BAB I

PENDAHULUAN

Akreditasi Klinik merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja

pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan
serta pedoman yang berlaku.

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu,

sistem pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi)
internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Klinik.
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut,
maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Klinik.

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut

1. Tersedianya pedoman bagi Penanggung Jawab Fasiltas Kesehatan
Tingkat Pertama, penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan
di Klinik, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten untuk melakukan pendamping pada Klinik.
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian
akreditasi Klinik.
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan
akreditasi Klinik.

1
 Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman
penyusunan dokumen bagi Penanggung Jawab Klinik, pendamping tingkat
Kabupaten, dan surveyor akreditasi Klinik.

Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Klinik untuk menyusun

kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah
perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar prosedur
operasional, dengan tata penomorannya.

2
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem

penyelenggaraan Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal.
Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus
dipersiapkan oleh Klinik untuk memenuhi standar akreditasi.

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal

yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi Klinik dalam menyelenggarakan manajemen Klinik. Dokumen-
dokumen tersebut sebaiknya ada di Klinik, dan merupakan dokumen
eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Klinik dapat dibedakan

sebagai berikut:
A. Penyelenggaraan Manajemen Klinik:
1. Kebijakan Penanggung Jawab Klinik
2. Program Kerja Tahunan Klinik
3. Pedoman/Manual Mutu,
4. Pedoman/Panduan Teknis yang terkait dengan Manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)

B. Penyelenggaraan pelayanan klinis

1. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,

3
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Klinik, antara lain
adalah:
1. Rencana Kerja Tahunan Klinik
2. Kebijakan Penanggung Jawab Klinik
3. Pedoman/panduan mutu
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
5. Panduan-panduan teknis

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Klinik perlu

menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

4
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh
Penanggung Jawab Klinik yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/
panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Klinik.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Bookman Old style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan:
a. Judul : Keputusan Penanggung Jawab …………….…

5
 b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di
Klinik,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital,

d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali
dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan
dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan
tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan
perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2,
dst.

2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik
( . ).
6
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst

b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,

perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan
yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda
tangani.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Penanggung Jawab Klinik ditandatangani
oleh Penanggung Jawab Klinik, dituliskan nama tanpa gelar.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Klinik.

7
 KLINIK AS-SHOFA
KOP Surat
Jl. Klinik As
Email: Shofa
sesuai dengan
Tata Naskah

Judul
KEPUTUSAN (kepala)
PENANGGUNG JAWAB KLINIK AS-SHOFA Font:
Bookman Old
Nomor kebijakan NOMOR : style 12 pt
sesuai dengan sistem Spasi 1,15
penomoran Surat 2 spasi Keseluruhan
Keputusan di Klinik huruf kapital.
As-Shofa TENTANG Rata tengah
(center).
...............................................................
1 spasi
PENANGGUNG JAWAB KLINIK AS-SHOFA

2 spasi
Menimbang : a. bahwa dalam
.........................................................................
............................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang
dimaksud pada huruf a perlu ditetapkan
Keputusan Penanggung Jawab Klinik As-Shofa
2 spasi Tentang .............................................

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25

Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2014 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

8
 Konsideran
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,15
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik koma ( ; )
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad
a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat :
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki
tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
Diktum “Memutuskan”
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK
AS-SHOFA TENTANG ..........................
Batang tubuh diktum

.........................................................

Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran

merupakan bagian yang tidak terpisahkan
1 spasi
dari Surat Keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.
Dst

2 spasi
9
Diktum Menetapkan Ditetapkan di :
Font: Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,15 2 spasi
Dicantumkan setelah kata
“memutuskan” disejajarkan ke PENANGGUNG JAWAB
bawah dengan kata menimbang KLINIK AS SHOFA
dan mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis
dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri
dengan tandan baca titik ( . ) ; Nama Penanggung Jawab

Batang Tubuh Diktum Penandatanganan

Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,15
Huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( .
);
Nama Penanggung Jawab Klinik
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,15
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal
ditulis dengan diawali huruf
kapital.
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.

10
Lampiran
Font: Bookman Old
Style12 pt
LAMPIRAN : KEPUTUSAN PENANGGUNG
Spasi 1,15 JAWAB KLINIK AS-SHOFA
Keseluruhan huruf NOMOR : XX/SK/K.AS-SHOFA/XX/2019
kapital.
Diletakkan di bagian TENTANG : ..............................................
kanan.
Judul, nomor, dan
perihal lampiran 2 spasi
harus sesuai dengan
judul (kepala).
Judul

Pedoman Tata Naskah

Klinik As Shofa

dst

Isi Lampiran
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,15
Format isi disesuaikan dengan
kebutuhan.

