BINAS KESEI*ATAN
jes:e-"),r, 25 -eip (022) 4273757, Fax (022) 4236727 Kotak Pos 1021 Bandung 4CL71
KepaCa
l''lcinot
,, 446 t /,ryr / sDK
.'1th '1,
Kepala Dinas Kesenatan
{ltlc., : Biasa KabuPaten / Kota
Le;npirun 2. Direktur R*UD
r lai
' I J'ifiXi,ffiXlru-,,-iiriiaan,]arcn sesene
Tugas Belajar Dalam Negeri Bagi Sumber se-
IAVVA EARAT
Daya Manusia Kesehatan Tahun 2020
U.
--{ts
Menyusun Rencana Kebutuhan Tu,gas tselajar cli lingkungan pernerintan
daerih berdasarkan rencana kebutuhan Tugas Belajar lima tahurnan dan di
rinci ke:ldaan kebutuhan tugas belajar tahunan dengan mengacu pada peta
jabata,.ir dan pola karir pegawai, direkapituiasi dan clikumpulkair oleh Dinas
Kesehatan Provinsi.
r..^.^F+,.^^ ,-'t!.-- F--^.4-.'1r.'-,.-^ r-.t^t-i^- (:f\h.I l'l,:.^i"*{''-n '
-l-^
.,C:e;iiua;"'i Gan -)^-^..--^.^,-
;'ei-Si'iiiiai-; L,Ei'./rr i esrriid ; tryu. ;JE;(ars.r vrirE; r\.iievirli{u'|rr '
6. Tidal< pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya bagi peserta yeng
sud,ah pernah tugas belajar;
7. Tidak pernah mengundurkan diri setelah ditetapkan dalam Sura't
Keirutusan Tu'gas Belaja'r;
-
8. Aab'i calon f,eserta yang sudah pernah mengikuti tuqgs belaiar
sedelumnya harus tetih mengabdikan diri minimal 2N (N = masa
pendidikan tugas beiajar sebeitrmnya);
L Belum memi,tifi gelar sesuai dengan jeniang pendidikal YSng ditempuh
(tidak diberikan intu'k mendapatkin gelar kedua pada strata y:ang sama
jika sudah pernah tugas belajar) kecuali. untuk.pr:ofesi; \
10. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin timgkat sedang atau berat;
11. peminatan ying diambil harus linier d.engan pendidikan sebelumnya da:na
tau jabatan fungsio,nal saat ini;
12. Tid;k se.dang Oalam proses.pindah ke instansi lain;
f 5. MunO riiara on iine meiai ui http;/itubel. bb psd mk'kemKqs, go' ici
"ttar dimu,lai pada semesfer gasal atau pada Tahun 20V0;
14. Perkuliahan
BIINAS KiE$EI,{ATTAN
JAWA BARAT,
I G E.LUN.G'$AKTh..HIFPiM
c. Dinas Kesehatan Provinsi melakukan verifikasi terhadap usulan calon peserta sesuai
rencana kebutuhan,;
c,N. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi mengusulkan calon-qqs-erta Tugaq Belajar Qglart
lutegeri Bagi Sumber Daya Manusia KesLhatan Tahun 2020 yang telah lolos verifikasi
kefiada i(ementerian kesehatan melalui Kepala Pusat Peningkatan Mutu SDM
Kesehatan Badan PFSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan;
a. Direktur Rumah Sakit UPT Provinsi mengusulkan calon peserta kepada Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi berciasarkan perencarraan kebutuhan;
c. Dinas Kesehatan Provinsi (Bidang SDK) melakukan verifikasi terhadap usulan calon
pEserta sesuai renc€lna kebutuhan, ;
d. Kepala D6nas Kesehatan Provinsi (Bidang SDK) mengusulkan calon peserta Tugap
eeialar. DeEm Neger.i Ba$i $umb6F Ddye nrtanueia K6s6tretan Taliufi 2a2o_y6fi$.t6lah
lolos verifikasi kebada (ementerian (esehatan nnelalui Kepala Pursat Peningkatan
Mutu SDM Kesehatan Badan PPSDI\4 Kesehatan Kementerian Kesehahn.
KESEHATAN
dri Hi
NtP ,l966,t020 {99803 1,003
rratL rEiElfiffinaan rlilltillrrl.ltill lj^,allfill
Peserta Tugas Belaiar Dalam Negeri
Bagi Sumber Daya Manusia
Kesehatan Tahun 2AZA
CATATAN :
1. Surat Keputusan Tugas Belajar dari Badan Kepegawaian Daerah {BKD) bagi PNS
daerah
2. Perjanjian antara Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan dengan Peserta Tugas
Celilaileenerirna Bantuan Tug:as Belajar yang striCah ditandatangani diatas materai
np.OOOO dan diketahui oleh Ketua Prodi di lnstansi pendidikan (didownload dalam
Sistem Informasi Tugas Belajar)
3. Surat Keputusan peirberheniian Oari Jabatan sirukturai bagi pejabat sirukiural
q. Surat Keputusan pembebasan sementara dari jabatan fungsional bagi pejabat
fungsional ( dikirimkan paling lambat tujuh bulan setelah perkutiahan)
b. Kel6ngkapan dokumen peisyaratan biaya kedatangan (tiket yang ada nominal,
Boarding Pass, SPPD, SPTJM)
I(ESE!.IATAN
BARAT,
#_l
CI
:rl
c, l
6.
sl
&,
I
r |4.
