TUGAS JURNAL READING KELOMPOK

CEDERA DISTAL LENGAN BAWAH DAN PERGELANGAN : SEBUAH REVIEW

PENCITRAAN

Kelompok Q-32

Farah Ibnu Khan (201910401011014)

Fadhillah Ainurrohmah H. (201910401011099)

Pembimbing

dr. Naely Rahma, Sp. Rad

KSM ILMU RADIOLOGI

RSUD DR SOEDOMO KABUPATEN TRENGGALEK

FAKULTAS KEDOKTERAN
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2020

CEDERA DISTAL LENGAN BAWAH DAN PERGELANGAN TANGAN : SEBUAH

REVIEW PENCITRAAN

Cedera pada distal lengan bawah pediatri dan pergelangan tangan memiliki berbagai
macam bentuk manifestasi. Cedera pada lempeng pertumbuhan dapat terjadi pada skeletal
yang masih imatur pada anak-anak. Lempeng pertumbuhan yang masih terpisah tidak begitu
kuat dibandingkan dengan ligament yang kompleks sehingga mudah sekali terjadi cedera.
Sistem klasifikasi dari fraktur Salter Harris digunakan untuk menggolongkan cedera fiseal
berdasarkan tampilan pencitraan. Penggolongan ini memiliki prognosis yang signifikan:
golongan tertinggi memiliki prognosis gangguan pertumbuhan terberat. Cedera tipe Galeazzi
pada semua umur merupakan ciri dari gangguan sendi distal radioulnaris; walaupun
kematangan skeletal belum tercapai, sendi radioulnar yang terganggu dapat bermanifestasi
sebagai pemisahan distal fiseal ulnaris yang berkaitan dengan epifisiolisis distal ulnaris, yang
disebut pula sebagai fraktur Galeazzi-equivalent. Kontusio tulang dapat didiagnosis
menggunakan MRI dan hasil dari gambarannya dapat menilai prognosis. Tulang rawan pada
carpus yang sedang berkembang memberikan tahanan terhadap fraktur dan dislokasi hingga
kematangan carpus tercapai. Tahanan yang kronik pada pergelangan tangan di skeletal yang
masih imatur dapat menyebabkan cedera pada tulang dan soft tissue yang mengarah pada
gymnast wrist. Jika fisis dari distal radialis menyatu lebih dini, pertumbuhan ulnaris akan
mendahului pertumbuhan os radialis, membentuk variasi positif ulnaris dan berakibat pada
nyeri pergelangan tangan yang kronik dari impaksi ulnaris.

PENGANTAR

Tulang pada anak-anak berbeda dengan dewasa dalam beberapa hal. Perbedaan ini
berkontribusi dalam perbedaan manifestasi klinis saat terjadi cedera. Lempeng pertumbuhan
merupakan fenomena unik pada pediatri. Dengan jumlah kartilago dan kolagen lebih banyak
daripada tulang bada orang dewasa, tulang pada anak relatif lebih lemah tetapi memiliki
elastisitas lebih baik, dimana memiliki kecenderungan mengalami fraktur lebih tinggi tetapi
dengan propagasi yang menurun (1,2). Periosteum yang tebal dan aktif secara metabolik pada
tulang anak akan memicu penyembuhan tulang dan remodeling yang efektif (3).

Cedera pada bagian distal lengan bawah dan pergelangan tangan merupakan cedera
yang sering terjadi pada anak. Jika dilihat, beberapa cedera dapat menyebabkan konsekuensi
terhadap perkembangan dan fungsional. Pengetahuan tentang penampilan pencitraan yang
sesuai dengan usia dan anatomi yang relevan dari lengan bawah dan pergelangan tangan
sangat penting untuk interpretasi pencitraan yang optimal. Artikel ini akan menjelaskan
tentang perkembangan dan anatomi dari bagian distal lengan bawah dan pergelangan tangan,
mendeskripsikan mekanisme cedera yang bermacam-macam, memberikan perspektif
pencitraan pada cedera akut yang sering terjadi, dan mendeskripsikan komplikasi yang
disebabkan dari cedera tersebut.

PERKEMBANGAN, ANATOMI, DAN PERKEMBANGAN ANTOMI RADIOLOGI

Secara embriologi, carpus terdiri dari tulang kartilago tunggal yang menyebar menjadi
8 massa yang berbeda saat usia gestasi 10 minggu. Carpus ini menjadi kartilago secara utuh
saat sudah lahir. Pertumbuhan tulang selanjutnya terjadi secara aposisional; proses ini terjadi
secara khusus oleh osifikasi endokondral (3). Pusat ossifik pada carpal berkembang menjadi
susunan yang konsisten: kapitatum terbentuk pertama pada usia 3-6 bulan, diikuti oleh
hamatum, triquetrum, luantum, skapoid, trapezium, trapezoid, dan yang terakhir yaitu
pisiform pada usia 6-8 tahun (4). Osifikasi skapoid berjalan dari distal ke proximal (5).
Pusat osifikasi pada poros radial dan ulnar terjadi pada usia 6-8 minggu pertumbuhan
fetus. Pusat osifikasi kartilago dari epifisis distal radial terjadi pada usia 8-18 bulan setelah
lahir, dan osifikasi epifisis distal ulnar sekitar usia 5-7 tahun. Setiap epifisis menyatu dengan
metafisis pada usia sekitar 16-19 tahun (5).
Pergelangan tangan merupakan suatu artikulasi kondiloid. Suatu lempeng artikular
kartilago terletak pada rongga berbentuk cekung antara ujung distal dari radius dan ujung
cembungnya terbentuk dari tulang skapoid, lunatum, dan triquetrum. Sendi ini dikelilingi
kapsul yang diperkuat oleh beberapa ligamen (6).
Sendi pada distal radioulnar merupakan poros sendi antara cekungan bagian distal
radial sigmoid notch dan kepala ulnar. Kompleks fibrokartilago triangular (TFCC) merupakan
bagian yang mendukung artikulasi dari distal ulna dengan os lunatum dan triquetrum. Hal ini
ditunjukkan oleh adanya jaringan fibrosa yang berbentuk menyerupai meniskus, diskus
artikularis, yang terbentang antara sigmoid notch sampai styloideus ulnaris, dan jaringan
lunak sekitarnya (7).
8 tulang carpal terususun menjadi 2 baris dari 4 tulang disetiapnya. Dari bagian radial
sampai ulnar, tulang skapoid, lunatum, triquetrum, dan pisiform dari baris proximal, dan os
trapezium, trapezoid, kapitatum, dan hamatum pada baris distal. Pisiform dianggap sebagai
tulang sesamoid dalam tendon fleksor karpi ulnaris daripada tulang karpal sejati (5).
Evaluasi pencitraan dari cedera distal lengan bawah dan pergelangan tangan
memerlukan ahli radiologi yang lebih mengerti hubungan normal antara distal radial dan ulna
dan carpal. Terminologi Varian ulnar merujuk pada variasi anatomis dari panjang jari-jari
distal dan ulnar yang diukur pada lokasi artikulasi masih-masing dengan os lunatum (gambar
1) (8). Saat permukaan artikular radius dan ulna pada level yang sama, varian ulnar netral, os
ulnar memproyeksikan secara proksimal terhadap jari-jari yang dianggap sebagai varian
ulnaris negatif, dan ulnar yang memproyiksikan terhadap distal dianggap varians ulnaris
positif (gambar 1) (8). Variasi ulnar penting pada evaluasi pencitraan dari tulang imatur
pesenam dewasa dengan pergelangan tangan yang tertekan secara kronis dan anak-anak
dengan cedera physeal radial distal dan akibatnya pada pertumbuhan prematur dari radial
yang diakhiri. Meskipun dengan adanya lempeng pertumbuhan pada remaja, teknik
pengukuran standar dari varian ulnar yang digunakan pada orang dewasa telah terbukti cocok
untuk populasi remaja (9).
Gambar 1. Gambaran varian ulnar pada pergelangan tangan menunjukkan varian netral,
dengan radius dan ulnar pada level yang sama pada artikulasinya dengan os lunatum (a) varial
ulnar negatif dengan aspek distal ulna yang dioriyeksikan pada proksimal radius (b) dan
varian ulnar positif dengan distal ulna yang memproyeksikan pada bagian luar radius (c).
 Jika pergelangan tangan dilihat dalam posisi netral secara lateral (gambar 2), radius,
lunatum, dan kapitatum berada pada garis longitudinal yang lurus (8). Terlepas dari hubungan
tersebut, terdapat indikator penting yang menjadi penyebab dilokasi tulang carpal. Garis
gilula’s yang telah dideskripsikan pada proyeksi dorsovolar peregelangan tangan (gambar 3)
merupakan 3 buah busur halus yang dapat ditarik uuntuk menguraikan garis proksimal dan
distal karpus (8,10,11). Gangguan pada busur halus ini menandakan dislokasi karpal. Ruang

