LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R DENGAN

GANGGUAN SISTEM GASTROINTESTINAL: POST
OPERATION DAY (POD) 1 ATAS INDIKASI PERITONITIS
DI RUANG TOPAZ RSUD dr. SLAMET GARUT

Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners XXXVIII Universitas Padjadjaran

Oleh:
Rena Sapitri
220112190040

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2020
1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
a. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 20 tahun
Tanggal lahir : 04 Januari 2000
Alamat : Kp. Kawungluwuk, Cikelet – Pameungpeuk
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
No Medrek : 01215818
Diagnosa Medis : Peritonitis
Tanggal Masuk RS : 5 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 6 Januari 2020

b. IDENTITAS KELUARGA PASIEN

Nama : Ny. A
Umur : 45 tahun
Alamat : Kp. Kawungluwuk, Cikelet – Pameungpeuk
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Ibu

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri di area operasi.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 06 Januari 2020, klien mengeluhkan
nyeri pada area operasi. Nyeri dirasakan seperti diremas-remas, skala nyeri yang
dirasakan 4 (menggunakan Wong Beker Face scale). Nyeri dirasakan hanya pada area
operasi saja tidak menjalar ke area lain di sekitarnya. Klien mengatakan nyeri semakin
terasa berat apabila ia batuk dan berkurang apabila sedang beristirahat. Klien
mengatakan nyeri yang dirasakan terasa hilang-timbul tidak beraturan dan tidak tentu
waktunya. Selain merasakan nyeri di area operasi, klien juga mengeluhkan nyeri
 menelan karena merasa terganggu oleh selang NGT yang terpasang. Serta klien
mengatakan terkadang terasa sesak dan terasa tidak enak tenggorokan karena ada
dahak yang dirasa sudah menumpuk.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pada awalnya klien sudah merasakan nyeri pada area abdomen selama 3-4 minggu ke
belakang, klien memeriksakan dirinya ke klinik dan didiagnosa menderita penyakit
lambung serta diberi obat untuk mengatasi penyakit lambungnya. Namun, setelah
beberapa hari tetap tidak ada kemajuan, kemudian klien dibawa ke rumah sakit
Pameungpeuk dan dirawat selama 1 hari, setelah itu klien dirujuk ke rumah sakit
dr.Slamet untuk dilakukan operasi. Selain itu, klien juga sudah menderita batuk
berdahak selama ± 4 minggu, sudah diobati dengan obat dari warung dan dari dokter
namun batuknya masih belum teratasi. Klien mempunyai riwayat penyakit Bronkhitis
ketika klien masih duduk di bangku SMP.
d. Riwayat Operasi
Klien tidak pernah dioperasi sebelumnya. Klien masuk ke ruang operasi pada tanggal
5 Januari 2020 sekitar pukul 15.00 WIB, dan dibawa kembali ke ruang rawat pada
pukul 17.00 WIB. Jenis operasi yang dilakukan adalah laparatomi eksplorasi dan
adhesiolisis (tindakan pembedahan pembebasan perlengketan). Jenis anestesi adalah
general anestesi, terdapat pendarahan sebanyak 50 cc. Klien bisa dilakukan test
feeding pada 6 jam post operasi dengan 50 cc air gula.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit turunan
seperti hipertensi, diabetes, maupun penyakit jantung. Di dalam keluarga juga tidak
ada yang menderita penyakit menular seperti TB, hepatitis, maupun HIV/AIDS.
f. Riwayat Psikososial Spiritual
1) Pengkajian Psikologis
Klien mengatakan menerima keadaannya yang diharuskan untuk dirawat dan
dioperasi, karena ini semua juga untuk kesembuhannya sendiri. Dalam
menghadapi penyakitnya, klien mendapat dukungan dari kedua orang tuanya serta
saudara-saudaranya yang juga menyempatkan untuk menjenguk klien di rumah
sakit.
2) Pengkajian Sosial
Keluarga klien mengatakan, ketika di rumah klien sering pergi dengan teman-
temannya dan berada di rumah hanya untuk tidur dan mandi. Ketika dirawat, klien
 tidak banyak berinteraksi dengan pasien lain maupun dengan tenaga kesehatan,
apabila ada yang dikeluhkan pun klien lebih sering menyampaikannya kepada
orang tuanya, dibanding menyampaikan langsung ke petugas tenaga kesehatan.
3) Pengkajian Spiritual
Sebelum sakit, klien mengatakan selalu menunaikan ibadah shalat 5 waktu, namun
ketika sakit, klien terkadang melewatkan ibadah shalat.
g. Riwayat Activity Daily Livings (ADLs)
No. Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Pola Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi 1-2x sehari Klien belum makan apapun
sejak operasi (POD-1).
- Jenis Nasi, lauk-pauk,
sayuran
- Jumlah 1 porsi
- Hambatan Makan tidak teratur Klien takut terjadi kembung
dan luka operasinya memburuk
b. Minum/Cairan
- Jumlah < 2 L/ hari 2-3 sendok
- Jenis Kopi, minum bersoda, Air mineral
air mineral
- Keluhan Tidak ada keluhan Klien takut terjadi kembung
dan luka operasinya memburuk
2. Eliminasi
a. BAK BAK ± 4-6x dalam Urine output sebanyak 700 ml
sehari, normal, warna dalam waktu 32 jam, warna
kuning jernih dan tidak kuning pekat kecoklatan.
ada keluaran darah.

