LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN Tn. Y DENGAN ICH (Intracerebral Hematoma)

Disusun Oleh :

SARWANTO

(PO.62.20.1.17.345)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN REGULER IV

2019

1
A. KONSEP DASAR MEDIS
INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH)
1. PENGERTIAN
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak
biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis
ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi,
pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan
operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya pergeseran garis tengah,
Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi.
Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari
tulang kepala. Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-
faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural. (Paula, 2009)
Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak .Hemorragi ini
biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat terjadi pada
luka tembak ,cidera tumpul. (Suharyanto, 2009)
Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Hal
ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka
.intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemorgik akibat melebarnya
pembuluh nadi. (Corwin, 2009)

2. ETIOLOGI
Etiologi dari Intra Cerebral Hematom menurut Suyono (2011) adalah :
a. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
b. Fraktur depresi tulang tengkorak
c. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba
d. Cedera penetrasi peluru
e. Jatuh
f. Kecelakaan kendaraan bermotor
g. Hipertensi
h. Malformasi Arteri Venosa
i. Aneurisma

2
 j. Distrasia darah
k. Obat
l. Merokok

3. MANIFESTASI KLINIK
Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah orang,
hal itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas. Meskipun begitu,
pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala
terbentuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan.
Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa,
seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan tidak bisa
berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata
bisa di ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak
normal besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalah biasa
dan bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai menit. Menurut Corwin (2009)
manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu :
a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya
hematom.
b. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.
c. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal.
d. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.
e. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik
dapat timbul segera atau secara lambat.
f. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan
intra cranium.

4. PATOFISIOLOGI
Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria serebri
yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh darah

3
 didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga jaringan
yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar dari pembuluh darah
sangat mengiritasi otak, sehingga mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar
perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi,
perdarahan aneorisma-aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang
menonjol pada arteri pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisme makin besar dan
kadang-kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis pada orang
dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr jaringan otak. Bila
aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr jaringan otak akan menjadi
penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala ini
masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari darah,
otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak sangat tergantung pada
keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan
fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi
(ireversibel) dan kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial
dan menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat
mengurangnya aliran darah ke otak baik secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit
ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa
hari. (Corwin, 2009)

5. PATHWAYS

Trauma kepala, Fraktur depresi tulang tengkorak, , Hipertensi, Malformasi Arteri Venosa,
Aneurisma, Distrasia darah, Obat, Merokok

4
 Pecahnya pembuluh darah ICH pada capsula
otak (perdarahan intracranial) externa kiri

Darah masuk ke dalam

jaringan otak
Suplai darah pada
area brocca

Penekanan pada jaringan Kerusakan

otak sel saraf
meningkat
Resiko infeksi
Peningkatan Tekanan
Intracranial

Metabolisme Gangguan aliran darah

Sel melepaskan Fungsi otak menurun
anaerob dan oksigen ke otak Fungsi otak menurun
mediator nyeri :
prostaglandin, Refleks menelan
sitokinin Ketidakefektifan Kerusakan Gangguan
Vasodilatasi menurun
perfusi jaringan neuromotorik bicara
pembuluh darah
cerebral
Kelemahan otot Anoreksia
Impuls ke pusat
nyeri di otak progresif
(thalamus)
Ketidakseimbangan
kebutuhan nutrisi
ADL dibantu Kerusakan mobilitas
kurang dari
Impuls ke pusat fisik
kebutuhan tubuh
nyeri di otak Kerusakan
(thalamus) komunikasi verbal
Gangguan pemenuhan
Somasensori korteks kebutuhan ADL
otak : nyeri
dipersepsikan

Nyeri

(Corwin, 2009)

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang dari Intra Cerebral Hematom menurut Sudoyo (2006)
adalah sebagai berikut :

5
 a. Angiografi
b. Ct scanning
c. Lumbal pungsi
d. MRI
e. Thorax photo
f. Laboratorium
g. EKG