antara os skapoid dan lunatum normalnya kurang

dari 2 mm pada carpus yang matang. Pada carpus
yang muda, ukuran standart 2mm tidak selalu
ditemukan karena adanya osifikasi yang tidak
komplit (12).Gambar 3. Garis imajiner yang disebut
Garis Gilula yang digambarkan pada diagram frontal
pergelangan tangan. Garis I (garis merah) yang
tergambar sepanjang permukaan radiocarpal, garis II (garis biru) dibentuk oleh aspek distal sampai
proksimal karpal, dan garis III (garis hijau) terbentang pada bagian proksimal dari baris karpal bagian
distal. Gangguan garis ini mengindikasikan ketidakstabilan karpal. Gambar 2. Penampakan lateral
dari lengan bawah dengan garis radius, lunatum, dan kapitatum yang normal. Perhatikan bahwa
artikulasi kapitatum dengan fossa lunatum pada gambar tersebut A = anterior (volar), P = posterior
(dorsal)

Radiologis harus familiar dengan perkembangan yang bermacam-macam. Sebagian

Os lunatum dapat melebur dengan triquetrum yang berdekatan. Sebuah temuan yang
menunjukkan fraktur saat pencitraan. Osikel asesoris juga menjadi tanda fraktur pada
pencitraan. Os epilunatum merupakan pusat osifikasi asesorik dari os lunatum. Sama halnya
dengann os hamulus proprium merupakan pusat osifikasi os hamatum. Penampilan yang
ireguler dari perkembangan os pisiform dapat disalahartikan sebagai cedera chondroosseos
pada pencitraan (13).

FRAKTUR DISTAL LENGAN BAWAH

Fraktur distal radius merupakan fraktur yang umum terjadi pada anak-anak (14) dan
dapat dikelompokkan secara luas menjadi 4 kategori yaitu buckle fracture, greenstick,
komplit, dan fraktur fiseal (15). Grup arbeitsgemeinschaft fur osteosynthesefragen (AO)
memiliki cedera ligamen tambahan pada klasifikasi pergelangan tulang ini. Cedera ini jarang
pada anak, dan secara detail didiskusikan diluar artikel ini.

CEDERA BUCKLE

Buckle (torus) fractures merupakan kompresi pada tulang tanpa adanya gangguan
kortikal pada tulang yang mengalami takanan. Fraktur ini biasanya terjadi pada metafisis
distal radial dan ulnar. Lengan periosteal yang lebih tebal dan keras sering tetap utuh
meskipun terdapat kerusakan pada korteks fibrosa yang realatif lunak. Hal ini menimbulkan
kesan radiografi yang khas pada bucle fracture. Gambaran dari buckle fractures dapat terlihat
jelas atau halus pada radiografi awal. Terkadang, hanya muncul setelah sklerosis dan reaksi
periostela muncul biasnya 7-10 hari setelah cedera. Stabilitas dari buckle fractures sangat
baik setelah imobilisiasi, cedera ini akan sembuh secara utuh tanpa komplikasi.

Gambar 4. Radiografi frontal lengan kiri anak usia 10

tahun menunjukkan adanya cedera buckle (anak panah)
pada distal raidus. Diikuti fraktur prosesus stiloideus
ulnaris yang juga terlihat (*).

GREENSTICK FRACTURES
 Manifestasi greenstick fracture ditandai dengan gangguan kortex pada bagian yang
mengalami penegangan tetapi cortex tetap utuh pada bagian yang kompresi tekanan tetap
intak (15). Tidak seperti buckle fractures (gambar 4), greenstick fraktur ini biasanya tidak
stabil dan terus dapat begeser setelah 2 mgg. Saat cedera in terjadi di bagian distal lengan
bawah, angulasi bagian dorsal lebih dari 20 derajat dapat ditoleransi karena adanya potensi
besar remodelling tulang pada usia muda (16).

Gambar 5. Radiografi lateral yang menunjukkan adanya fraktur

greenstick pada anak usia 10 tahun. Korteks distal radial patah
sebanjang aspek dorsal (anak panah) tetapi tetap intak pada
bagian aspek volarnya.

COMPLETE OR DISPLACED FRACTURES

Fraktur komplit menunjukkan adanya gangguan pada kedua kortex dalam satu tulang
(gambar 6) (15). Menurut pengajaran klasik, hingga 20-30 derajat angulasi deformitas bidang
sagital dapat diterima pada fraktur komplit atau pergeseran tulang pada ekstremitas anak.
Pertumbuhan tulang lanjutan pada akhirnya mengarah pada keselarasan antar tulang,
terutama pada anak kurang dari 12 tahun (21). Pada fraktur tertutup pada bagian distal,
ostermann et al (22) merekomendasikan tatalaksana konservatif.
Gambar 6. Fraktur
komplit pada radius dan ulna anak 6 tahun. (a) radiografi frontal menggambarkan adanya fraktur
komplit pada metafisis bagian distal radius dan ulna (anak panah) dengan adanya jaringan lunak yang
mengalami pembekakan. Distal radius dan ulna terus berartikulasi dengan tulang karpus meskipun
terdapat fragmen fraktur distal mengalami perpindahan posisi dan angulasi. (b) radiografi lateral
menunjukkan perpindahan dorsal dari fragmen fraktur distal radius dan ulna (anak panah)