b. BAB BAB 1x dalam sehari, Belum BAB sejak tanggal 4

konsistensi lembek, Januari 2020.
berwarna coklat
kekuningan.
3. Personal Hygiene
Mandi 2x sehari Klien belum mandi, keramas,
Keramas 2-3x seminggu maupun melakukan oral
Oral Hygiene 2x sehari hygiene sejak masuk RS.
4. Pola Istirahat Tidur Klien sering bergadang Klien tidur dari jam 22.00
sampai dini hari WIB, namun sering terbangun
sehingga kadang tidur karena nyeri dan lingkungan
dari subuh dan bangun rumah sakit yang berisik
 pada pukul 10.00 atau
11.00 WIB
5. Kegiatan/Aktivitas Klien bekerja sebagai POD-1: klien belum bisa
Sehari-hari pegawai di sebuah melakukan aktivitas secara
rumah makan. Klien mandiri, aktivitasnya dibantu
mampu melakukan orang tua.
aktivitas dengan Klien belum bisa miring kiri
mandiri dan tidak ada miring kanan dan duduk, klien
hambatan. mengatakan masih terasa nyeri
dan takut luka operasinya
memburuk karena banyak
bergerak.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
- Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
- Orientasi : Baik
- Ekspresi : Tampak meringis menahan rasa sakit
- Pergerakan tubuh : Lemah
b. Tanda-tanda Vital
- TD : 120/80 mmHg - RR : 20x/m
- HR : 78x/m - S : 37,4⁰C
c. Antropometri
- BB : 45 kg
- TB : 152 cm
45
- IMT : 2,31 = 19,4 (Normal: 18,5 – 25,0)

d. Sistem Penginderaan
- Mata: kedua mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, kedua mata
dapat membuka, respon mengedip (+), pupil isokhor, midriasis (-), klien tidak ada
hambatan penglihatan.
- Hidung: kedua lubang hidung simetris, nampak bersih, tidak ada pembesaran
polip, PCH (-), pada lubang hidung sebelah kiri terpasang selang NGT.
- Telinga: kedua telinga simetris antara kiri dan kanan, tidak ada serumen dari
dalam telinga, klien dapat mendengar dengan baik.
- Mulut : mukosa bibir kering, tampak pucat, karies (-), gigi tanggal (-).
e. Sistem Pernafasan
Hidung simetris, lubang hidung nampak bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung,
frekuensi nafas 20x/menit, suara nafas ronchi, penggunaan alat bantu pernafasan (-),
retraksi dada (-), deviasi trakea (-).

f. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah 120/ 80 mmHg, Nadi 78x/menit, tidak ada peningkatan JVP, irama
jantung regular S1-S2, tidak ada suara jantung tambahan, tidak terdapat mur-mur,
CRT <2 detik, konjungtiva anemis, klien tampak pucat, edema (-).

g. Sistem Pencernaan
Mulut tampak sedikit kotor, mukosa bibir kering, lidah tampak kotor, pendarahan gusi
(-), abdomen berbentuk datar, belum BAB dari tanggal 4 Januari 2020, bising usus
7x/menit, klien belum makan hanya minum 1-3 sendok karena takut perutnya
kembung, saat dipalpasi terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian tengah dan kiri
(bagian yang terpasang drain). Klien terpasang NGT untuk dilakukan dekompresi
lambung dengan keluaran 500 cc berwarna keruh kehijauan yang terpasang sejak
tanggal 3 Janurai 2020 ketika dirawat di rumah sakit Pameungpeuk.

h. Sistem Urinaria
Klien terpasang down catheter dengan keluaran urin sebanyak 700 ml dalam waktu
32 jam, warna kuning pekat kecoklatan, tidak terdapat distensi kadung kemih.

i. Sistem Muskuloskeletal
- Ekstremitas atas:
Kedua ekstremitas tampak simetris, pada bagian dekstra terpasang infus RL 500
ml dengan jumlah tetesan 20 tetes/menit. Kedua ekstremitas dapat digerakkan,
kekuatan otot 5-5, lesi (-), edema (-), fraktur (-), deformasi ekstremitas (-), akral
teraba hangat, kuku nampak panjang namun bersih.
- Ekstremitas bawah:
Kedua ekstremitas tampak simetris, lesi (-), fraktur (-), deformasi ekstremitas (-),
nyeri sendi (-), edema (-), akral teraba hangat, kekuatan otot 5-5, kuku nampak
bersih.
j. Sistem Integumen
Rambut klien berwarna hitam dengan penyebaran merata, kulit kepala tampak bersih.
Kulit klien berwarna sawo matang gelap, lesi (-), ulkus dekubitus (-), turgor kulit
kembali < 2 detik, terdapat luka operasi di bagain abdomen area tengah dengan
panjang ± 20 cm, dengan jumlah jahitan sebanyak 10 jahitan, terdapat pula drain yang
terpasang pada abdomen kiri bawah.
4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 5 Januari 2020
Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,0 13,0 – 16,0 g/dl Rendah
Hematokrit 34 40,0 – 52,0 % Rendah
Eritrosit 4,49 3,5 – 6,5 Juta/mm3 Normal
Leukosit 7.750 3.800 – 10.600 /mm3 Normal
Trombosit 468.000 130.000 – 440.000 /mm3 Tinggi
KIMIA KLINIK
SGOT 22 s.d 37 U/L Normal
SGPT 21 s.d 40 U/L Normal
Ureum 33 15 – 50 mg/dl Normal
Kreatinin 1,4 0,7 – 1,3 mg/dl Tinggi
GDS 57 < 140 mg/dl Normal
ELEKTROLIT
Natrium 127 135 – 165 mEq/L Rendah
Kalium 5,0 3,6 – 5,5 mEq/L Normal
Klorida 99 98 – 106 mEq/L Normal
Kalsium (Ca. Bebas) 4,59 4,7 – 5,2 mg/dL Rendah
Tanggal 7 Januari 2020
MIKROBIOLOGI
BTA I Negatif Negatif Normal
BTA II Negatif Negatif Normal
BTA III Negatif Negatif Normal