Penandatanganan
Font: PENANGGUNG JAWAB
Bookman Old Style 12 pt KLINIK AS-SHOFA
Penandatangan ditulis
dengan keseluruhan huruf
kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan
NIP, serta setiap kata diawali Nama Penanggung Jawab Klinik
dengan huruf kapital.

11
B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual
mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang
meliputi:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen Sumber Daya:
a) Penyediaan sumber daya

12
 b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya Kesehatan Masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup

Lampiran (jika ada)

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

C. Program Kerja Tahunan Klinik

Program Kerja Tahunan diartikan sebagai proses penyusunan
program kegiatan Klinik pada tahun yang akan datang, dilakukan
secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Program Kerja Klinik mencakup semua kegiatan yang dilakukan
di Klinik baik yang bersifat wajib, pengembangan maupun merupakan
upaya khusus sebagai rencana Klinik yang dibiayai oleh pemilik.

Langkah pertama dalam penyusunan program kerja adalah:

menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan Klinik.
13
 Penyusunan Program Kerja Tahunan memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Klinik.

D. Pedoman dan Panduan

Pedoman adalah: kumpulan ketentuan dasar atau kumpulan
panduan yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan.
Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan satu kegiatan
tertentu, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman atau
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan
SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman atau
panduan maka Klinik menyusun dan membuat sistematika buku
pedoman atau panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Penanggung Jawab Klinik untuk pemberlakuan
pedoman atau panduan tersebut.
2. Peraturan Penanggung Jawab Klinik tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Penanggung Jawab Klinik.
3. Setiap pedoman atau panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman atau
Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Klinik
dalam membuat pedoman atau panduan wajib mengacu pada
pedoman dan panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.

14
5. Format baku sistematika pedoman dan panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Klinik
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Klinik
BAB IV Struktur Organisasi Klinik
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat
Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang

15
 B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Klinik dapat dibuat sesuai
dengan materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus
dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di
Klinik yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian.
Bagi Klinik yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim
akreditasi Klinik atau bagian umum Klinik
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

16
E. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja
adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/ profesi,
sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari
satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan
instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang
No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang
No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway

17
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak
menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam
dokumen akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam
buku panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasional (SOP)”.
Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/
langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Klinik memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai
dengan akreditasi Klinik As-Shofa ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama
penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan
agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.

18
 Format SOP sebagai berikut :

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT Ditetapkan oleh

JALAN PJ Klinik As-Shofa

No. Dok. :
No. Revisi :
SOP Tgl Terbit :
Halaman : 1/2
Dr. Tri M. Hani, MARS
NIK : 2017.02.01
Klinik As Shofa
1. Pengertian Pendaftaran adalah proses penerimaan dan pencatatan pasien
baik lama atau baru yang membutuhkan pelayanan kesehatan di
Klinik As-Shofa
Pasien adalah seseorang yang membutuhkan pelayanan rawat
jalan Klinik As-Shofa
Kartu Tanda Berobat adalah kartu identitas yang diberikan
kepada pasien untuk digunakan sewaktu berkunjung/
memerlukan pelayanan kesehatan di Klinik.
Rekam Medik adalah dokumen yang berisikan catatan riwayat
perjalanan penyakit dan tindakan/pengobatan yang diberikan
untuk setiap pasien, dengan bentuk sbb:
 Map untuk pasien yang bersangkutan.
 Lembar Rekam Medis untuk pasien yang bersangkutan.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam pelayanan pasien di unit pendaftaran dan
rekam medis sehingga pelayanan dapat berjalan dengan tertib
dan lancar.
3. Kebijakan Berdasarkan Peraturan Pimpinan Klinik As-Shofa No:
…………… tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
5. Prosedur 1. Pasien datang

