ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG HEMODIALISA

Nama Mahasiswa : Erlina

NIM : 2016.C.08a.0789
Ruang Praktek : HD
Tanggal Praktek : 25 November 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 26 November & 09.30 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Fahrullah
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Dayak Banjar
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat :-
Tgl MRS : 26 November 2019
Diagnosa Medis : CKD ON HD

B. RIWAYAT KESEHATAN / PERAWATAN PRE HD

1. Keluhan Utama :
Tn. F mengatakan kakinya sebelah kanan sudah mulai bengkak dan kulit
terasa gatal

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Tn. F mengatakan sekitar 3 bulan yang lalu klien di ketahui menderita
penyakit gagal ginjal kronis dan sejak saat itu klien melakukan HD secara
rutin 2 kali dalam seminggu yaitu pada hari selasa dan jumaat serta kaki
klien terlihat bengkak
 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit hipertensi klien pernah

mengalami penyakit diabetes melitus 2 tahun terakhir penyakit diabetes
berawal dari pola hidup atau gaya hidup dan kebiasaan makan klien yang
tidak sehat dapat mengakibatkan karena klien tidak dapat mengontrol
kadar gula darah dapat memicu kerusakan glomelurus.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tn. F mengatakan di dalam keluarga memiliki riwayat penyakit diabetes
melitus.

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan:
= Meninggal = Pasien Tn. F
= Laki-laki
= Perempuan
= Tinggal serumah
= Hubungan Keluarga

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Tn. F tampak lemah, kesadaran compos menthis, berbicara lancer,
penampilan rapi, terpasang jarum fistula pada tangan kanan yang
tersambung dengan selang AVBL dan terhubung ke mesin dialiser.
2. Kepala
Tidak ada edema, bentuk kepala normal, wajah tidak ada pembengkakan,
tidak ada edema pada palpebral.
 3. Mata
Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata normal, konjungtiva tidak
anemis, kornea bening, sclera putih, tidak memakai alat bantu
penglihatan.
4. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid teraba, massa tidak
ada, kelenjar limfe tidak teraba, mobilitas leher bebas.
5. Paru
Suara napas vaskuler, terdengar disemua lapang paru-paru, bersifat
normal, nada normal, tipe pernapasan dada dan perut, RR : 20x/menit.
6. Abdomen
Bising usus normal 14x/menit, tidak ada jaringan parut. Tidak ada edema.
7. Ekstremitas
Klien mampu menggerakan tubuhnya, kekuatan otot atas 5 5 bawah 5 5
8. Integument
Kulit tampak kering, tampak edema pada ekstremitas, pitting edema
derajat II dengan kedalaman 3 mm dan waktu kembali CRT > 4 detik.

POLA KEBUTUHAN DASAR

- Pola makan / minum
Klien mengatakan nafsu makan baik mampu menghabiskan 1 porsi
makanan, klien minum air putih ± 1.000 cc/24 jam 4 – 5 gelas/ hari.
Berat badan sekarang 75 kg, diet rendah protein tinggi kalori.
- Pola Istirahat
Klien mampu tidur dengan baik dan tenang dengan frekuensi tidur 1-
2x/hari.
- Pola Aktivitas
Klien tidak dapat melakukan aktivitas yang berat, hanya berjalan
disekitar rumah.
- Pola Eliminasi Uri / Bowel
Klien tidak menggunakan kateter, produksi urine kurang lebih 500 cc/24
jam atau sekitar 3-4 kali/24 jam, warna urine kuning pekat.
- Personal Hygiene
Kebersihan diri dilakukan oleh klien sendiri secara mandiri
 Tanda – tanda vital :
a. Suhu /T : 36,2 ºC
b. Nadi /HR : 95 x/mnt
c. Pernapasan /RR : 18 x/mnt
d. Tekanan Darah /BP : 183/103 mmHg
e. BB Pre HD : 75 Kg

Setting Mesin

f. UF Goal : 4000 ml
g. UF Rate : 0,91 l/jam
h. Time : 4,5 jam
D. INTRA HD
1. Suhu /T : 36,2 ºC
2. Nadi /HR : 89 x/mnt
3. Pernapasan /RR : 20 x/mnt
4. Tekanan Darah /BP : 175/94 mmHg
5. Keluhan selama HD : tidak ada
6. Nutrisi selama HD
a. Jenis makanan : klien makan roti
Jumlah : 2 potong
b. Jenis minuman : klien minum teh dan air putih
Jumlah : 1/2