5. PENGKAJIAN RESIKO
a. Skrinning Resiko Jatuh (Morse Fallas Scale)
No. Resiko Nilai Skor
1. Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0
0
Ya 25
2. Diagnosis medis sekunder >1 Tidak 0
0
Ya 15
3. Alat bantu jalan:
- Bed rest/dibantu perawat 0
0
- Penopang, tongkat/wolker 15
- Furnitur 30
4. Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0
20
Ya 20
5. Cara berjalan/berpindah: 10
 No. Resiko Nilai Skor
- Normal/bed rest/imobilisasi 0
- Lemah 10
- Terganggu 20
6. Status mental:
- Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
- Lupa keterbatasan diri 15
Total skor 30
Keterangan :
Tidak beresiko (0-24)
Risiko rendah-sedang (25-45)
Risiko tinggi (>45)

b. Skrining Risiko Dekubitus (Braden Scale)

1 Poin 2 Poin 3 Poin 4 Poin Skor
Persepsi Sepenuhnya Sangat Sedikit Tidak Ada
sensori Terbatas Terbatas Terbatas Gangguan
Kemampuan Tidak Gangguan Gangguan Tidak ada
merespon merasakan atau sensori pada sensori pada 1 gangguan
secara berarti respon bagian ½ atau 2 sensori,
terhadap terhadap permukaan ekstremitas berespon
ketidaknyaman stimulus nyeri, tubuh atau atau berespon penuh terhadap
4
an yang kesadaran hanya berespon pada perintah perintah verbal.
berhubungan menurun pada stimuli verbal tapi
dengan tekanan nyeri tidak selalu
mampu
mengatakan
ketidaknyaman
an
Kelembaban Konsisten Lembab Terkadang Jarang
Derajat kulit Lembab Sangat lembab Lembab Lembab
terekspos Selalu terpapar Kadang Kulit kering
3
permukaan oleh keringat lembab
lembab atau urine
basah
Aktivitas Bedfast Chairfast Terkadang Berjalan
Derajat Terbaring Tidak bisa Berjalan Bebas
aktivitas fisik ditempat tidur berjalan Berjalan Dapat berjalan
1
Perlu bantuan dengan atau sekitar ruangan
kursi roda tanpa bantuan

Mobilisasi Imobilisasi Mobilisasi Sedikit Tidak Ada

Kemampuan Total Terbatas Terbatas Batasan
merubah dan Tidak mampu Tidak dapat Dapat Dapat merubah
mengontrol bergerak merubah posisi membuat posisi tanpa 3
posisi tubuh secara tepat perubahan bantuan
dan teratur posisi tubuh
atau
 ekstremitas
dengan mandiri
Nutrisi Sangat Kemungkinan Adekuat Baik
Pola kebiasaan Kurang Tidak Mampu Dapat
intake Tidak dapat Adekuat menghabiskan menghabiskan
makanan menghabiskan Jarang mampu lebih dari ½ porsi
1/3 menghabiskan porsi Makannya,
porsi ½ porsi makannya tidak
makannya, makanannya memerlukan
2
sedikit minum, atau intake suplementasi
puasa atau cairan kurang nutrisi.
minum air dari
putih, atau jumlah
mendapat infus optimum
lebih
dari 5 hari
Gesekan Bermasalah Potensial Tidak
Tidak mampu Bermasalah Berisiko
mengangkat Membutuhkan Masalah
badannya bantuan Membutuhkan
2
sendiri, atau minimal bantuan
spastik, mengangkat minimal
kontraktur atau tubuhnya mengangkat
Gelisah tubuhnya
Skor Total 15
Interpretasi:
 Rendah: 23 - 20 poin
 Medium: 19 - 16 poin
 Tinggi: 15 - 11 poin
 Sangat tinggi: 10 - 6 poin

c. Pengkajian Kemandirian (Karz Index)