1
0- JUi
s
s
:d
6
:H
2
z{
{
,1
4
g"
{u
:$
E: {
a u.l
d4
qa
Jd
$
5
ts
{
iZ
.*-.
:t
6
E
x
d
4
{J
z
M
€i
&a-lll rrli.
zOF d
dl
(t iE.
Etr w .*'
H
fi,8
eur 6
P^,
,;S,
$3 oil
.tr1
I
t
q(ftEfi$
6i d-I
:H: I
l
Q_* I
I
I
I
Effi-e
JffI>
I
:}Es ril J
I
Ba6
{
,g
Zz
x$
,{, ulr
q
-?
J
Itt_t
ff ilE
{ $t O i/a
or:}{t ffs
s:.
gz
'= tl h ci{, I o)
qtr
Ca ,{
fi,
ESH$E=
itl
6 !s3z rt Id "r
t
:d t', :d
u ?f AgBQil=
lrJ-r$'7{
-t
i*
ttf
tr-
!{
*,
lI
sl
3 Efr
* ,t(
r,...
:r E olI
Hf;fifrP
* f, Itt J.' il
E<K*S
ruux,t*r
(o
o-<il
&a 3'
r({iiit(U {t
$r.
EH[.
-{uft*
;H iE ,{/J
H.4t5
g
(u
fr:,
u u CL
,i
Itt
:p
gt
s{ a{
t:
fi
'2.
>
'{)
xo
Lsrf!$iran S
Pangkat/Ssl ;
iabatan :
Unitfie0aflnstqnsi ;
tsiErns Narna,Saton.p*serla
Te-rnpat: & iunggBl L-atrir
FangftaUgEl
nip
J,fihsl*n,
Unlt, Iderj*fi nici*insi
F*rel#uan Trngffi, :
Frogram$tudi i
Fsrninatan ;
Mnnget*hui,
Kepqt* U*it Keria
er".',"',.,'" "''''""'"'""')
,Nlp' ,,.,...,-.".
:bBri$F.ryrEbO$X#i{J$rnrt61w*!{9#,rid;1q{-}-q.Ml$r1ffi i
lr.ttlrP-itm*:4
SURAT lZl N SUAfvlI/tSTRl
Pgkerjaqn ;
Aerrlat i
'i
"$em*t
untuk mefigik{rtilgrgas bel4ar Tsltrh 26.., di unluarsitas J,'L{....rr..rii Fakultas ,...,... Program
Shldi . pemihstan
ftart*ikiEn *ufatilUn,ilri t'ayB dNrg{ Spn. FfiteWne$.}sid.Hp We4di{ rt}sfrxp,erie4$diigi$M$kH}t
Sihe{rud-afi hs{ii$pfhila SeffiSss4n ll4i.,ser$E fidill{i tmi,}*r;
'ta$astt*{rg.s.r,
(. .,...... ., .,..,.,.,.,..)
Lflmnlralt S
$i"Ifil{T FEffiNY}'TAAT{
:Nor
NIP ;
Jabatan
Unit Kerja :
Dernikiafr s$f*t pefrtyafabn ini. says huat: denpan s#bsllerfiyfl {{sn Sef$$dla
YanO Mer-'r:l.bu*t
Kenale Unit Kerja:
sITF
Pafl$keuGstsftgdfi
JAb'at$m
lJnlt lterj*
MehyqHxan bflhws:
ldftmr Flarna fialor p$teltE
T€,Wt&T,{hggalt*hir
,Fengirefl$b!
NIP
Jabatjan
,unil,ite-fia
Pdelah,b$fi*ri
.
'1 T idglt, d-ajam pfose's,plddahf $utssi :k#ris'
z. Tldak pernah gagai dalanl trl F. " belaiar shslurrtnya d*m' atau dibatalkan rnensllutir tugaB
bela k*salahannYa.
r kar,enu
di*ip'tin.
3. Tidak,:ssdang menlalani pemeriksaan atau sedcng rtpniglani ;hgkurnBn
4. Tidak:$edang rfralsl{sandf(ff} pqndridikan dan pe{atlhan pshie'nj8nsffln.
TugaS
5. Program studilperninatun sudah ralelafi dengon SokUrnen, Rsncana Kebutuhnn
Belaiar.
unit
6. Akan ditempatkan kembaii sesuai d*ngan rencana kebuuhan SDM Kesenaian Fada
i<*rJa *ernula" yaitu Unit'rKeri*
IlEm,ikian surat pefnya-tafin lni, $,Arya buat: dengan sebsnel-Xya dan bers*dia
benar'
mempeftanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyalaan saya ini tidak
lilArnc