ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN …………..

UMUR..........DI ……………………....

I. PENGKAJIAN
Tanggal : ................................................................
Jam : ................................................................
Tempat : ................................................................
Nama Mahasiswa : ................................................................
Tanda Tangan : ..............................................................

DATA SUBYEKTIF
A. Identitas Klien
Nama ibu : Ny. S Nama suami : Tn. A
Umur : 19 Tahun Umur : 29 Tahun
Suku bangsa : Batak Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kec. Sakernan KM 53 Alamat : Kec. Sakernan KM 53

B. Keluhan Utama:
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 3
bulan disertai nyeri perut bagian bawah.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
C. Data Kebidanan
1. Haid
Menarche umur : 12 tahun
HPHT : 14 November 2019
Haid : Teratur
Lama Haid : 5 – 6 hari
Siklus : 28 hari
Dismenorhea : Tidak
Warna : Merah tua
Bentuk Perdarahan/Haid : Encer
Bau Haid : Anyir
 Flour albus : Sedikit
Kapan : Sebelum haid
Lama : 2 hari
Warna : Flour albus berwarna bening
Banyak : Jumlah flour albus sedikit

2. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan: Kawin
Jika Kawin : Berapa kali: l kali lamanya 1 tahun, Usia menikah 18 tahun

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Persalinan
Hamil Ket
ke Tgl Umur Jenis BB
Penolong Penyulit JK
lahir kehamilan Persln lahir
16-17
1. 2019 Abortus
minggu

4. Riwayat KB
Pernah mendengar tentang KB : Pernah
Pernah menjadi akseptor KB : Tidak pernah
Alat kontrasepsi yang pernah dipakai : Tidak KB
Alasan berhenti menjadi akseptor :-

D. Riwayat kesehatan :
1. Riwayat kesehatan keluarga
Keturunan kembar : Ada
Penyakit menular/keturunan : Hipertensi dan penyakit ginjal

2. Perilaku kesehatan yang lalu

Penyakit menular/keturunan : Tidak ada

DATA OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Temperatur : 36, 5 ⸰C
Pernafasan : 20 x/menit
 Berat badan : 158 kg
Tinggi badan : 155 cm
Lingkaran lengan atas : ......................................cm
4. Pemeriksaan fisik umum
a. Kepala
Wajah : Pucat
Rambut : Kebersihan : ......................................
Rontok : Tidak
Cloasma gravidarum : Tidak ada
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Mulut dan gigi : Tidak ada masalah
Lidah : Bersih
Telinga : Serumen tampak sedikit

b. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfa
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Lain-lain,jelaskan : ...............................................................
c. Dada
Tarikan : Tidak ada tarikan
Bentuk : Simetris
Mammae : Tidak ada benjolan
Puting susu : Menonjol
Areola mammae : Normal, tidak ada hipopigmentasi
Colostrum : Tidak ada colostrum
Pembesaran mammae : Simetris
d. Abdomen
Pembesaran perut : Simetris
Linea : Tidak ada
Striae : Tidak ada
Bekas luka operasi : Tidak ada bekas luka operasi
e. Genetalia Eksterna
Labia mayora/minora : Simetris
Pembengkakkan kelenjar bartholini : Tidak ada
Pengeluaran vagina
 Jenis sekret : ..........................................................
 Bau : ...........................................................
 Jumlah : ...........................................................
f. Ekstremitas : Simetris

5. Pemeriksaan Ginekologi :
a. Pemeriksaan luar :
Tidak tampak adanya lesi pada bagian genitalia

Inspekulo : Vagina tidak ada kelainan

 Portio : Tidak di lakukan
Fluksus : Cairan yang keluar berupa darah sedikit
Fluor : Tidak ada
Erosi : Tidak terkaji
Laserasi : Tidak ada luka robekan
Polip : Tidak terkaji
Cavum Douglas : Tidak terkaji
b. Pemeriksaan bimanual :
Tidak dilakukan

6. Pengkajian Nyeri
a. P (Paliatif) :
Klien mengeluh nyeri sejak perdarahan mulai terjadi
b. Q (Quality) :
Klien mengatakan nyeri yang dirasa seperti perutnya diremas/tertekan
c. R (Region) :
Klien mengeluh nyeri pada bagian bawah perut, nyeri tidak menjalar
d. S (Severity) :
Skala nyeri klien 2
e. T (Time) :
Nyeri tidak menentu, hilang timbul. Nyeri yang dirasakan bisa seharian

B. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah rutin
Hb : 11,2 g/dl (Normal)
Leukosit : 6,77 (Normal)
Eritrosit : 4,81 (Normal)
Trombosit : 259 (Normal)
Hematokrit : 37,6 % (Normal)
Golongan darah : A B AB O

b. Kimia darah
GDS : 83 Mg/dl
SGOT : Tidak diperiksa
SGPT : Tidak diperiksa
Ur : Tidak diperiksa
Kr : Tidak diperiksa
Albumin : Tidak diperiksa
Globulin : Tidak diperiksa
c. Urine
Protein : Tidak diperiksa
Glukosa : Tidak diperiksa
d. USG : AB Inkomplet
e. Terapi : IVFD RL + Asam Tranexamat 500 gr 20 tpm,
Injeksi metergin 1 amp
Po Norelut 3x1

DIAGNOSIS ASSESMENT
 AB Inkomplit

ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. S
Umur : 19 tahun
KEMUNGKINAN
DATA MASALAH
PENYEBAB
 Ds : Kontraksi pada otot rahim Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri sejak perdarahan
3 bulan yang lalu
- Klien mengatakan nyeri yang dirasa
seperti perutnya diremas/tertekan
-.Klien mengeluh nyeri pada bagian
bawah perut, nyeri tidak menjalar
- Skala nyeri klien 2
- Nyeri tidak menentu, hilang timbul.
Nyeri yang dirasakan bisa seharian

Do
- Klien tampak sesekali meringis
- Klien juga tampak gelisah

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien:
Umur:

TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN TANDA

JAM KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN TANGAN
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien:
Umur:

TGL/ DIAGNOSA TANDA

JAM KEPERAWATAN IMPLEMENTASI TANGAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien:
Umur:
NO TANGGAL/ DIAGNOSA TANDA
PERKEMBANGAN (SOAP)
JAM KEPERAWATAN TANGAN