Ketergantungan
Mandiri (1 poin)
(poin 0)
Tidak perlu supervise,
Aktifitas Memerlukan supervise, SKOR
arahan atau bantuan
arahan atau bantuan
perawat
perawat
Mandi  Mandiri secara penuh  Perlu bantuan mandi pada
 Memerlukan bantuan lebih dari 1 bagian tubuh
hanya pada satu bagian  Bantuan saat masuk dan
tubuh missal : keluar kamar mandi atau 0
punggung, area genital shower
atau ekstremitas yang  Mandi dilakukan oleh
terkena orang lain
Memakai Baju  Dapat mengambil  Perlu bantuan memakai
pakaian dari lemari baju baju sendiri
0
dan laci  Perlu bantuan dipakaikan
baju secara kompleks
 Ketergantungan
Mandiri (1 poin)
(poin 0)
Tidak perlu supervise,
Aktifitas Memerlukan supervise, SKOR
arahan atau bantuan
arahan atau bantuan
perawat
perawat
 Memakai baju dan
pakaian secara lengkap
 Memerlukan bantuan
mengikat tali sepatu
Toileting  Dapat pergi ke kamar  Perlu bantuan penuh
kecil untuk berpindah ke toilet
 Dapat naik dan turun  Dapat membersihkan diri
dari toilet  Memerlukan pispot atau 0
 Dapat merapihkan baju popok
 Dapat membersihkan
area genital tanpa
dibantu
Berpindah tempat  Dapat berpindah dari  Memerlukan bantuan
dan ke tempat tidur atau berpindah dari tempat
kursi tanpa bantuan tidur 0
 Memerlukan bantuan
berpindah secara penuh
Kontinensia  Dapat mengendalikan  Inkontinensia BAK atau
dan menahan rasa ingin BAB sebagian atau total
buang air kecil (BAK) 1
dan buang air besar
(BAB)
Makan  Dapat mengambil  Memerlukan bantuan
makanan dari piring ke sebagian atau total saat
mulut tanpa bantuan proses makan 0
 Persiapan makan dapat  Memerlukan metode
dilakukan oleh orang lain parenteral
Total 1
Keterangan :
6 = Klien mandiri
4-5 = Klien ketergantungan sedang
0-3 = Klien sangat tergantung

6. TERAPI FARMAKOLOGI
Nama obat Dosis Fungsi Efek samping
Levofloxacin 1 x 750 mg Golongan antibiotik Gangguan tidur, pusing,
quinolone yang berfungsi sakit kepala, diare, mual,
untuk mengobati infeksi mempengaruhi hasil uji lab
akibat bakteri, seperti infeksi organ hati.
saluran kemih, infeksi sistem
pernafasan, sinusitis, infeksi
 kulit, infeksi prostat, infeksi
antrhax, serta plak pneumonic
dan septicemic.
Ranitidine IV 2 x 50 mg Ranitidine berfungsi untuk
mengurangi jumlah asam
lambung dalam perut dan
mengatasi serta mencegah
rasa panas perut.
Ketorolac IV 2 x 30 mg Berfungsi untuk mengatasi
nyeri sedang hingga nyeri
berat untuk sementara.
Metoclopramide 3 x 5 mg Digunakan untuk meredakan
mual dan muntah yang dapat
disebabkan oleh migrain, efek
samping dari prosedur bedah,
kemoterapi, atau radioterapi.
Metronidazole 3 x 500 mg Untuk menangani infeksi
akibat bakteri atau parasit di
sistem reproduksi, saluran
pencernaan, kulit, jantung,
tulang, sendi, paru-paru,
darah, sistem saraf dan daerah
tubuh lainnya.
Ventolin 2 x 2,5 mg Golongan bronkodilator yang
berfungsi untuk melemaskan
otot-otot di sekitar saluran
pernafasan yang menyempit
sehingga udara dapat mengalir
lebih lancar ke dalam paru-
paru.
7. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI
1. DS: Invasi kuman ke lapisan
- Klien mengatakan nyeri di peritoneum
area operasi, tetapi tidak ↓
menjalar ke area lain Respons peradangan pada
- Nyeri dikatakan terasa seperti peritoneum dan organ di
diremas-remas dalamnya
↓
Peritonitis
Gelisah, reaksi alergi
seperti kulit ruam,
gangguan pernafasan, dan
muntah
Rasa pedih atau panas di
mata yang bersifat
sementara, mata kering,
mual, muntah, diare.
Sakit kepala, pusing,
gelisah, mual, diare,
impoten, kelainan darah,
gangguan menstruasi,
ginekomastia, galaktorea
atau keluar ASI.
Pusing, sakit kepala, mual,
muntah, hilang nafsu
makan, diare, sembelit,
rasa pahit di mulut,
perubahan warna urin
menjadi lebih gelap.
Jantung berdebar-debar,
detak jantung cepat dan
tidak teratur, sakit perut,
nyeri dada, batuk berdahak,
diare, sulit menelan, sakit
kepala, menggigil, demam,
mual.
MASALAH
Nyeri akut
 - Klien mengatakan ketika ↓
tidur sering terbangun karena Penurunan aktivitas fibrinolitik
nyeri intraabdomen
DO: ↓
- Skala nyeri 4 (Wong Baker Pembentukan eksudat fibrinosa
Face Scale) atau abses pada peritoneum
- Nyeri bertambah berat ketika ↓
batuk Invasi bedah laparatomi
- Ekspresi tampak meringis ↓
menahan rasa sakit Pascaoperatif
- Terdapat luka operasi di ↓
bagain abdomen area tengah Kerusakan jaringan pasca bedah
dengan panjang ± 20 cm, ↓
dengan jumlah jahitan Nyeri
sebanyak 10 jahitan
- Terdapat drain yang
terpasang pada abdomen kiri
bawah
2. DS: Peritonitis Ketidakefektifan bersihan
- Klien mengatakan terkadang ↓ jalan nafas
terasa sesak nafas Penurunan aktivitas fibrinolitik
- Klien juga mengatakan terasa intraabdomen
tidak enak tenggorokan ↓
karena ada dahak yang dirasa Pembentukan eksudat fibrinosa
sudah menumpuk atau abses pada peritoneum
- Batuk berdahak sudah ↓
berlangsung selama ± 4 Invasi bedah laparatomi
minggu ↓
DO: Penurunan kemampuan batuk
- Frekuensi nafas 20x/menit efektif
- Suara nafas ronchi ↓
- Pemeriksaan BTA negatif Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
3. DS: Peritonitis Ketidakseimbangan nutrisi
- Klien mengatakan nyeri ↓ kurang dari kebutuhan
menelan karena merasa Penurunan aktivitas fibrinolitik tubuh
terganggu oleh selang NGT intraabdomen
- Klien mengatakan takut ↓
terjadi kembung dan luka Pembentukan eksudat fibrinosa
operasinya memburuk atau abses pada peritoneum
DO: ↓
- Klien POD-1 Invasi bedah laparatomi
↓
 - Klien belum makan apapun Gangguan gastrointestinal
sejak operasi ↓
- Klien baru minum 2-3 sendok Mual, muntah, kembung
- Mukosa bibir kering anoreksia
- Lidah tampak kotor ↓
- Bising usus 7x/menit Intake nutrisi tidak adekuat
- Klien terpasang NGT untuk kehilangan cairan dan elektrolit
dilakukan dekompresi ↓
lambung dengan keluaran Ketidakseimbangan nutrisi
500 cc berwarna keruh kurang dari kebutuhan tubuh
kehijauan yang terpasang
sejak tanggal 3 Janurai 2020
4. DS: Peritonitis Ketakutan
- Klien mengatakan tidak ↓
pernah operasi sebelumnya Penurunan aktivitas fibrinolitik
- Klien mengatakan takut intraabdomen
terjadi kembung apabila ↓
banyak minum dan makan Pembentukan eksudat fibrinosa
sehingga luka operasinya atau abses pada peritoneum
memburuk ↓
- Klien juga mengatakan takut Invasi bedah laparatomi
luka operasinya memburuk ↓
apabila banyak bergerak Perioperatif
DO: ↓
- Klien POD-1 Resiko psikologis misintepretasi
- Klien belum makan apapun perawatan dan penatalaksanaan
sejak operasi pengobatan
- Klien baru minum 2-3 sendok ↓
- Klien belum bisa mobilisasi Kecemasan pemenuhan
miring kiri miring kanan dan informasi
duduk ↓
- Pergerakan tubuh lemah Ketakutan
- Ekspresi tampak meringis
menahan rasa sakit
5. DS: Peritonitis Resiko infeksi
- Klien mengatakan nyeri di ↓
area operasi, tetapi tidak Penurunan aktivitas fibrinolitik
menjalar ke area lain intraabdomen
DO: ↓
- Terdapat luka operasi di Pembentukan eksudat fibrinosa
bagain abdomen area tengah atau abses pada peritoneum
dengan panjang ± 20 cm, ↓
dengan jumlah jahitan Invasi bedah laparatomi
sebanyak 10 jahitan ↓
 - Terdapat drain yang Pascaoperatif
terpasang pada abdomen kiri ↓
bawah Port de entre pasca bedah
- Suhu 37,4⁰C ↓
- Resiko dekubitus tinggi (skor Resiko infeksi
15)

8. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan akibat tindakan operasi
ditandai dengan klien mengatakan nyeri di area operasi, tetapi tidak menjalar ke area
lain, nyeri dikatakan terasa seperti diremas-remas, klien mengatakan ketika tidur sering
terbangun karena nyeri, skala nyeri 4 (Wong Baker Face Scale), nyeri bertambah berat
ketika batuk, ekspresi tampak meringis menahan rasa sakit, terdapat luka operasi di
bagain abdomen area tengah dengan panjang ± 20 cm, dengan jumlah jahitan sebanyak
10 jahitan, terdapat drain yang terpasang pada abdomen kiri bawah.
2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
(mokus dalam jumlah berlebihan) yang ditandai dengan klien mengatakan terkadang
terasa sesak nafas, klien juga mengatakan terasa tidak enak tenggorokan karena ada
dahak yang dirasa sudah menumpuk, batuk berdahak sudah berlangsung selama ± 4
minggu, frekuensi nafas 20x/menit, suara nafas ronchi, pemeriksaan BTA negatif.
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan tubuh metabolik yang ditandai dengan klien mengatakan nyeri
menelan karena merasa terganggu oleh selang NGT, klien mengatakan takut terjadi
kembung dan luka operasinya memburuk, klien POD-1, klien belum makan apapun
sejak operasi, klien baru minum 2-3 sendok, mukosa bibir kering, lidah tampak kotor,
bising usus 7x/menit, klien terpasang NGT untuk dilakukan dekompresi lambung
dengan keluaran 500 cc berwarna keruh kehijauan yang terpasang sejak tanggal 3
Janurai 2020.
4) Ketakutan berhubungan dengan ancaman perubahan status kesehatan yang ditandai
dengan klien mengatakan tidak pernah operasi sebelumnya, klien mengatakan takut
terjadi kembung apabila banyak minum dan makan sehingga luka operasinya
memburuk, klien juga mengatakan takut luka operasinya memburuk apabila banyak
bergerak, klien POD-1, klien belum makan apapun sejak operasi, klien baru minum 2-
3 sendok, klien belum bisa mobilisasi miring kiri miring kanan dan duduk, pergerakan
tubuh lemah, ekspresi tampak meringis menahan rasa sakit.
5) Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer yang ditandai
dengan klien mengatakan nyeri di area operasi, tetapi tidak menjalar ke area lain,
terdapat luka operasi di bagain abdomen area tengah dengan panjang ± 20 cm, dengan
jumlah jahitan sebanyak 10 jahitan, terdapat drain yang terpasang pada abdomen kiri
bawah, suhu 37,4⁰C, resiko dekubitus tinggi (skor 15).
 9. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. R Ruangan : Topaz
No.medrek : 01215818 Nama mahasiswa : Rena Sapitri
No
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DX
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama 2x24 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui jenis dan tipe
jam, tingkat nyeri komprehensif yang meliputi nyeri sehingga dapat diberikan
ditingkatkan ke ringan lokasi, karakteristik, intervnesi yang tepat.
dengan kriteria hasil: onset/durasi, frekuensi, kualitas,
- Nyeri yang dilaporkan intensitas atau beratnya nyeri
ringan. dan faktor pencetus.
- Ekspresi wajah rileks. 2. Observasi adanya petunjuk 2. Untuk memastikan karakteristik
- Tanda-tanda vital dalam nonverbal mengenai nyeri yang dirasakan oleh klien
rentang normal. ketidaknyamanan terutama pada yang ditunjukkan dari
mereka yang tidak dapat ketidaknyamanannya.
berkomunikasi secara efektif.
3. Gunakan strategi komunikasi 3. Membangun kepercayaan
terapeutik untuk mengetahui dengan pasien sehingga
pengalaman nyeri dan komunikasi yang dilakukan
sampaikan penerimaan klien dapat berfokus pada
terhadap nyeri. kesembuhan pasien.
4. Gali bersama klien faktor-faktor 4. Untuk menghindari faktor-
yang dapat menurunkan atau faktor yang dapat memperberat
memperberat nyeri. nyeri.
5. Ajarkan penggunaan teknik 5. Dengan meningkatkan
nonfarmakologi: teknik konsentrasi terhadap hal lain
distraksi, teknik relaksasi, dapat membantu klien
latihan nafas dalam. mengurangi rasa sakit.
Modifikasi pernafasan dan
rangsangan saraf untuk
mengurangi stres, ketegangan,
kemudian mengurangi rasa
sakit.
Pemberian Analgetik
6. Kolaborasi pemberian obat 6. NSAIDs bekerja dalam jaringan
analgetik. peripheral. Beberapa memblokir
sintesis prostaglandins, yang
merangsang nosiseptors. Cara
ini efektif untuk mengatasi rasa
sakit yang ringan hingga sedang.
7. Evaluasi keefektifan analgesik 7. Untuk melihat keefektifan
dengan interval yang teratur pengobatan yang diterima dalam

