I. IDENTITAS KELUARGA
1. Nama KK : .........................................................................
2. Jenis Kelamin : .........................................................................
3. Umur/tgl lahir : .........................................................................
4. Agama : .........................................................................
5. Suku Bangsa : .........................................................................
6. Pendidikan : .........................................................................
7. Status Pernikahan : Usia menikah suami : ...........thn. Istri ........... thn
Lama pernikahan : .................. thn
8. Alamat : .........................................................................
................ RT. .............. RW. ............ No. ......
Dusun .............................. Desa. ....................
111
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
B. Type Keluarga
( ) Extended Family ( ) Nuclear
C. Genogram
112
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
IV. Status Kesehatan Keluarga (1 Tahun terakhir)
V. Kematian Anggota Keluarga (Bila ada, kaji khususnya ibu, bayi, anak dalam 1 tahun terakhir)
113
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
........................................................................................................................................
4. Tindakan apa yang dilakukan (tiap trimester)
.................................................................................................................................................
5. Rencana persalinan : tempat ................................................ ditolong oleh ...........................
7. Pemeriksaan fisik :
TTV . .................................................................BB/TB .................................................................
Head to toe ............................................... ............................ .........................................................
.........................................................................................................................................................
8. Pemeriksaan penunjang :
Hb. ...................... Prot. Urine ........................ Reduksi urine .......................Lain-lain .................
b. Kondisi Kesehatan
Pemeriksaan fisik (TD,
Periode Keluhan Asuhan yang diperoleh
Uterus, Hb)
1 jam – 6 jam
1 hari – 6 hari
1 mgg – 40 mgg
114
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
C. Kesehatan Akseptor KB
1. Apakah Ibu menjadi Akseptor KB : Ya ( ), Tidak ( )
Kalau Ya, Jenis apa…………………………………
1.1. Pil ( )
1.2. Susuk ( )
1.3. IUD ( )
1.4. …………….
2. Riwayat KB sebelumnya : Ya ( ), Tidak ( )
Kalau Ya, Jenis apa…………………………………
1.5. Pil ( )
1.6. Susuk ( )
1.7. IUD ( )
3. ……………
Siapa yang mendorong Ibu mengikuti KB
2.1. Kesadaran sendiri ( )
2.2. Disuruh Petugas kesehatan ( )
2.3. Disuruh Pamong/kader ( )
2.4. …………………………….
3. Pemeriksaan : Teratur ( ), Tidak ( )
Jika Tidak Alasannya…………………………..
4. Keluhan yang dialami selama mengikuti KB ..........................................................
Tindakan apa yang dilakukan ...................................................................................
115
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
Jenis operasi ......................................................... kapan ...............................................
Keluhan pasca operasi ...................................................................................................
Tindakan apa yang dilakukan ........................................................................................
4. Pap Smear/IVA
Jika ya, kapan ...............................................................................................................
Jika tidak, mengapa, alasan ..........................................................................................
5. Gangguan Kesehatan Reproduksi lainnya
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
116
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
6.1. Normal ( )
6.2. Tidak Normal ( )
7. Apakah ada makanan pantang bagi anak ? :
Ya ( ), Tidak ( )
Sebutkan…………………………………..
F. Kesehatan Remaja
1. Menstruasi
1.1. Menarche ........................tahun
1.2. Siklus : teratur / tidak teratur
Berapa hari ................... lamanya ................. hari, banyaknya .................
1.3. Keluhan selama
haid .....................................................................................................
Tindakan yang dilakukan .............................................................................................
2. Kegiatan sosial yang diikuti (sekolah & diluar
sekolah) ...................................................................................................................................
...........
117
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
H. Data Kesehatan Lingkungan Keluarga
1. Perumahan
1.1. Status pemilikan Rumah
1.1.1. Milik Sendiri ( )
1.1.2. Kontrak ( )
1.1.3. Menumpang ( )
1.1.4. …………………..
