Presentasi Kasus

SEORANG PEREMPUAN 62 TAHUN DENGAN CONTUSIO

MUSCOLORUM REGIO KNEE DEKSTRA VAS 7-8 DAN OA KNEE
BILATERAL POST TKR SINISTRA DAN HIPERTENSI EMERGENCY

Oleh:

JOSHUA JOTA ROMADHONA G991906018

Pembimbing:
dr. Rieva Ermawan, Sp.OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH ORTHOPEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2020
 Status Pasien

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Sragen
No. RM : 01444063
MRS : 19 Januari 2020
Tanggal periksa : 20 Januari 2020

2. Keluhan Utama :
Nyeri lutut kanan

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Tiga jam sebelum masuk rumahsakit pasien sedang dikamar mandi, pasien
terpleset dan jatuh dengan lutut kanan terlebih dahulu menyentuh lantai. Pasien
tidak pingsan, sakit kepala maupun muntah. Setelah kejadian pasien merasa
nyeri pada lutut kanan dengan lebih berat dengan gerakan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat nyeri di tempat yang sama : disangkal
 Riwayat trauma sebelumnya : disangkal
 Riwayat deformitas di tempat yang sama : disangkal
 Riwayat operasi : operasi TKR lutut kiri

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya

 Hipertensi : disangkal
 Diabetes Melitus : disangkal
 Penyakit jantung : disangkal

2
6. Riwayat Kebiasaan
 Minum jamu : disangkal
 Minum alkohol : disangkal

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien dirawat dengan menggunakan BPJS

8. Primary Survey
A : Bebas
B : I : Pengembangan dada kanan = kiri, RR : 18x/menit
P : krepitasi -/-
P : sonor/sonor
A : Suara dasar vesikuler +/+
C : TD : 170/100 mmHg, HR : 100x/m
D : GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/3mm
E : T : 36,2oC

9. Secondary Survey
Kepala : Mesocephal
Mata : Pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar darah (-/-)
Mulut : Maloklusi (-), lidah kotor (-), gigi tanggal (-)
Leher : Deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)
Thoraks : Normochest, jejas (+)
a. Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
 Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

3
  Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,
bising(-)
b. Pulmo :
 Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
 Palpasi : fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-/-)
 Perkusi: sonor (+/+)
 Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen : Dinding perut sejajar dengan dinding dada.
 Inspeksi : distended (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-),
nyeri BAK (-)
Ekstremitas : lihat status lokalis

Status Lokalis:
Regio Genu (D) :
L : Skin intak, swelling (+), deformitas varus
F : Nyeri tekan (+), NVD (-), krepitasi (+)
M : ROM shoulder terbatas nyeri

10. Assessment I
Contusio muskulorum regio knee dextra severe pain VAS 7-8
OA knee bilateral post TKR sinistra
HT emergency

4
11. Planning I
Elastic bandage, elevasi knee
PO amlodipin 10mg-0-0
Inj. Matamizol 1gr/8jam
Inj. NACL 20 tpm
Inj Ranitdin 1Amp/12 jam

12. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium Darah (20/01/2020) di RSDM
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 11.1 g/dl 12.5 – 15.3
Hematokrit 36 % 33 – 45
Leukosit 7.2 ribu/µl 4.5 - 14.0
Trombosit 269 ribu/µl 150 - 450
Eritrosit 4.06 juta/µl 4.5 - 5.9
PT 12.0 detik 10.0 - 15.0
APTT 28.6 detik 20.0 - 40.0
INR 0.900
Kimia Klinik
Ureum 44 mg/dl <50
Kreatinin 0.9 mg/dl 0.9 - 1.3
Gula Darah Sewaktu 100 mg/dl 60 - 100
Elektrolit
Natrium darah 140 Mmol/L 136-145
Kalium darah 3.1 Mmol/L 3.3 - 5.1
Klorida darah 105 Mg/dl 98 - 106

5
b. Pemeriksaan Radiologi Thorax PA/Lateral (15 Juli 2017)

Foto Thorax PA/Lat

Cor : besar dan ukuran normal
Paru :
Trakea terdorong ke kanan
Tampak perselubungan homogen di hemithorax tengah dan inferior
sinistra
Hemidiafragma dekstra normal, sinistra tertutup perselubungan
Sinus costophrenicus dekstra tajam, sinistra tertutup perselubungan
Tampak garis fraktur pada 1/3 lateral os clavicula dextra
Tampak garis fraktur pada costae 3,4,5 posterior dekstra dan costa 8
posterior dan lateral sinistra
Kesimpulan :
Efusi pleura sinistra kemungkinan hematothorax
Fraktur 1/3 lateral os clavicula dekstra, costae 3,4,5 posterior dekstra
dan costa 8 posterior dan lateral sinistra

6
13. Assessment II
CF Clavicula (D) 1/3 tengah oblique type
CF Costae III-V (D) posterior

14. Plan II
a. Perawatan
 Mondok RS dengan raber BTKV
b. Imobilisasi
c. Medikamentosa
 Infus NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
 Injeksi metamizole 1 g/8jam
 Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam
d. Gizi
 Diet TKTP 2000kka/hari
e. Operatif
 Pro ORIF Clavicula (D) elektif