2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam, jalan
nafas bersih dengan kriteria
hasil:
- Mendemonstrasikan
suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dispnea
- Frekuensi pernafasan
dalam rentang normal
- Tidak ada suara nafas
abnormal
- Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam,
nutrisi dapat terpenuhi
dengan kriteria:
- Pemenuhan nutrisi klien
menjadi adekuat
- Berat badan stabil
- Mukosa bibir lembab
pada setiap setelah pemberian, mengatasi nyeri, serta
juga observasi adanya tanda dan mengantisipasi gejala efek
gejala efek samping. samping yang timbul pada klien.
Monitor Tanda-tanda Vital
8. Monitor tekanan darah, nadi, 8. Tanda-tanda vital tidak normal
suhu, dan status pernafasan dapat menjadi salah satu
dengan tepat. patokan mengenai karakteristik
nyeri.
Manajemen Jalan Nafas
1. Auskultasi suara nafas, catat 1. Untuk mendeteksi tanda-tanda
adanya suara nafas tambahan. awal gangguan pernafasan.
2. Monitor status pernafasan dan 2. Pola pernasapan yang tidak
oksigenasi. lazim dapat menyiratkan proses
penyakit atau disfungsi yang
mendasarinya.
3. Posisikan klien untuk 3. Posisi fowler atau semi fowler
memaksimalkan ventilasi. memungkinkan pengembangan
dada secara maksimum.
4. Lakukan fisioterapi dada. 4. Fisioterapi dada digunakan
dalam kombinasi untuk
mobilisasi sekret.
5. Kelola pemberian bronkodilator 5. Beta-adrenergic mengendurkan
sebagaimana mestinya. otot-otot halus lewat udara dan
menyebabkan bronkodilasi
membuka bagian udara.
6. Instruksikan bagaimana agar 6. Batuk efektif dapat
bisa melakukan batuk efektif. meminimalisir terjadinya
frekuensi batuk yang sering yang
dapat menimbulkan efek pada
luka operasi.
Konseling Nutrisi
1. Kaji asupan makanan dan 1. Perubahan yang terjadi pada
kebiasaan makan klien. kebiasaan makan dapat turut
mempengaruhi nafsu makan
klien.
2. Berikan informasi tentang 2. Informasi yang akurat dapat
kebutuhan nutrisi. membantu klien dan keluarga
untuk lebih memerhatikan
kebutuhan nutrisinya.
3. Anjurkan klien untuk 3. Protein dibutuhkan tubuh dalam
meningkatkan asupan protein pembelahan sel normal untuk
dan vitamin C. menghasilkan komponen seluler
yang sangat vital untuk
 penyembuhan luka. Vitamin C
berfungsi sebagai antioksidan
yang membantu tubuh
memperbaiki kerusakan.
4. Berikan substansi gula. 4. Gula akan diserap oleh sel tubuh
dan menghasilkan energi.
5. Monitor mual dan muntah. 5. Mual dan muntah dapat
menurunkan nafsu makan
sehingga menyebabkan intake
tidak adekuat.
4 Setelah dilakukan tindakan Pengurangan Kecemasan
keperawatan 1x24 jam, 1. Gunakan pendekatan yang 1. Pendekatan yang tenang dan
ansietas dapat teratasi tenang dan meyakinkan. meyakinkan dapat membuat klien
dengan kriteria hasil: mau menaruh rasa percaya
- Klien mencari informasi terhadap perawat.
untuk menurunkan 2. Jelaskan semua prosedur, 2. Dengan menjelaskan semua
ketakutan. termasuk sensasi yang prosedur secara rinci akan
- Klien mampu diperkirakan akan dialami membuat klien mempunyai
menggunakan teknik selama prosedur berlangsung. informasi yang tepat sehingga
relaksasi untuk mengontrol menghilangkan pikiran-pikiran
ketakutan. negatif yang menimbulkan
- Mengendalikan respons ketakutan.
ketakutan. 3. Berikan informasi faktual 3. Informasi yang faktual dapat
tentang diagnosis, pengobatan, membuat klien mempunyai
dan prognosa. informasi yang tepat sehingga
pikiran dan persepsi negatif klien
dapat tertekan.
4. Anjurkan klien menggunakan 4. Teknik relaksasi adalah tindakan
teknik relaksasi. untuk mengisitirahatkan pikiran,
menghilangkan berbagai bentuk
pikiran negatif dan
menghilangkan ketakutan.
Peningkatan Keamanan
5. Sediakan lingkungan yang tidak 5. Lingkungan yang aman dan tidak
mengancam. mengancam akan meminimalisir
6. Bantu klien untuk belajar miring ketakutan yang dirasakan oleh
kiri miring kanan, duduk dan klien.
berdiri.
6. Membantu klien belajar untuk
duduk dan berdiri secara bertahap
dapat mengurangi rasa takut klien
dan lebih meningkatkan
keselamatan klien.
5 Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka
keperawatan selama 1x24 1. Monitor karakteristik luka, 1. Dengan memantau karakteristik
jam infeksi tidak terjadi termasuk drainase, warna, luka dengan tepat dapat dilihat
dengan kriteria hasil: ukuran, dan bau. adanya tanda dan gejala infeksi
- Klien bebas dari tanda dan yang muncul atau tidak.
gejala infeksi. 2. Lakukan perawatan luka. 2. Perawatan luka yang dilakukan
- Klien menunjukkan dengan tepat dapat mempercepat
kemampuan untuk proses penyembuhan luka
