TUGAS HARIAN

GEMELLI

PEMBIMBING :
dr. Utomo Budidarmo, SPOG, MKES

DISUSUN OLEH :

Fiqa Tinfitriya Alkasie – 1102015080

KEPANITERAAN KLINIK OBTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTO
PERIODE JANUARI 2020 – MARET 2020

1
1. Definisi Gemelli
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau
lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda atau gemelli (2 janin), triplet (3 janin),
kuadruplet (4 janin), Quintiplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin
jarang sesuai dengan hokum Hellin.1
2. Etiologi dan klasifikasi
Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar dizigotik
memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada kembar monozigot dapat
terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu organ
fetal (kembar siam)
a. Kembar Monozigotik1
Kembar monozigotik atau identik, muncul dari pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1
sperma yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan
potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses
pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai
berikut:
Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua
embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik.
Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.
- Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-
masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan
kehamilan kembar diamnionik, monochorionik
- Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk,maka
pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan
kembar monoamnionik, monochorionik.
- Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk,
maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.
b. Kembar Dizigot
Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Fertilisasi
dari 2 ovum oleh 2 sperma Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta Diamniotik,

2
amnion yang terpisah (kantung amnion). Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada
kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras,
riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas. 1,3

1. Patofisiologi
Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan ovum di tuba
fallopi, fertilisasi → bergabungnya ovum dan sperma → ovum yang telah dibuahi bergerak turun
dari tuba falopii → uterus → nidasi dan pertumbuhan fetus, selama proses ini kembar dapat
terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Kebanyakan kembar fraternal
berkembang dari telur dan sperma yang terpisah. Kembar fraternal memiliki plasenta dan
kantong amnion terpisah. Berbeda dengan kembar identikal, dapat terjadi ketika telur yang
dibuahi membelah lebih awal saat kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik
4
memiliki 1 plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang terpisah.
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan
seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246
hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-ratakehamilan kembar ± 2500gram, triplet
1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat
plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak
dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion
dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2
Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar
dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus
amnion terbentuk. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada
kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami
nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasan
volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata
kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak
dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.1
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada
kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan”
anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar

3
10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal,
cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan
stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan
anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau
lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi
akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu
hidramnion akut.1
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak
visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus
yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.1, 2
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat
mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif.
Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah
persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk
memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan.1
Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-
komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.
2. Komplikasi1,2
Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan
tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar
monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu
fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau
keduanya kemungkinan terjadi.1
a. Ibu
 Anemia
 Hipertensi
 Partus premeturus
 Atonia uteri
 Perdarahan pasca persalinan
b. Bayi
 Prematuritas

4
 Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan
memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50 persen
kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan
akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20%
bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah.
 Hyalin Membrane Disease (HMD)
Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih
sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia
kehamilan yang sama. HMD atau yang dikenal sebagai Respiratory Distres Syndrom
(RDS) adalah penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur. Terjadi segera
setelah atau beberapa saat setelah bayi lahir. Ditandai dengan sukar bernafas, cuping
hidung, retraksi dinding dada dan sianosis yang menetap dalam 48-96 jam pertama
kehidupan. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik
dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi
kembar yang menderita HMD, maka bayi kedua lebih cenderung menderita HMD
dibandingkan dengan bayi pertama.
 Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal
Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami
asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat,
plasenta previa, dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin.
Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih
sering pada bayi kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada
kehamilan kembar memiliki resiko asfiksia saat lahir/dpresi napas perinatal lebih
tinggi.
 Infeksi Streptococcus group B
Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah adalah 5 kali
lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat badan
yang sama.
 Vanishing Twin Syndrome
Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya studi sonografik
pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden kembar trimester pertama jauh

