PENGKAJIAN NEONATAL

Nama Mahasiswa : Tirta Wiranda. S,Kep NIM :736080719013

R.S / Ruangan : Perinatologi Tgl : 07/01/2020

A. Identitas Umum
Nama Bayi : By. Ny.R Nama Ibu : Ny. R
Tgl lahir : 07/01/2020 Pekerjaan : IRT
BB lahir : 3450 gr Pendidikan : SMU
PB lahir : 47 cm Nama Ayah : TN.A
Lingkar kepala : 35 cm Pekerjaan : Karyawan Swasta
Lingkar dada : 33 cm Pendidikan : Diploma
Lingkar lengan : Alamat : Kav. Harapan Jaya Blok A1 no 22
No RM : 965942
B. Riwayat Kehamilan/Persalinan
1. Kenaikan BB ibu selama hamil : 10 kg
2. Komplikasi Kehamilan : Preaekslamsi Ringan
3. Kunjungan Kehamilan : 4x kunjungan selam hamil
4. Pemakaian obat-obatan selama hamil : Obat penguat Rahim & Vitamin dari dokter
kandungan
5. Status Kehamilan : ( √ ) Direncanakan / ( ) Tidak
6. Riwayat Persalinan : Sectio Secaria
a. Keadaan Air Ketuban : Jernih
b. Jenis persalinan : ( ) Spontan / ( ) Induksi / ( √ ) Tindakan : SC
c. Berat/ ukuran plasenta: 300 gr
d. Panjang tali pusat : 20 cm
e. Lilitan tali pusat : ( ) Ada / ( √ ) Tidak
f. Ditolong oleh : dr. Eko Spog
g. Tindakan khusus :-
h. Obatan yang didapat : -
i. Trauma lahir :-
C. Genogram

Ket
: Laki-Laki

: Perempuan
: Garis keturunan

: Tinggal Serumah

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Berat Badan : 3450 Gram
Panjang Badan : 47 cm
Lingkar Kepala : 35 cm
Lingkar Dada : 33 cm
Respirasi Rate : 22 kali/menit
Temperatur : Kulit 36,2OC, Inkubator -OC
2. Refleks
Ada
Refleks Tidak Ada
Kuat Lemah
Menggenggam √
Menghisap √
Babinski √
Moro √

3. Apgar Score
Nilai
Yang Dinilai 0 1 2
Menit 1 Menit 5
Frekuensi Jantung 2
Usaha Nafas 2
Tonus Otot 2
Warna Kulit 2
Reaksi terhadap 1
rangsangan
JUMLAH 9

Kesimpulan : AFGAR Score 9-10

4. Kepala
a. Fontanela Anterior : Normal, Tidak ada kelainan
b. Caput Succedenum : Normal
c. Bentuk Kepala : Simetris, LK 35 cm
d. Sutura Sagitalis : tidak ada kelainan
e. Jejas Trauma : tidak ada
f. Keadaan rambut : Rambut Lebat bewarna hitam
5. Mata
a. Keadaan Mata : Tidak ada Kelainan
A. Bola mata : Bentuk bola mata bulat
B. Alis mata : Simetris
 b. Konjungtiva : Merah muda
c. Pupil : Isokor
6. Hidung : tidak terdapat secret pada hidung, tidak ada pergerakan
cuping hidung, tidah ada suara nafas tambahan.

7. Mulut, Gusi, Pipi

a. Mulut : terdapat secret bekas sufor
b. Gusi : Bersih
c. Lidah : bewarna putih
Saliva : bersih
Warna : pink
d. Pipi : tidak ada kelainan, warna coklat kemerahan
e. Refleks : (√ ) Rooting / ( √ ) Mengisap / ( ) Ekstrusion
Keluhan lain : Reflek hisap lemah
8. Telinga
a. Keadaan telinga : telinga bersih, Simetris
b. Pembengkakan : tidak ada
c. Nyeri tekan : tidak ada
9. Leher : Tidak teraba bendungan dan pembesaran kelenjar atau
pembuluh darah pada leher, pergerakan lebher baik.
10. Dada
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada refresi dada
b. Palpasi : tidak ada kelainan
c. Perkusi : tidak ada kelainan
d. Auskultasi : Bunyi jantung normal
11. Abdomen
a. Inspeksi : Bentuk simetis, tali pusat kering dan terbungkus, tidak teraba
skibala dan tidak ada nyeri tekan.
b. Palpasi : tidak teraba pembesaran organ
Hati : tidak teraba pembesaran hati
Limpa : normal
Ginjal : normal
c. Perkusi : kembung (-)
 d. Auskultasi : Bising usus (+)
e. Tali pusat : masih basah
12. Punggung, Panggul, Bokong
Tidak terdapat kelainan
13. Genitalia
Laki-laki
a. Meatus : tidak ada kelainan
b. Prepusim : tidak ada kelainan
c. Scrotum : tidak teraba pembengkakan
d. Rugae : ada
14. Ekstremitas
Tangan
a. Tingkat fleksi : baik
b. Tingkat gerakan : baik
c. Kesimetrisan : Baik
d. Tonus otot : Raeflek baik
e. Clavikula : Tidak ada kelainan
f. Lengan : Tidak ada kelainan
g. Jumlah jari tangan : 10 Jari
h. Tulang sendi
Bahu : tidak ada kelaian
Siku : normal
Pergelangan tangan : tidak ada kalainan
Jari-jari : tidak ada kelainan
i. Refleks menggenggam : Baik
Kaki
a. Pergerakan : Baik, reflek baik
b. Jumlah jari kaki : 10 jari
c. Lipatan gluteal mayor : tidak ada kelainan
d. Warna kuku : pink
e. Refleks babinski : ada
 15. Anus : ada
Keadaan : tidak ada kelainan
Luka : tidak ada luka yang tampak