19
 2. Ucapkan salam pada pasien
3. Proses pendaftaran dibedakan antara pasien umum dan BPJS
4. Jika Pasien Umum :

a. Tanyakan apakah sudah pernah berobat, kapan terakhir

berobat dan tanyakan kartu berobat ada atau tidak.
5. Prosedur b. Jika belum pernah berobat maka dilakukan anamnesa
untuk melengkapi data pasien untuk kemudian di buatkan
rekam medik berupa family folder
c. Jika ada kartu berobat dan dalam satu tahun terakhir
keluarga pasien berobat ke Klinik, cari rekam medis family
folder.
5. Jika Pasien BPJS :
a. Petugas menggunakan aplikasi online p-care BPJS dengan
Login dahulu, membuka halaman pendaftaran pasien
dengan cara meng-klik “Pendaftaran Pasien”.
b. Bagi pasien baru akan didaftarkan dengan cara klik icon
“Tambah”. Masukan no BPJS untuk cek kepesertaan klik
“Cek Peserta”. Jika kepesertaan pasien masih aktif maka
klik “Set Sebagai Pasien BPJS lalu klik “Tambahkan data
pasien”. Petugas akan melengkapi data pribadi pasien yang
selanjutnya akan disimpan dengan cara klik “Simpan”.
Petugas mendaftarkan dengan klik “Pendaftaran Pasien”
lalu pilih unit layanan yang dituju dan klik “Simpan”.
c. Bagi pasien lama, masukan no BPJS untuk cek
kepesertaan dengan klik “cek peserta”. Jika kepesertaan
masih aktif maka “Set Sebagai Pasien BPJS” dan entry
layanan yang dituju lalu klik”Simpan”. Kemudian tanyakan
nama Kepala Keluarganya.

6. Petugas Kesehatan mencari rekam medik pasien yang berupa

family folder
7. Selesai mendaftar pasien menunggu di ruang tunggu
pelayanan rawat jalan
8. Rekam medik didistribusikan ke unit layanan.

20
6. Bagan Alur
PASIEN DATANG

UMUM BPJS

Loket

Proses Proses
pendaftaran Pendaftaran

Selesai
Daftar

Menunggu di
ruang tunggu
rawat jalan

7. Unit Terkait POLI RAWAT JALAN, BERSALIN DAN NIFAS

8. Dokumen Kartu status,lembaran konsul,lembaran penunjang diagnostik
Terkait

Rekaman Historis Perubahan

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Klinik
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan
Penanggung Jawab Klinik, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/
tabel.

g. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Klinik
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (judul SOP, No.
Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit,
ditetapkan Penanggung Jawab Klinik diisi sebagai berikut :

21
 a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman
pertama heading lengkap dengan logo Klinik. Untuk
halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi
logo.
b) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses
kerjanya.
c) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP
[XX]/SOP/[MM]/[YYYY], penomoran SOP dibuat oleh
sekretaris tim akreditasi Klinik
d) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor
00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01,
revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
e) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut (misalnya ;
halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, dan
seterusnya).
f) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang
digunakan Klinik, misalnya : SOP.
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
h) Ditetapkan Penanggung Jawab Klinik: diberi tanda tangan
Penanggung Jawab Klinik dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci : “Sebagai acuan……”

22
c) Kebijakan : berisi kebijakan Penanggung Jawab Klinik yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan
kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Penanggung Jawab Klinik No ........... tentang Kebijakan
Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan
kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :

23
 (2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan
rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : ? Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang

ada kaitannya dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika
dilakukan revisi SOP.

h. Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Klinik,

24
 3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan,
penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi
dan revisi SOP

i. Tata Cara Penyusunan SOP

Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit
terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang
keberapa, dan distribusi kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau
belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SOP masih
efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu
disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka
yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Penanggung
Jawab Klinik hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi
SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan

25
 membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek,
predikat dan objek harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.

j. Proses penyusunan SOP

1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan
panduan penyusunan dokumen akreditasi Klinik ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim
akreditasi Klinik dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan
melibatkan unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Klinik didalam
penyusunan SOP adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki SOP yang telah disusun oleh pelaksana
atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,

26
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak
terjadi duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Klinik.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi
kebutuhan SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP
administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut
atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit
tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola
penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut.
Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui
berapa banyak dan macam SOP yang harus
dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SOP dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar
akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada.
SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah
SOP minimal yang harus ada di Klinik. Sedangkan
identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP
secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses
kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang
jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah dimulai
dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah
penting dari seluruh proses.

