A.

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
1) Nama inisial : Ny. A
2) No. RM : 518922
3) Usia : 45 tahun
4) Status Perkawinan : Janda
5) Pekerjaan : IRT
6) Pendidikan : Islam
7) Suku : Sunda
8) Alamat rumah : Kp. Tareptep RT 02/06 Bandung
9) Sumber biaya : BPJS PBI
10) Tanggal masuk RS : 15 Januari 2020
11) Diagnose Medis : RF + Pneumonia + B.20 + DD/PCP TB
Paru BTA- + Suspek Meningitis + SOL
b. Identitas Penanggung Jawab
1) Nama : Tn. D
2) Umur : 26 Tahun
3) Hubungan dengan pasien : Anak
4) Pendidikan : SMP
5) Alamat : Kp. Tareptep RT 02/06 Bandung
II. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama : Sesak
b. Riwayat Kesehatan Sekarang : Keluarga mengatakan pada tahun 2019
SMRS ada kelenjar yang terletak di leher sebelah kanan, dan pasien
sudah berobat jalan selama 6 bulan, setelah 6 bulan pengobatan timbul
mati rasa dalam indra pengecapan. Kemudian pasien masuk ke IGD RS
Hermina demgan HIV reaktif kemudian dirujuk ke RSUD Kota Bandung
pada tanggal 10 januari 2020, Pasien masuk ruang Flamboyan menjadi
perawatan selama 4 hari kemudian di tanggal 15 januari 2020 pasien
mengalami penurunan kesadaran sehingga masuk ruang ICU. Pada saat
 dilakukan pengkajian tanggal 21 Januari 2020 kesadaran pasien masih
dalam pengaruh obat terpasang ventilator PSIMV+.
c. Riwayat Kesehatan Lalu
Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat alergi apapun
(udara, makanan, obat), tidak memiliki riwayat kecelakaan, tidak
memiliki riwayat perawatan di RS, memiliki riwayat penyakit
berat/kronis (TBC), memiliki pengobatan selama 6 bulan, tidak memiliki
riwayat operasi sebelumnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa anggota keluarga ada yang memiliki
riwayat TBC yaitu suami pasien.

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-Laki

: Meninggal
: Pasien
: Tinggal dalam 1 rumah
: Mempunyai riwayat TBC
e. Riwayat psikososial dan spiritual
1. Support system terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan,
fasilitas kesehatan terhadap penyakitnya :
Keluarga mengatakan support system atau dukungan keluarga yang
di berikan kepada pasien baik, setiap keluarga yang menjenguknya
selalu mengajak pasien berbicara, memberikan semangat akan
kesembuhannya, kemudia dari fasilitas kesehatan sangat mendukung
dengan alat-alat yang digunakan dan pelayanan yang baik untuk
kesembuhan pasien.
2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat
sakit:
Keluarga mengatakan komunikasi pasien sebelum sakit bangus sering
berinteraksi dengan tetangga dan keluarga. Namun saat sakit pasien
mengalami kesulitan untuk menyampaikan sesuatu karena kondisi
pasien masih dalam pengaruh obat.
3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit :
Keluarga mengatakan bahwa pasien sebelum sakit sering sholat
berjamaah di masjid, namun saat sakit pasien mengalami kesulitan
untuk melaksanakan ibadah sholat, tetapi tenaga kesehatan selalu
membimbing pasien untuk sealu berdoa agar cepat sembuh dan dapat
beraktivitas seperti biasanya.
f. Lingkungan
1. Rumah
a) Kebersihan : Tidak Terkaji
b) Polusi : Tidak ada
2. Pekerjaan
a) Kebersihan : Kotor
b) Polusi : Tidak ada
c) Bahaya : Tidak ada
g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum sakit dan saat sakit :
Kebiasaan Sebelum masuk Di RS
RS
1. Pola Nutrisi
a. Asupan Oral Enteral
b. Frekuensi makan 1x/hari 3x/hari
c. Nafsu Makan
Kurang, kenapa Tidak terkaji
malas karena
d. Makanan tambahan tidak ada rasa
e. Makanan alergi Ngemil roti dan Tidak ada
f. Perubahan BB dalam 3 bakso
bulan terakhir Tidak ada Tidak terkaji
62 kg 60 g
2. Pola Cairan
a. Asupan cairan Oral Parenteral
b. Jenis Teh dan air putih Susu
c. Frekuensi 8x/hari
d. Volume 1000 cc/hari 100
3. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi 4-5x/hari Tidak terkaji
b. Jml output Tidak terkaji 1500 cc/hari
c. Warna Kuning Kuning
d. Bau Khas urine Khas urine
e. keluhan Tidak ada Tidak terkaji
BAB
a. Frekuensi 1x/hari Belum BAB
b. Warna Kuning -
c. Bau kecoklatan Khas feses
d. Konsistensi Khas feses Lembek/ cair
e. Keluhan Lembek Tidak terkaji
f. Penggunaan obat pencahar Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
4. IWL
5. POLA PERSONAL HYGIENE
a. Mandi 2x/hari 1x/hari
b. Oral hygiene
 Waktu Pagi dan sore Belum oral
 Frekuensi 2x/hari hygiene
c. Cuci rambut 2hari sekali Belum keramas
6. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur 6-7 jam Bedrest
b. Waktu
 Siang ±1 jam DPO
 Malam ±7 jam DPO
c. Kebiasaan sebelum tidur
 Penggunaan obat tidur Tidak ada Ya

 Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam tidur Menonton TV Tidak Ada