Gambar 7. Klasifikasi fraktur Salter – Harris. Gambar tersebut menunjukkan fisis normal dengan
epifisis dan metafisis yang intak. Fraktur tipe I, dengan fisis yang melebar atau bergeser. Tipe II
dengan fraktur luas yang melalui fisis dan metafisis. Tipe III dengan fraktur luas melalui fisis dan
epifisis. Tipe IV dengan fraktur luas melalui metafisis, fisis, dan epifisis, dan Tipe V cedera kompresi
dari fisis.
PHYSEAL INJURIES
Lempeng pertumbuhan menambahkan elemen kompleksitas pada fraktur tulang anak.
Physeal injury menjadi lebih sering terjadi selama percepatan pertumbuhan pre remaja karena
peningkatan porositas kortikal yang disebabkan oleh peningkatan pergantian tulang.
Klasifikasi salter harris menggambarkan fraktur yang meilbatkan fisis dan secara kasar
menggambarkan pengobatan dan prognosis untuk pertumbuhan normal selanjutnya (gambar
7). Evaluasi awal yang standar untuk potensial fraktur physeal pada anak terdiri dari
radiografi frontal dan lateral. Posisi oblique dapat membantu pada kasus cedera halus, tetapi
dapat menjadi posisi yang tidak direkomendasikan karena dapat memperburuk cedera (23).

Gambar 8. Fraktur Salter-Harris tipe I pada distal radius pasien laku-laki berusia 14 tahun 10 bulan.
(a) Radiografi semi oblik pada lengan bawah menunjukkan adanya pelebaran radial pada bagian
lempeng pertumbuhan distal radial (anak panah). Epifisis radial bergeser secara relatif terhadap
metafisis. Ditandai dengan adanya pembengkakan jaringan (*) seperti yang terlihat. Ada
hubunganpergeseran minimal pada fraktur stiloideus ulnaris (kepala anak panah) (b) radiografi lateral
menunjukkan pergeseran dorsal dari epifisis distal radial (anak panah) yang relatif terhadap metafisis.
Adanya pembekakan terlihat pada volar distal lengan bawah (*).
 Fraktur salter harris tipe 1 tidak umum terjadi dan dapat dihitung sekitar 8,5 % dari
seluruh fraktur salter harris pada pergelangan tangan (24). Pada fraktur tipe 1 ini terdiri dari
cedera geser terisolasi pada fisis dengan metafisis dan korteks epifisis yang masih
dipertahankan. Radiografi standart (gambar 8), dapat menunjukkan jenis fraktur ini jika fisis
melebar atau bergeser namun terkadang tidak ada perpindahan (gambar 9). Pembengkakan
jaringan lunak yang berdekatan atau efusi sendi mungkin merupakan temuan radiologi satu-
satunya dan menjamin evaluasu fraktur tipe 1. Jika cederanya akut, MRI akan menunjukkan
intensitas sinyal T2 yang tinggi pada fisis (25). Bone scintigraphy merupakan modalitas yang
tidak disarankan untuk evaluasi fraktur ini karena adanya serapan radiotracer yang tinggi
pada fisis yang normal. Prognosisnya biasanya baik pada fraktur tipe 1 dengan penyembuhan
yang cepat dan komplikasi yang jarang setelah imobilisasi sederhana (24). Pengecualian pada
fraktur tipe 1 akibat tekanan kompresif yang kronis dan berulang. Kejadian lanjutan dari
cedera jenis ini didiskusikan pada artikel ini selanjutnya.

Gambar 9. Fraktur Salter Haris tipe I yang halus pada pasien laki-laki usia 18 tahun awal yang
mendekati kematangan tulang. (a) radiografi oblik menunjukkan sedikit pelebaran pad fisis distal
radial (anak panah), dengan pergeseran kortikal yang halus dari epifisis dsehubuungan dengan
metafisis. Terdapat pembengkakan jaringan lunak yang lebar diatasnya (*) menunjukkan petunjuk
kedua yang mengarah pada adanya cedera tulang. Terdapat juga fraktur avulsi kecil dari stiloideus
ulnaris (kepala anak panah). (b) radiografi lateral menunjukkan adanya pelebaran ringan dari fisis
distal radial (anak panah) dengan adanya pembekakkan jaringan lunak diatasnya (*). Fraktur avulsi
stiloideus ulnaris yang kecil tidak ditemukan pada gambar ini.
 Salter haris tipe 2 dan 3 melibatkan fisis dan korteks yang berdekatan (korteks
metafiseal dan epifiseal pada tipe 3) (gambar 10,11). Cedera ini merupakan hasil dari
kombinasi gaya geser dan sudut. Kedua tipe fraktur ini dapat terjadi bersamaan karena
mekanisme, tatalaksana, dan prognosis yang sama. Salter harris tipe 2 lebih sering terjadi
dibandingan dengan tipe 3, 73% fraktur pergelangan tangan salter harris tipe 2, 6,5% tipe 3.
Periosteum pada anak menutup secara adheren ke tulang di sepanjang pusat osifikasi utama
hiingga epifisis. Secara proksimal, lampiran ini relatif normal. Fragmen metafiseal thurston –
holland yang terlihat dengan salter harris tipe 2 merupakan hasil dari ketidakmampuan fraktur
lempeng pertumbuhan untuk menutup secara sempurna yang menempel pada lempeng
pertumbuhan. Selain itu, terdapat deviasi fraktur pada metafisis (3). Petunjuk ini secara
radiografi mungkin menunjukkan fraktur Salter Harris tipe I yang diklasifikasikan ulang
menjadi tipe II pada pemeriksaan CT atau MRI. Fraktur tipe III sering terjadi pada anak yang
lebih tua dimana sebagian fisis sudah menutup (26). Pemeriksaan radiografi biasanya cukup
untuk mendiagnosis fraktur lengan bawah tipe II atau III. CT tidak rutin dilakukan tapi dapat
membantu menemukan fragmen fraktur komintuif secara detail (26).

Gambar 10. Fraktur Salter – Harris tipe III pada anak laki-laki usia 15
tahun. (a) Radiografi sedikit oblik pada lengan bawah sebelah kiri yang
menunjukkan adanya fraktur oblik (anak panah) melalui metafisis distal
radial sampai fisis. (b) Radiografi lateral menunjukkan pelebaran fiseal
distal radial (anak panah) dan fragmen kecil metafiseal (kepala anak
panah).
 Gambar 11. Fraktur Salter-Harris tipe III pada anak
laki-laki 15 tahun. Radiografi frontal pergelangan
tangan menunjukkan fraktur intraartikular (anak panah)
yang melalui epifisis bagian distal radius sampai fisis.
Fraktur stiloideus ulnaris yang berhubungan juga
terlihat (kepala anak panah)

Gambar 12. Fraktur

Salter-Harris tipe IV pada pasien anak laki-laki usia 13 tahun. (a) Radiografi frontal pergelangan
tangan menunjukkan pergeseran fraktur (anak panah) yang melalui epifisis distal ulnar sampai fisis.
Fragmen metafiseal yang mengikuti (kepala anak panah hitam) menunjukkan fraktur Salter – Harris
tipe IV. Fraktur Salter-Harris tipe I pada bagian distal radius yang berhubungan (kepala anak panah
putih) juga terlihat. (b) radiografi lateral lebih baik untuk menggambarkan adanya pergeserah epifisis
radial (*). Fraktur distal ulnar terlihat pada a tapi tidak terlihat jelas pada gambar ini.
Hanya 12 % fraktur Salter-Harris merupakan cedera tipe IV yang melibatkan fisis,
epifisis, dan metafisis (gambar 12) (24). Sama seperti tipe II dan III. Radiograf mungkin
cukup untuk pemeriksaan, dengan penggunaan CT pad kasus kominutif yang parah. CT atau
MRI juga dapat membantu identifikasi fraktur tipe IV karena dapat menggambarkan fraktur
yang lain selain fraktur yang diketahui (27).