1.2. Jenis bangunan
1.2.1. Permanen ( )
1.2.2. Semi Permanen ( )
1.2.3. kayu ( )
1.2.4. Gedek ( )
1.3.Komposisi Ruangan
1.3.1. Ruang Tamu ( )
1.3.2. Ruang Makan ( )
1.3.3. Ruang Tidur ( )
1.3.4. Ruang Keluarga ( )
1.3.5. Dapur ( )
1.3.6. Kamar Mandi ( )
1.3.7. Kakus ( )
1.3.8. Gudang ( )
1.3.9. ……………………..
1.4. Luas Bangunan…………Meter persegi
1.5. Penerangan
1.5.1.Listrik ( )
1.5.2.Genset ( )
1.5.3.……………………….
1.6. Ventilasi Rumah : Cukup ( ), Kurang ( )
1.6.1.Jendela ( )
1.6.2.Pintu ( )
1.6.3.Ventilasi ( )
1.7. Lantai
1.7.1. Tegel ( )
1.7.2. Semen ( )
118
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
1.7.3. Papan ( )
1.7.4. Tanah ( )
2. Sumber Air
2.1. Sumber air minum
2.1.1. Ledeng ( PAM ) ( )
2.1.2. Sumur Gali ( )
2.1.3. Sumur Pompa Tangan ( )
2.1.4. Sungai ( )
2.1.5. Mata Air ( )
2.1.6. Penampungan Air Hujan ( )
2.2. Tempat mengambil air untuk mencuci
2.1. Ledeng ( PAM ) ( )
2.2. Sumur Gali ( )
2.3. Sumur Pompa Tangan ( )
2.4. Sungai ( )
2.5. Mata Air ( )
2.6. Penampungan Air Hujan ( )
2.3. Status Pemilikan
2.3.1. Milik Sendiri ( )
2.3.2. Menumpang ( )
119
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
2.3.3. Bersama ( )
2.3.4. Umum ( )
3. Jamban Keluarga
3.1. Tempat pembuangan kotoran ( BAB dan BAK )
3.1.1. Kakus ( )
3.1.2. Selokan ( )
3.1.3. Kolam ( )
3.1.4. Sawah ( )
3.1.5. …………………..
3.2. Status Pemilikan
3.2.1. Milik Sendiri ( )
3.2.2. Menumpang ( )
3.2.3. Bersama ( )
120
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
3.2.4. Umum ( )
3.3. Jenis Jamban
3.1. Cemplung ( )
3.2. Angsa Latrine ( )
3.3. Septik tank ( )
3.4. ……………………..
3.4. Keadaan Jamban
3.4.1. Bersih ( )
3.4.2. Kotor ( )
3.5. Jarak sumber air minum dengan Jamban
3.5.1. Kurang dari 5 meter ( )
3.5.2. 5-10 meter ( )
3.5.3. Lebih dari 10 meter ( )
4. Sampah
4.1. Cara Keluarga membuang sampah
4.1.1. Tempat pembuangan sampah umum ( )
4.1.2. Di Selokan ( )
4.1.3. Di Sungai ( )
4.1.4. Ditimbun ( )
4.1.5. Sembarang tempat ( )
4.1.6. Dibakar ( )
4.2. Masalah yang menyangkut sampah
……………......................................................................…………………………………
…………………………………………………..................................................................
