LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik

KSM Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Adisty Norandari
NIM 152010101080

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

KSM ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2019
LAPORAN KASUS
Nama : Adisty Norandari
NIM : 152010101080

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. MAS
 Umur : 3 bulan
 Jenis Kelamin : Laki laki
 Alamat : Kasuari gg Sicogati Kedawung Lor Gebang Patrang
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Tanggal MRS : 26 Juni 2019
 Tanggal Pemeriksaan : 28 Juni 2019, pukul 15.00 WIB
 No RM : 260187

II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Ayah Ibu
Nama Tn. IM Ny. A
Umur 36 tahun 34 tahun
Alamat Kasuari gg Sicogati Kasuari gg Sicogati
Kedawung Lor Gebang Kedawung Lor Gebang
Patrang Patrang
Suku Jawa Jawa
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Wiraswasta Ibu Rumah Tangga

2
III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orangtua pasien pada hari ke-3 pasien MRS
di Ruang A RSDS.

Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama: Sesak nafas

b) Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien An. MAS usia 3 bulan tiba di IGD RSDS Jember sekitar pukul 18.15
(25/6/2019). Pasien merupakan rujukan dari puskesmas Patrang. Pasien dirujuk
dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin malam. Sesak nafas disertai retraksi
dinding dada, pernafasan cuping hidup dan perkusi redup serta terdengar
ronkhi pada auskultasi. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 15 hari yang lalu.
Keluhan pasien disertai demam sejak 2 hari yang lalu dan diare sebanyak 4 kali
dengan konsistensi cair dan warna kehijauan sejak kemarin. Pada H15SMRS,
pasien dibawa ke bidan terdekat kemudian diberikan obat parasetamol dan
puyer racikan untuk pereda batuk, pasien juga sempat di nebul di tempat
praktek bidan.

Perjalanan Penyakit
H15SMRS: Ibu pasien mengeluhkan batuk disertai pilek sejak 15 hari sebelum
MRS. Tidak ada keluhan BAB cair, BAK (+) normal berwarna kuning.
Keluhan nyeri pada persendian dan perut disangkal oleh pasien. Tidak ada
keluhan demam, perdarahan, mual, muntah dan sesak. Pasien kemudian di
bawa ke bidan. Bidan memberikan obat parasetamol dan puyer racikan untuk
pereda batuk, pasien juga sempat di nebul di tempat praktek bidan.

3
H1SMRS: Pasien mulai mengalami demam disertai diare sebanyak 4 kali
dengan konsistensi cair dan berwarna kehijauan sejak kemarin. Pada malam
harinya pasien mulai merasakan sesak nafas, kemudian dibawa ke puskesmas
Patrang. Pasien dirujuk oleh puskesmas ke IGD RSDS dikarenakan keluhan
sesak nafas yang tidak membaik.

H1MRS: Saat datang ke IGD pasien sesak terus menerus dan meningkat saat
menangis, suara mengi disangkal. Sesak nafas disertai retraksi dinding dada,
pernafasan cuping hidup dan perkusi redup serta terdengar ronkhi pada
auskultasi. Pasien kemudian MRS di Aster dengan bantuan oksigen
menggunakan simple mask 5 lpm. Sesak nafas pasien tidak membaik kemudian
pasien dipindah ruang ke PICU.

H2MRS: Hari kedua rawat inap pasien masih mengeluhkan sesak nafas dan
demam mulai menurun, BAB (+) normal, BAK (+). Pasien di rawat di PICU
dengan bantuin oksigen simple mask 5 lpm dan diberikan terapi lanjut dari
IGD.

H3MRS: Hari ketiga rawat inap pasien di RSDS, sesak mulai membaik, batuk
berkurang, demam (-), BAB (+) normal, BAK (+). Kondisi pasien semakin
membaik, kemudian pasien rencana pindah ke ruangan aster.

H4MRS: Hari keempat rawat inap di RSDS pasien dipindah ruang ke Aster.
Sesak (-), demam (-), BAB (+) normal, BAK (+). Pasien sudah membaik dan
tidak sesak nafas tanpa bantuan oksigen.

4
 H15SMRS H1SMRS H1MRS H3MRS
Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+)
Pilek (+) Pilek (+) Pilek (+) Pilek (+)
Sesak (-) Sesak (+) Sesak (+) Sesak (-)
Ronkhi (-) Ronkhi (+) Ronkhi (+) Ronkhi (+)
Whezing (-) Whezing (-) Whezing (-) Whezing (-)
Retraksi (-) Retraksi (+) Retraksi (+) Retraksi (-)
PCH (-) PCH (+) PCH (+) PCH (-)
Demam (-) Demam (+) Demam (+) Demam (-)
Kejang (-) Kejang (-) Kejang (-) Kejang (-)
Pucat (-) Pucat (-) Pucat (-) Pucat (-)
Lemas (-) Lemas (-) Lemas (-) Lemas (-)
BAB (+) BAB (+) BAB (+) BAB (+)
Diare (-) Diare (+) Diare (-) Diare (-)
BAK (+) BAK (+) BAK (+) BAK (+)
Mual Muntah (-) Mual Muntah (-) Mual Muntah (-) Mual Muntah (-)

c) Riwayat Pemberian Obat:

Paracetamol syr, puyer racikan bidan, nebul

d) Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien pernah MRS 5 hari di ruang perinatologi RS Bina Sehat karena pada
saat lahir pasien tidak menangis dan ketuban bercampur mekoneal.

e) Riwayat Penyakit Keluarga:

Kakek pasien menderita penyakit TB dengan pengobatan tuntas.

