SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal lahir :

Alamat :

Bahwa sebagai Pemasok ikan giling di ................................... Saya menyatakan:


Menggunakan alat penggilingan khusus untuk ikan

Menjaga kebersihan alat giling

Memelihara alat, tempat dan daging ikan dari terkontaminasi dengan bahan-bahan
haram atau diragukan


Menggiling daging ikan yang telah dibersihkan dari kotoran dan darah
Tidak menggiling daging selain daging ikan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, Apabila saya melanggar
ketentuan dalam pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Palembang,.......................

Saya yang menyatakan,

Materai 6000

(..................................)