 Menjelang tidur
 Sering terbangun Tidak ada Tidak terkaji

 Merasa tidak nyaman Tidak Tidak terkaji

Tidak Tudak terkaji
setelah bangun tidur
7. Aktivitas dan latihan
a. Kegiatan dalam bekerja Berkebun Tidak ada
b. Waktu bekerja Pagi jam 8.00 Tidak ada
c. Kegiatan waktu luang Tidak ada Tidak ada
d. Keluhan dalam berativitas Mudah lelah Tidak terkaji
e. Olahraga
  Jenis Tidak ada Bedrest
 Frekuensi Tidak ada Bedrest
f. Keterbatasan dalam hal:
 Mandi Tidak ada Total care

 Menggunakan pakaian Tudak ada Total care

 Berhias
Tidak ada Total care
8. pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok Tidak Tidak
b. Minuman keras Tidak Tidak
c. Ketergantungan obat Tidak Tidak

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata tidak ada pembengkakan,
pergerakan bola mata normal, konjungtiva tidak pucat, kornea normal,
sklera tidak ikterik, pupil isokor, lapang pandang kurang, ketajaman
penglihatan kurang, tanda-tanda radang tidak ada, tidak menggunakan
alat bantu penglihatan (kacamata)
b. sistem pendengaran
Telinga simetris, serumen tidak ada penumpukan, tanda radang tidak
ada, cairan telinga tidak ada pengeluaran, fungsi pendengaran normal,
pemakaian alat bantu tidak ada
c. sistem wicara
Klien bicara tidak jelas (terpasang alat) ventilator PSIMV+
d. sistem pernafasan
Jalan nafas ada secret, RR 28 x/mnt, Irama cepat, Kedalam dangkal,
Suara nafas ronchi, Batuk tidak ada, Penggunaan otot bantu nafas :
pasien dibantu otot dada, Penggunaan alat bantu nafas selang ventilator
e. Sistem kardiovaskuler
1) Sirkulasi perifer
a) Nadi 85 x/mnt
b) Distensi vena jugularis tidak ada
c) Temperature kulit 36,5 C
d) Warna kulit sawo matang
e) CRT 3 detik
f) Flebitis ridak ada
g) Varises tidak ada
h) Edema di tangan kiri
2) Sirkulasi jantung
a) Bunyi jantung regular
b) Kelainan bunyi jantung tidak ada
c) Keluhan tidak ada
d) Nyeri dada tidak ada
e) Ictus cordis tidak terlihat teraba di ICS V kiri
f) Kardiomegali tidak ada
f. Sistem neurologi
GCS : E3 V2 M4 : 9 (somnolen), Tanda peningkatan TIK: tidak ada,
Gangguan neurologis nervus tidak terkaji, Pemeriksaan reflek, Patella
(+) archiles (+) trisep (+) bisep (+) Kekuatan otot

3 3

1 1
g. Sistem pencernaan
Keadaan mulut mukosa bibir kering, Kesulitan menelan ada, karena
terpasang alat, Muntah tidak ada, Nyeri daerah perut, Bising usus 12
x/mnt, Massa pada abdomen tidak ada, Asites tidak ada, Palpasi hepar
tidak ada pembesaran hepar, Perkusi hepar suara dullness, Palpasi
gaster tidak ada nyeri tekan pada lambung, Perkusi gaster timpani,
 Nyeri tekan tidak ada, Nyeri lepas tidak ada, Pemasangan colostomy
tidak ada, Penggunaan alat terpasang NGT
h. Sistem imunologi
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
i. Sistem endokrin
Nafas bau keton tidak, Luka tidak ada, Tremor tidak ada, Pembesaran
kelenjar thyroid tidak ada, Tanda peningkatan gula darah tidak ada
j. Sistem urogenital
Distensi kandung kemih tidak ada, Nyeri tekan tidak ada, Nyeri
perkusi tidak ada, Urine (+), Penggunaan alat terpasang kateter,
Keadaan genital bersih
k. Sistem integument
1) Keadaan rambut bersih
a) Kekuatan kuat
b) Warna hitam
c) Keadaan kuku bersih
d) Kekuatan kuat
e) Warna kuku putih
f) Tanda radang tidak ada
2) Keadaan kulit bersih
a) Turgor kulit jelek
b) Warna pucat
c) Luka tidak ada
d) Tanda radang tidak ada
e) Decubitus tidak ada
l. Sistem muskuloskletal
Keterbatasan gerak klien lemah dan terpasang alat, Rentang gerak
pasif, Sakit pada tulang tidak ada, Tanda-tanda fraktur tidak ada,
Tonus otot/ kekuatan otot, Kelainan bentuk tulang/otot tidak ada,
Tanda radang tulang tidak ada 3 3

1 1
B. PEMERIKSAAN DAN PENATALAKSANAAN
1. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostic
Hasil Pemeriksaan Radiologi
Thorax tanggal 22/02/2020
Kesan : Kontrol foto, infiltrate dikedua paru berkurang
Tidak tampak kardiomegali
b. Pemeriksaan Laboratorium
Nama : N. Aan
Usia : 45 tahun
Tanggal : 20/01/2020
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,3 Gr/dl 11,7-15,5
PCV 38 % 40-52
3
Eritrosit 4,64 Juta/ Mm 3,8-5,2
MCV 81 1L 80-100
MCH 27 Pg 26-34
MCHC 33 Gr/dl 32-36
Leukosit 12.300 / Mm3 3,6-11
Trombosit 320.000 Mm3 150-440
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 2-4
Batang 0 % 3-5
Segmen 81 % 50-70
Limposit 8 % 25-40
monosit 11 % 2-8
Anti HIV Reaktif
KIMIA KLINIK
Albumin 2,5 Gr/dl