Akibat tabrakan : -

KASENAN luka pada kepala memar (Rs Baptis)

Korban manusia (nama, umur, -
IQBAL luka pada kepala bengkak (Rs Baptis)
jenis kelamin, pekerjaan, alamat) -
SITI MAESAROH luka pada kaki kanan bengkak
-
SUKIRWAN luka pada kaki kanan bengkak
Kerusakan benda -
Kendaraan Sepeda motor AG 2264 JA rusak skok
depan bengkok
- Kendaraan Tosa R3 AG 9347 AE rusak totok dan
lampu depan pecah
- Kendaraan Inova AG 532 AP rusak pada bagian
depan ringsek
Tafsir kerugian materiil Rp. 5.000.000
Keterangan singkat kejadian Kendaraan Inova AG 532 AP berjalan dari arah selatan ke
kecelakaan lalu lintas utara, setelah sampai di tkp laka lantas di jalan umum Ds.
Gogorante, Kec. Ngasem, Kab. Kediri, Kendaraan Inova
AG 532 AP oleng ke kanan bertabrakan dengan Tosa R3
AG 9347 AE yang berjalan dari arah utara ke selatan dan
Inova AG 532 AP menabarak bangunan Gudang disebelah
timur jalan, kemudian Tosa R3 9347 AE ditabrak dari
belakang oleh sepeda motor AG 2264 JA yang juga berjalan
dari arah utara ke selatan, sehingga terjadi kecelakaan lalu
lintas.
Kesimpulan sementara Karena lalainya pengemudi Inova AG 532 AP sehingga
mengakibatkan kecelakaan lalu lintas korban mengalami
luka
Barang bukti yang disita - Kendaraan Sepeda motor AG 2264 JA dan Stnknya
- Kendaraan Tosa R3 AG 9347 AE dan Stnknya
- Kendaraan Inova AG 532 AP
Orang yang ditahan - Nihil

------- Demikian laporan polisi ini dibuat dengan sebenarnya berdasarkan kekuatan sumpah dan
jabatan, selanjutnya ditutup dan ditanda tangani di Pare pada hari Selasa tanggal 13 bulan
September 201 (dua ribu enam belas) ----------------------------------------------------------------------