Catatan Observasi Pasien selama Proses Hemodialisa

Paraf
Pasien Mesin Masalah / Tindakan
Petugas
Jam
Uf
TD N Resp QB UFG UFR
Removed

06.30 18
183
95 250 4000 0,91
103

175 20
09.00 89 250 4000 0,91
94
184 20
11.00 95 150 4000 0,91
95
E. Post HD
1. Keadaan Umum :
Klien tampak tenang dan rileks, tampak lemah, akral teraba hangat;

2. Tanda – tanda Vital

a. Suhu / T : 36.2
b. Nadi/HR : 95 x/m
c. Pernapasan : 20x/m
d. Tekanan Darah : 184/95 mmHg
e. BB Post HD : 71 kg
f. Jumlah cairan yang dikeluarkan : 4000 ml

F. Perencanaan Pulang (Discharge Planning) :

1. Obat – obatan yang disarankan / Obat Rutin:
Tidak ada obat-obatan untuk dibawa pulang
2. Makanan / Minuman yang dianjurkan (jumlah) :
Makanan yang dianjurkan yaitu makanan yang berkalori tinggi , tinggi
protein, rendah garam/natrium, rendah kalium, meningkatkan asupan
protein. Jumlah dapat dikonsultasikan dengan ahli gizi.
3. Rencana HD / Kontrol selanjutnya :
Untuk rencana HD selanjutnya pada tanggal 29 november dikarenakan
klien setiap hari selasa dan jumaat
4. Catatan lain :
Data Penunjang
Hasil Laboratorium : HB: 8,4g/dl, Ureum : 102 mg/dl, Creatinin : 7,85 mg/dl
Radiologi : Ada
DLL : Tidak ada
LFG : (140-umur) x BB (kg)
Kreatinin serum x 72
: ( 140-41) x 72
7,85 x 72
: 7.128
565,2
: 12, 6

Palangka Raya, November 2019

Erlina
(2016.C.08a.0789)
 PRIORITAS MASALAH
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

DS : Klien mengatakan
kaki sebelah kanan
bengkak dan besar, Kelebihan Volume
Penurunan volume urine, Cairan
minum ± 1500mcc/hari,
dan BAK tidak menentu. retensi cairan dan natrium. ( 4000 cc)
penurunan laju filtrasi
DO :
glomerolus
 Terdapat edema pada
ekstremitas bawah
bagian dextra. Kegagalan
mempertahankan
 Pitting edema berada
pada derajat II dengan metabolisme dan
kedalaman 3 mm dan keseimbangan cairan dan
waktu kembali lebih 4 elektrolit
detik.

 BB pre HD : 75 kg Penumpukan toksik uremik

 BB kering 71 kg dalam darah

 Cairan yang di keluar

4000 cc Volume cairan meningkat

 Cairan yang masuk

1000 cc Kelebihan volume cairan

Gangguan Integritas
DS : Klien mengatakan Gagal Ginjal Kronik Kulit
kulitnya terasan gatal dan
kering.

DO : Sekresi protein terganggu

 Kien tampak
menggaruk-garuk kaki
Sindrom uremia
 Kulit tampak kering

 Kulit klien tampak

Perpostemia
kusam
 Ureum : 102 mg/dl
 Creatinin : 7,85 mg/dl
 HGB : 8,4 g/dl
Pruritus

\
1. Kelebihan volume cairan b.d. retensi cairan d.d, klien mengalami edema pada
tangan. Ekstremitas atas bagian dextra dan sinistra tampak edema, edema II
kedalaman 3 mm dan waktu kembali CRT > 4 detik.
2. Gangguan integritas kulit b.d uretmia d.d klien tampak menggaruk kulitnya, dan
kulit tampak kering,
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. F