7. PENATALAKSANAAN
Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke
ischemic. Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada orang
yang mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang
mengalami pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan
hidup biasanya kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu.
Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang.
Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic.
Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-obatan
antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk.
Jika orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan darah,
mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu penggumpalan darah seperti :
a. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse.
b. Transfusi atau platelet. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan
pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan).
c. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang
membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan).
Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di
dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena
operasi itu sendiri bisa merusak otak. Juga, pengangkatan penumpukan darah bisa
memicu pendarahan lebih, lebih lanjut kerusakan otak menimbulkan kecacatan yang
parah. Meskipun begitu, operasi ini kemungkinan efektif untuk pendarahan pada kelenjar

6
 pituitary atau pada cerebellum. Pada beberapa kasus, kesembuhan yang baik adalah
mungkin.
Menurut Corwin (2009) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral
Hematom adalah sebagai berikut :
a. Observasi dan tirah baring terlalu lama.
b. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara
bedah.
c. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis.
d. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok.
e. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian
diuretik dan obat anti inflamasi.
f. Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnya
yang menunjang.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Primary Survey (ABCDE)
1) Airway. Tanda-tanda objektif-sumbatan Airway
a) Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya menurun.
Agitasi memberi kesan adanya hipoksia, dan penurunan kesadaran memberi
kesan adanya hiperkarbia. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan
oleh kurangnya oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku-kuku dan
kulit sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas
tambahan yang apabila ada, merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway.
Airway (jalan napas) yaitu membersihkan jalan napas dengan memperhatikan
kontrol servikal, pasang servikal kollar untuk immobilisasi servikal sampai
terbukti tidak ada cedera servikal, bersihkan jalan napas dari segala sumbatan,
benda asing, darah dari fraktur maksilofasial, gigi yang patah dan lain-lain.
Lakukan intubasi (orotrakeal tube) jika apnea, GCS (Glasgow Coma Scale) < 8,
pertimbangan juga untuk GCS 9 dan 10 jika saturasi oksigen tidak mencapai
90%.

7
 b) Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi (suara
napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat.
c) Feel (raba)
2) Breathing. Tanda-tanda objektif-ventilasi yang tidak adekuat
a) Look (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan dinding dada yang
adekuat. Asimetris menunjukkan pembelatan (splinting) atau flail chest dan tiap
pernapasan yang dilakukan dengan susah (labored breathing) sebaiknya harus
dianggap sebagai ancaman terhadap oksigenasi penderita dan harus segera di
evaluasi. Evaluasi tersebut meliputi inspeksi terhadap bentuk dan pergerakan
dada, palpasi terhadap kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu
ventilasi, perkusi untuk menentukan adanya darah atau udara ke dalam paru.
b) Listen (dengar) adanya pergerakan udara pada kedua sisi dada. Penurunan atau
tidak terdengarnya suara napas pada satu atau hemitoraks merupakan tanda akan
adanya cedera dada. Hati-hati terhadap adanya laju pernapasan yang cepat-
takipneu mungkin menunjukkan kekurangan oksigen.
c) Gunakan pulse oxymeter. Alat ini mampu memberikan informasi tentang saturasi
oksigen dan perfusi perifer penderita, tetapi tidak memastikan adanya ventilasi
yang adekuat
3) Circulation dengan kontrol perdarahan
a) Respon awal tubuh terhadap perdarahan adalah takikardi untuk mempertahankan
cardiac output walaupun stroke volum menurun
b) Selanjutnya akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi (tekanan sistolik-tekanan
diastolik)
c) Jika aliran darah ke organ vital sudah dapat dipertahankan lagi, maka timbullah
hipotensi
d) Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan dengan balut tekan
pada daerah tersebut
e) Ingat, khusus untuk otorrhagia yang tidak membeku, jangan sumpal MAE
(Meatus Akustikus Eksternus) dengan kapas atau kain kasa, biarkan cairan atau
darah mengalir keluar, karena hal ini membantu mengurangi TTIK (Tekanan
Tinggi Intra Kranial)