16. Verniks, Lanugo

a. Verniks
Warna : Putih
Baunya : khas
b. Lanugo : ada
17. Kulit
Tidak ada kelainan pada kulit bayi
Kesimpulan keadaan bayi setelah lahir :
Bayi menangis sesaat setelah dilahirkan, setelah dilakukan perawatan diruang perinatology
bayi kelihatan kuning, dan malas menyusu
E. Pola Kebiasaan
1. Nutrisi
Minuman yang diberikan : ( ) ASI / ( √ ) PASI, jumlah 750.cc/hari
Pemberian : Langsung
Penggunaan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
2. Eliminasi
BAB
a. Konsistensi : lembek x/hari
b. Warna : Kuning
c. Bau : Khas
BAK
a. Konsistensi : .10-11x/hari
b. Warna : Kuning muda
c. Bau : khas.
d. Jumlah : 500.cc/hari
 3. Istirahat/tidur
Sehari : 18 jam/hr
Keadaan waktu tidur : terbangun karna lapar
4. Kebersihan dari rambut s/d kaki
5. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,5OC Nadi : 112x/mnt Respirasi : 28x/mnt

F. Pengetahuan Ibu Mengenai Perawatan Bayi:

Tanggapan keluarga/ibu terhadap bayi:
G. Terapi atau Obat-obatan yang diberikan
Belum ada terapi khusus
H. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan kimia darah tanggal 07 Januari 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Billirubin total 12,11 (H) Mg/dL 0,2-1

Billirubin direk 0,4 Mg/dL 0,1-0,4

Billirubin indirek 11,71 Mg/dL RNF

 ANALISA DATA

Etiologi
No Data Masalah Keperawatan
(Pohon Masalah)
1. DS : - Pemecahan Hemoglobin Ikterus Neonatorum

DO:
Peningkatan dekstruksi
- Bayi tampak kuning eritrosit (gangguan konjugasi
pada bagian leher
bilirubin/gangguan transport
dan disekitar badan
bilirubin)
bayi
- Hasil lab (11 April
Pemecahan bilirubin
2016) bilirubin
direk: 0,4 mg/dL, berlebihan

bilirubin indirek:
11,71 mg/dL, Suplai bilirubin melebihi
bilirubin total: 12,11 ketidakmampuan hepar
mg/dL (H).

Hepar tidak mampu

melakukan konjungasi

Masuk ke sirkulasi darah

Peningkatan bilirubin dalam

darah

Ikterus Neonatorum
 2. DS : - Peningkatan destruksi eritrosit Risiko infeksi
(ggn konjungsi billirubn/ ggn
DO:
transport billirubin,
Riwayat persalinan ibu: peningkatan siklus
Ibu dengan riwayat
enteropetik) Hb dan eritrosit
G3P0A0 UK 38
abnormal
minggu + 1 hari + KPD
> 24 jam + Ketuban
Pemecahan billirubin berlebih
Hijau kental. Bayi lahir
tidak segera menangis,
AFGAR Score 7-8. Suplay billirubin melebihi
tampungan hepar
Bayi tampak
menggunakan
Hepar tidak mampu
menggunakan pakaian,
melakukan konjungsi
suhu tubuh bayi 36,8
0
C, tidak ada
pembengkakan pada Sebagian masuk lagi ke siklus
bagian tubuh bayi, bayi emerohepatik
tampak tenang, tidak
ada tanda kemerahan Ikterik neonatus
pada bagian tubuh bayi.

Risiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ikterus Neonatorum berhubungan dengan usia <7 hari ditandai dengan bayi tampak kuning,
Bayi tampak kuning
2. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan faktor risiko pemajanan suhu
lingkungan yang ekstrem.
Nama Pasien : By. Ny R Nama Mahasiswa : Tirta Wiranda
NO. RM : 965942 NIM :
Ruang rawat : Perina Lt2

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan/
No Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Ikterus NOC: NIC: 1. Menggunakan
Neonatorum penutup mata pada
Newborn Adaptation Phototherapy:
berhubungan bayi saat fototerapi
neonate
dengan usia <7 Setelah dilakukan sangat penting
hari ditandai tindakan keperawatan 1. Gunakan penutup mencegah rusaknya
dengan bayi selama 2x24 jam, mata pada bayi, mata bayi akibat
tampak kuning, diharapkan ikterik jangan mengikat penyinaran UV.
Bayi tampak pada bayi berkurang terlalu ketat. 2. Mencegah terjadinya
kuning dengan kriteria hasil: 2. Lepaskan penutup risiko cedera pada
mata setiap 3 jam mata bayi akibat
1. Warna kulit bayi
atau saat kontak tertutup terlalu lama.
tidak kuning.
dengan Ibu atau 3. Memantau mata bayi,
2. Hasil lab bilirubin
saat menyusui. apabila terdapat
normal (<10
3. Monitor adanya pembengkakan, mata
mg/dL)
pembengkakan, kering, dan warna
warna, dan mata merah agar
kelembaban mata segera dilakukan
bayi setelah penanganan.
pemberian ASI. 4. Memantau kondisi
4. Monitor vital sign umum bayi apabila
bayi setiap 3 jam. terdapat
5. Ganti posisi bayi keabnormalan agar
setiap 3 jam. segera diberikan
6. Monitor hasil lab penanganan.
terutama bilirubin 5. Mengganti posisi tiap
@ 2 hari 4 jam mencegah
 7. Monitor tanda- terjadinya penekanan
tanda adanya yang terlalu lama bada
dehidrasi setelah tempat tidur dan
pemberian obat. decubitus.
8. Timbang berat 6. Memantau bilirubin
badan setiap hari. dalam darah bayi.
9. Anjurkan ibu 7. Mencegah terjadinya
untuk memberi dehidrasi pada bayi
ASI setiap 3 jam yang dapat
per hari. mengakibatkan proses
10. Anjurkan ibu penyembuhan
untuk terhambat.
berpartisipasi saat 8. Untuk mengetahui
bayi dilakukan apakah nutrisi yang
fototerapi. didapat bayi saat
fototerapi baik/tidak.
9. ASI membantu dalam
proses penyembuhan
bayi kuning, serta ASI
merupakan nutrisi
yang baik untuk bayi.

*Asuhan Keperawatan yang Inovatif

Nama Pasien : By. Ny R Nama Mahasiswa : Tirta Wiranda
NO. RM : 965942 NIM : …………………..
Ruang rawat : Perinatologi

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ NO Jam
Implementasi Evaluasi Ttd.
Tanggal Dx. Kep Tindakan
1 1 1. Menggunakan penutup mata Jam: ……
pada bayi sebelum masuk ke S: -
dalam box fototerapi dan
O: Warna kulit bayi sudah
menempatkan sinar
tidak tampak berwarna
fototerapi yang sesuai.
kunig. Hasil laboratorium
2. Mengatur suhu ruangan
terakhir menunjukkan
sesuai kebutuhan bayi
bilirubin total : 7.8 mg/dL,
3. Menganjurkan ibu untuk
bilirubin direk : 0,2 mg/dL
memberi ASI setiap 3 jam
(H), dan bilirubin indirek:
sekali dan menganjurkan ibu
7,6 mg/dL.
untuk berpartisipasi saat bayi
akan dilakukan fototerapi. A: Masalah ikterus
4. Memonitor warna kulit bayi neonatorum teratasi,
5. Memonitor tanda-tanda tujuan tercapai.
dehidrasi.
P: Pertahankan kondisi
6. Memonitor vital sign bayi.
bayi
7. Menganjurkan ibu untuk
memberi ASI setiap 3 jam
sekali dan menganjurkan ibu
untuk berpartisipasi saat bayi
akan dilakukan fototerapi.
 Hari/ NO Jam
Implementasi Evaluasi Ttd.
Tanggal Dx. Kep Tindakan
2 1 1. Memonitor vital sign bayi S: -
2. Menganjurkan ibu memberi O:
ASI dan melepaskan penutup - Suhu: 36,4˚C
mata bayi sekaligus - RR: 45x/menit
mengganti posisi bayi - HR: 140x/menit
3. Memonitor hasil lab bilirubin
A: Masalah ikterus
total, direk, dan indirek
neonatorum teratasi,
tujuan tercapai.

P: Pertahankan kondisi
bayi