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NO REG: : ............................ NO REG: : ............................ NO REG: : ............................ NO REG: : ............................


NAMA IBU : ............................. NAMA IBU : ............................. NAMA IBU : ............................. NAMA IBU : .............................
UMUR : .............................. UMUR : .............................. UMUR : .............................. UMUR : ..............................
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ALAMAT : .............................. ALAMAT : .............................. ALAMAT : .............................. ALAMAT : ..............................
GPA : .............................. GPA : .............................. GPA : .............................. GPA : ..............................
HPHT : .............................. HPHT : .............................. HPHT : .............................. HPHT : ..............................
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SKOR : ............................. SKOR : ............................. SKOR : ............................. SKOR : .............................
JENIS RISIKO : RENDAH/TINGGI JENIS RISIKO : RENDAH/TINGGI JENIS RISIKO : RENDAH/TINGGI JENIS RISIKO : RENDAH/TINGGI

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