Gambar 13. Fraktur Galeazzi-equivalen pada wrist. Gambar menunjukkan fraktur distal radius
dengan angulasi apeks palmaris tepat pada posisi fraktur. Gangguan pada distal artikulasi
radioulna bermanifestasi sebagai epifisiolisis pada distal ulnaris. Epifisis ulnaris yang terpisah
merupakan displacement ke arah dorsal tergantung pada angulasi metafisis ulnaris ke arah anterior.

Tipe V merupakan tipe fraktur Salter-Harris yaitu terjadinya physis injury akibat
cedera berupa tekanan dari arah axial (tekanan kompresi). Lebih jarang terjadi pada wrist
joint dan lebih sering terjadi pada ekstremitas bawah akibat tahanan berat badan. Fraktur
Salter-Harris akut tipe V hanya bisa dideteksi melalui MRI (27). Prognosis tipe IV dan V dari
fraktur ini lebih buruk dan lebih sering menimbulkan komplikasi dibanding tipe I-III.
Komplikasinya meliputi perkembangan osseus bridge (disebut juga fiseal bar) sepanjang fisis
yang mengarah kepada terhentinya pertumbuhan dan perbedaan panjang tungkai. MRI
merupakan modalitas yang paling tepat untuk mendeteksi dan memetakan fiseal bridging
(28). Terapi pembedahan lebih diutamakan untuk fraktur Salter-Harris tipe IV dan V
dibanding terapi konservatif.

FRAKTUR GALEAZZI DAN GALEAZZI-EQUIVALEN

Fraktur Galeazzi merupakan fraktur distal os radius dengan dislokasi sendi radioulnar
distal yang menyebabkan luxasi ulnaris. Prevalensi fraktur ini pada anak-anak sekitar 0.3%
sampai 2.8% (29,30) dan kurang dari prevalensi yang dilaporkan pada orang dewasa.
Mekanisme cedera pada fraktur ini meliputi hiperpronasi dan hipersupinasi yang cenderung
mengakibatkan gangguan ligamen pada orang dewasa dan bisa menyebabkan avulsi epifiseal
pada anak-anak karena stuktur fisis yang masih relatif lemah (31,32). Fraktur ini disebut juga
cedera Galleazi-equivalen dan dapat ditemukan pula pada anak-anak dengan skeletal yang
masih immature (gambar 13).Letts dan Rowhani (33) membuat skema klasifikasi yang
mendeskripsikan tentang variasi dari fraktur Galleazzi-equivalen. Skema tersebut membagi 4
tipe primer dan 2 tipe modifikasi. Pada 4 tipe primer menjelaskan mengenai site, pattern dan
angulasi dari fraktur radialis. Sedangkan 2 tipe modifikasi mengacu pada dislokasi terkait
ulnaris atau epifisiolisis (33). Berdasarkan literatur, prognosis dari kalangan anak-anak lebih
baik daripada kalangan dewasa (34,35). Fraktur-fraktur tambahan dapat pula digabungkan
pada kelompok dari fraktur Galeazzi-equivalen sebagiamana yang telah dijelaskan oleh Letss
dan Rowhani. Komplikasi yang dapat terjadi pada fraktur ini sangat berbahaya sehingga perlu
manajemen yang tepat dan penentuan prognosis secara menyeluruh.

KONTUSIO TULANG

Penelitian terbaru menemukan kategori cedera tulang akut pada anak-anak yaitu
kontusio atau bone bruise. Cedera ini terdiri dari subkortikal trabekular mikrofraktur yang
menghasilkan perdarahan intraosseus dan edema tanpa fraktur korteks linear yang berarti.
Waktu yang dibutuhkan untuk penyembuhan paling sering 12-16 minggu dimana lebih lama
dibandingkan fraktur kortikal. Nyeri kronis bisa menjadi akibat dari peningkatan tekanan
intraosseus yang meningkat secara pesisten dari hematoma atau fraktur insufisiensi yang
terjadi pada pasien yang mengawali aktivitas fisik kembali sebelum penyembuhan pulih
sempurna.Diagnosis dari kontusio tulang akut yang lebih dini akan mencegah nyeri yang
berkepanjangan dan cedera yang parah (27). Kontusio tulang tidak dapat terlihat pada
radiografi konvensional dan juga pada CT scan. MRI merupakan modalitas satu-satunya yang
dapat menggambarkan kontusio tulang.
Gambar 14. Bone bruising pada
pasien usia 16 tahun memiliki riwayat
trauma pada bagian distal dari lengan
bawah dan pergelangan tangan dan
mengeluh nyeri yang persisten. a)
presentasi secara frontal (AP) tampak
distal lengan bawah dan wrist joint
yang normal. b) presentasi secara
lateral tampak slight displacement dari
jaringan lemak otot pronator (*), yang
mengarah pada cedera tulang.

(a) (b)
 (c) (d)
c) Cairan koronal-sensitif lemak- yang menyokong adanya edema bone marrow pada modalitas
MRI dari distal lengan bawah dan pergelangan tangan.. Edema melalui bagian distal os radius
(bertanda oanah) meluas hingga pada kedua sisi dari lempeng pertumbuhan yang merupakan
tampilan dari kontusio tulang.
d) Cairan axial-sensitif lemak- yang meyokong adanya intensitas tinggi pada muskulus quadratus
pronator (*), mengarah kepada cedera soft tissue. Bruising pada os radius (bertanda panah) dapat
ditemukan kembali.

Pada cairan-sensitif lemak-yang tergambar di MRI, bagian tulang yang mengalami

cedera memiliki intensitas yang tinggi (hiperintens) di level T2, dimana menunjukkan bahwa
terdapat sum-sum tulang yang mengalami edema dan perdarahan (gambar 14). Distal radius
dan tulang karpal merupakan lokasi tersering terjadinya kontusio tulang pada pergelangan
tangan anak-anak. Kontusio tulang dapat terjadi murni sebagai satu lesi atau dapat pula
berkombinasi dengan fraktur tulang yang lain. Terlepas dari apapun cedera yang telah terjadi,
rasa nyeri persisten yang timbul hingga setelah waktu penyembuhan diharapkan, harus
dievaluasi dengan MRI yang menggunakan kontras fat sensitive/soluble (27).

