Manajemen Retinopati Diabetik
Manajemen Retinopati Diabetik
NPM : 16710183
Retinopati diabetik merupakan penyebab kebutaan paling sering pada orang usia
kerja di Inggris, Wales, dan Scotlandia dan prevalensinya meningkat meskipun telah
tersedia terapi yang efektif. Prevalensi global penderita diabetes pada dewasa akan
meningkat dari 171 juta pada tahun 2000 menjadi 366 juta pada tahun 2030. Gangguan
penglihatan sebagai akibat retinopati diabetik akan meningkatkan beban manusia dan
Pencegahan primer dengan memperbaiki manajemen medis diabetes, deteksi dini, dan
terapi pada waktu yang tepat akan menurunkan risiko kehilangan penglihatan.
dalam waktu lima tahun dari diagnosis diabetes pada sekitar 25% orang dengan diabetes
tipe 1, 40% pada orang dengan diabetes tipe 2 yang menggunakan insulin, dan 24%
pada orang dengan diabetes tipe 2 yang tidak menggunakan insulin. Rasio kumulatif 25
tahun dari perkembangan retinopati diabetik, diabetic macular oedema, dan edema
macular yang relevan secara klinis masing-masing adalah 83%, 29%, dan 17%. Selain
itu, pasien dengan kontrol glikemik yang buruk dan hipertensi tidak terkontrol memiliki
risiko lebih tinggi dari pada mereka dengan kontrol yang baik.
1
Perubahan apa yang terjadi pada retinopati diabetik?
dengan kematian pericyte dan penebalan membran dasar menyebabkan gangguan aliran
kapiler, diikuti dengan pembentukan pembuluh darah baru. Terdapat dua tipe berbeda,
yang dapat terjadi bersamaan (untuk rangkuman anatomi normal lihat gambar 1).
intraretina (gambar 2). Rasio progresi menjadi retinopati diabetik setelah 10 tahun
adalah 6,6%.
pembuluh darah baru dari retina atau diskus optikus dipermukaan posterior vitreus atau
iris (gambar 3). Pembuluh darah ini dapat mengalami ruptur, menyebabkan perdarahan
vitreus, atau dapat membentuk lapisan jaringan fibrovaskular yang menyebabkan traksi
Diabetic maculopathy
tekanan perfusi dan kurangnya kompensasi autoregulasi pada diabetes. Hal ini, pada
2
Gambar 1. Anatomi retina normal. Saraf optikus membawa informasi sensoris dan
membawa vaskular retina masuk dan keluar dari retina. Area makula, terutama fovea,
(panah; A), perdarahan retina (kepala panah;A) dan penggelembungan vaskular (venous
beading) (B).
3
Peningkatan tekanan perfusi dapat juga berkontribusi pada pembentukan
mikroaneurisma dengan memacu tekanan pada dinding pembuluh darah, yang menjadi
Kebocoran vaskular dapat juga terjadi sebagai respon penutupan kapiler. Peningkatan
penebalan membran dasar mengurangi lubang pembuluh darah yang terkena. Faktor-
faktor lain yang mempengaruhi iskemia retina meliputi adhesi leukosit ke endotel
vaskular.
visus sentral terancam. Pasien dengan diabetes tipe 2 memiliki prevalensi makulopati
yang lebih tinggi dibandingkan pasien dengan diabetes tipe 1 (53% v 42%). Keadaan ini
ischaemia, dan keduanya sering terjadi bersamaan. Macular ischaemia ditandai dengan
hilangnya kapiler disekitar area makula; hal ini dapat dilihat dengan menggunakan
angiography fluoresin (gambar 4, lihat bmj.com) dan sampai saat ini tidak dapat diobati.
retina dalam dan penurunan efluks cairan melalui epitel pigmen retina. Hal ini
dan penurunan penglihatan sentral. The Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study
menegaskan edema macular yang relevan secara klinis sebagai diabetic macular
Diabetic macular oedema dapat fokal atau difus. Edema fokal terutama
area seputaran eksudat, dan angiografi fluoresin fundus mengkonfirmasi jika terjadi
4
kebocoran mikroaneurisma. Edema difus disebabkan oleh kebocoran menyeluruh dari
kapiler yang berdilatasi yang melalui pole posterior dan umumnya berhubungan dengan
hilangnya kapiler.
