PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOJONG
Jl. Raya Bojong No. 130 Purbalingga 53319 Telp (0281) 895680
Email : puskesmasbojong406@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGELOLAAN ASET
NOMOR : 030/ / 2018

Pada hari ini Rabu tanggal Duabelas Bulan Desember Tahun Duaribu delapan belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Dr. Devvy Herawati S. Kepala Puskesmas Bojong selanjutnya disebut

NIP. 19780601 200903 2 006 PIHAK KESATU

2. Siyam Plt. Kepala Desa Jatisaba selanjutnya disebut

PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan Serah Terima Pengelolaan hasil kegiatan
dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, selanjutnya PIHAK KEDUA

menerima penyerahan dari PIHAK KESATU sebagaimana daftar terlampir dalam Berita
Acara Serah Terima ini, dalam keadaan baik hasil pelaksanaan Kegiatan Belanja Modal
pengadaan Sarana dan Prasarana pada Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga yang
dibiayai dari anggaran APBD II tahun 2018.

Pasal 2

Dengan telah ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima Pengelolaan ini, maka
pemanfaatan, pemeliharaan dan pengamanan atas barang tersebut menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA.

Pasal 3

Ketentuan lain yang belum diatur dalam Berita Acara ini akan disepakati berdasarkan
musyawarah kedua belah pihak.
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak pada tanggal tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

- Lembar pertama untuk PIHAK KESATU;

- Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA;
- Dan lembar ketiga sebagai arsip.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Plt. Kepala Desa Jatisaba Kepala Puskesmas Bojong

Siyam dr. Devvy Herawati Silayuningsih

NIP. ............................................... NIP. 19780601 200903 2 006