mencegah timbulnya sehingga resiko timbulnya
infeksi. infeksi berkurang.
3. Periksa luka setiap kali 3. Untuk memastikan keadaan luka
perubahan balutan. dalam kondisi yang baik dan
tidak menandakan adanya tanda
dan gejala infeksi.
Perlindungan Infeksi
4. Monitor tanda dan gejala infeksi 4. Monitoring adanya tumor, calor,
sistemik dan lokal. dolor, rubor, dan fungsio laesa
untuk melihat adanya infeksi
yang terjadi atau tidak.
5. Monitor kerentanan terhadap 5. Kerentanan setiap pasien
infeksi. terhadap infeksi berbeda-beda
sehingga dapat mempengaruhi
resiko timbulnya infeksi.
6. Tingkatkan asupan nutrisi yang 6. Intake nutrisi yang adekuat
cukup. merupakan salah satu faktor
yang turut ikut mempercepat
dalam proses penyembuhan
luka, dengan sembuhnya luka
maka resiko timbulnya infeksi
dapat dipastikan tidak muncul.
Kontrol Infeksi
7. Kolaborasi pemberian 7. Antibiotik berfungsi untuk
antibiotik. melawan, menghancurkan, serta
memperlambat/menekan
pertumbuhan bakteri yang
menginfeksi tubuh.
8. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan perawatan 8. Tangan merupakan salah satu
klien. mediator penyebaran
mikroorganisme, sehingga
kebersihan tangan harus tetap
terjaga untuk mencegah
timbulnya infeksi.
 10. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. R Ruangan : Topaz
No.medrek : 01215818 Nama mahasiswa : Rena Sapitri
No
JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX
Tanggal: 6 Januari 2020
14.20 - Membina trust terhadap klien dan - Hubungan saling percaya tercipta Rena
keluarga. antara perawat, klien, dan
keluarga.
1,2,3, 14.25 - Melakukan pemeriksaan TTV. - TD: 120/80 mmHg, N: 78x/m,
4,5 RR: 20x/m, S: 37,4⁰C.
14.30 - Melakukan pengkajian secara - Hasil sesuai data pengkajian.
komprehensif.
1 14.45 - Mengkaji karakteristik nyeri, - Klien mengatakan nyeri di area
kualitas, dan faktor pencetusnya. operasi seperti diremas-remas
namun tidak menyebar ke area
lain.
1 14.50 - Mengkaji faktor-faktor yang - Klien mengatakan nyeri
memperberat dan menurunkan bertambah berat ketika batuk dan
nyeri. bergerak.
4 15.00 - Menganjurkan klien untuk belajar - Klien mengatakan masih takut
miring kiri – miring kanan dan untuk bergerak.
duduk.
Tanggal: 7 Januari 2020
1,2,3, 07.10 - Melakukan pemeriksaan TTV. - TD: mmHg, N: x/m. RR: x/m, S: Rena
4,5
2 07.15 - Auskultasi suara nafas. - Suara nafas ronchi.
3 07.20 - Monitoring mual dan muntah. - Mual (+) muntah (-).
1,3,5 08.00 - Memberikan terapi obat: - Klien kooperatif saat diberikan
Levofloxacin, Ranitidine, terapi obat.
Ketorolac, Metoclopramide,
Metronidazole.
1,5 08.30 - Melakukan perawatan luka. - Luka tampak kering namun ada
sedikit keluaran darah.
5 08.40 - Monitoring tanda dan gejala - Tidak ada kemerahan, panas,
infeksi. maupun bengkak di sekitar area
luka operasi.
3 09.00 - Mengkaji intake dan output nutrisi - Klien makan 3 sendok bubur dan
klien. 1 buah pir, minum 3-4 sendok.
Klien berkemih sudah 3x tetapi
dengan frekuensi sedikit melalui
pispot karena DC sudah dilepas.
 3,4 09.20 - Memberikan informasi mengenai - Klien dan keluarga tampak
kebutuhan nutrisi. memahami apa yang dijelaskan.
1,3,5 09.30 - Menganjurkan klien meningkatkan - Klien mengatakan masih takut
intake nutrisi terutama yang kembung apabila banyak makan.
mengandung protein tinggi dan
vitamin C.
2 10.00 - Memberikan terapi bronkodilator - Klien kooperatif saat diberikan
dengan nebulisasi. terapi nebulisasi.
1,4 10.30 - Mengajarkan teknik - Klien dapat mempraktekkan
nonfarmakologi: teknik relaksasi teknik relaksasi nafas dalam
nafas dalam dan teknik distraksi. dengan tepat.
4 10.50 - Mengedukasi klien dan keluarga - Klien dan keluarga tampak
mengenai kondisi pasca operasi mengerti apa yang dijelaskan.
dan penanganannya.
4 11.20 - Membantu klien belajar duduk. -
Klien tampak sesekali meringis
kesakitan ketika bergerak bangun
dari tempat tidur.
Tanggal: 8 Januari 2020
3 21.20 - Monitoring mual dan muntah - Mual (+), muntah (-) Rena
3 21.30 - Monitoring intake output klien. - Klien makan 5 sendok bubur,
BAB (-), BAK ± 5x
menggunakan pispot.
4 21.40 - Mengevaluasi ketakutan klien. - Klien mengatakan masih takut
untuk mulai berdiri dan berjalan-
jalan.
1,2,3, 9/01/20 - Memeriksa tanda-tanda vital. - TD: 110/70 mmHg, N: 80x/m,
4,5 06.00 RR: 28x/m, S: 35,9⁰C
1 06.10 - Mengevaluasi tingkat nyeri - Klien mengatakan sudah tidak
terasa nyeri, tidur pun nyenyak.
2 06.20 - Mengevaluasi batuk yang klien - Klien mengatakan frekuensi
derita. batuk sudah sangat jarang setelah
dilakukan nebulisasi 2x.

11. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Tn. R Ruangan : Topaz
No.medrek : 01215818 Nama mahasiswa : Rena Sapitri
NO
TGL/JAM SOAP PARAF
DX
1 09/01/20 S: - Klien mengatakan nyeri sudah tidak terasa. Rena
06.10 - Klien bisa tidur nyenyak dan tidak terbangun karena nyeri.
O: - Skala nyeri 0 (Wong Baker Face Scale)
A: Nyeri teratasi.
P: Pertahankan intervensi.
2 09/01/20 S: - Klien mengatakan batuk sudah reda. Rena
06.20 O: - Klien diberi terapi nebulisasi 2x.
- Frekuensi nafas 18x/m.
A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi.
P: Pertahankan intervensi.
3 08/01/20 S: - Keluarga klien mengatakan klien makan 5 sendok bubur. Rena
21.30 O: - Mual (+), muntah (-)
- BAB (-)
A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
4 08/01/20 S: - Klien mengatakan takut untuk mulai berdiri dan berjalan. Rena
21.50 O: - Klien tampak sudah bisa duduk dengan mandiri.
A: Ketakutan belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
5 07/01/20 S: - Rena
11.30 O: - Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, panas,
maupun bengkak di sekitar area luka operasi.
A: Resiko infeksi tidak terjadi.
P: Pertahankan intervensi.