tidak ada
IWL : 225 cc
Jumlah Total intake- output -100 cc

Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

g. Agama dan kepercayaan

1) Larangan agama : terdapat larangan
dalam agama pasien untuk tidak memakan dan
meminum sesuatu yang diharamkan dalam agama
2) Keterangan lain : pasien berdoa untuk
kesembuhanya
3) Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

h. Pola kognitif perceptual

1) Bicara : pasien berbicara lancar namun tidak
jelas
2) Bahasa : pasien menggunakan bahasa Jawa
dan Indonesia
3) Kemampuan baca : pasien mampu
membaca
4) Tingkat ansietas : pasien mengatakan
cemas dengan penyakitnya dan tindakan yang
akan didapatkannya
5) Perubahan sensori : pasien tidak
mengalami perubahan sensori
Masalah keperawatan : ansietas b.d perubahan status kesehatan

i. Pola koping : pasien mengatakan jika ada masalah

selalu, berbicara ke keluarga
 Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

j. Pola peran dan hubungan

1) Pekerjaan : pasien
bekerja sebagai petani
2) Hubungan dengan orang
lain : baik
3) Kualitas kerja : pasien sudah
berusaha bekerja dengan baik
4) Sistem pendukung :
selama pasien sakit, keluarga dan
kerabat sering menjenguk dan
memberi dukungan
Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

k. Pola seksual reproduksi

1)Status perkawinan :
pasien seorang duda/bercerai
dengan istri
2)Pola seksual reproduksi
: pasien memiliki 2
orang anak, 1 laki-laki dan 1
perempuan
3)Masalah terkait dengan
reproduksi : tidak ada masalah
reproduksi
Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

4. Pemeriksaan fisik
a. Tingkat kesadaran : compos mentis GCS : 15
b. Tanda vital
1) Nadi : 99x/menit
2) Suhu : 36oC
3) RR : 24x/menit
4) SpO2 : 100%
5) TD : 90/60mmHg

c. Nyeri
1) P : saat bergerak
 2) Q : ditusuk-tusuk
3) R : kaki kanan

4) S:4
5) T : 1 menit
Masalah keperawatan : nyeri akut b.d agen cidera biologis

d. Kepala
1) Kulit : kulit kepala normal tidak ada lesi ataupun
benjolan
2) Rambut : distribusi rambut merata,
tidak ada ketombe, belum beruban
3) Muka : tidak ada lesi, sesuai usia,
4) Mata
a) Inspeksi
(1) Konjungtiva : anemis
(2) Sklera : non ikterik
(3) Pupil : isokor
(4) Palpebra : simetris kanan kiri
(5) Lensa : tidak keruh
b) Palpasi: tidak terdapat peningkatan tekanan intra okular
5) Hidung
a) Inspeksi : bersih tidak ada lesi,tidak ada udem,
tidak ada polip, simetris kanan kiri, distribusi bulu
hidung merata
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6) Gigi : tidak ada gigi palsu, gigi lengkap
7) Leher : bersih,tidak ada pembengkakan dan tidak
ada nyeri tekan
8) Telinga
a) Inspeksi
(1) Simetris : simetris
kanan dan kiri
(2) Lubang telinga : bersih
tidak terdapat serumen
 (3) Membran tympani :
normal, keabuan
b) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
c) Lain-lain : tidak ada gangguan pendengaran
Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

e. Sistem respirasi
1) Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada lesi,
simetris antara kanan dan kiri pengembangan diafragma
normal, tidak terlihat gerakan otot tambahan, pola
napas normal
2) Palpasi : tidak terdapat masa, tractil fremitus sama
antara kanan dan kiri, tidak terdapat krepitasi
3) Perkusi : sonor
4) Auskultasi : vesikuler
Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

f. Sistem kardiovaskuler
1) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi : ictus cordis teraba
3) Perkusi
a) Kanan atas : ICS II linea para
sternalis dextra
b) Kanan bawah : ICS IV linea para
sternalis dextra
c) Kiri atas : ICS II linea para sternalis
sinistra
d) Kiri bawah : ICS V linea media
clavicularis sinistra
e) Pembesaran jantung : tidak terdapat
pembesaran jantung
4) Auskultasi : lup dup
5) Capillary refill time : <3detik
Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

g. Sistem Persyarafan (Neurogical)