Ruang Rawat : Hemodialisa

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1) Kelebihan volume cairan Setelah di lakukan tindakan 1) Observasi TTV (TD, Nadi, Respirasi), dan 1) Oedem menunjukan adanya kelebihan volume
b.d. retensi cairan d.d, keperawatan selama 1x4 jam, adanya oedem. cairan
klien mengalami edema diharapkan kelebihan volume 2) Observasi intake dan output 2) Agar keseimbangan antara intake dan output
pada kaki sebelah kanan . cairan teratasi.. Dengan 3) Anjurkan klien untuk membatasi cairan. tidak menyebabkan gangguan keseimbangan
Ekstremitas bawah bagian kriteria hasil : 4) Lakukan dialysis sesuai kebutuhan indikasi cairan.
dextra tampak edema, 5) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian 3) Untuk menurunkan sufusiensi renal dan
1) TTV dalam batasan
edema II kedalaman 3 diet rendah protein. retensi.
normal.
mm dan waktu kembali 6) Program mesin HD dengan ufgoal 4 liter dalam 4) Untuk mengetahui fungsi ginjal
TD : 150/80 mmhg
CRT > 4 detik. waktu 4 jam 5) Membuang bahan sisa yang bersifat racun di
N : 80x/menit
dalam tubuh.
RR : 20x/menit
6) Ufgoal adalah penarikan jumlah ultrafiltrasi
2) Edema berkurang :
pada pasien sesuai dengan kenaikan berat
Pitting edema derajat 1
badannya
dengan kedalaman 2 mm.
2) Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan
b.d uretmia d.d klien perawatan 1x4 jam
1) Observasi kekeringan kulit, pruiritis,
tampak menggaruk diharapkan kerusakan
ekskoriasi dan infeksi.
kulitnya, dan kulit tampak integritas kulit tidak terjadi 1) Perubahan mungkin disebabkan oleh
2) Observasi adanya petekie dan purpura.
kering. dengan Kriteria Hasil : penurunan aktivitas, kelenjar keringat atau
3) Anjurkan pasien agar memakai lotion kulit.
pengumpulan kalium dan fosfat pada lapisan
1) Kulit tidak kering dan 4) Gunting kuku dan pertahankan kuku agar tetap kutaneus.
terkelupas. pendek serta bersih.
2) Perdarahan yang abnormal sering dihubungkan
2) Kulit pasien tidak gatal- 5) Anjurkan dalam pemberian pelembab / body dengan penurunan jumlah dan fungsi plateet
gatal lotion.
akibat uremia.
6) Kolaborasi dalam pemberian anti pruritus.
3) Menjaga kulit agar tetap lembab dan
mengurangi kekurangan pada kulit.
4) Kuku panjang menyebabkan luka pada area
kulit saat terjadi pruritus.
5) Agar kulit lembab dan tidak kering.
6) Mengurangi stimulus gatal pada kulit.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Selasa, 26 Nov 2019 1) Mengobservasi TTV (TD, Nadi, Respirasi), dan adanya S : Klien mengatakan tangannya masih bengkak
Jam 10 : 11 WIB oedem. O :
2) Mengobservasi intake dan output
Intra HD :
3) Menganjurkan klien untuk membatasi cairan.
4) Melakukan dialysis sesuai kebutuhan indikasi TD : 175/94 mmhg

5) Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian diet rendah N : 89x/menit

protein. RR : 20x/menit

- Klien ada minum air putih ±150 cc.

Post HD : Erlina

TD : 184/95 mmhg

N : 95x/menit

RR : 20x/menit

- Oedem pada dan ekstremitas berkurang.

- Pitting edema derajat 1 dengan kedalaman 2 mm,
capilary refill 3 detik.
 A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
Selasa, 26 Nov 2019 1) Mengobservasi kekeringan kulit, pruiritis, ekskoriasi dan S : Klien mengatakan gatalnya sedikit berkurang.
Jam 10 : 11 WIB infeksi.
O:
2) Mengobservasi adanya petekie dan purpura.
3) Menganjurkan pasien agar memakai lotion kulit. Intra HD :
4) Menggunting kuku dan pertahankan kuku agar tetap
TD : 175/94 mmhg
pendek serta bersih.
N : 89x/menit
5) Menganjurkan dalam pemberian pelembab / body lotion.
RR : 20x/menit

- Turgor kulit tidak elastis. Erlina

- Kulit tampak kering.

Post HD :

TD : 184/95mmhg

N : 95x/menit

RR : 20x/menit

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Pertahankan intervensi.

1. Anjurkan pasien agar memakai lotion kulit.

2. Menganjurkan dalam pemberian pelembab / body
lotion.