KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

RESORT BATU

BERITA ACARA SURVEY HARGA PASAR

Pada hari ini tanggal Dua Puluh Delapan bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas telah dilakukan survey
harga untuk Pekerjaan Pengadaan Makan Jaga Kawal / Ulp Non Organik pada Polsek Pujon dengan spesifikasi
teknis dan kuantitas harga sebagai berikut :
NO MENU KUANTITAS HARGA NO MENU KUANTITAS HARGA
1 Sayur bayam 1 PAKET 2 Sayur asem 1 PAKET
 Nasi 200 Gr (kardus  Nasi Nasi 200 Gr (kardus
 Ayam goreng uk.22x22  Ikan patin uk.22x22
 Telur (boleh direbus cm dan  Telur (direbus / cm dan
/ digoreng / dibalado mika) digoreng / dibalado) mika)
/ dibali)  Sayur Asem
 sayur bayam  Tempe/Tahu
 Tempe / tahu  Dadar jagung
 Kerupuk+Sambal  Kerupuk
 Buah  Buah
 Air mineral 500 ml  Air mineral 500 ml
3 Oseng-oseng kacang 1 PAKET 4 Bobor Bayam 1 PAKET
panjang : (kardus  Nasi 200 Gr (kardus
 Nasi 200 Gr uk.22x22  Ayam goreng uk.22x22
 Ikan lele cm dan  Sayur bobor Bayam cm dan
 Telur (boleh direbus mika)  Tempe/Tahu mika)
/ digoreng /  Dadar Jagung
dibalado )  Kerupuk
 Oseng-oseng  Buah
Kacang  Air mineral 500 ml
 Tempe/Tahu
 Dadar jagung
 Kerupuk
 Buah
 Air mineral 500 ml
5 Ayam Bacem 1 PAKET 6 Krengsengan cecek 1 PAKET
 Nasi 200 Gr (kardus  Nasi 200 Gr (kardus
 Ayam bacem uk.22x22  Krengsengan cecek uk.22x22
 Oseng buncis cm dan  Telur (direbus / cm dan
 Tempe/Tahu bacem mika) digoreng / dibalado) mika)
 Kerupuk + sambal  Tempe/Tahu
 Buah  Dadar Jagung
 Air mineral 500 ml  Kerupuk + sambal
 Buah
 Air mineral 500 ml
7 Sayur sop ikan 1 PAKET
 Nasi 200 Gr (kardus
 Sayur sop uk.22x22
 Ikan Mas cm dan
 Perkedel tahu sosis mika)
 Tempe / tahu
balado
 Kerupuk + sambal
 Buah
 Air mineral 500 ml
 NO MENU KUANTITAS HARGA NO MENU KUANTITAS HARGA
1 Cap cay goreng : 1 PAKET 2 Soto ayam : 1 PAKET
 Nasi Putih 200 Gr (kardus  Nasi 200 Gr (kardus
 Sayur Cap cay uk.22x22  Soto ayam uk.22x22
 Telur Goreng / cm dan  Daging Ayam cm dan
Dadar variasi mika)  Telur mika)
 Kerupuk + sambal  Kering Tempe
 Buah  Kerupuk + sambal
 Air mineral 500 ml  Buah
 Air mineral 500 ml

3 Kare ayam 1 PAKET 4 Balado tongkol + 1 PAKET

 Nasi 200 Gr (kardus kemangi (kardus
 Daging Ayam uk.22x22  Nasi Putih 200 Gr uk.22x22
 Telur rebus/Balado cm dan  Ikan tongkol di cm dan
 Kare ayam mika) balado mika)
 Tempe Goreng  Tempe/tahu bacem
 Kerupuk+sambal  Kerupuk + sambal
 Buah  Buah
 Air mineral 500 ml  Air mineral 500 ml

5 Opor Ayam: 1 PAKET 6 Oseng-oseng tempe : 1 PAKET

 Nasi 200 Gr (kardus  Nasi 200 Gr (kardus
 Opor ayam uk.22x22  Tongkol/Ikan uk.22x22
 Balado Tempe cm dan Pindang cm dan
 Kerupuk + sambal mika)  Telur (direbus / mika)
 Buah digoreng / dibalado)
 Air mineral 500 ml  Oseng-oseng
Tempe
 Kerupuk + sambal
 Buah
 Air mineral 500 ml

7 Sambal Goreng 1 PAKET

Kentang (kardus
 Nasi Putih 200 Gr uk.22x22
 Sambal goreng cm dan
Kentang mika)
 Daging Ayam/Ikan
 Telur rebus/balado
 Tempe Goreng
 Jagung
 Kerupuk + sambal
 Buah
 Air mineral 500 ml

*Harga sudah termasuk pajak

Survey harga dilakukan oleh :
Nama : MUDA PRATIKTA M.

Pangkat / NRP : AIPDA / 78100422

Survey harga dilakukan di Kota Batu, dari hasil survey diperoleh referensi harga dari:

Nama : .............................................

Nama Rumah makan /Warung : .............................................

Jabatan : .............................................

Demikian Berita Acara Survey Harga ini dibuat dengan sesungguhnya.

Pemberi Referensi Harga Surveyor

............................................ MUDA PRATIKTA M.

AIPDA NRP 78100422