Form RPK Bok 2017 STLH Pengurangan

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) / PLAN OF ACTION (POA) TAHUNAN
PUSKESMAS :
TAHUN :
I UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL DAN PENGEMBANGAN
JADUAL
LOKASI
Komponen aktifitas TENAGA
NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN PELAKSANAA MARET sd
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
DES
1 Gizi 1.1. Pelayanan Gizi
Masyarakat
A. Pemberian PMT 1 Pemberian PMT Pemulihan pada bumil KEK ( LILA < 23,5 cm ) 90 pembelian bahan Bumil KEK Persentase ibu apr, mei,
Bumil KEK hari makan yang berasal dari bahan pangan lokal atau pabrikan makanan gakin hamil KEK yang 90 kl x 4 org x 1 kl x 15,000.00 juni
( lihat ketentuan )* mendapatkan
2 Kunjungan rumah / pendampingan bumil KEK yang mendapat PMT Transport Bumil KEK makanan apr
oleh kader motivator gizi atau petugas gizi yang tambahan :50%
4 kl x 1 org x 1 hr x 35000
mendapat
PMT
B. Pemberian PMT 1 Pemberian PMT Pemulihan pada balita kurus dan gizi buruk 90 HMA pembelian bahan Balita kurus Presentase balita apr, mei,
Pemulihan pada yang berasal dari bahan pangan lokal atau pabrikan ( lihat makanan dan gizi buruk kurus yang juni
Balita Kurus & Gizi ketentuan )* (diutamakan mendapatkan 90 kl x 10 org x 1 kl x 15000
Buruk GAKIN) makanan
tambahan: 75%
2 Kunjungan rumah / pendampingan oleh kader motivator gizi atau Balita kurus apr
petugas gizi dan gizi buruk
(diutamakan
GAKIN) yang 10 kl x 1 org x 1 hr x 35000
mendapat
PMT
Transportasi apr, mei, jun

distribusi PMT oleh 6 kl x 1 org x 9 mg x 30000
kader
C. Pemantauan 1 Pengukuran pertumbuhan ( D/S ) Transport Presentase balita
kesehatan dan status yang ditimbang
2 Surveilans dan pelacakan gizi buruk Transport balita gizi sept
gizi anak balita berat badannya:
buruk baru 6 kl x 3 org x 1 hr x 35000
85%
D. Upaya kesehatan 1 Penyuluhan pecegahan anemia pada remaja putri kelompok usia 12 - Pertemuan remaja putri 12 - okt, nov
anak sekolah dan 18 tahun tentang: 18 tahun ( SMP 15 kls x 2 org x 6 skl x 35000
dan SMA )
remaja
- Dampak anemia pada remaja putri

2 Pembentukan & Pembinaan warung / kios penjual TTD di sekolah Transport Petugas Gizi/
UKS
3 Pemberian TTD untuk anak remaja Transport Presentase
remaja putri
mendapat TTD:
15%
1.2. Pendidikan dan 1 Pembentukan KP ASI ( bagi desa yang belum membentuk dan Pertemuan Kader, PKK, apr
Pembinaan Gizi mengaktifkan kembali desa yang sudah terbentuk ) Toma, Tomas,
Masyarakat Kades, Bumil,
Bulin, Bufas, 2 kl x 45 org x 1 hr x 35000
Ibu menyusui
1.2. Pendidikan dan
Pembinaan Gizi
Masyarakat
JADUAL
LOKASI
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
DES
2 Kegiatan KP ASI Pertemuan kader apr
2 kl x 45 org x 1 hr x 50000
motivator ASI
- Sosialisasi KP ASI
- Pembentukan KP ASI
- Pemilihan Motivator ASI
- Pelatihan Motifasi ASI
- Pelaksanaan KP ASI
- Monitoring KP ASI
- Pertemuan Stakeholder
3 Pembinaan / Refresing kader, kader motivator Gizi, Kader motivator Pertemuan Kader
ASI mengenai pendidikan gizi ( tehnis di bidang gizi ) motivator ASI
- Garam iodium & Kader
motivator Gizi
- Anemia & Anemia Gizi Besi
- Asi Eksklusif
- Makanan yang baik untuk ibu hamil
- Gizi bagi ibu hamil
- Gizi bagi ibu meneteki / menyusui
- Penyuluhan tentang vitamin A bayi, balita & ibu nifas
4 Pertemuan pembinaan manfaat peningkatan gizi masyarakat Pertemuan Kader, PKK, Persentase
- Pemantauan pertumbuhan balita Toma, Tomas, Pemberian tablet
Kades, Bumil, Fe 3 kali semasa
- 1000 Hari Pertama Kehidupan Bulin, Bufas, hamil: 85 %
- Pemberian makanan bayi dan anak balita untuk mencegah stunting Ibu menyusui
- ASI eksklusif
- Pencegahan dan tindak lanjut terjadinya gizi buruk
- Pencegahan anemia dan KEK pada ibu hamil ( LiLA < 23 cm )
5 Pemantauan garam beriodium di SD / MI Transport 1 desa 1 SD / feb, agust
6 kl x 1 org x 2 hr x 35000
MI
6 Pertemuan lintas program dan lintas sektor diluar lokakarya mini Pertemuan Transport
JUMLAH GIZI
2 KB 2.1. Meningkatkan 1 Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-KB atau unmeet need Transport Bidan, Kader 6 kl x 2 org x 2 hr x 35000 feb, jul
Pelayanan Keluarga
Berencana pada 2 Pembinaan tentang KB (KB Pasca Persalinan) Pertemuan Kader, Tokoh KB aktif 70%
Pasangan Usia Masyarakat,
Subur (PUS) Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
hamil, suami 1 kl x 50 org x 1 hr x 35000 feb
atau keluarga
ibu hamil)
3 Melaksanakan pertemuan tentang manfaat menggunakan MKJP Pertemuan