8
 f) Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk menghindari terjadinya
koagulopati dan gangguan irama jantung.
4) Disability
a) GCS setelah resusitasi
b) Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil
c) Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak
5) Expossure dengan menghindari hipotermia. Semua pakaian yang menutupi tubuh
penderita harus dilepas agar tidak ada cedera terlewatkan selama pemeriksaan.
Pemeriksaan bagian punggung harus dilakukan secara log-rolling dengan harus
menghindari terjadinya hipotermi (America College of Surgeons ; ATLS)
b. Secondary Survey
1) Kepala dan leher
Kepala. Inspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak, warna dan distribusi
rambut kulit kepala), palpasi (keadaan rambut, tengkorak, kulit kepala,
massa, pembengkakan, nyeri tekan, fontanela (pada bayi)).
Leher. Inspeksi (bentuk kulit (warna, pembengkakan, jaringan parut, massa),
tiroid), palpasi (kelenjar limpe, kelenjar tiroid, trakea), mobilitas leher.
2) Dada dan paru
Inspeksi. Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk dan
kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit. Inspeksi dada dikerjakan baik
pada saat dada bergerak atau pada saat diem, terutama sewaktu dilakukan
pengamatan pergerakan pernapasan. Pengamatan dada saat bergerak
dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui frekuensi, sifat dan ritme/irama
pernapasan.
Palpasi. Dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan kulit pada
dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi, dan
tactil vremitus (vibrasi yang dapat teraba yang dihantarkan melalui sistem
bronkopulmonal selama seseorang berbicara)
Perkusi. Perhatikan adanya hipersonor atau ”dull” yang menunjukkan udara
(pneumotorak) atau cairan (hemotorak) yang terdapat pada rongga pleura.

9
 Auskultasi. Berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang
trakeobronkeal dan untuk mengetahui adanya sumbatan aliran udara.
Auskultasi juga berguna untuk mengkaji kondisi paru-paru dan rongga
pleura.
3) Kardiovaskuler
Inspeksi dan palpasi. Area jantung diinspeksi dan palpasi secara stimultan
untuk mengetahui adanya ketidaknormalan denyutan atau dorongan
(heaves). Palpasi dilakukan secara sistematis mengikuti struktur anatomi
jantung mulai area aorta, area pulmonal, area trikuspidalis, area apikal dan
area epigastrik
Perkusi. Dilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung. Akan
tetapi dengan adanya foto rontgen, maka perkusi pada area jantung jarang
dilakukan karena gambaran jantung dapat dilihat pada hasil foto torak
anteroposterior.
4) Ekstermitas
Beberapa keadaan dapat menimbulkan iskemik pada ekstremitas
bersangkutan, antara lain :
a) Cedera pembuluh darah.
b) Fraktur di sekitar sendi lutut dan sendi siku.
c) Crush injury.
d) Sindroma kompartemen.
e) Dislokasi sendi panggul.
Keadaan iskemik ini akan ditandai dengan :
a) Pusasi arteri tidak teraba.
b) Pucat (pallor).
c) Dingin (coolness).
d) Hilangnya fungsi sensorik dan motorik.
e) Kadang-kadang disertai hematoma, ”bruit dan thrill”.
Fiksasi fraktur khususnya pada penderita dengan cedera kepala sedapat
mungkin dilaksanakan secepatnya. Sebab fiksasi yang tertunda dapat
meningkatkan resiko ARDS (Adult Respiratory Disstress Syndrom) sampai

10
 5 kali lipat. Fiksasi dini pada fraktur tulang panjang yang menyertai cedera
kepala dapat menurunkan insidensi ARDS.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Tahanan pembuluh darah ;infark
b. Nyeri kepala akut b.d peningkatan tekanan intracranial (TIK)
c. Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia
d. Kerusakan mobilitas fisik b.d Kelemahan neutronsmiter
e. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL b.d kelemahan fisik
f. Kerusakan kamunikasi verbal.
g. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan invasi