6. Kandang Ternak
121
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
6.1. Pemilikan : Ya ( ), Tidak ( )
6.2. Jenis Ternak : Ayam ( ), Kambing ( ), Sapi ( )
6.3. Letak kandang : Kolong rumah ( ), Samping ( ), Belakang ( ), Dalam Rumah ( )
6.4. Tempat pembuangan kotoran ternak : Sungai ( ), dalam tanah ( )
6.5. Kebersihan : Cukup ( ), Kurang ( )
7. Halaman
7.1. Pemilikan : Punya ( ), Tidak ( ), Luas….Meter
7.2. Pemanfaatan : Ya ( ), Tidak ( ), Alasan………..
Jika Ya : Toga ( ), Warung Hidup ( ), Taman ( )
Atau………………………………………………
I. Kepemilikan
1. Jaminan Sosial Kesehatan : ada / tidak
Jika ada :
1.1. BPJS ( )
1.2. Jamkesda ( )
1.3. Asuransi Kesehatan Pribadi ( )
1.4. Lain-lain, (sebutkan) ..........................
122
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
5. Fasilitas Komunikasi
5.1. Telepon / Hand phone ( )
5.2. Radio ( )
5.3. Televisi ( )
5.4. ..................................................
Frekuensi makan/hari
a. 1 kali ( )
b. 2 kali ( )
c. 3 kali ( )
d. ≥ 4 kali ( )
Cara Pengolahan Makanan
a. Memenuhi Syarat kesehatan ( )
b. Tidak Memenuhi Syarat kesehatan ( )
Alasan……………………………
Cara Penyajian Makanan
a. Disajikan Langsung setelah di masak ( )
b. Sisa kelebihan makanan di buang/di sajikan kembali/
Di panaskan kemudian ( )
123
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
Makanan Pantang Keluarga
a. Ada ( )
b. Tidak ada ( )
Kalau ada, siapa……………
Jenis Makanan Pantang……
Alasan……………………...
L. Pengkajian Psikososial
1. Status emosi :
1.1. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yang berhasil
( ) bangga ( ) acuh tak acuh ( ) lain-lain ........................
2. Konsep diri :
125
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
2.1. Konsep diri
2.1.1. Apakah keluarga menerima dirinya sebagai sesuatu yang berharga atau penting ?
( ) ya ( ) tidak
Jelaskan ............................................................................................
2.1.2. Adakah konflik harga diri sehubungan dengan tahapan tumbuh kembang ?
( ) ya ( ) tidak
Sebutkan dan jelaskan ......................................................................
2.2. Peran
2.2.1. Apakah ada perubahan / konflik / ketidak sesuaian peran dalam keluarga :
( ) tidak ada ( ) ada
Jika ada sebutkan dan jelaskan ............................................................
3. Pola interaksi :
1.1. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga :
( ) pagi hari ( ) siang hari ( ) malam hari ( ) tidak tentu
1.2. Dalam situasi apa interaksi terjadi :
( ) makan bersama ( ) nonton TV ( ) rekreasi ( ) lain-lain
1.3. Gambarkan pola interaksi keluarga :
( antara ayah dgn ibu, ayah dgn anak, ibu dgn anak, anak dgn anak )
126
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
1.2. Bagaimana respon keluarga jika salah satu anggota keluarga bermasalah
dengan pola pertahanannya :
( ) membantu mencari jalan keluar ( ) acuh tak acuh
( ) minta bantuan orang lain ( ) lain-lain, sebutkan ......................
6. Apakah ada Waktu tertentu untuk berkumpul dengan Keluarga : Ada ( ), Tidak ada ( )
Jika Jawaban ada :
6.1. Setiap minggu ( )
6.2. Seminggu sekali ( )
6.3. Sebulan sekali ( )
6.4. ………………..
7. Apakah ada Perselisihan atau konflik antar Anggota Keluarga : Ada ( ), Tidak ada ( )
Jika jawaban Saudara ada, bagaimana pemecahannya :
7.1. Musyawarah Keluarga ( )
7.2. Di diamkan saja ( )
7.3. Minta bantuan orang lain ( )
7.4. Keputusan pada Kepala Keluarga ( )
7.5. …………………………………
127
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
1.4. Dukun ( )
1.5. Pengobatan Alternatif
1.6. ……………………………….
2. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan :
2.1 0-1 kilo meter ( )
2.2 1-2 kilo meter ( )
2.3 2-3 kilo meter ( )
2.4 Lebih dari 3 kilo meter ( )
Samarinda, ..................................2013
Pewawancara,
( .................................... )
128
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda