PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PIMPING
JL. H. M. Ardans Desa Karang Agung Kec. Tanjung Palas Utara kode Pos-77253

Sifat : Rahasia Nomor Kode PKM: 0164.04.01.04

Nomor : 440/ /RJK/PKM-PPG/TPU/ /2019 UPT. Puskesmas Pimping
Perihal : Rujukan Penderita/ Pasien Kec. Tanjung Palas Utara Kab. Bulungan

Kepada yth,
…………….............................................
Di –
………………………………….

Dengan hormat
Dengan ini kami kirimkan penderita dan mohon penanganan lebih lanjut
Nama :
TTL/Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Nama Suami :
Alamat :

I. Anamnesa Kehamilan
G P A
 HPHT :
 Tafsiran Persalinan :
 Umur Kehamilan :
 Jumlah Anak Hidup :
 Persalinan Sebelumnya :
 ANC Sebelumnya :
 Status Imunisasi :

II. Keluhan Saat Sekarang

III. Hasil Pemeriksaan

 TD : VT :
 Nadi : Ketuban :
 BB/TB : Porsio :
 Lingkar Lengan Atas (LILA) : Presentase Bayi (Kep/Bkg) :
 HB : DJJ :
 TFU : HIS :

IV. Diagnosa Sementara

V. Tindakan yang telah di berikan

Demikian surat ini kami berikan atas kerja samanya di ucapkan terima kasih.
Karang Agung, 2019
Dokter/Bidan yang merujuk

…………………………………………………
NIP/NRPTT :
……………………………………………………………………….Potong disini untuk referal kembali………………………………………………………………
Sifat : RAHASIA
Nomor Kode RS :____________
Nomor : ………………….. Kepada :
Perihal : Rujukan Balik Pasien. Yth.__________________
di-
______________

Menghubungi surat Saudara tanggal ………………………………… ………Nomor :_______________

Nama : Umur :
Jenis Kelamin :
Hasil Pemeriksaan :
Therapy/perawatan yang diberikan :

Advis Therapy selanjutnya : Kepala Rumah Sakit

u/b Dokter Yang Merawat

(……………………………)