5
Silsilah Keluarga

68 65
60 55
th th
th th

40 36
th 34
th
th
13 8 5 3
th th th bln

= laki – laki normal

= perempuan normal

= pasien

Kesan: tidak terdapat penyakit yang diturunkan

6
f) Riwayat Kehamilan
Pasien lahir dari ibu G4P3Ab0. Saat ini ibu berusia 34 tahun dan pada saat
hamil ibu berusia 34 tahun. Usia kehamilan hingga 9 bulan. Dikatakan oleh
keluarga bahwa ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di bidan sejak
usia kehamilan 1 bulan hingga 9 bulan. Selama kehamilan ibu pasien pernah
mengalami tekanan darah tinggi dan di hari persalinan hingga 140/90 mmhg,
tidak ada riwayat kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah
mengalami pendarahan melalui jalan lahir. Ibu pasien tidak pernah merokok
dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas dan
kualitas makanan yang dikonsumsi saat hamil cukup yaitu, makan 3 kali
sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk, sayur, dan buah.

g) Riwayat Persalinan
Anak lahir secara spontan ditolong oleh bidan di puskesmas. Usia kehamilan
36 minggu dengan air ketuban mekoneal dan bayi tidak langsung menangis.
Bayi mengalami aspirasi ketuban hingga dilakukan suction sebanyak 3 kali.
Bayi kemudian dirujuk ke RS Bina Sehat dan MRS 5 hari di ruang
perinatologi. Berat badan lahir 2800 gram dan panjang badan lahir 50 cm.
Tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak ditemukan kecacatan, tidak ada
ukuran kepala yang tidak normal atau lebih kecil, dan perawatan tali pusat
dilakukan oleh bidan.

h) Riwayat Pasca Persalinan

ASI ibu lancar dan diberikan tambahan susu formula. Tali pusat bayi terawat
dan tidak ada perdarahan. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.

7
i) Riwayat Imunisasi

Imunisasi PPI Imunisasi non PPI

Hepatitis B : Dilakukan PCV : tidak dilakukan
Polio : Dilakukan Rotavirus : tidak dilakukan
BCG : Dilakukan Varisela : tidak dilakukan
DPT : Dilakukan MMR : tidak dilakukan
Campak : Belum dilakukan HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan

j) Riwayat Makan dan Minum:

0 - 3 bulan : ASI setiap 3-4 jam sekali atau saat anak merasa haus.

8
k) Riwayat Tumbuh Kembang
a) Riwayat Pertumbuhan

b) Riwayat perkembangan
Komunikasi Pasif
Melihat sekitar : 1 bulan
Motorik Kasar
Menegakkan kepala : 2 bulan
Tengkurap : 2 bulan
Mengambil benda kecil : 3 bulan
Motorik Halus
Tertawa : 2 bulan
Memegang benda : 3 bulan
Tingkah Laku Sosial
Tersenyum pada orang : 1 bulan

9
l) Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

 Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai Wiraswasta. Penghasilan sebulan ±

1.500.000-2.000.000/bulan untuk menghidupi 1 istri dan 4 anak.

 Lingkungan: Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Pasien tinggal di

rumah berukuran 9m x 6m x 3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran
3m x 2m. Sumber air minum dari Sumur, memiliki 1 dapur dan 1 kamar
mandi. Keluarga pasien melakukan kegiatan MCK di rumah. Rumah jauh
dari pembuangan limbah dan pabrik. Ayah pasien merokok. Kakek pasien
merokok. Tetangga banyak yang merokok dan sering membakar sampah.

m) Anamnesis Sistem
 Sistem Serebrospinal : demam (+), kejang (-)
 Sistem Respirasi : batuk (+), pilek (+), sesak napas (+)
 Sistem Kardiovaskular : dada berdebar (-) nyeri dada kiri (-)
 Sistem Gastrointestinal : BAB (+) diare, mual muntah (-)
 Sistem Muskuloskeletal : Edema (-), atrofi (-), nyeri sendi (-)
 Sistem Urogenital : BAK (+) normal, nyeri berkemih (-)
 Sistem Integumentum : pucat (-), ikterik (-), ptekie (-)

10
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Lemah
a. Kesadaran : Kompos Mentis (4-5-6)
b. Tanda-Tanda Vital
 Frekuensi Nadi : 144 x/menit, reguler, kuat angkat
 Frekuensi Pernapasan : 52 x/menit, reguler, suara napas vesikuler
 Suhu aksila : 36,60C
 Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
c. Kulit: Kulit tak tampak pucat, tidak ada ptekie, tidak sianosis, tidak ikterik
d. Kelenjar limfe: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
e. Otot: Pengecilan jaringan otot (-), spasme (-)
f. Tulang : Tidak ada deformitas ataupun peradangan
g. Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan, pembengkakan
sendi (-), nyeri sendi (-)

