PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Ketidakmampuan koping Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x24 Intervensi utama: dukungan koping
keluarga (D.0093) jam masalah ketidakmampuan koping keluarga dapat keluarga (I.09260)
teratasi dengan kriteria hasil : Tindakan
Observasi:
Status koping keluarga L.09088
1. Identifikasi respon emosional
No. Indikator Awal Tujuan terhadap kondisi saat ini
1 2 3 4 5 2. Identifikasi beban prognosis secara
1. Kepuasaan 3  psikologis
terhadap 3. Identifikasi kesesuaian antara
perilaku harapan pasien, keluarga dan
bantuan tenaga kesehatan.
anggota Terapeuik
keluarga lain 1. Dengarkan masalah, perasaan, dan
2. Keterpaparan 2  pertanyaan keluarga.
informasi 2. Diskusikan rencana medis dan
3. Perilaku 3  perawatan
mengabaikan 3. Fasilitasi pengungkapan perasaan
anggota 4. Fasilitasi anggota keluarga dalam
keluarga mengidentifikasi dan
4. Komunikasi 3  menyelesaikan konflik
antara 5. Hargai dan dukung mechanism
anggota koping adaptif yang digunakan
keluarga Edukasi
Keterangan : 1. Informasikan fasilitas perawatan
1. menurun kesehatan yang tersedia.
2. cukup menurun Kolaborasi
3. sedang 1. Rujuk untuk terapi keluarga, jika
 4. cukup meningkat perlu.
5. secara konsisten menunjukkan
2 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi adanya
berhubungan dengan penurunan jam masalah gangguan mobilitas fisik dapat teratasi nyeriatau keluhan fisik lainnya
aktifitas fisik ditandai dengan dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik
ADL= 7, kekuatan otot menurun No. Indikator Awal Tujuan melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan
1 2 3 4 5
tekanan darah sebelum memulai
1. Gerakan otot 1  mobilisasi
4. Ajarkan latihan ROM pasif
2 Bergerak dengan 1  5. Monitor kondisi umum selama
mudah melakukan mobilisasi
1. Sangat terganggu 6. Libatkan keluarga untuk membantu
2. Banyak terganggu pasien dalam meningkatkan
3. Cukup terganggu pergerakan
4. Sedikit terganggu 7. Anjurkan mobilisasi sederhana
5. Tidak terganggu
yang harus dilakukan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Dx Tanggal/ IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF/RESPON PASIEN Paraf dan

KEP Jam Nama
1 30-12- 1. Menanyakan bagian tubuh mana yang nyeri, 1. Pasien mengatakan nyeri dirasakan dari
19/ 08.00 karakteristik, durasi, berapa kali nyeri muncul, punggung ke kaki seperti kesemutan, muncul
dan dapat ditahan atau tidak sering dan dapat ditahan karena sudah
2. Menanykan dari rentang 1 sampai 10, dalam terbiasa.
08.10 rentnag berpa nyeri yang dirasakan pasien
2. Pasien mengatakan skala nyeri 7
3. Memperhatikan gerakan tubuh dan mimic wajah
08.15 pasien ketika ditanya nyeri 3. Pasien tampak agak meringis namun di tahan.
4. Menanykan aktivitas yang dapat memperparah
atau meredakan nyeri 4. Psien mengatakan nyeri sangat ketika
08.20
5. Memberikan teknik relaksasi untuk mengurangi berbaring karena kaki seperti tertarik
rasa nyeri tanpa obat
08.25 6. Menganjurkan pasien untuk segera tidur apabila 5. Pasien mengatakan lebih rileks ketika dirinya
merasa lelah dapat meluruskan kaki secara perlahan
08.35 7. Mengajarkan pasien gerakan sederhana seperti 6. Pasien mengatakan masih sulit tidur
mengangkat tangan dan kaki secara perlahan
08.40 8. Memberikan injeksi obat berupa santagesik 7. Pasien meluruskan kaki dengan sedikit
meringis
09.00 8. Pasien mengatakan agak nyeri ketika obat
injeksi di masukkan
2 11.00 1. Menanyakan adakah keluhan lain selain nyeri 1. Pasien mengatakan tidak ada keluhan lain
punggung
11.05 2. Menanyakan apakah pasien dapat melakukan 2. Pasien mampu bergerak secara perlahan
gerakan ringan maupun berjalan namun belum mampu berjalan
3. Mengecek frekuensi nadi dan tekanan darah
11.10 sebelum pasien diminta melakukan gerakan
4. Mengajarkan pasien gerakan sederhana seperti
11.15 menggerakkan tangan dan kaki secara perlahan
5. Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien
11.20 dalam melakukan aktivitas sehari-hari
3. Pasien mengatakan dirinya tidak pusing
4. Pasien tampah masih susah menggerakkan
kaki dan tangan
5. Pasien belummampu berakivitas dengan leluas
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tanggal / PROFESI HASIL ASESMEN PENATALAKSANAAN Paraf & REVIEW DAN

Jam PASIEN Nama VERIFIKASI
PPJP/DPJP
30-12-19/ Perawat S : Tn. S mengatakan masih nyeri
14.30
O:
- P : nyeri post operasi
- Q : nyeri yang tajam
- R : punggung
- S : skala nyeri 6
- T : terus-menerus
- Tampak meringis ketika badan sedikit
digerakkan
- Tanda vital:
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi,
perencanaan efektif
P : lanjutkan intervensi no. 2, 5, 6, 8
I:
1. Menanyakan dari rentang 1 sampai
10, dalam rentnag berpa nyeri yang
dirasakan pasien
2. Memberikan teknik relaksasi untuk
mengurangi rasa nyeri tanpa obat
3. Menganjurkan pasien untuk segera
tidur apabila merasa lelah
4. Memberikan injeksi obat berupa
antrain dan fentanyl syringe pump

Perawat S:
- Tn. S mengatakan masih nyeri di
punggung dan susah bergerak
O:
- Kekuatan otot belum meningkat
- Gerakan pada kaki masih terbatas
A : masalah gangguan mobilitas fisik belum
teratasi, perencanaan efektif
P : lanjutkan intervensi no. 2, 3, 4, 5
I:
1. Menanyakan apakah pasien dapat
melakukan gerakan ringan maupun
berjalan
2. Mengecek frekuensi nadi dan tekanan
darah sebelum pasien diminta
melakukan gerakan
3. Mengajarkan pasien gerakan
 sederhana dengan mengangkat tangan
dan kaki secara perlahan
4. Menganjurkan keluarga untuk
membantu pasien dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
01-01- Perawat S : Tn. S mengatakan masih nyeri
20/ 07.30
O:
- P : nyeri post operasi
- Q : nyeri yang tajam
- R : punggung
- S : skala nyeri 6
- T : terus-menerus
- Tampak meringis ketika badan sedikit
digerakkan
- Tanda vital:
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi,
perencanaan efektif
P : lanjutkan intervensi no. 2, 5, 6, 8
I:
5. Menanyakan dari rentang 1 sampai
10, dalam rentnag berpa nyeri
yang dirasakan pasien
6. Memberikan teknik relaksasi
untuk mengurangi rasa nyeri tanpa
obat
7. Menganjurkan pasien untuk segera
tidur apabila merasa lelah
Memberikan injeksi obat berupa antrain
dan fentanyl syringe pump
Perawat S:
- Tn. S mengatakan masih nyeri di
punggung dan susah bergerak
O:
- Kekuatan otot belum meningkat
- Gerakan pada kaki masih terbatas
A : masalah gangguan mobilitas fisik belum
teratasi, perencanaan efektif
P : lanjutkan intervensi no. 2, 3, 4, 5
I:
1. Menanyakan apakah pasien dapat
melakukan gerakan ringan
maupun berjalan
2. Mengecek frekuensi nadi dan
tekanan darah sebelum pasien
diminta melakukan gerakan
3. Mengajarkan pasien gerakan
 sederhana dengan mengangkat
tangan dan kaki secara perlahan
4. Menganjurkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
melakukan aktivitas sehari-hari
 EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal No. Dx Evaluasi Paraf

/jam dan
nama
1 30-12- 1 S : Tn. S mengatakan masih nyeri
2019/14.00
O:
- P : nyeri post operasi
- Q : nyeri yang tajam
- R : punggung
- S : skala nyeri 6
- T : terus-menerus
- Tampak meringis ketika badan
sedikit digerakkan
- Tanda vital:
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi,
perencanaan efektif
P : lanjutkan intervensi no. 2, 5, 6, 8
 2 S:
- Tn. S mengatakan nyeri dari
punggung sampai kaki, kesemutan,
kebas sampai tidak bisa berjalan
- Tn. S mengatakan melakukan
aktifitas harian masih dibantu
keluarga
- Tn. S mengeluh masih sulit
menggerakkan kaki

O:
- Kekuatan otot perlahan meningkat
- Gerakan pada kaki masih terbatas

A : masalah belum teratasi,

perencanaan efektif
P : lanjutkan intervensi no. 2, 3, 4, 5

2 30-12-19/ 1 S:
07.30 Tn. S mengatakan nyeri masih
dirasakan dari punggung sampai kaki

O:
- P : nyeri akibat cedera
- Q : nyeri yang tajam
- R : punggung menjalar ke kaki
- S : skala nyeri 5
- T : saat kaki di luruskan
- Tampak meringis ketika kaki
diluruskan dari posisi berbaring
ke posisi duduk
- Tanda vital:

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 860x/menit
A : Masalah belum teratasi,
perencanaan efektif
P : lanjutkan intervensi no. 2, 5, 6, 8

07.30 2 S:
- Tn. S mengatakan melakukan
aktifitas harian masih dibantu
keluarga
- Tn. S mengatakan dapat dengan
perlahan menggerakan kaki dan
 berdiri

O:
- Kekuatan otot perlahan meningkat
- Gerakan pada kaki masih terbatas

A : masalah belum teratasi,

perencanaan efektif
P : lanjutkan intervensi no. 2, 3, 4, 5
Clinical pathways

Kecelakaan jalan raya, jatuh dari ketinggian, trauma

atau cedera tulang belakang, dan cedera olahraga

Trauma tulang
belakang/trauma spinal cord

Fraktur vertebra Nyeri pada bagian Nyeri akut

yang cidera

Gangguan neurologis
pada spinal cord

Hilangnya fungsi
mototrik dan sensorik

Kelemahan otot Gangguan Gangguan Kerusakan saraf

pernafasan fungsi VU fungsi rektum ekstremitas bawah

Suplai oksigen ke Inkontin Inkontine Kelumpuhan, cacat

tubuh menurun ensia nsia alvi
urin
Penurunan aktifitas
Hipoksia, sesak nafas

Peningkatan bedrest
Pola nafas tidak efektif

Risiko dekubitus

Risiko kerusakan integritas

kulit

Gangguan mobilitas fisik