FRAKTUR CARPAL

Lempeng pertumbuhan yang berbentuk sferis akan mengelilingi pusat ossifik (pusat
pertumbuhan tulang) di setiap tulang carpal individu yang sedang pada masa perkembangan
(3). Lempeng pertumbuhan ini protektif dan resisten terhadap fraktur hingga menginjak
dewasa yaitu pada saat rasio tulang rawan dan tulang padat tercapai. Oleh sebab itu, fraktur
pada tulang carpal lebih sering terjadi. Os carpal kekurangan akan periosteum yang berfungsi
sebagai penutup (3). Oleh karena itu, reaksi dari periosteal tidak dapat dilihat pada gambaran
fraktur tulang carpal yang sedang pada masa penyembuhan. Sklerosis dan resorpsi tulang
merupakan hal yang paling sering ditemukan pada subacute stage. Hal inilah yang patut
diketahui untuk memfollow-up penyembuhan fraktur tulang carpal terutama karena fraktur
carpal tidak dapat dilihat radiografi yang pertama kali dilakukan.

FRAKTUR SCAPHOID
 Os scaphoid merupakan tulang carpal yang sering mengalami fraktur pada usia anak-
anak. Cedera dari os scaphoid pada anak terjadi akibat terjatuh dengan posisi tangan pronasi
akan tetapi akibat tekanan kompresi misalnya pada hantaman yang keras dapat menyebabkan
fraktur scaphoid (36). Secara historis, bagian distal dari os scaphoid merupakan bagian yang
paling sering terjadi fraktur pada anak-anak (Gambar 15). Gholson, et al (37) telah
menemukan perubahan pola perubahan lokasi fraktur scaphoid pada anak-anak yang
menyerupai dengan pola lokasi pada orang dewasa, dengan lebih banyak cedera di sisi
samping os scaphoid. Hal ini dapat pula berasal dari peningkatan rata-rata indeks massa
tubuh pada anak-anak dan pengingkatan partisipasi mereka dalam aktivitas fisik yang lebih
aktif, seperti atletik. Bagian proksimal dari os scaphoid juga dapat terjadi fraktur (Gambar
16).

Fraktur scaphoid dapat pula bersamaan dengan cedera pergelangan tangan yang lain.
Suatu penelitian menyebutkan bahwa 1%-4% terdapat pasien fraktur distal radius dengan
fraktur scaphoid; risiko multipel fraktur meningkat pada laki-laki, usia muda dan orang-orang
dengan aktivitas fisik yang tinggi (38). Pada dugaan fraktur scaphoid, MRI merupakan
modalitas yang sering dilakukan untuk menemukan cedera pada soft tissue (39). Untuk
mengevaluasi fraktur os scaphoid perlu gambaran radiografi dari arah posteroanterir, lateral,
pronated-oblique dan tampilan os scaphoid itu sendiri harus tampak jelas. Pada foto os
scaphoid, posisi tangan harus pronasi dan dorsofleksi dengan ulnar deviasi. Edema soft tissue
secara tidak langsung mengindikasikan adanya occult fracture (fraktur yang tersembunyi).

Sensitivitas foto radiografi konvensional untuk mendeteksi fraktur scaphoid masih

rendah, oleh sebab itu pada temuan foto scaphoid normal belum tentu tidak ada fraktur pada
os scaphoid. Berdasarkan data yang dilaporkan, tingkat sensitivitas foto radiografi
konvensional fraktur scaphoid pada anak-anak adalah sebesar 21% (36). Fraktur scaphoid
yang tidak terdeteksi berpotensial menjadi komplikasi yang serius yaitu dapat terjadi progesi
non-union dan avascular necrosis. Fraktur scaphoid yang tidak terdeteksi insidensinya lebih
tinggi untuk menjadi nonunion. Vaskularisasi os scaphoid rentan terkena cedera karena
berasal dari cabang tunggal dari dorsal dan volar arteri radialis (36,40). Fraktur scaphoid
yang tidak terdeteksi, saat digunakan kembali untuk aktivitas normal maka tulang yang patah
akan meningkatkan beban dan meningkatkan risiko avascular necrosis serta kemungkinan
terjadinya nonunion dan gangguan pada arsitektur dari carpal.
 Gambar 15.Tampilan oblique pergelangan Gambar 16.Tampilan ulnar deviasi pada
tangan kanan pada pasien laki-laki usia 18 pasien perempuan usia 17 tahun
tahun menunjukkan fraktur dengan adanya menunjukkan fraktur disepanjang bagian
perubahan posisi ringan sepanjang bagian proximal os scaphoid.
distal os scaphoid

MRI merupakan modalitas yang biasanya digunakan oleh American College of

Radiology untuk mendiagnosis secara radiologis adanya fraktur scaphoid pada anak-anak.
MRI telah terbukti memiliki nilai prediksi negatif yang sangat tinggi untuk fraktur scaphoid
(100% bila digunakan dua hari setelah terjadinya cedera pada suatu penelitian. Jika hasil dari
MRI nenunjukkan hasil negatif, petugas kesehatan secara pasti akan memperbolehkan pasien
untuk melakukan aktivitas seperti normal setelah 2 hari cedera terjadi. MRI dapat pula
mendeteksi secara signifikan terhadap cedera soft tissue. Di suatu penelitian yang
menggunakan MRI untuk mengevaluasi suspek fraktur os scaphoid, 1 dari 3 pasien memiliki
TFCC tear, kira-kira 13% memiliki cedera ligamen intercarpal dan 40% memiliki kontusio
tulang dengan tanpa fraktur yang jelas. (Gambar 17) (39).

FRAKTUR TULANG CARPAL YANG LAINNYA

Cedera os lunatum pada anak-anak merupakan cedera yang sangat jarang terjadi dan
biasanya merupakan kejadian sekundar dari trauma yang berat. CT scan, Tc99m bone
scintigraphy dan MRI mendemonstrasikan fraktur lebih baik daripada foto polos. Pada anak-
anak dengan usia lebih muda 10 tahun, osteonecrosis pada lunatomalasia merupakan
komplikasi cedera os luantum dan bermanifestasi dengan meningkatkan secara ringan
densitas di radiografi (5).
 Gambar 17.Scaphoid bruise pada pasien perempuan usia 16
tahun (a) tampilan frontal menunjukkan os scaphoid yang
terlihat normal (b) posisi MRI sagittal oblique menunjukkan
bruising pada distal os scaphoid yang secara radiografi tampak
pada foto (a). Secara klinis, dugaan fraktur scaphoidtinggi
karena nyeri yang persisten dirasakan di snuffbox.

Cedera triquetrum jarang terjadi meskipun begitu prevalensi kejadiannya dapat

diabaikan karena late ossification (osifikasi yang terlambat). Trauma langsung atau avulsi
dorsal ligamentum dari wrist bisa menyebabkan cedera triquetrum (7). Gambaran radiografi
yang standar dapat membantu diagnosis dari kebanyakan kasus fraktur ini (5).