27
 (6) Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan
kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
(7) Semua SOP harus ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Klinik,
(8) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi SOP tersebut dan bila SOP
tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
k. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Penanggung Jawab Klinik yang terlihat
dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun
dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan
SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada
kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Klinik agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Klinik, atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
6) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim

28
 Akreditasi Klinik, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam tata naskah. Penyimpanan
SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Klinik, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP
tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka
unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu sehingga di unit
kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat
Tim Mutu dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Klinik.
d) SOP di unit upaya Klinik harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
7) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
SOP kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir
tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit

29
 kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka SOP.
8) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan
SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan meniai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan
melakukan Identifikasi prsedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu,
 Lakukan uji-coba,

30
  Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah- langkah kegiatan, dengan rumus
sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan
dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan
oleh masing-masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa
dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP
bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan
keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi
(IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau
kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian Penanggung Jawab KLINIK, bila
SOP memang masih sesuai/ dipergunakan
maka tidak perlu direvisi.

Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah

sebagai berikut
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Bookman Old Style

31
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

32
 BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
KLINIK AS-SHOFA

1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan
pengedalian dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di Klinik As-
Shofa sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta
memenuhi Persyaratan Akreditasi Klinik.

2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

2.1. Tim Mutu
2.2. Petugas Pengendali Dokumen yang dijabat oleh sekretaris
Akreditasi

3. URAIAN UMUM
3.1. Dokumen Klinik adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Klinik As-Shofa yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan
tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Kebijakan
2. Pedoman arau Panduan
3. Manual Mutu (MM)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan
Keputusan yang berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)

33
 2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi
referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain.

3.2. MANUAL MUTU

a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Klinik As-
Shofa
b. Format Manual Mutu Klinik As-Shofa ditentukan sebagai
berikut:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian
sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen
mutu

34
 g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Pelayanan klinis
7. Penutup

3.3. DOKUMEN INDUK

a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Penanggung Jawab Klinik As-Shofa.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI”
maupun “KADALUARSA”.

3.4. DOKUMEN TERKENDALI

a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.

3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Klinik As-Shofa.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.

35
 c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

3.6. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
telah mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam
Lembar Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen
sisanya dimusnahkan.

3.7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:

a. Surat Keputusan/Kebijakan :
[XX]/SK/K.AS-SHOFA/[MM]/[YYYY]
XX : nomor urut dokumen
MM : bulan terbit
YYYY : tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur: [XX]/SOP/MM/[YYYY]
XX : nomor urut dokumen
MM : Bulan terbit
YYYY : tahun terbit dokumen
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang
dijadikan referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]

36
 XX : nomor urut dokumen
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
XX : nomor urut dokumen
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
XX : nomor urut dokumen
3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan
kecukupannya sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Petugas Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Sekretaris Akreditasi.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Penanggung Jawab Klinik.
b. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh masing-masing Kepala Unit
Klinik As-Shofa
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Kepala Unit Umum.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Penanggung Jawab Klinik.

3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen :

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau
seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Kepala
Unit Umum
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan
ke Kepala Unit Umum untuk pencatatan, penomoran,
penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Kepala Unit
Umum.

37
3.10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan
memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak,
mudah ditemukan serta terkendali.
3.11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.

3.13. Rekaman Dokumen Bukti

a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan
memberi bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan
perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan
bukti melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
3.14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi
3.15. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3.16. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
3.17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa
retensi yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis
masa simpan
3.18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan
pengukuran kinerja.
3.19. Membuat daftar rekam habis masa simpan
3.20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan
terkait untuk dilakukan pemusnahan

38
 3.21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian
disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
3.23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan
membuat berita acara pemusnahan rekam
3.24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara
Pemusnahan Rekaman

4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Klinik As-Shofa
Purwakarta dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim
Manajemen Mutu.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Kepala Unit Umum
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen
Eksternal dan dikelompokkan berdasarkan program.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku
dengan tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk
menyetujui ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku
tersedia di tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah
dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali
dan distribusinya dikendalikan.

39
 f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja
dan menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut
apabila disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan,
Manual Mutu, Pedoman, Panduan dan Standar Operasional
Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat
perubahan dalam proses pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh
Kepala Unit dan Tim Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman
dan kode formulir.
4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Kepala Unit dan
dilakukan oleh Petugas Pengendali Dokumen atas persetujuan
Kepala Unit Umum dan Penanggung Jawab Klinik.
4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara
Pemusnahan Dokumen.

40
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG

DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA
DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya
tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan,
standar prosedur operasional dan program selain diperlukan komitmen
Penanggung Jawab Klinik, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu
Klinik dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Klinik
dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar.
Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan
penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal,
dengan tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

Ditetapkan : di Purwakarta
Pada Tanggal : Agustus 2019

PENANGGUNG JAWAB KLINIK AS-SHOFA

Dr. TRI MUHAMMAD HANI., MARS.

41