SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Bin/Binti : ……………………………………………………………………
Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sampai saat ini belum pernah
menikah/kawin pada siapapun juga. Status : JEJAKA / PERAWAN

Demikian surat pernyataan ini saya dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, apabila surat pernyataan ini tidak benar saya siap mempertanggung
jawabkan secara hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Porisgaga Baru, ....................... 2019

Yang Menyatakan

Matrai 6000

(…………………………………)

Saksi-saksi

1. ………..................…......... (...............................)

2. ………..................…......... (...............................)

Mengetahui,

KETUA RT ....... KETUA RW .......

.................................................. ..................................................