3. INTERVENSI
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Kep

1 Ketidakefe Perfusi jaringan 1. Monitor Vital Sign. 1. Identifikasi hipertensi.

ktifan cerebral efektif 2. Monitor tingkat 2. Mengetahui perkembangan
perfusi setelah dilakukan kesadaran. 3. Mengetahui perkembangan
jaringan tindakan 3. Monitor GCS. 4. Acuan intervensi yang tepat.
cerebral keperawatan 4. Tentukan faktor 5. Meningkatakan tekanan arteri
b.d selama 3x24 jam penyebab penurunan dan sirkulasi atau perfusi
Tahanan dengan KH: perfusi cerebral. cerebral.
pembuluh 5. Pertahankan posisi tirah 6. Membuat klien lebih tenang.
darah - Vital Sign baring atau head up to
;infark normal. 30°.
- Tidak ada tanda- 6. Pertahankan lingkungan
tanda yang nyaman.
peningkatan TIK 7. Kolaborasi dengan tim
(takikardi, kesehatan. Pemberian
Tekanan darah terapi oksigen
turun pelan2)
- GCS E4M5V6
2 Nyeri - Setelah 1. Observasi keadaan 1. Mengetahui respon autonom
kepala dilakukan asuhan umum dan tanda-tanda tubuh
akut b.d keperawatan vital
peningkata selama 3x24 jam 2. Lakukan pengkajian 2. Menentukan penanganan nyeri
n tekanan diharapkan nyeri nyeri secara secara tepat
intracrania terkontrol atau komprehensif 3. Mengetahui tingkah laku
l (TIK) berkurang 3. Observasi reaksi ekspresi dalam merespon nyeri
dengan kriteria abnormal dan 4. Meminimalkan factor eksternal
hasil : ketidaknyamanan yang dapat mempengaruhi

11
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Kep

- Ekspresi wajah 4. Control lingkungan yang nyeri

rileks dapat mempengaruhi 5. Meningkatkan kualitas tidur
- Skala nyeri nyeri dan istirahat
berkurang 5. Pertahankan tirah baring 6. Terapi dalam penanganan
- Tanda-tanda vital6. Ajarkan tindakan non nyeri tanpa obat
dalam batas farmakologi dalam 7. Terapi penanganan nyeri
normal penanganan nyeri secara farmakologi
7. Kolaborasi pemberian
analgesic sesuai program
3 Ketidaksei Kebutuhan nutrisi 1. Kaji kebiasaan makan- 1. Menentukan intervensi yang
mbangan terpenuhi setelah makanan yang disukai tepat.
kebutuhan dilakukan tindakan dan tidak disukai. 2. Mengurangi rasa bosan
nutrisi keperawatan 2. Anjurkan klien makan sehingga makanan habis.
kurang selama 3x24 jam sedikit tapi sering. 3. Agar kebutuhan nutrisi
dari dengan KH: 3. Berikan makanan sesuai terpenuhi.
kebutuhan diet RS. 4. Mulut bersih meningkatkan
tubuh b.d - Asupan nutrisi 4. Pertahankan kebersihan nafsu makan.
anoreksia adekuat. oral. 5. Menentukan diet yang sesuai.
- BB meningkat. 5. Kolaborasi dengan ahli
- Porsi makan yang gizi.
disediakan habis.
- Konjungtiva
tidak ananemis.
4 Kerusakan Mobilitas 1. Kaji tingkat mobilisasi 1. Menentukan intervensi.
mobilitas meningkat setelah fisik klien. 2. Meningkatkan kanyamanan,
fisik b.d dilakukan tindakan 2. Ubah posisi secara cegah dikobitas.
Kelemaha keperawatan periodik. 3. Melancarkan sirkulasi.
n selama 3 x 24 jam 3. Lakukan ROM 4. Mencegah kontaktur.
neutronsm dengan KH: aktif/pasif. 5. Menentukan program yang
iter 4. Dukung ekstremitas tepat.
- Klien mampu pada posisi fungsional.
melakukan 5. Kolaborasi dengan ahli
aktifitas dbn. fisio terapi.
- Kekuatan otot
meningkat.
- Tidak terjadi
kontraktur.
5 Gangguan Pemenuhan 1. Kaji kemampuan ADL. 1. Mengetahui kemampuan
pemenuha kebutuhan ADL 2. Dekatkan barang-barang ADL.
n terpenuhi setelah yang dibutuhkan klien. 2. Mempermudah pemenuhan
kebutuhan dilakukan tindakan 3. Motivasi klien untuk ADL.
ADL b.d keperawatan melakukan aktivitasa 3. Meningkatkan kemandirian
kelemahan selama 3 x 24 jam secara bertahap. klien.
fisik. dengan KH: 4. Dorong dan dukung 4. Meningkatkan kemandirian

