LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIABETES MELITUS

DIRUANG C3L1 DALAM RS. Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :
Hasi Winarso
NIM 1.1.20360

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG
2005
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIABETES MELITUS
DI RUANG C3L1 DALAM RS Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 17 Mei 2005 Praktikan : Hadi Winarso
Jam : 21.00 WIB NIM : 1.1.20360
Ruang : C3L1 DALAM
No. Reg. : 5077289

Identitas
Nama pasien : Ny. S
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : LK. Jambangan Timur Kunden Semarang
MRS : 7 mei 2005 jam 12.00 WIB, diantar oleh suami
Tgl pengkajian : 17 Mei 2005, Jam 21.00 WIB

Penanggung jawab :
Nama : Tn. S
Umur : 60 tahun
Hubungan dg pasien : Suami
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta

1.1 Riwayat keperawatan

 Keluhan Utama : Rujukan RSU Purwodadi dengan decomp cordis, BrPn,
Hipertesi, Ca Recti, Prolap recti, Prolap uteri, hiperlipodemi
1.1.1 Riwayat Perawatan sekarang
Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien batuk-batuk, batuk
berdahak warna putih, darah (-), sesak (+), bila berjalan pasien sesak, perut
sebelah kiri sakit seperti ditusuk-tusuk, BAK tidak ada keluhan, BAB cair
berwarna merah, Nyeri (+).
Dibawa ke rumah sakit purwodadi dirawat selama satu minggu kemudian dirujuk
ke RSDK
1.1.2 Riwayat keperawatan yang lalu
Pasien mempunyai riwayat darah tinggi dan penyakit gula
1.1.3 Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga ada yang menderita sakit gula yaitu ibunya pasien sedangkan riwayat
darah tinggi disangkal
GENOGRAM

Keterangan :
Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan
 Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit,
ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan
penyakitnya.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan
ringan serta minum 4 gelas/ hari.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain,
saat sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB tetapi cair sehingga BAB
pasien dibantu oleh keluarga dengan frekuensi BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari.
4. Pola aktivitas dan latihan
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja, memasak dan
melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Diwaktu sakit seperti
saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum
sakit.
5. Pola motorik dan kognitif
Pasien hanya seorang ibu rumah tangga, sehari-hari hanya pekerjaan rumah.
Mempunyai 3 anak sehingga setiap hari hanya menyiapkan keperluan anak
misalnya sekolah. Saat sakit pasien semua kegiatan tersebut tidak dapat dilakukan
karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin
sekali cepat sembuh agar dapat melakukan semua yang pernah ia lakukan.
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/
hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan pengen
BAB.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

 Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang
penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh setelah menjalani perawatan di
rumah sakit.
8. Pola hubungan sosial
Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu ditunggui
oleh suaminya. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan dan
pasien mengikuti program KB suntik tiap 3 bulan. Namun setelah sakit pasien
merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena penyakitnya.
10. Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk
dengan penyakit yang dialami saat ini.
11. Pola nilai dan kepercayaan/agama
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim
namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk
kesembuhannya.

1.2 Pemeriksaan fisik

Kesadaran : GCS = E4 –M6 –V5=15 (normal)
E4 (respon membuka mata) : Spontan
M6 (respon motorik) : Mampu mengikuti perintah
V5 (respon Verbal) : Orientasi penuh
Tek. Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 88x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu tubuh : 36,50 C

Kulit :
Turgor elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan bersih,
sianosis (-)
Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus.
Mata :
Reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, koordinasi gerak
mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada,
reflek suara baik dan tidak berdengung.
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor tidak ditemukan, tonsil tidak
membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
Otot leher tegang.
Dada :
Paru- paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris, peningkatan
frekuensi pernafasan.
Palpasi : tactil fremitus normal.
Perkusi : terdengar suara tympani.
Auskultasi : suara nafas vesikuler
Jantung :
I : IC tak tampak
Pa : IC teraba di IC VI
Perkusi : batas jantung normal.
Auskultasi : bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal)
Perut :
 Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan distensi
abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.
Ekstrimitas :
Seluruhnya tidak terjadi oedema

1.3 Pemeriksaan diagnostik

Tanggal 9 Mei 2005
Pemeriksaan laboratorium
Kimia klinik
▪ Gula darah puasa : 84,0 mg/ dl
▪ Urea : 20 mg/dl

▪ Cholesterol : 216 mg/ dl

▪ Trigliserida : 103 mg/ dl

▪ HDL cholesterol : 33 mg/ dl

▪ LDL cholesterol : 155 mg/ dl
▪ Protein total : 6,1 mg/ dl

▪ Albumine : 1,9 mg/ dl

Hematologi
▪ Hemoglobin : 11 gr/ %

▪ Hematokrit : 35,2 gr/ %

▪ Erytrosit : 4,55 juta/ mmk

▪ Lekosit : 5,42 ribu/ mmk

▪ MCV : 77,20 fl

▪ MCHC : 34.00 g/dl

Program terapi :
 Infus : D5% 20 tetes/menit
 Digoxin : 2 x 0,5 tab
 ISDN : 3 x 5 mg
 Diltiazen : 3 x 60 mg
 Diet lunak : 1700 Kkal
 Aspilet : 1 x 80 mg
 Ciprofioxacin : 2 x 500 mg
 N aselye sistein : 3 x 1 tab
 Captopril : 3 x 12,5 mg
 Carvediloli : 1 x 3,25 mg
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus tentang vertigo pada Ny. S telah disyahkan oleh pembimbing
klinik / CI ruang B1 Syaraf RSUP Dr. Kariadi Semarang pada :