Skor TB : 3
11
Status Gizi
BB lahir : 2800 gram
PB lahir : 50 cm
BB sekarang : 6200 gram
BB ideal : 6,2 kg (menurut WHO)
Status gizi : 100% (Gizi baik)

12
Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Ukuran : Normosefal
Rambut : Lurus, warna hitam, tipis tetapi tidak mudah dicabut
Wajah : Raut wajah datar, simetris, edema (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra (-), reflek
cahaya +/+, mata tidak cowong
Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, pernafasan cuping
hidung (-)
Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Mulut : Sianosis (-)
Faring : Tidak hiperemi
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher : Bentuk simetris (+), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

b) Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, terdapat retraksi
ringan.

 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS V garis parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS VI garis aksila anterior sinistra
Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol (-), gallop (-), murmur (-)

13
  Paru-Paru
Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (+) ringan Insp : Simetris, Retraksi (+) ringan

Depan Palp : fremitus raba (SDE) Palp : fremitus raba (SDE)

Perk : sonor Perk : sonor

Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : fremitus raba (SDE) Palp : fremitus raba (SDE)

Belakang
Perk : sonor Perk : sonor

Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-)

c) Perut
Inspeksi : permukaan dinding perut datar
Auskultasi : bising usus positif normal
Perkusi : timpani-redup
Palpasi : soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), asites (-)

d) Anggota gerak
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan jaringan otot (-)
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan jaringan otot (-)
e) Anus dan Kelamin
Anus : dalam batas normal
Kelamin : jenis kelamin laki laki, dalam batas normal

14
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Hasil lab tanggal 25 Juni 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal
Hemoglobin 10 gr/dL 9-14 gr/dL
Leukosit 10,6 x 109/L 6-17,5 x 109 /L
Hematokrit 30,2 % 28-42 %
9
Trombosit 493 x 10 /L 150-450 x 109/L
Gula darah sewaktu 96 <200

15
b) Hasil Thorax Foto

Kesimpulan : Bronkopneumonia

16
VI. RESUME
Anamnesis
Pasien anak laki laki, usia 3 bulan, dengan keluhan utama sesak nafas.
a. RPS: Pasien An. MAS usia 3 bulan tiba di IGD RSDS Jember sekitar pukul
18.15. Pasien merupakan rujukan dari puskesmas Patrang. Pasien datang
dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin malam. Pasien juga mengeluhkan
batuk sejak 15 hari yang lalu. Keluhan pasien disertai demam sejak 2 hari yang
lalu dan diare sebanyak 4 kali dengan konsistensi cair dan warna kehijauan
sejak kemarin. Pada H15SMRS, pasien dibawa ke bidan terdekat kemudian
diberikan obat parasetamol dan puyer racikan untuk pereda batuk, pasien juga
sempat di nebul di tempat praktek bidan.
b. RPO :
Paracetamol syr, puyer racikan bidan, nebul.
c. RPD:
Pasien pernah MRS 5 hari di ruang perinatologi RS Bina Sehat karena pada
saat lahir pasien tidak menangis dan ketuban bercampur mekoneal.
d. RPK: Kakek pasien menderita penyakit TB dengan pengobatan tuntas.

Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : lemah
b) Kesadaran : kompos mentis
c) Tanda vital : tanda syok (-), febris (-), takipneu (-), HT (-)
d) Status gizi : gizi kurang
e) Kepala/leher : anemis (-) ikterik (-) PCH (+) pembesaran KGB (-)
f) Dada : simetris, retraksi -/-, sonor +/+, vesikuler +/+ rhonki +/+,
wheezing -/-
g) Perut : distended, BU (+) normal, timpani-redup, hepatomegali (-)
splenomegali (-), nyeri tekan (-), asites (-)
h) Ekstremitas
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, atrofi otot (-)
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, atrofi otot (-)
17
i) Anus dan kelamin: dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Lab 25 Juni 2019
b) TF menunjukkan gambaran Bronkopneumonia

VII. DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia

VIII. TATALAKSANA
a) Cairan (Holliday-Segar):
Kebutuhan Cairan: 6,2 x 100 = 620 cc
b) Nutrisi:
Kebutuhan Energi: 108 kkal x 6,2 = 669,6 kkal/hari
Kebutuhan Protein: 2,2 mg x 6,2 = 13,64 gr/hari
c) Medikamentosa:
 Inf. PD4 (20 tpm mikro)
 Inj. Cefotaxime 3x250 mg
 Inj. Gentamicin 2x15 gr
 Inj. Pamol 75 mg k/p
 Nebul Combivent 3x1 resp.

IX. RENCANA
 Diagnosis : DL, TF
 Monitoring : keadaan umum, tanda vital, dan respon terapi (gejala klinis
dan pemeriksaan darah lengkap)
 Edukasi :
Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita pasien
mengenai penyebab, perawatan atau terapi, komplikasi, dan prognosis.

18
X. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sana tionam : Dubia ad bonam

19