12
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Kep

- Mampu aktivitas perawatan diri. klien dan meningkatkan

memenuhi 5. Menganjurkan keluarga menyamanan.
kebutuhan secara untuk membantu klien 5. Pemenuhan kebutuhan klien
mandiri. memenuhi kebutuhan dapat terpenuhi.
- Klien dapat klien.
beraktivitas
secara bertahap.
- Nadi normal.
6 Kerusakan Setelah di lakukan 1. Jelaskan pada klien 1. Memotivasi klien dalam berlatih
komunikas perawatan 3x24 tentang pen-tingnya 2. Membantu klien dalam berlatih
i verbal jam di harapkan untuk selalu melatih berbicara
klien menunjuk kan bicara/ vokalisasi 3. Mengajarkan bicara non verbal
peningkatan 2. Ajak klien untuk 4. Memperhatikan klien untuk
kemam- puan berbicara dengan singkat mendapatkan apa yang mampu
komunikasi verbal dan jelas. dibicarakan
dengan kriteria: 3. Ajarkan pada klien untuk 5. Untuk mengetahui kemampuan
- Keluarga mempergunakan tangan yang dapat klien lakukan
mengungkap kan untuk lebih memperjelas
pelo yang di alami maksud pembicaraan.
Ny. T berkurang. 4. Dengarkan klien dengan
- Klien penuh perhatian.
berkomunikasi 5. Observasi kemampuan
dengan jelas. klien dalam
- Klien tidak berkomunikasi
berbicara berulang-
ulang untuk
mengulang maksud
yang sama.

7 Resiko Mempertahankan 1. Berikan perawatan 1. Cara pertama untuk

tinggi nonmotermia, aseptik dan antiseptic. menghidari infeksi
terhadap bebas tanda-tanda nosokomial.
infeksi infeksi 2. pertahankan teknik cuci 2. Deteksi dini perkembangan
berhubung o Mencapai tangan yang baik. infeksi
an dengan penyembuhan luka 3. catat karakteristik dari 3. memungkinkan untuk
invasi MO (craniotomi) tepat drainase dan adanya melakukan tindakan dengan
pada waktunya. inflamasi. segera dan pencegahan
4. Pantau suhu tubuh secara terhadap komplikasi
teratur. Catat adanya selanjutnya
demam, menggigil, 4. Dapat mengindikasikan
diaforesis dan perubahan perkembangan sepsis yang
fungsi mental (penurunan selanjutnya memerlukan
kesadaran). evaluasi atau tindakan dengan

13
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Kep

5. Batasi pengunjung yang segera.

dapat menularkan infeksi 5. Menurunkan pemajanan
atau cegah pengunjung terhadap “pembawa kuman
yang mengalami infeksi penyebab infeksi”.
saluran napas bagian 6. Terapi profilaktik dapat
atas. digunakan pada pasien yang
mengalami trauma (luka,
6. Berikan antibiotik sesuai kebocoran CSS atau setelah
indikasi. dilakukan pembedahan untuk
menurunkan risiko terjasdinya
7. Ambil bahan infeksi nasokomial).
pemeriksaan (spesimen) 7. Kultur/sensivitas. Pewarnaan
sesuai indikasi Gram dapat dilakukan untuk
memastikan adanya infeksi
dan mengidentifikasi
organisme penyebab dan untuk
menentukan obat pilihan yang
sesuai.

DAFTAR PUSTAKA

Paula, J. Christensen dan Janet W Kenney. 2009. Proses Keperawatan Aplikasi Model
Konseptual. Jakarta: EGC

14
Suharyanto, Toto , Abdul Madjid. 2009. Asuhan Keperwatan Pada Klien Dengan Gangguan
Sistem Perkemihan. Jakarta : Salemba Medika

Corwin, Elizabeth J. 2009.Buku Saku PATOFISIOLOGI.Jakarta : EGC

Suyono, Slamet, (2001), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 3, Balai Penerbit
FKUI, Jakarta

Sudoyo A, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI; 2006.

15