Os pissiform merupakan osteo yang terakhir mengalami ossifikasi pada tulang carpal
oleh karena itu tidak terdapat literatur yang spesifik tentang cedera os ini. Tanda
perkembangan secara irreguler pada os pisiform dapat diketahui pada radiografi dan tidak
seharusnya disalahartikan sebagai cedera (13). Fraktur trapezium merupakan fraktur yang
jarang pula terjadi. Fraktur ini terjadi oleh karena cedera sekunder akibat pemuatan axial oleh
ibu jari saat adduksi dan akibat cedera dorsal impaksi dengan base dari os metacarpal I
(Gambar 18) (7). Cedera avulsi dapat pula terjadi di titik tersebut. Setalah mengalami
ossifikasi, gambaran radiografi standar biasanya sudah bisa mendeteksi sendi
carpometacarpal pertama dan kadang-kadang dapat menggunakan Robert atau disebut juga
gambaran secara jelas dari sisi axial.

Fraktur trapezoid biasanya jarang terjadi. Dan terjadi sebagai trauma sekunder
(gambar 19). Pada radiografi ditemukan berkurangnya keterkaitan antara basis metacarpal II
dan os trapezoid yang bisa menjadi salah satu patokan untuk mengidentifikasi adanya fraktur
os trapezoid. Ossifikasi yang lama dapat menjadi salah satu penyulit mengidentifikasi adanya
fraktur di os tersebut pada radiografi (5). Fraktur capitatum jarang pula terjadi dan biasanya
terjadi oleh karena trauma dengan energi besar (41).

Gambar 18. Posisi frontal pergelangan
tangan kiri pada pasien usia 17 tahun
menunjukkan fraktur trapezium
Gambar 19.Posisi oblique pergenalangan
tangan kanan pasien usia 17 tahun
menunjukkan adanya perubahan posisi ringan
pada fraktur trapezoid tampak dari sisi
proximal radialis.

Jika tulang berbentuk comminuted maka dapat terjadi malunion. Evaluasi radiografi
standarnya meliputi gambaran anteroposterior dan lateral; lpada sisi lateral mempermudah
menentukan rotasi atau displacement pada os capitatum (5). Angled-beam radiografi bisa saja
dibutuhkan (7). Fraktur hamatum jarang dideskripsikan pada literatur pediatri dan biasanya
membutuhkan carpal tunnel atau 20˚ supinasi oblique radiografi untuk mendeteksi pada
radiografi yang standar. Komplikasi yang berpotensi terjadi pada fraktur os ini adalah
malunion simptomatik dan neuropati ulnaris atau medianus (5). Sebagai pedoman umum,
kebanyakan fraktur carpal yang tidak mengalami displacement sembuh pada short-arm cast
atau splint. Pada fraktu yang mengalmai displacement atau comminuted fraktur memerlukan
manajemen pembedahan.

DISLOKASI CARPAL

Pergelangan tangan distabilisasi oleh ikatan ligamen yang kompleks yang

menghubungkan tulang carpal satu sama lain dan dengan bagian distal radius dan ulnaris.
Mekanisme cedera yang hebat, seperti kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan olahraga,
dan jatuh dari ketinggian hingga membuatn tangan terkilir bisa menyebabkan ligamen putus
dan dislokasi pada carpal (10). Dislokasi pada carpal dapat berdiri sendiri atau kombinasi
dengan beberapa fraktur. Pada anak-anak bagian os carpal yang masih bersifat elastis dalam
perkembangannya dapat melindungi dari dislokasi carpal (10). Ada 2 tipe besar dari pola
cedera yaitu cedera pada lengkungan terbesar dan lengkungan terendah.
 Fraktur pada perilunatum dan dislokasi merupakan lengkungan cedera lengkungan
terbesar. Sedangkan lengkungan cedera terendah yaitu cedera pada capsul ligamen (gambar
20) (8). Mayfield, et al (42) telah mendeskripsikan 4 stage dari cedera lengkungan terendah
pada cedera ligamen dari arah radialis sampai ulnaris (gambar 20).

(a)Subluksasi rotatoar dari os scaphoid sekunder hingga gangguan pada scapholunate

(stage 1)

(b) Kerusakan capitolunate dan dislokasi perilunatum (stage 2)

(c) Kerusakan triquetrolunate dan midcarpal disruption (stage 3)

(d) Cedera lengkungan terbesar dari variasi sebelumnya yaitu dislokasi lunatum (stage 4)
yang disebabkan oleh kerusakan ligamen dari radiocarpal dorsalis (gambar 21) (8).
Gambar 20.Dislokasi Carpal. (a) Diagram yang
menunjukkan stage (dari kiri ke kanan) dari dislokasi
carpal yang terjadi akibat gangguan ligamentum dari
aspek ulnaris dan radialis. Cedera ini ditandai dengan
progressifitas dari dorsal capitatum dan volar luantum.
Dalam cedera ini, ditandai dengan progresifitas bagian
dorsal capitatum dan volar dari lunatum. Pada bentuk
yang terberat (paling kanan), capitatum berartikulasi
(a) dengan radius dan lunatum jatuh ke sisi kebalikannya.
A= anterior (volar), P= posterior (dorsal). (b) Diagram
yang menunjukkan zona fraktur-dislokasi dari
lengkungan carpal terbawah (garis berwarna biru) dan
lengkungan carpal teratas (garis berwarna burgundy).
Warna ungu mengindikasikan zona yang rentan pada
carpal. (untuk mendapatkan tampilan normal dari radius,
ulnaris, dan capitatum pada posisi lateral, lihat gambar
2).

(b)

Cedera lengkungan terbesar berawal dari proses yang sama tetapi bisa juga ditambah
dari terjadinya fraktur sepanjang styloideus os radial, scaphoid, capitatum, triquetrum atau
ulnaris. Penelitan di multisenter pada 166 pasien dengan cedera perilunatum ditemukan
cedera lengkungan terbesar terjadi dua kali lebih sering daripada cedera lengkungan terendah
(43). Meskipun begitu, pola kejadian ini muncul paling khas pada dewasa dan dewasa tua
terkait dengan kekuatan yang diperlukan untuk menyebabkan dislokasi carpal dan fraktur
yang mengiringi.

Kerusakan os carpal mengikuti dislokasi lunatum yang tidak teratasi atau

destruksi dan terabaikannya peran dari os lunatum sebagai “key-stone” dari rentetan carpal
proksimal. Radiografi secara posteroanterior dan lateral dari wrist biasanya mengarah untuk
diagnosis akan tetapi bisa saja diperlukan gambaran yang tegas untuk mendiagnosis dislokasi
carpal atau instabilitasnya. Kunci untuk mendeteksi adanya kelainan pada gambaran lateral
yaitu terjadinya kerusakan radius-lunatum-capitatum axis. Pada radiografi posteroanterior,
terdapat 1 dari 3 Gilula’s line bisa mengalami kerusakan (8). Mayoriatas dislokasi carpal
dilakukan terapi pembedahan. Disabilitas fungsional dalam jangak waktu panjang, nyeri wrist
yang kronik dan collapse dapat terjadi meskipun dengan tindakan yang tepat.

