SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mirna Bintarsih
Tempat/Tanggal Lahir : Bantul, 31 Maret 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan/Jurusan : D III Kebidanan
Alamat : Dusun Duk tenga, Desa Ketapang Daya, Kecamatan
Ketapang, Kabupaten Sampang Provinsi Jawa Timur
Jabatan yang dilamar : Bidan Terampil

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa apabila saya diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil , bersedia
ditempatkan di seluruh Instansi di Lingkungan Pemerintak Kota Surabaya.
2. Bahwa saya siap mengabdi pada Pemerintah Kota Surabaya sekurang -
kurangnya 10 (sepuluh) tahun.
3. Bahwa saya akan menaati peraturan perundang – undangan yang berlaku terkait
dengan pemberian ijin/cuti untuk menempuh pendidikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kota Surabaya , apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan Saya tidak benar.

Sampang, 19 November 2019

Yang Membuat Pernyataan

( Mirna Bintarsih )
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mirna Bintarsih
Tempat/Tanggal Lahir : Bantul, 31 Maret 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan/Jurusan : D III Kebidanan
Alamat : Dusun Duk tenga, Desa Ketapang Daya, Kecamatan
Ketapang, Kabupaten Sampang Provinsi Jawa Timur
Jabatan yang dilamar : Bidan Terampil

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi

Penerimaan CPNS dari Pelamar Umum Tahun 2019 di Lingkungan Pemerintah Kota
Surabaya, dan pada waktu yang telah ditentukan tidak melakukan pemberkasan ulang
atau mengundurkan diri dengan alasan apapun, maka saya bersedia untuk membayar
denda sebesar Rp. 25.000.000,- (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) yang akan disetorkan
ke Kas Daerah Pemerintah Kota Surabaya, paling lambat 45 hari sejak tanggal
diumumkannya Hasil Seleksi CPNS Tahun 2019.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kota Surabaya, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

Sampang, 19 November 2019

Yang Membuat Pernyataan

( Mirna Bintarsih )
Perihal : Permohonan untuk diangakat Sampang, 19 November 2019
sebagai CPNS Kepada,
Yth. Ibu Walikota Surabaya
Jl. Taman Surya No. 1
Di –
S U RABAYA

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mirna Bintarsih
Tempat / Tanggal Lahir : Bantul, 31 Maret 1990
Jenis Kelamin` : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat : Dusun Duk tenga, Desa Ketapang Daya, Kecamatan
Ketapang, Kabupaten Sampang Provinsi Jawa Timur
Jabatan Yang di Lamar : Bidan Terampil
Berama ini kami mengajukan permohonan untuk dapatnya diangkat menjadi
CPNS di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya.
Berkaitan dengan hal tersebut kami sertakan kelengkapan berkas sebagai berikut :
1. Scan Foto berwarna satu badan penuh ukuran 4 R dengan latar belakang merah
dalam format pdf.
2. Scan Kartu Tanda Penduduk Asli dalam format JPEG
3. Scan foto berwarna ukuran 3 x 4 tampak depan dengan latar berlakang merah
terbaru dalam bentuk JPEG.
4. Scan Ijazah asli dan STR (Surat Tanda Registrasi) Asli dalam bentuk PDF
5. Scan Transkip Nilai Asli dan Surat keterangan Akreditasi Pada saat Kelulusan
dalam bentuk PDF.
6. Scan surat lamaran dan surat pernyataan dalam bentuk pdf

Sampang, 19 November 2019

Yang Membuat Pernyataan

( Mirna Bintarsih )