5
 lebih tinggi daripada insiden kembar saat lahir. Kehamilan kembar sekarang
diperkirakan terjadi pada 12 persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14
persen di antaranya yang bertahan sampai aterm.
Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada banyak kasus, satu janin
yang meninggal atau sirna (vanish) dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan
tunggal. Pada 21-63% konsepsi kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester
kedua. Keadaan ini dapat menyebabkan kelainan genetik atau kelainan
neurologik/defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup.
 Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada
Janin Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP) Pada plasenta
monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang-kadang amat kompleks.
Anastomosis vaskular pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke
vena atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga tidak ada
salah satu janin yang menderita.
Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti
dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar mengalahkan
yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah dari kembarannya.
Darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir
ke pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian bawah tubuh
dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas.
Gangguan atau kegagalan pertumbuhan kepala disebut akardius asefalus. Kepala yang
tumbuh parsial dengan alat gerak yang masih dapat diidentifikasi disebut akardius
mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua struktur disebut akardius amorfosa.
 Twin-to-twin Transfusion Syndrome
Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya
(resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemik dan pertumbuhannya
terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan
beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan,
terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini.
Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan trombus fibrin di seluruh
arteriol yang lebih kecil milik kembar resipien. Hal ini kemungkinan diakibatkan oleh

6
 transfusi darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang mengalami maserasi.
Kembar yang bertahan hidup mengalami koagulasi intravaskular diseminata.
 Kembar Siam
Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan kantung amniom
rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak sempurna,
akan terbentuk kembar siam/kembar dempet. Terdapat beberapa jenis kembar siam,
yaitu:
- Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%). Jantung selalu
terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu, harapan hidup baik dengan atau
tanpa operasi adalah rendah.
- Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%). Umumnya
masing-masing tubuh memiliki jantung masing masing, tetapi kembar siam ini
biasanya hanya memiliki satu hati, sistem pencernaan, dan organ-organ lain.
- Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.
- Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).
- Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan tubuh terpisah.
 Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)
Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua janin
dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka kemungkinan
terjadinya IUGR semakin besar.

Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi
serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah
mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian
edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar.
Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan
kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 % .1,3,4
Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia
meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta
disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas.
Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum

7
adalah saling membelitnya tali pusat. Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu
janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated
intravascular coagulopathy.3
Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah
kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan
kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1: 100 kasus.
Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus,
tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta. Beberapa keadaan yang
menyertai kehamilan kembar meliputi: 1,2,3
a. Aborsi
Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar.
Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang mengimplikasikan
monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.
b. Berat Badan Lahir Rendah
Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan berat badan
lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena
pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah
janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat
sanggahan bahwa pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan
bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari
diharapkan untuk kehamilan berganda. Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang
menyolok biasanya ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta
menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga
merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam trisemester III,
semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta
relatif. Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat
pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar
dibandingkan pada pasangan dizygotik.
c. Durasi Kehamilan.
Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh
dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum genap bulan

8
merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada
kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara
bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan
persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus
dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati
yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi
tunggal postmatur.
Secara umum patologi yang dapat terjadi pada kehamilan multipel dapat dibagi berdasarkan
waktu terjadinya yaitu:1
Antepartum :
1. Kelahiran prematur
2. Kelainan kongenital
3. Tingkat abortus spontan yang tinggi
4. IUGR
5. Anemia maternal
6. Twin-to-twin transfusion syndrome
7. Hipertensi karena kehamilan
8. Hidramnion
Intrapartum
1. Placenta previa
2. Abruptio placenta
3. Vasa previa
4. Partus lama
5. Kelainan letak janin
6. Prolaps tali pusat
7. Insidensi seksio sesarea meningkat
Postpartum:
1. insidensi transfusi darah maternal meningkat
2. Perdarahan post partum / atonia uteri

9
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F. Gary. 2005. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta : EGC.

2. Wiknjosastro, dkk. 2002. Ilmu Kebidanan. (3rd ed.). Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
3. Wiknjosastro, dkk. 2000. Ilmu Bedah Obstetri. (1st ed.). Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
4. American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG), Special problems of
multiple gestation. ACOG Education Bulletin, December 2004.

10