CEDERA CHRONIC OVERUSE

Variasi dari chronic wrist cedera pada pediatri telah di kearakterisasikan sebagai
gymnastic wrist karena sering berhubungan dengan anak-anak yang mengikuti senam. Hal
ini sering berkaitan dengan cedera osseus dan ligamen yang khas disebabkan oleh tekanan
kompresif berulang yang terus-menerus terjadi dalam jangka waktu yang panjang seperti
keterlibatan dalam olahraga yang berdampak tinggi contohnya senam dan angkat beban
(gambar 22). Populasi remaja termasuk kalangan primer untuk cedera chronic pediatric wrist
(2). Salah satu cedera awal disebabkan karena tekanan kompresif yang berulang-ulang yaitu
seperti fraktur Salter-Harris I pada distal os radius. Perubahan secara radiografi pada fase ini
terdiri dari pelebaran fiseal, irreguleritas metafiseal, dan sclerosis (gambar 23).

Respon penyembuhan yang memanjang dapat mengarah kepada fiseal bridging dan
jika tidak tepat dapat terjadi gangguan pertumbuhan os radius atau bisa juga terjadi kegagalan
tumbuh. Os radius yang menyatu secara dini menghasilkan pertumbuhan yang berlebih pada
ulnaris dan variasi positif ulnaris yang dapat berisiko untuk terjadinya impaksi ulnaris dan
dapat timbul sequele pada ligamen dan gangguan carpal. Sebagian besar anak-anak pada
umur 12-16 tahun memiliki variasi negatif ulnaris (44); meskipun begitu kegiatan senam
menunjukkan predileksi dari variasi positif ulnaris (45). Pola cedera berikutnya yang
dijelaskan dalam literatur terdiri dari TFCC tears dan cedera fokal chondral pada lunatum
(45). Spektrum impaksi pada cedera pegelangan tangan dan tangan tergantung pada
kematangan atau maturitas skeletal dan tipe olahraga yang dilakukan.

Sebelum masa pubertas, fiseal merupakan bagian yang paling rentan terkena cedera.
Setelah masa pubertas, area yang mengalami cedera akan bergeser ke ligamen, khususnya
TFCC (45). Impaksi ulnaris yang disebabkan oleh kegagalan pertumbuhan radialis dari
fraktur fiseal kronik ataupun karena cedera yang lain dapat memprovokasi adanya kaskade
injury yang dimulai dengan degenerasi dari artikulasi tulang rawan / cartilago (gambar
24,25).

Gambar 21.Fraktur-dislokasi carpal pada laki-laki usia 17 tahun setelah kecelakaan sepeda motor.
(a) tampilan frontal pada pergelangan tangan kanan menunjukkan fraktur transversal bagian
pinggang scaphoid (panah putih) dan perubahan posisi styloid ulnaris. Kerusakan Gilula’s line
(panah hitam) mengindikasikan dislokasi carpal. Pembengkakan di sekeliling soft tissue juga dapat
dilihat. (b) tampilan lateral menunjukkan rotasi volar dan perubahan posisi lunatum (*), yang
merupakan “spilled-teacup” sign, dengan penurunan axis radius-lunatum-capitatum. Capitatum
mengalami perubahan posisi dan berartikulasi dengan distal radius. (c) tampilan lateral setelah
dilakukan fiksasi pada pembedahan menunjukkan pemulihan terhadap axis radius-lunatum-
capitatum (tanda panah).

Chondral fibrillation dan chondromalasia secara radiografi tidak tampak atau

tersembunyi tetapi dapat tampak dengan modalitass MRI selama fase awal. Karena deteksi
dini merupakan hal yang penting untuk mencegah kerusakan permanen dan yang lebih jauh,
MRI merupakan modalitas yang sangat penting dalam analisis nyeri yang kronik pada
pergelangan tangan dan pada individu berisiko tinggi. Jika cedera berlanjut, terjadi edema
carpal dan hiperemia, berikutnya terbentuk kista subchondral dan sklerosis akhirnya akan
berkembang dan akan terlihat jelas pada radiografi. Fase akhir impaksi ulnaris akan
menghasilkan arthritis yang berat pada pergelangan tangan.

KESIMPULAN

Cedera pada distal forearm dan wrist pada anak-anak umum terjadi tetapi merupakan
sesuatu yang kompleks. Interpretasi yang pasti dari suatu pencitraan membutuhkan
pengetahuan yang lengkap mengenai anatomi tubuh dan perkembangannya, mekanisme
cedera dan gejala spesifik yang sesuai usia dari cedera tersebut.
Gambar 22. Perkembangan pada gymnastic wrist.
Gambar menunjukkan keabnormalitasan dari
tekanan kompresif pada pergelangan tangan di
skeletal yang immature mengarah pada cedera
lempeng pertumbuhan progresif sepanjang distal
radius.
Gambar 23. Gymnastic wrist pada perempuan
usia 13 tahun. (a) Bagian depan dari
pergelangan tangan kanan menunjukkan
pelebaran fiseal radius dan sclerosis. (b)
potongan coronal

Gambar 24. Cedera kronik pergelangan tangan

disebabkan karena impaksi ulnaris. Variasi positif
ulnaris terlihat pada gambar ini. Kemungkinan
karena pertumbuhan lebih cepat yang merusak
distal radius disebabkan karena proses akut
(fraktur Salter harris) atau kronik cedera fiseal
(gymnastic wrist). Variasi positif ulnaris dapat
mengarah pada cedera impaksi lunatum dan caput
ulnaris (bagian bewarna merah di sebelah kanan)
atau cedera soft tissue seperti TFCC.

Gambar 25. Impaksi ulnaris pada pasien

mendekati usia 13 tahun dengan riwayat fraktur
pada lempeng pertumbuhan (a) posisi frontal dari
distal lengan bawah dan pergelangan tangan yang
menunjukkan adanya variasi positif ulnaris (*) dan
physeal bridging (tanda panah). Lempeng
pertumbuhan distal ulnaris yang tidak menyatu,
menjadi tanda masih adanya potensi pertumbuhan
ulnaris. (b) pada potongan coronal MRI dital
lengan bawah menunjukkan adanya physeal
bridging yang luas dari distal radius (tanda panah)
dan variasi positif ulnaris (*). (c) MRI yang
sensitive pada lemak lebih baik untuk
menghasilkan gambar berupa cedera impaksi pada
lunatum (*). TFCC dapat pula terlihat (tanda
panah). Untuk mengatasi kompresi abnormal dari
carpus, osteotomy pemendekan ulnaris harus
dilakukan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Frost HM, Schönau E. The “muscle-bone unit” in children and adolescents: a 2000 overview. J
Pediatr Endocrinol Metab 2000;13(6):571–590.

2. Davis KW. Imaging pediatric sports injuries: upper extremity. Radiol Clin North Am 2010;48(6):
1199–1211.

3. Dwek JR. The periosteum: what is it, where is it, and what mimics it in its absence? Skeletal Radiol
2010;39(4):319–323.

4. Greulich WW, Pyle S. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. 2nd ed.
Stanford, Calif: Stanford University Press, 1959.

5. Egol K, Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of fractures. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Wil-
liams & Wilkins, 2010; 660–680.

6. Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray’s anatomy for students. 2nd ed. Philadelphia, Pa:
Churchill Livingstone Elsevier, 2009; 756–757.