1) GCS
a) Eye :4
b) Verbal :5
c) Motorik :6
 d) Jumlah : 15
2) Sensori
a) Tajam : pasien dapat merasakan tajam
b) Tumpul : pasien dapat merasakan tumpul
c) Halus : pasien dapat merasakan tumpul
d) Kasar : pasien dapat merasakan tumpul
3) Sistem motorik
a) Keseimbangan : seimbang kanan kiri
b) Koordinasi gerak : baik
4) Reflek
a) Bisep : pasien mampu merasakan
ransangan yang diberikan dengan cara mengetok
pleksi lengan bawah (+)
b) Trisep : pasien mampu merasakan
rangsangan yang diberikan dengan cara mengetuk
lengan bawah extensi (+)
c) Patella : kilen mampu merasakan
rangsangan yang diberikan dengan cara mengetuk
tendon patella tepat dibawah patella (+)
d) Meningeal : pasien mampu
merasakan rangsangan meningeal (+)
e) Babinsky : pasien mampu
merasakan yang diberikan dengan cara menggores
bagian telapak kaki(-)
f) Chaddock : pasien mampu merangsakan
rangsangan yang diberikan dengan cara menggores
bagian lateral malleolus (-)
Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

h. Sistem gastroinstestinal
1) Inspeksi
a) Bentuk : Bentuk
simetris, tidak ada edema, tidak
ada kelainan
b) Tepi perut : simetris
kanan kiri
c) Bendungan pembuluh darah
: tidak terdapat
bendungan pembuluh darah
 2) Auskultasi : peristaltik usus12x/menit
3) Palpasi
a)Ascites : tidak ada
pengumpulan cairan
b) Nyeri : tidak ada nyeri tekan
c)Massa : tidak ada massa
d) Pembesaran hepar : tidak terdapat
pembesaran hepar
e)Pembesaran lien : tidak terdapat
pembesaran lien
f) Titik mc burney : tidak terdapat nyeri
tekan pada titik mc burney
g) Rectum : tidak terdapat lesi
dan tanda-tanda infeksi
Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

i. Sistem muskuloskeletal
1) ROM : pasien mampu melakukan
pergerakan sendi dan otot, namun lemah
pada kaki kanannya karena ada luka
2) Kekuatan otot
a) ekstremitas superior dextra
: 4/bergerak melawan gaya
gravitasi namun lemah terhadap
tahanan otot pemeriksa
b) ekstremitas superior sinistra
: 4/bergerak melawan gaya
gravitasi namun lemah terhadap
tahanan otot pemeriksa
c) ekstremitas inferior dextra
: 3/ bergerak melawan
gaya gravitasi namun tidak dapat
menahan tahanan otot pemeriksa
d) ekstremitas inferior sinistra
: 4/bergerak melawan gaya
gravitasi namun lemah terhadap
tahanan otot pemeriksa
 Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

j. Sistem integumen
1) Inspeksi : Kulit bersih, distribusi
rambut di kulit merata, terdapat luka pada kaki kanan
pasien, luka dibalut dan nampak rembesan berwarna
merah
2) Palpasi : kulit elastis, lembab
3) Pitting oedem : negatif
Masalah keperawatan : kerusakan integritas jaringan b.d terputusnya
kontinuitas jaringan

l. Sistem reproduksi dan perkemihan

1) Inspeksi : tidak ada lesi, tidak terdapat tanda-
tanda infeksi
2) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
3) Perkusi : tidak nyeri saat perkusi ginjal

5. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium (5-11-2019)
Jenis pemeriksaan Hasil Unit Nilai Keterangan
normal
HEMATOLOGI
Hematologi rutin
Hemoglobin 6,1 g/dl 14-18 rendah
19 rendah
Hematokrit % 42-52
11,9 tinggi
Leukosit 2,33 ribu/uL 4,5-11 rendah
Eritrosit 680 juta/uL 4,7-6,1 tinggi
Trombosit 9 ribu/uL 150-440 normal
MPV 9,5 fL 7,2-11,1 normal
PDW fL 9-13
Index Eritrosit 14,7 tinggi
81,5 normal
RDW CV % 11,5-14,5
26,2 normal
MCV 32,1 fL 80-100 normal
MCH pg 26-34
MCHC 0,1 % 32-36 normal
Hitung Jenis Leukosit 4,4 normal
Basofil 0,1 % 0–1 rendah
Monosit 10,1 % 4–8 rendah
85,3 1–6 tinggi
Eusinofil %
22 – 40
Limfosit %
 Neutrofil % 40-70

KIMIA KLINIK 19 normal

15 normal
Fungsi Hati
0-40
AST (SGOT) 87 U/L tinggi
0-41
ALT (SGPT) 1,6 U/L tinggi
Fungsi Ginjal 10-50
Ureum 174 mg/dL 0,7-1,2 tinggi
Kreatinin mg/dL
Karbohidrat 125,6
74-106 rendah
gula darah sewaktu 3,2
mg/dL rendah
Elektrolit 93,8
135-148 rendah
Natrium (Na) mmol/L 3,5-5,2
Kalium (K) mmol/L 98-107
Clorida (Cl)
non- mmol/L
IMUNOSEROLOGI reaktif
Hepatitis Marker non-reaktif
HBsAg

b. Pemeriksaan lain
Tanggal Pemeriksaan Kesan
15-11-2019 EKG Normal sinus rhythm
15-11-2019 Rontgen thorax tidak tampak kelainan
 6. Terapi
No. Nama Obat Tanggal Golongan Dosis Rute Indikasi Kontraindikasi
pemberian
1. Infus NaCl 0,9% 15-11- cairan isotonik 500ml/20 IV pengganti cairan pasien dengan kondisi hipernatremia
2019-... tpm tubuh
2. Ceftriaxone 15-11- antibiotik 1g/10cc/ IV mengobati infeksi  bayi premature berusia koreksi
2019-... 12jam bakteri < 41 minggu, atau > 41 minggu
dengan icterus
 hipoalbuminemia, atau
 asidosis.
 hiperbilirubinemia
3. Metronidazole 15-11- antibiotik 500mg/100m IV mengobati infeksi  Hipersensitivitas
2019-... l/8jam bakteri  kehamilan trimester pertama
4. ketorolac 16-11- analgetik 30mg/1cc/12j IV nyeri Menunjukkan hipersensitivitas
2019-... am terhadap ketorolac atau alergi terhadap
aspirin atau NSAID lainnya

PENGKAJIAN POST-OP
1. Tanggal : 16-11-2019
2. Jam pengkajian : 14.00
3. Operasi : amputasi below knee
4. Anastesi : regional anastesi/ Subarachnoid Block
5. Terapi pre operasi : ceftriaxone 1gram/10cc
6. Terapi post operasi : fentonil 50mg drip infus NaCl 0,9% 50 cc
Data Subjektif
- Pasien mengatakan lemah
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mual namun tidak muntah
- Pasien belum dapat menggerakkan bagian tubuh bawahnya dengan maksimal
- Pasien mengatakan bersyukur sudah selesai operasi
- Pasien tidak merasakan nyeri pada bagian yang dioperasi
Data Objektif
- Pasien dilakukan operasi amputasi below knee dextra
- Luka operasi dibalut
- TD:120/70mmHg, SpO2:99%, N:82, RR:20x/menit, S:36oC
- Peristaltik usus: 15x/menit
- Pasien bed rest (1x24 jam)
- Kekuatan otot ekstremitas superior dextra 3, ekstremitas superior sinistra 3, ekstremitas inferior dextra 2, ekstremitas
inferior sinistra 2
- Pasien terlihat lebih rileks