Gejala utama retinopati diabetik adalah menurunnya penglihatan, tetapi hal ini
terjadi hanya ketika kondisi penyakit sudah berat dan mungkin ireversibel. Perubahan
awal pada retinopati diabetik umumnya asimptomatik, dan terapi mungkin diperlukan
jauh sebelum pasien menyadari adanya kehilangan penglihatan. Semua pasien yang
berusia diatas 11 tahun dengan diabetes tipe 1 harus menjalani pemeriksaan retina setiap
tahun atau lebih sering jika terindikasi secara klinis. Diabetes tipe 2 dapat terjadi selama
bertahun-tahun sebelum diagnosis, maka dari itu semua pasien dengan diabetes tipe 2
harus menjalani pemeriksaan retina paling tidak setiap 12 bulan, yang dimulai sedini
Pada tahun 2000, sebuah ulasan dari studi kohort yang tersedia menyimpulkan
ophthalmoscopy jika hasil foto tidak dapat menunjukan perubahan yang bertahap.
Penebalan retina dan edema macular dapat terlihat hanya dengan tampilan stereoskopi
retina. Namun, tanda lain yang mudah dikenali seperti mikroaneurisma, perdarahan, dan
eksudat di area macular berfungsi sebagai marker untuk edema macular (gambar 5).
Bukti dari percobaan randomisasi yang luas dan follow-up jangka panjang
menunjukan bahwa pencegahan primer, deteksi dini, dan terapi efektif mengurangi
melakukan skrining regular dan mendapatkan terapi adalah penting karena penyakit ini
5
biasanya asimptomatik sampai stadium lanjut. Pasien harus mengerti bahwa kontrol
baik. Namun, meskipun pasien dengan kontrol yang baik pun dapat mengalami
Pencegahan primer
Target hemoglobin glikasi (HbA1c) sebesar 6,5% secara intensif menurunkan glukosa
darah baru di retina (panah;A), saraf optikus (kepala panah;A), atau di iris (panah; B).
diabetic macular oedema sekitar 26% dibandingkan dengan manajemen biasa selama
6
pada tahun 1997 menilai peran kontrol ketat pada pasien dengan diabetes tipe 2.
Ditemukan 17% penurunan risiko progresi retinopati, 29% penurunan kebutuhan terapi
laser, dan 16% penurunan risiko kebutaan pada kelompok yang diterapi secara intensif
bagaimanapun, kontrol glikemik yang sempurna tidak dapat dicapai pada diabetes tipe 1
karena hipoglikemi yang tidak dapat diprediksi selama kontrol yang sangat ketat.
Kontrol yang sempurna juga tidak dapat dicapai pada sebagian besar orang dengan
Target tekanan darah adalah 140/80 mmHg atau lebih rendah. UKPDS
merandomisasi pasien dengan hipertensi baik untuk mengontrol ketat tekanan darah
(<150/85 mmHg) dengan beta blocker atau angiotensin converting enzyme inhibitor
(dan agen lain jika diperlukan) atau kontrol kurang ketat (<180/105 mmHg) tanpa
penggunaan agen-agen ini. Setelah tujuh tahun follow-up, progresi retinopati diabetik
berkurang sebesar 35% pada kelompok dengan kontrol ketat dibandingkan dengan
kelompok dengan kontrol kurang ketat. Pada sembilan tahun, risiko kehilangan
penglihatan sedang dan kebutuhan terapi laser berkurang masing-masing sebesar 47%
dan 35%, pada kelompok dengan kontrol ketat dibandingkan dengan kelompok kontrol
kurang ketat. Tidak ada bukti yang jelas bahwa salah satu metode menurunkan tekanan
percobaan randomisasi yang besar untuk menilai apakah blockade sistem renin-
7
diabetik baru pada pasien dengan diabetes tipe 1 dan tidak ada efek pada progresi
menunjukan bahwa agen penurun lipid dapat menurunkan risiko kehilangan penglihatan
pada pasien dengan retinopati diabetik. Target total kolesterol kurang dari 4 mmol/l atau
kolesterol low density lipoprotein kurang dari 2.0 mmol/l. Mekanismenya melalui
beberapa agen memperbaiki retinopati diabetik eksudatif masih belum jelas, meskipun
bersifat toksik untuk sel-sel endothelial retina. Yang terbaru dari studi Fenofibrate
Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) merupakan studi yang besar
yang melihat efek jangka panjang fenofibrat terhadap kelainan kardiovaskular pada
pasien dengan diabetes tipe 2. Titik akhir tersier menunjukan bahwa lebih sedikit pasien
yang mendapat terapi fenofibrate yang membutuhkan terapi laser dari pada kelompok
kontrol (3.4% banding 4.9%; P=0.0002; jumlah yang membutuhkan terapi 67,95%
terhadap gula darah, tekanan darah, dan nilai lipid pada garis dasar. Penelitian lebih
Ruboxistaurin didesain sebagai protein kinase C-β inhibitor aktif secara oral, tetapi
dalam suatu percobaan randomisasi yang luas telah gagal mengurangi progresi
makulopati pada pasien dengan retinopati diabetik dini. Analisis post hoc menunjukan
8
Agen yang lebih efektif untuk mencegah retinopati mungkin dapat ditemukan
dikemudian hari.