Hari, tanggal :

Mengetahui,
Pembimbing klinik/ CI Mahasiswa

Susmiati Bsc Kunnika Mujhana

NIP. NIM. 1.1.20277
NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1. 17-5-2005 DS : pasien mengatakan sering produksi ADH Resiko defisit cairan
21.00 WIB merasa ingin BAK. meningkat berhubungan dengan
DO : Pasien sering BAK. gejala poliuri dan

terasa ingin BAK dehidrasi

Resiko defisit cairan

2. 18-5-2005 DS : pasien merasa tubuhnya kurang aktifitas Gangguan nutrisi

07.00 WIB lemah. berhubungan dengan
tubuh lemah
DO : pasien nafsu makannya gangguan keseimbangan
kurang makanan dan aktifitas
tidak nafsu makan
jasmani

Kurang informasi
3. 18-5-2005 DS : pasien sering bertanya tentang penyakitnya Cemas berhubungan
09.00 WIB tentang bagaimana dengan kurannya
perkembangan penyakitnya. pengetahuan tentang
DO : pasien terus menyakan hal Cemas informasi/keterampilan
yang sama, wajah gelisah. perawatan mandiri
diabetes

DAFTAR MASALAH
 RENCANA PERAWATAN

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD

1. 17-5-2005 Resiko defisit Resiko defisit cairan berkurang  Monitor cairan yang
21.00 WIB cairan berhubungan setelah dilakukan tindakan masuk dan yang keluar
dengan gejala keperawatan selama 2 x 24 jam  Periksa TTV pasien
poliuri dan dengan KH :  Anjurkan asupanm
dehidrasi - Rasa ingin BAK berkurang. cairan per oral
- Tidak ada gangguan
mengenai BAK

2. 18-5-2005 Gangguan nutrisi Nutrisi tercukupi setelah  Berikan macam-macam

07.00 WIB berhubungan dilakukan tindakan posisi
dengan gangguan keperawatan selama 2 x 24 jam  Anjurkan untuk makan
keseimbangan dengan KH : banyak
makanan dan - Pasien dapat beraktifitas  Berikan pendkes
aktifitas jasmani - Mempunyai nafsu makan tentang pola aktifitas
dan pola makan

3. 03-5-2005 Cemas Rasa cemas berkurang setelah

 Berikan pendkes
09.50 WIB berhubungan dilakukan tindakan
tentang penyakit DM
dengan kurannya keperawatan selama 2 x 24 jam
 Jelaskan cara-cara
pengetahuan dengan KH :
melakukan perawatan
tentang - Pasien mengerti akan
DM secara mandiri
informasi/keteramp penyakitnya
ilan perawatan - Mampu melakukan
mandiri diabetes perawatan mandiri
 TINDAKAN KEPERAWATAN

No TGL/ JAM DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD

1. 17-5-2005 1.  Monitor cairan yang masuk dan yang keluar  Pasien mau
21.10 WIB  Periksa TTV pasien menjelaskan tentang

 Anjurkan asupan cairan per oral pola makan dan

minum selama
dirawat

2. 18-5-2005 2.  Berikan macam-macam posisi  Pasien meransa

07.30 WIB nyaman
 Anjurkan untuk makan banyak
 Pasien mau makan
 Berikan pendkes tentang pola aktifitas dan
 pasien lebih akttif
pola makan
dalam beraktifitas

3. 18-5-2005 3.  Pasien lebih mengerti

 Berikan pendkes tentang penyakit DM
09.30 WIB tentang panyakit yang
 Jelaskan cara-cara melakukan perawatan
diderita
DM secara mandiri
 Pasien mau
melakukan apa yang
dijelaskan
No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1. 17-5-2005 1 S: Rasa BAK berkurang
21.10 WIB O: TTV: T: 160/90 mg Hg
N: 88 x/mnt
Rn: 20x/mnt
t: 36,50 C
A : masalah teratasi
P : monitor TTV dan KU

2. 18-5-2005 2 S: Pasien meras nyaman

07.30 WIB O: TTV T: 160/90 mg Hg
N: 88 x/mnt
Rn: 20x/mnt
t: 36,50 C
A: Masalah teratasi
P: Monitor TTV dan KU

3. 18-5-2005 3 S: Pasien mengatakan semakin mengerti tentang penyakitnya

09.30 WIB O: Pasien hanya mendengarkan dan banyak bertanya
TTV T: 140/900 mg Hg
N: 92 x/mnt
Rn: 24x/mnt
 t: 370 C
A: Masalah teratasi
P: Monitor TTV dan KU

CATATAN PERKEMBANGAN