7. Goldfarb CA, Yin Y, Gilula LA, Fisher AJ, Boyer MI. Wrist fractures: what the clinician wants to
know. Radiology 2001;219(1):11–28.

8. Greenspan A. Upper limb III: distal forearm, wrist and hand. In: Greenspan A. Orthopedic imaging:
a practical approach. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2004; 165–214.

9. Goldfarb CA, Strauss NL, Wall LB, Calfee RP. Defining ulnar variance in the adolescent wrist:
measurement technique and interobserver reliability. J Hand Surg Am 2011;36(2):272–277.

10. Kannikeswaran N, Sethuraman U. Lunate and perilunate dislocations. Pediatr Emerg Care
2010;26 (12):921–924.

11. Gilula LA. Carpal injuries: analytic approach and case exercises. AJR Am J Roentgenol
1979;133(3): 503–517.

12. Kaawach W, Ecklund K, Di Canzio J, Zurakowski D, Waters PM. Normal ranges of scapholunate
distance in children 6 to 14 years old. J Pediatr Orthop 2001;21(4):464–467.

13. Ogden J. Skeletal injury in the child. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger, 1982; 358–384.

14. Landin LA. Epidemiology of children’s fractures. J Pediatr Orthop B 1997;6(2):79–83.

15. Slongo TF, Audigé L; AO Pediatric Classification Group. Fracture and dislocation classification
compendium for children: the AO pediatric comprehensive classification of long bone fractures
(PCCF). J Orthop Trauma 2007;21(suppl 10):S135–S160.

16. Bae DS, Howard AW. Distal radius fractures: what is the evidence? J Pediatr Orthop
2012;32(suppl 2): S128–S130.

17. Randsborg PH, Sivertsen EA. Classification of distal radius fractures in children: good inter- and
intraobserver reliability, which improves with clinical experience. BMC Musculoskelet Disord 2012;
13:6.

18. Fuller DJ, McCullough CJ. Malunited fractures of the forearm in children. J Bone Joint Surg Br
1982; 64(3):364–367.
19. Johari AN, Sinha M. Remodeling of forearm fractures in children. J Pediatr Orthop B 1999;8(2):
84–87.

20. Wilkins KE. Principles of fracture remodeling in children. Injury 2005;36(suppl 1):A3–A11.

21. Prommersberger KJ, Lanz U. Malunited fractures of the forearm during the growth period with
special reference to the forearm longitudinal axis: case reports [in German]. Handchir Mikrochir Plast
Chir 2000;32(4):250–259.

22. Ostermann PA, Richter D, Mecklenburg K, Ekkernkamp A, Muhr G, Hahn MP. Pediatric forearm
fractures: indications, technique, and limits of conservative management [in German]. Unfallchirurg
1999;102(10):784–790.

23. Beaty JH, Kasser JR. Rockwood and Wilkins’ fractures in children. 7th ed. Philadelphia, Pa:
Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

24. Rogers LF, Poznanski AK. Imaging of epiphyseal injuries. Radiology 1994;191(2):297–308.

25. Shi DP, Zhu SC, Li Y, Zheng J. Epiphyseal and physeal injury: comparison of conventional
radiography and magnetic resonance imaging. Clin Imaging 2009;33(5):379–383.

26. Wheeless, CR III. Wheeless’ textbook of orthopedics. Data Trace Internet Publishing LLC Web
site. http:// www.wheelessonline.com. Published 2011. Accessed January 30, 2013.

27. Sferopoulos NK. Bone bruising of the distal forearm and wrist in children. Injury 2009;40(6):
631–637.

28. Ecklund K, Jaramillo D. Patterns of premature physeal arrest: MR imaging of 111 children. AJR
Am J Roentgenol 2002;178(4):967–972.

29. Eberl R, Singer G, Schalamon J, Petnehazy T, Hoellwarth ME. Galeazzi lesions in children and
adolescents: treatment and outcome. Clin Orthop Relat Res 2008;466(7):1705–1709.

30. Walsh HP, McLaren CA, Owen R. Galeazzi fractures in children. J Bone Joint Surg Br
1987;69(5): 730–733.

31. Daruwalla JS. A study of radioulnar movements following fractures of the forearm in children.
Clin Orthop Relat Res 1979;139:114–120.

32. Atesok KI, Jupiter JB, Weiss AP. Galeazzi fracture. J Am Acad Orthop Surg 2011;19(10):623–633.

33. Letts M, Rowhani N. Galeazzi-equivalent injuries of

the wrist in children. J Pediatr Orthop 1993;13(5):

561–566.

34. Mikić ZD. Galeazzi fracture-dislocations. J Bone

Joint Surg Am 1975;57(8):1071–1080.

35. Pretell-Mazzini J, Carrigan RB. Simultaneous distal

radial fractures and carpal bones injuries in children: a review article. J Pediatr Orthop B 2011;20(5):
330–333.

36. Anz AW, Bushnell BD, Bynum DK, Chloros GD, Wiesler ER. Pediatric scaphoid fractures. J Am
Acad Orthop Surg 2009;17(2):77–87.

37. Gholson JJ, Bae DS, Zurakowski D, Waters PM.Scaphoid fractures in children and adolescents:
contemporary injury patterns and factors influencing time to union. J Bone Joint Surg Am
2011;93(13): 1210–1219.

38. Komura S, Yokoi T, Nonomura H, Tanahashi H, Satake T, Watanabe N. Incidence and

characteristics of carpal fractures occurring concurrently with distal radius fractures. J Hand Surg Am
2012;37(3): 469–476.

39. Tibrewal S, Jayakumar P, Vaidya S, Ang SC. Role of MRI in the diagnosis and management of
patient with clinical scaphoid fracture. Int Orthop 2012;36(1):107–110.

40. Gurian MS, Pollock AN. Scaphoid fracture: pediatric emergency care. Pediatr Emerg Care
2010;26 (11):871–872.

41. Razemon JP. Fractures and pseudarthroses of the carpal scaphoid in children [in French]. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot 1988;74(8):744–746.

42. Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK. Carpal dislocations: pathomechanics and progressive
perilunar instability. J Hand Surg Am 1980;5(3):226–241.

43. Herzberg G, Comtet JJ, Linscheid RL, Amadio PC, Cooney WP, Stalder J. Perilunate dislocations
and fracture-dislocations: a multicenter study. J Hand Surg Am 1993;18(5):768–779.

44. Hafner R, Poznanski AK, Donovan JM. Ulnar variance in children: standard measurements for
evaluation of ulnar shortening in juvenile rheumatoid arthritis, hereditary multiple exostosis and other
bone or joint disorders in childhood. Skeletal Radiol 1989;18(7):513–516.

45. Dwek JR, Cardoso F, Chung CB. MR imaging of overuse injuries in the skeletally immature gym-
nast: spectrum of soft-tissue and osseous lesions in the hand and wrist. Pediatr Radiol 2009;39(12):
1310–1316.

46. Cerezal L, del Piñal F, Abascal F, García-Valtuille R, Pereda T, Canga A. Imaging findings in
ulnar-sided wrist impaction syndromes. RadioGraphics 2002;22 (1):105–121.