Glitazone
terbatas karena efek sampingnya, seperti seringnya edema pedis perifer (pioglitazone),
gagal jantung, peningkatan kejadian infark miokard (rosiglitazone), dan fraktur. Sebuah
serial kasus yang luas menyatakan 2,6 kali lipat peningkatan kejadian diabetic macular
oedema. Meskipun hal ini tampaknya reversibel, hal ini telah membuat ahli
oedema.
Retinopati diabetik adalah target yang tepat untuk skrining: kondisi ini
merupakan masalah kesehatan yang penting dengan keadaan presimptomatik yang dapat
dikenali, prosedur skrining dipertimbangkan dapat diterima, terapi yang sesuai tersedia,
Pada tahun 2001 the National Service Framework for Diabetes Standards for England
and Wales menyatakan bahwa pada tahun 2007 semua pasien dengan diabetes harus
9
Gambar 5. Petanda pengganti dari diabetic macular oedema meliputi mikroaneurisme
(kepala panah;A), eksudat (panah; A), dan titik perdarahan intraretinal (panah; B)
menggunakan cahaya infra merah pendek, yang menghasilkan gambar cross sectional
pada retina sehingga dapat divisualisasikan. (A) Scan OCT (kanan) menunjukan kontur
macular normal, dengan depresi sentral dari zona avascular fovea (area yang discan
ditunjukan pada gambar dikiri). (B) Scan OCT menunjukan penebalan retina
berhubungan dengan diabetic macular oedema dan cairan hiporeflektif mengisi kista
yang terbentuk. (C) Traksi vitreomakular dapat juga diidentifikasi dengan OCT, dan
pada gambar ini sisi vitreus posterior melekat hanya pada satu titik. Pada beberapa
10
Teknik skrining terbaru sekarang ini bergantung pada persediaan departemen
untuk melakukan fotografi retina digital, yang kemudian diinspeksi secara visual, proses
kerja yang intensif yang menghasilkan kadar skrining yang berbeda bergantung pada
hemat biaya dalam menggolongkan gambar ini. Studi terbaru dari algoritme tingkatan
automatis menunjukan sensitivtas untuk deteksi retinopati yang dapat diobservasi atau
manual.
gambar cross section retina (gambar 6). Optical coherence tomography lebih sensitif
dari pada pemeriksaan klinis atau fotografi stereoskopi fundus untuk deteksi penebalan
retina dan secara klinis relevan terhadap edema makula. Namun, peran optical
coherence tomography pada skrining masih belum pasti karena tidak jelas bahwa terapi
retinopati diabetik.
pemeriksaan retina paling tidak setiap 12 bulan, banyak pasien tidak dapat atau tidak
mau untuk diperiksa. Ketidakhadiran berkaitan dengan hasil yang buruk, tetapi relatif
dengan rekomendasi skrining. Faktor-faktor ini akan bervariasi pada sistem pelayanan
kesehatan yang berbeda. Misalnya, pada sebuah studi terhadap orang Afrika-Amerika
yang menderita diabetes di New Orleans, biaya merupakan penghalang yang besar
untuk mendatangi klinik mata, dimana di United Kingdom pasien dan pemberi
11
pelayanan kesehatan nampaknya meremehkan tingkat keparahan retinopati. Dilihat dari
sisi investasi mayor dalam program skrining dan terapi, mengidentifikasi intervensi
untuk mengurangi pasien yang tidak hadir harus menjadi prioritas penelitian.
Sebagian besar pasien dengan retinopati tidak membutuhkan terapi dan dapat
dimonitor secara aman dengan pemeriksaan retina setiap tahun di komunitas, dengan
rujukan ke dokter spesialis mata hanya jika tanda makulopati atau retinopati diabeti
Fotokoagulasi laser
Fotokoagulasi laser merupakan terapi yang dapat dilakukan dengan baik untuk
retinopati diabetik dan hanya dilakukan sedikit modifikasi dalam 25 tahun terakhir.
Tujuan utama dari teknik ini adalah untuk menginduksi regresi pembuluh darah baru
dan mengurangi penebalan makula sentral dan hal tersebut mencegah kehilangan
berat setelah fotokoagulasi laser tersebar untuk pembuluh darah baru di diskus optikus.
Sebuah studi dari The Early Treatment of Diabetic Retinopathhy membandingkan efek
fotokoagulasi laser dengan observasi diabetic macular oedema. Setelah tiga tahun risiko
kehilangan penglihatan moderate berkurang sebanyak 50% (dari 24% sampai 12%)
pada kelomppok laser (jumlah yang perlu diterapi 8.3). Ketajaman visual membaik
kehilangan visual, dan pada beberapa pasien bahkan dengan terapi yang paling agresif
12
Streoid intravitreal
steroid pada awalnya lebih efektif dari pada laser tetapi setelah dua tahun mata diterapi
dengan laser menghasilkan ketajaman penglihatan yang lebih baik dan edema macular
yang lebih ringan. Disisi lain, steroid intravitreal meningkatkan risiko terbentuknya
Pada percobaan besar acak yang terbaru dari ranibizumab intravitreal dibandingkan
terapi laser standar, pasien yang diterapi dengan ranibizumab lebih sering mendapatkan
paling tidak 10 huruf dari ketajaman penglihatan (48.8% banding 27.6%; P<0.001) dan
jarang yang tidak dapat membaca 10 huruf atau lebih (3.2% banding 13.3%; P<0.001)
setelah satu tahun terapi. Namun, pasien yang diterapi dengan ranibizumab
mendapatkan rata-rata injeksi delapan hingga Sembilan injeksi pada tahun pertama.
Setiap injeksi seharga £760 (€885; $1200) untuk obatnya saja. Kemudian pasien
diperiksa setiap empat minggu, yang nampaknya tidak dapat dilakukan ditempat praktik
klinik biasa.
13
Bevacizumab memiliki mekanisme kerja yang sama dengan ranibizumab tetapi
jauh lebih murah. Percobaan acak yang lebih kecil (150 mata; 129 pasien) yang
bevacizumab bersama dengan triamcinolone intravitreal, dan laser macular saja sebagai
terapi diabetic macular oedema. Terapi ulang dilakukan dengan interval 12 minggu jika
ada indikasi. Terdapat perbaikan dua jalur dalam ketajaman penglihatan pada minggu ke
Vitrectomy
penglihatan dengan mengangkat darah yang ada didalam atau dibelakang vitreus,
jarang terjadi, dan pada 90% pasien penglihatannya membaik atau stabil. Perdarahan
kavum vitreus berulang merupakan salah satu komplikasi yang paling sering; percobaan
acak skala kecil menemukan bahwa terapi dini dengan bevacizumab intravitreal satu
macular oedema yang tidak berespon dengan terapi laser, namun percobaan acak hanya
tomography) dapat menjadi faktor yang berkontribusi pada sebagian kecil pasien
14
Kesimpulan
retinopati dapat dikurangi dengan manajemen medis yang baik. Jika retinopati terjadi,
kehilangan pandangan harusnya dapat dicegah dengan deteksi dini dan fotokoagulasi
laser. Jika terjadi kehilangan penglihatan, paling tidak beberapa pandangan mungkin
dapat diselamatkan kembali dengan vitrectomy atau terapi dengan agen anti-faktor
15