SURAT PERMOHONAN

Hal : Permohonan Pendaftaran Mengikuti PPDS

Pas foto terbaru
berwarna

Kepada Yth, 4x6

Rektor Latar merah
Universitas Andalas
PADANG

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : dr. Chaerena Amri
Tempat/Tgl lahir : Padang/ 8 Februari 1990
Asal FK/Lulus Tahun : FK Universitas Andalas / 2014
Alamat sekarang : Komplek Pasaman Baru Permai Gang Dahlia DSU 219, Lingkuang Aur,
Kecamatan Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat, Sumbar
Nomor STR :
Bersama dengan surat ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter
Spesialis Program Studi Ilmu Neurologi pada Fakultas Kedokteran Universitas Andalas untuk Periode
Januari 2020. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan yang dibutuhkan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian saya ucapkan terimakasih.

Padang, 20 november 2019

Hormat saya,

( dr. Chaerena Amri )