1 kl x 50 org x 1 hr x 50000 feb
(Metode Kontrasepsi Jangka Panjang)
4 Pentingnya ikut KB pada PUS yang mengalami 4"TERLALU" dan Pertemuan
ALKI (Anemia, Lila < 23,5 cm, penyakit Kronis dan IMS)
5 Pemilihan mengunakan KB MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka Pertemuan
Panjang)
6 Pembinaan tentang PUS usia 15-20 tahun dan PUS pasca Pertemuan
keguguran tentang KB terutama MKJP
7 Peningkatan pengetahuan tentang efek samping dan kompliksi KB Pertemuan Kader
pada PUS
JUMLAH KB
JADUAL
LOKASI
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
DES
3 Upaya Kesehatan Ibu 3.1 Pelayanan 1 Kemitraan bidan kader melalui Peduli HarGa PAS yaitu Pemeriksaan Pertemuan Bidan, Kader Persentase
Antenatal / ANC Dukung Layanan Ibu Hamil ( Upaya Penemuan K1 dengan usia kunjungan ANC
2 kl x 250 org x 1 hr x 10000 feb, jul
kehamilan < 12 minggu ) melaksanakan test kehamilan (Urine) ibu hamil K1 < 12
minggu: 95%
2 Pembinaaan tentang tanda- tanda kehamilan Pertemuan Kader, Tokoh
3 Pembinaan tentang pentingnya memeriksakan kehamilan sedini Pertemuan Masyarakat,
mungkin Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
hamil, suami
atau keluarga 6 wil x 25 org x 1 hr x 10000 mei awal
ibu hamil)
4 Pendataan sasaran (TERPADU) Transport Kader, Tokoh Persentase

Masyarakat, kunjungan ANC
6 wil x 3 org x 2 hr x 35000 feb
Petugas ibu hamil K4 :
kesehatan 90%
5 Refresing untuk mencegah terjadinya 3 terlambat 4 Terlalu, tanda Pertemuan Kader, Tokoh
resiko hamil dengan melakukan penempelan stiker P4K Masyarakat,
Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
hamil, suami
atau keluarga
ibu hamil)
6 Pertemuan tentang pentingnya pelacakan ibu hamil K4 Pertemuan Bidan, Kader

7 Pentingnya pengetahuan tentang tanda bahaya pada kehamilan dan Pertemuan Kader, Tokoh
persalinan Masyarakat,
Lintas Sektor,
8 Pemantauan bumil risiko tinggi (khususnya perdarahan pada Transport Mayarakat (ibu
kehamilan, hipertensi pada kehamilan dan preeklampsia) hamil, suami
atau keluarga
ibu hamil)
9 Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR Transport Bidan, Kader feb, apr,
6 wil x 2 org x 6 kl x 35000 jun, agus,
okt, nov
3.2 Pelaksanaan 1 Pelaksanaan pertemuan kelas ibu hamil Pertemuan Kader, Tokoh Persentase mart, jul,
4 kl x 10 org x 6 wil x 35000
kelas ibu hamil Masyarakat, Desa/ Kelurahan agus, nov
2 Pembinaan dan pemantauan pertemuan kelas ibu hamil Transport Lintas Sektor, yang
Mayarakat (ibu melaksanakan
hamil, suami kelas ibu hamil:
mart, jul,
atau keluarga 99% 4 kl x 2 org x 6 wil x 35000
agus, nov
ibu hamil)
3.3 Pertolongan 1 Pertemuan/ penguatan kemitraan bidan dukun Pertemuan Bidan, Dukun Cakupan
Persalinan di persalinan oleh 1 wil x 20 org x 6 wil x 35000 juli
Fasilitas Kesehatan tenaga
2 Pelaksanaan kemitraan bidan dukun Transport Dukun kesehatan 85%
Cakupan
persalinan di
fasilitas
kesehatan 85%
3.3 Pertolongan
Persalinan di
Fasilitas Kesehatan
JADUAL
LOKASI
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
DES
3 Tanda bahaya pada persalinan Pertemuan Kader, Tokoh Proporsi
Masyarakat, Persalinan oleh
Lintas Sektor, petugas
Mayarakat (ibu kesehatan 99%
hamil, suami
atau keluarga
ibu hamil)
4 Pertemuan jejaring rujukan pelayanan kesehatan ibu (kehamilan, Pertemuan Bidan,

persalinan dan nifas) dan neonatal Petugas
kesehatan feb, apr,
5 Melaksanakan pertemuan kelas PAK ADI BU SITI hasil umpan balik Pertemuan
6 wil x 15 org x 1 kl x 10000 jun, agus,
CQR
okt, nov
3.4 Superfisi 1 Pembinaan pelayanan (Supervisi Fasilitatif dari Bikor ke Polindes Transport Bidan 3 kl x 2 org x 6 wil x 35000 feb,jul,nov
Fasilitatif dan Pustu) koordinator
3.5 Pelayanan Ibu 1 Pembinaan tentang tanda bahaya pada ibu nifas Pertemuan Kader, Tokoh
Nifas Masyarakat,
Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
nifas, suami
atau keluarga
ibu nifas)
2 Pemantauan kesehatan Ibu Nifas Transport Petugas feb, apr,

kesehatan, 6 wil x 1 org x 6 wil x 35000 jun, agus,
kader okt, nov
3 Pemantauan kesehatan Ibu Nifas termasuk ibu nifas resiko tinggi Transport
(khususnya hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia, eklampsia),
infeksi nifas, perdarahan nifas)
4 Pendampingan Ibu Nifas resiko tinggi Transport 12 kl x 1 org x 6 wil x 35000 jan s.d des
JUMLAH UPAYA KESEHATAN IBU
4 Upaya Kesehatan 4.1 Pelayanan 1 Upaya rujukan dini terencana pada kasus-kasus tertentu: kembar, Pertemuan Bidan, ibu Persentase
Neonatus dan Bayi Kesehatan Neonatus gangguan pada kehamilan, prematuritas, dll (Rujukan dalam rahim) bayi, kader, kunjungan
tokoh neonatal pertama
masyarakat (KN1): 90%
2 Pembinaan/ Refreshing tentang: Pertemuan Kader Persentase bayi

- Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada neonatus baru lahir
mendapatkan
- Pencegahan terjadinya BBLR Inisiasi Menyusui
- Pencegahan dan Penanganan Asphyxia, Hipotermia pada BBL Dini (IMD): 50%
(KMC)
3 Pemantauan kesehatan neonatus termasuk neonatus risiko tinggi Transport Bidan, Kader
(khususnya bayi aspiksia, hipotermi, ikterus neonatorum, BBLR,
kelainan kongenital, infeksi bakteri, kejang, diare, tetanus 12 kl x 1 org x 6 wil x 35000 jan s.d des
neonatorum, maslah pemberian ASI, sindrom gangguan pernafasan)
4 Pendampingan neonatus risiko tinggi Transport

5 Pertemuan/ refreshing tentang tanda tanda bahaya pada neonatus Pertemuan Kader
4.2 Pelayanan 1 Pertemuan/ Monitoring berkala Kesehatan Bayi ( IMD, vit K, Transport Bidan Cakupan
Kesehatan Bayi Imunisasi, Pemantauan pertumbuh, pemantauan Kunjungan Bayi:
perkembangan, pemberian vitamin A) 96%
2 Refresing tentang tanda bahaya pada bayi dan resikonya Pertemuan Bidan
3 Kunjungan rumah : Pemantauan & Pendampingan bayi resiko tinggi Transport Bidan & Kader
JADUAL
LOKASI
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
DES
JUMLAH UPAYA KESEHATAN NEONATUS DAN BAYI
5 Upaya Kesehatan 5.1 Pelayanan 1 Pelatihan/ refreshing SDIDTK bagi Kader, guru TK & guru PAUD Pertemuan Kader, Guru Cakupan
Anak Balita dan Pra Kesehatan Anak TK & Guru kunjungan Balita:
1 kl x 50 org x 1 hr x 35000 mei
Sekolah Balita dan Pra PAUD 83%
sekolah
2 Pemantauan Kesehatan Bayi paripurna (pengukuran pertumbuh, Transport Bidan Cakupan

pemantauan perkembangan/ SDIDTK, pemberian vitamin A, kunjungan Anak
12 kl x 1 org x 6 wil x 35000 jan s.d des
imunisasi dasar lengkap) Pra sekolah: 79%
3 Pertemuan pembinaan pelaksanaan pelaksanaan MTBS Pertemuan Petugas

(Manajemen Terpadu Balita Sakit) pada bayi dan balita Puskesmas
JUMLAH UPAYA ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH
6 Otopsi Verbal 6.1. Otopsi verbal 1 Pelacakan kasus kematian maternal Pertemuan Bidan Terlaksana bila
pada maternal koordinator, ada kasus
Bidan wilayah kematian
setempat maternal
2 Pelaporan kasus kematian maternal Pertemuan Ka.

3 Pembahasan kasus kematian maternal Puskesmas,
Dokter, Bidan
wilayah, Bidan
koordinator,
Petugas
kesehatan
terkait,
keluarga
6.2. Otopsi verbal 1 Pelacakan kasus kematian perinatal Pertemuan Bidan Terlaksana bila
pada Perinatal koordinator, ada kasus
Bidan wilayah kematian
setempat perinatal
2 Pelaporan kasus kematian perinatal Pertemuan Ka.

3 Pembahasan kasus kematian perinatal Puskesmas,
Dokter, Bidan
wilayah, Bidan
koordinator,
Petugas
kesehatan
terkait,
keluarga
JUMLAH OTOPSI VERBAL
7 Upaya Kesehatan Anak Pelayanan 1 Pembinaan/pelatihan usia sekolah, UKS/dokter kecil/duta kesehatan Paket pertemuan murid kls 10 10% jumlah 1. Pelatihan Kader
Usia Sekolah dan Remaja kesehatan anak usia remaja dan transport murid Kesehatan SMA 1 kl x 100 org x 2 hr x 35000 mei
sekolah petugas
institusi/tempat Paket pertemuan murid kls 7 10% jumlah 1. Pelatihan Kader
terdapat sasaran dan transport murid Kesehatan SMP 1 kl x 80 org x 2 hr x 35000 mei
yang memiliki risiko petugas
tinggi terhadap
kesehatan seperti;
sasaran pada
kelompok pekerja
rentan (nelayan, TKI,
Pekerja Perempuan);
7 Upaya Kesehatan Anak Pelayanan
Usia Sekolah dan Remaja kesehatan anak usia
sekolah
institusi/tempat JADUAL
LOKASI
NO UPAYA KESEHATAN terdapat sasaran
JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN PELAKSANAA MARET sd
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
yang memiliki risiko DES
tinggi terhadap
kesehatan seperti; transportasi tenaga pelatihan kader 2 kl x 10 org x 2 hr x 35000 mei
sasaran pada petugas kesehatan kesehatan
kelompok pekerja 2 Penjaringan peserta didik (kelas I, 7, 10) transpor, cetak jumlah Murid 7 kali pertemuan 1. Skreening
rentan (nelayan, TKI, form penjaringan , baru klas 1, 7, 74 kls x 2 org x 1 hr x 35000 okt
Pekerja Perempuan); KMS 10
3 Frekuensi Pembinaan Ke sekolah Paket Pertemuan 2. Penyuluhan pada
dan transport waktu MOS, Survei
21 skl x 2 org x 1 hr x 35000 feb
petugas PHBS, Kesling dan
IS
3. Penyuluhan HIV
12 skl x 3 org x 1 hr x 35000 jul
dan NAPZA
4. BIAS
5. Kesling, intervensi
PHBS dan Warung 21 skl x 2 org x 1 hr x 35000 feb
sekolah
6. UKGS 21 skl x 1 org x 1 hr x 35000 feb
7. Saka Bhakti jan, feb,
Husada mart, apr,
10 kl x 2 org x 1 hr x 30000 mei, jul,
agus, sept,
okt, nov
4 Pemeriksaan berkala peserta didik Paket pertemuan peserta didik 2 kali 1. Pembinaan UKS
dan transport (Ruang UKS, Kader,
petugas Kegiatan,
administrasi ruang
UKS Kecacingan,
tablet besi)
5 Pemberian TTD untuk remaja putri Transport Remaja Putri
6 Bulan Imunisasi Anak Sekolah Transport Murid
7 Pembinaan kesehatan di Panti/LKSA/Karang taruna/remaja di Transport Remaja
tempat ibadah/
8 Penemuan dan tata laksana kasus Transport Remaja
9 Pembinaan SBH Transport SBH 6 kali
JUMLAH UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
8 Imunisasi 1. Imunisasi Dasar, 1 penyediaan data dasar dan analisis situasi (TERPADU):
Imunsasi dasar a. Validasi data sasaran dan hasil cakupan imunisasi …………. Pertemuan Bidan 100% buku jan, apr,
lengkap termasuk Pelaksana kohort 4 kl x 7 org x 1 hr x 35000
agus, nov
introduksi vaksin tervalidasi
baru b. Penyusunan microplanning imunisasi Koordinasi Korim 100%
2 Advokasi, sosialisasi dan Koordinasi :
a. Advokasi/ sosialisasi/ lokakarya dengan lintas program dan lintas Pertemuan LS, LP, Toga, Meningkatkan
sektor terkait program imunisasi Toma Cakupan
Imunisasi
b. Rapat koordinasi (internal program dengan lintas program maupun Pertemuan LS, LP Meningkatkan
lintas sektor) Cakupan
Imunisasi
3 Peningkatan Kapasitas SDM (kesehatan dan non kesehatan)
a. Peningkatan kapasitas pengelolaan imunisasi : Pertemuan Pengelola 100%
vaksin dan Peningkatan
Pengelolaan vaksin dan rantai dingin, PD3I, Data Quality Self- rantai dingin Kapasitas
Assessment (DQS), Manajemen data (pendatatan dan dan Petugas petugas
pelaporan), Manajemen logistik, pemantauan program, Pertemuan RR
Petugas 100%
b. Peningkatan kapasitas petugas imunisasi :
pemantauan KIPI, strategi komunikasi dan lain-lain sesuai Pelaksana Peningkatan
Teknis pelayanan
kebutuhan imunisasi, penyuntikan yang aman, strategi
di lapangan. Imunisasi Kapasitas
komunikasi dan lain-lain sesuai dengan kebutuhan dilapangan petugas
c. Peningkatan kapasitas kader imunisasi : pertemuan Kader 100%
Kesehatan Peningkatan
kapasitas Kader
JADUAL
LOKASI
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
DES
Pengenalan program imunisasi, strategi komunikasi,
pelaksanaan imunisasi, pencatatan dan pelaporan, dan lain-lain
4 KIE sesuai dengan kebutuhan di lapangan
Media KIE :
Leaflet, poster, flyer, spanduk, banner, backdrop, billboard, media Pengadaan Pos-Pos Masyarakat
spot (TV, radio, surat kabar, dll), media KIE lain sesuai kebutuhan Pelayanan mendapatkan 1 kl x 6 bh x 1 hr x 200000 juni
dilapangan Imunisasi inforamasi
5 Pemberdayaan masyaraka :
Forum Komunikasi Imunisasi dan masyarakat peduli Imunisasi Pertemuan anggota FKI Meningkatkan 1 kl x 90 org x 1 hr x 35000 maret
dan Masy Cakupan
6 Pelayanan Imunisasi : Peduli Imunisasi
a. Pelayanan imunisasi rutin di pos pelayanan imunisasi, termasuk Transport Imunisasi
Petugas Pelayanan jan, feb,
kunjungan rumah/ sweeping/ Drop Out Follow Up Jika diperlukan. Pelaksana Imunisasi 3 kl x 50 pos x 1 hr x 30000 apr, sep,
Imunisasi terlaksana okt
b. Pelayanan Imunisasi tambahan berdasarkan kajian epidemiologi : Transport Petugas Pelayanan
Backlog Fighting, Outbreak Response Immunzation (ORI), Pelaksana imunisasi
Campaign. Imunisasi tambahan
terlaksana
7 Surveilans KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) Pelacakan kasus Petugas 100%
Transport Pelaksana
Petugas tertangani
100 %
8 Distribusi sarana dan prasarana pelayanan imunisasi (vaksin, ADS,
dan Safety Box Pelaksana Ketersediaan
Vaksin dan
Logistik
9 Penanganan dan penanggulangan kasus Kejadian Ikutan Pasca Transport Petugas 100%
Imunisasi (KIPI) Pelaksana tertangani
10 Pengelolaan limbah vaksin dan ADS Transport dan limbah vaksin 100% limbah
biaya dan ads vaksin dan ADS
pembakaran tertangani
2. Imunisasi Anak 1 Penyediaan data dasar dan analisis situasi
Sekolah (BIAS)
a. Validasi data sasaran dan hasil cakupan Pertemuan Bidan 100% data
Pelaksana sasaran
tervalidasi
b. Analisis situasi dan perencanaan kegiatan Koordinasi Korim 100%

2 Advokasi, sosialisasi dan koordinasi imunisasi BIAS
a. Advokasi dan sosialisasi dg LS/LP terkait program imunisasi Pertemuan guru dan wali guru dan wali
murid murid
mendapatkan
informasi
b. Rapat koordinasi (internal program dan / atau dengan LS/LP terkait Pertemuan guru dan Meningkatkan
petugas Cakupan BIAS
pelaksana
3 KIE
Media KIE :
Leaflet, poster, flyer, spanduk, banner, backdrop, billboard, media Pengadaan Pos-Pos Wali murid,
spot (TV, radio, surat kabar, dll), media KIE lain sesuai kebutuhan Pelayanan Murid
dilapangan BIAS mendapatkan
informasi
4 Pelayanan Imunisasi :
Pelayanan imunisasi di sekolah transport petugas Pelayanan BIAS
pelaksana terlaksana 167 kl x 2 pos x 1 hr x 35000 okt, nov
BIAS
5 Surveilans KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) transport Petugas 100% KIPI
Pelaksana tertangani
6 Distribusi sarana dan prasarana pelayanan imunisasi (vaksin, ADS, Transport Petugas 100 %
dan Safety Box) Pelaksana Ketersediaan
Vaksin dan
Logistik
JADUAL
LOKASI
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
DES
3. Pelaksanaan 1 Penyediaan data dasar dan analisis situasi
Kampanye Measless-
Rubella, crash a. Validasi data sasaran dan hasil cakupan imunisasi Pertemuan Bidan 100% buku
Pelaksana sasaran
program, backlog tervalidasi
fighting, dan Koordinasi Korim dan 100%
b. Penyusunan microplanning imunisasi
imunisasi dalam pelaksana
rangka penanganan 2 Advokasi, sosialisasi dan koordiansi dalam rangka Kampanye imunisasi
KLB (Outbreak Measless-Rubella, Crash program, backlog fighting, dan imunisasi
respon Immunization/ 96 kl x 1 org x 1 hr x 30000 juli
dalam rangka penanganan KLB (outbreak respon immunization/ ORI)
ORI) :
a. Advokasi dan sosialisasi dg LS/LP terkait Pertemuan LS, LP, Toga, Tercapainya
Toma target >= 95% 1 kl x 90 org x 1 hr x 35000 juli
b. Rapat koordinasi (internal program dan atau dengan LS/ LP) Pertemuan LS, LP Tercapainya
target >= 95%
3 Peningkatan Kapasitas SDM (kesehatan dan non kesehatan)
a. Peningkatan kapasitas pengelola imunisasi dalam rangka Pertemuan Pengelola 100%
Kampanye Measless-Rubella/ crash program/ backlog fighting/ vaksin dan Peningkatan
imunisasi dalam rangka penangan KLB (Outbreak respon rantai dingin Kapasitas
dan Petugas petugas
Immunization/ ORI) RR
teknis pelayanan imunisasi pada Kampanye Measless-Rubella/ Pertemuan Petugas 100%

crash program/ backlog fighting/ imunisasi dalam rangka Pelaksana Peningkatan
penangan KLB (Outbreak respon Immunization/ ORI) Imunisasi Kapasitas
petugas
c. Peningkatan kapasitas kader imunisasi :

Strategi Komunikasi, pelaksanaan imunisasi, pencatatan dan pertemuan Kader 100%
pelaporan Kampanye Measless-Rubella/ crash program/ backlog Kesehatan Peningkatan
fighting/ imunisasi dalam rangka penangan KLB (Outbreak respon kapasitas Kader
Immunization/ ORI)
4 KIE
Media KIE :
spot (TV, radio, surat kabar, dll), media KIE lain sesuai kebutuhan Pelayanan mendapatkan 1 kl x 100 bh x 1 hr x 30000 juni
5 Pelayanan Imunisasi pada Kampanye Measless-Rubella/ crash transport pelaksana pelayanan

program/ backlog fighting/ imunisasi dalam rangka penangan KLB imunisasi imunisasi
(Outbreak respon Immunization/ ORI) di pos Pelayanan Imunisasi Kampanye
Measless-
dan kunjungan rumah jika diperlukan, termasuk sweeping. Rubella/ crash
program/
backlog
fighting/
imunisasi
dalam rangka
penangan KLB 319 kl x 3 org x 1 hr x 30000 agust
(Outbreak
respon
Immunization/
ORI) terlaksana
6 Pemberdayaan masyarakat :
JADUAL
LOKASI
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
DES
Forum Komunikasi Imunisasi dan masyarakat peduli Imunisasi pertemuan anggota FKI Meningkatkan
dan Masy Cakupan
Peduli Imunisasi
Imunisasi Kegiatan
Kampanye
Measless-
Rubella/ crash
program/
backlog
fighting/
imunisasi
dalam rangka
penangan KLB
(Outbreak
respon
Immunization/
ORI)
7 Surveilans KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) dalam rangka transport Petugas 100% KIPI
Kampanye Measless-Rubella/ crash program/ backlog fighting/ Pelaksana tertangani
96 kl x 1 org x 1 hr x 30000 sept
imunisasi dalam rangka penangan KLB (Outbreak respon
Immunization/ ORI)
Vaksin dan
Logistik
3. TT WUS 1 Mobilisasi Sasaran WUS ke lokasi pelayanan Transport Kader

Kesehatan
2 Melayani Imunisasi TT WUS Transport Petugas feb, apr,
6 wil x 15 org x 2 kl x 35000
Kesehatan juli, okt
JUMLAH IMUNISASI
9 Upaya Kesehatan Pelayanan 1 Pembinaan bagi pengelola TTU, TPM, DAM dan HIPPAM Makmin rapat, ATK, Pengelola 1 kali
Lingkungan Kesehatan Penggandaan TTU, HIPPAM,
Lingkungan materi DAM, TPM,
PK5, Kantin
sekolah,
warung
sekolah
2 Inspeksi Kesehatan Lingkungan untuk Tempat-Tempat Umum (TTU), Transport TTU (Tempat
Tempat Pengelolaan Makanan(TPM), Sarana Air Minum (SAB/SAM) petuggas, Ibadah,
Penggandaan form Tempat
inspeksi, Laporan Wisata,
Tempat feb, mart,
6 wil x 2 org x 1 kl x 35000
Hiburan, agus
Kolam renang,
Hotel, Pasar,
dll.)
JADUAL
LOKASI
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
DES
a Inspeksi sanitasi SAB / SAM Transport SAB (PDAM, 50%
petuggas, HIPPAM,
Penggandaan form DAM, SUMUR
inspeksi, Laporan GALI, SUMUR
GALI
DENGAN 12 kl x 2 org x 1 hr x 35000 apr
POMPA,
KRAN
UMUM )
b SAB / SAM memenuhi sarat (Komulatif) 85%

c Inspeksi sanitasi TTU, TPM. Stikerisasi TTU, TPM. Transport petugas, TPM (Jasa 77%
Penggandaan form Boga/
inspeksi, Laporan, Katering, IRT-
Pembelian Stiker P, Rumah
Makan,
Restoran, 6 wil x 2 org x 1 hr x 35000 mei, sept
Warung
Makan, PK5,
Kantin sekoah,
dll)
3 Pemeriksaan Kualitas Air Minum, Makanan, Udara, Bangunan. Transport Perumahan /

Pemeriksaan terdiri dari pengambil sampel pengambilan klien berlian,
sampel, transport SAB, TPM,
pengiriman sampel, TTU, institusi,
laporan sekolah,
puskesmas
a Pengambilan sampel DAM, HIPPAM Transport Depot Air Minu
pengambilan, 85% 6 wil x 2 org x 1 hr x 35000 mei, jul
pengiriman
b Pemeriksaan makanan jajanan anak sekolah (MJAS) Transport Kantin/warung s
pengambilan,
pembelian sampel
makanan, 50% 6 wil x 2 org x 1 kl x 35000 juni
pembelian rapid
test kit makanan
c Pengambilan sampel Limbah Cair Puskesmas Transport Puskesmas
pengambilan dan
pengiriman sampel
limbah cair 100%
d Pengambilan sampel Udara Rumah klien Berlian Transport Rumah klien

pengambilan dan Berlian
2 % kasus berlian
pengiriman sampel
Udara
e Pengambilan sampel Udara Lingkungan sekolah, Institusi Transport Lingkungan
pengambilan dan sekolah,
40%
pengiriman sampel Institusi,
Udara Puskesmas
JADUAL
LOKASI
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
DES
4 Orientasi natural leader STBM, penjamah makanan, kader kesling Mamiri, mamirat, Kader Kesling,
lainnya. transport kader, Fasilitator
penggandaan STBM,
materi, ATK Pengelola
TPM, TTU, dll
a Pelatihan / Refrsing Kader Kesling, Mamiri, mamirat, Kader Kesling 2%

transport kader,
penggandaan
materi, ATK
b Pelatihan / Refresing Fasilitator/Komite STBM desa Mamiri, mamirat, Fasilitator / 25
transport kader, Komite STBM
1 kl x 50 org x 1 hr x 35000 maret
penggandaan Desa
materi, ATK
transportasi 1 kl x 50 org x 1 hr x 50000 maret
c Sosialisasi stardar kelaikan TTU, Kolam Renang Mamiri, mamirat, Pengelola 1 kali
transport kader, TTU, Kolam
6 wil x 20 org x 1 hr x 10000 apr
penggandaan Renang
materi, ATK
d Sosialisasi stardar kelaikan TP3 ( Tempat Penyimpanan dan Mamiri, mamirat, Pengelola TP3 1 kali
Penjualan Pestisida ) transport kader,
penggandaan
materi, ATK
5 Pemberdayaan masyarakat melalui pemicuan STBM, Implementasi Transport petugas, Komunitas di

HSP di Rumah Tangga dan sekolah, Rencana Pengamanan Air mamiri, mamirat, desa target
Minum di komunal, MPA-PHAST di komunitas pasar rakyat, laporan kegiatan, ODF,
sekolah dan hotel serta bentuk pemberdayaan masyarakat lainnya Rencana tindak komunitas
lanjut (RTL) sekitar klien
berlian, 6 wil x 5 org x 1 hr x 35000 mei, juli
sekolah,
komunitas
pasar rakyat,
dll.
a Pemicuan 5 pilar STBM di komunitas di Komunitas dan sekolah Transport petugas, Komunitas dan 2 kali per desa
mamiri, mamirat, sekolah target
laporan kegiatan, desa STBM 33 skl x 2 org x 1 hr x 30000 feb, juli
Rencana tindak
lanjut (RTL)
b Implementasi Hygiene Sanitasi Perorangan (HSP) di Rumah Tangga / Transport petugas, Rumah 60%
tempat tinggal mamiri, mamirat,
laporan kegiatan,
Rencana tindak
lanjut (RTL)
c Implementasi Hygiene Sanitasi Perorangan (HSP) di Sekolah Transport petugas, Sekolah 1 kali
mamiri, mamirat,
laporan kegiatan,
Rencana tindak
lanjut (RTL)
d Pemberdayaan / Pendampingan klien Berlian dan Keluarga Resiko Transport petugas, Komunitas 100%
tinggi mamiri, mamirat, sekitar klien
laporan kegiatan, berbasis
Rencana tindak lingkungan 250 rmh x 2 org x 1 kl x 30000 10 bln
lanjut (RTL)
JADUAL
LOKASI
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
DES
e MPAPHAST / Advokasi dan sosialisasi pasar sehat Transport petugas, Pasar
laporan kegiatan,
Rencana tindak
lanjut (RTL) 1 kali 2 kl x 2 org x 1 hr x 35000 mei
f MPAPHAST / Advokasi dan sosialisasi Lingkungan sekolah sehat Transport petugas, Sekolah
mamiri, mamirat,
laporan kegiatan,
Rencana tindak 25% sekolah
lanjut (RTL)
6 Pembinaan pasca pemberdayaan termasuk verifikasi desa yang Transport petugas,

melaksanakan STBM, desa SBS dan TTU, TPM yang memenuhi pengandaan form
syarat. verifikasi /
monitoring,
Laporan
a Monev pasca pemicuan di komunitas terkait desa STBM dan SBS desa 3 kali per desa 18 kl x 2 org x 1 hr x 35000 mei, okt
b Monev TTU dan TPM yang memenuhi syarat 1 kali 6 kl x 2 org x 1 hr x 35000 okt
JUMLAH UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
10 Upaya Promosi Pelayanan Promosi 1 Penyegaran/refresing, orientasi kader kesehatan dalam upaya Paket pertemuan Kader 40 kader /
Kesehatan Kesehatan kesehatan secara terpadu dan transport kesehatan kegiatan 1 kl x 50 org x 1 hr x 35000 mart
petugas
transport
1 kl x 50 org x 1 hr x 50000 mart
2 Penyuluhan kelompok, penyuluhan masal ttg program kesehatan Paket Pertemuan masyarakat 6 x jml posyandu
dan Transport 150 posy x 3 org x 1 hr x 30000 jan s.d des
petugas
3 Survei Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat Desa Transport kader Tokoh 25 org/kegiatan
dan penggandaan masyarakat 6 wil x 40 org x 1 hr x 10000 agus
form
6 wil x 5 org x 1 hr x 35000 agus
4 Advokasi tingkat desa, kecamatan bidang kesehatan Transport petugas Lintas sektor 4 kali 1. Pertemuan lintas
dan paket dan sektor (semua bidang
pembinaan pengusaha permasalahan
tercakup dalam
kegiatan tersebut
tergantung
permasalahan yang
ada)
a) Pertemuan lintas
sektor pertama :
melakukan promosi/
sosialisasi semua
program di pkm dan
cakupannya
JADUAL
LOKASI
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
DES
b) Pertemuan lintas
sektor kedua dan
ketiga : Pertemuan
untuk membahas
hasil kegiatan
(evaluasi) serta
membahas desa
siaga
c) Pertemuan lintas
sektor keempat :
Evaluasi kegiatan
5 Penggerakan keluarga/masyarakat untuk mendukung program Paket pertemuan masyarakat 1 x / tahun 1)kader jumantik
1 kl x 30 org x 1 hr x 35000 april
kesehatan dan transport
petugas
transportasi 1 kl x 30 org x 1 hr x 50000 april
2) Pembinaan april, mei,
posyandu 5 kl x 250 org x 1 hr x 10000 agust, sept,
nov
april, mei,
6 wil x 3 org x 5 kl x 35000 agust, sept,
nov
3) Penyuluhan
posyandu puri
4) penilaian posy puri
5) Pendataan PHBS
6 Pembinaan/pendampingan masyarakat, kelompok masyarakat Paket pertemuan masyarakat 2 x / tahun 1) Pertemuan UKBM
dan transport
petugas
7 Penggalangan dukungan masyarakat, lintas sektor, dunia usaha Paket pertemuan Tokoh 1) Pertemuan untuk
dan transport Masyarakat lintas sektor
petugas
8 Meningkatkan daya dukung masyarakat dalam melakukan upaya (KESGA TITIP)
promosi tentang KB pasca persalinan
9 Meningkatakan daya dukung masyarakat dengan melakukan upaya
promosi Peduli HarGa PAS yaitu Pemeriksaan Dukung Layanan Ibu
Hamil ( Upaya Penemuan K1 dengan usia kehamilan < 12 minggu )
melaksanakan test kehamilan (Urine)
10 Penyuluhan, orientasi sosialisasi, kesehatan reproduksi termasuk
keluarga berencana
pembentukan kader Ponpes 1 kl x 40 org x 2 kl x 35000 mei
Transportasi 1 wil x 40 org x 1 kl x 50000 mei
Penyuluhan di Ponpes 9 pon x 4 org x 1 hr x 35000 nov
Konsumsi penyuluhan 9 pon x 30 org x 1 kl x 10000 nov
11 Penyuluhan tanda kehamilan, pentingnya pemeriksaan kehamilan
secara dini dan resiko kehamilan/ tanda bahaya pada kehamilan
12 Penyuluhan tanda bahaya bayi baru lahir, pentingnya pencegahan
BBLR secara dini dan resiko bayi BBLR/ tanda bahaya pada bayi
BBLR
13 Penyuluhan tentang pentingnya Inisiasi Menyusu Dini pada bayi
JUMLAH UPAYA PROMOSI KESEHATAN
JADUAL
LOKASI
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
DES
11 Pemberantasan penyakit 1 Sosialisasi dan 1 Sosialisasi dan Penyuluhan kepada masyarakat dan pemangku 1. Transport Masyarakat, 40 orang/
menular penyuluhan kepentingan (Sos Tentang IMS dan HIV, Condom Use, Perawatan Peserta yang di Kader, dan Kegiatan
Jenazah sesuai syrata kesehatan, ISPA, Diare, TB, Kusta, Malaria, undang pemangku 4 skl x 2 org x 1 hr x 35000 mei
DBD dan penyakit bersumber binatang lainnya) kepentingan
Pembentukan kader SICANTIK (Si Pencari Jentik) 2. Biaya Mamiri -

4 skl x 40 org x 1 kl x 10000 mei
mamirat
3. Biaya 100% pada
Penggandaan sasaran program
materi, poster,
fliyer, spanduk, dan
banner
2 Penemuan dan 1 Penemuan kasus secara dini (pemeriksaan IMS, HIV, TB, ISPA, Pengadaan reagen masyarakat 60 bumil K1, dan
Pencegahan Dini DIARE, Typhoid, Malaria, DBD, Kusta, dan Penyakit menular dan bahan habis (Bumil K1,
secara aktif bersumber binatang lainnya dilayanan kesehatan) pakai untuk Pasien TB, 100% sasaran
pemeriksaan (HIV, IMS, Hepatitis, program selain
IMS, TB, DBD, Kelompok risti bumil
MALARIA, dan HIV, ISPA,
P2B2 lainnya) DIARE, kusta,
malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
2 Penjangkauan resiko terjadinya kasus (penjangkauan kelompok risti Transport Petugas Masyarakat 100% kelompok
IMS dan HIV, PJB, PSN, Jumantik, Pemberian Obat Pencegahan Kesehatan, Risti, anak usia
(individu atau Massal) pemberian obat cacing pada anak usia 1-12 th, Transport Kader 1-12 th, dan
termasuk bulan Eleminasi kaki gajah (BELKAGA) Pemantauan dan masyarakat
Pembersihan lumut lagun dan penjangkauan terhadap resiko berisiko tertular
terjadinya kasus penyakit menular) penyakit
bersumber
binatang lainnya
3 Pelacakan/ Penjangkaauan Kasus (Lost Of Follow Up HIV & IMS, Transport Petugas masyarakat 100%
Care Seeking ISPA dan Pneumonia, Contact Traicing TB & Kusta, Kesehatan serumah
Penyelidikan Epidemiologi Malaria, DBD dan penyakit menular dengan
bersumber binatang lainnya) penderita TB
dan Kusta,
penderita
ISPA, Diare,
dan ODHA
serta pasien
IMS mangkir
pengobatan
JADUAL
LOKASI
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
DES
4 Pengambilan dan pengiriman spesimen darah (pemeriksaan IMS dan Transport Petugas masyarakat 60 bumil K1, dan
HIV pada layanan KT dan untuk serosurvei, sampel Malaria, Kesehatan (Bumil K1,
Sediaan dan Spesimen DBD, Pengiriman spesimen TB) Pasien TB, 100% sasaran
IMS, Hepatitis, program selain
Kelompok risti bumil
HIV, ISPA,
DIARE, kusta,
malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
5 Deteksi dini HIV/AIDS, pada pasien TB Hepatitis, Bumil dan populasi Transport Petugas masyarakat 60 bumil K1, dan
berisiko (kegiatan Mobile VCT) (Dokter, Konselor, (Bumil K1,
RR, Analis) untuk Pasien TB, 100% sasaran
kegiatan mobile di IMS, Hepatitis, program selain
dalam wilayah Kelompok risti bumil
PKM VCT HIV, ISPA,
(Perencanaan oleh DIARE, kusta,
PKM VCT) malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
Transport Petugas masyarakat 60 bumil K1, dan

tim VCT (Dokter, (Bumil K1,
Konselor, RR, Pasien TB, 100% sasaran
Analis) yang IMS, Hepatitis, program selain
diundang mobile Kelompok risti bumil Feb, Mei,
VCT ke PKM lain HIV, ISPA, 4 kl x 5 org x 6 wil x 35000
Agus, Nov
(perencanaan oleh DIARE, kusta,
PKM Non-VCT) malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
konsumsi Feb, Mei,

4 kl x 15 org x 6 wil x 10000
Agus, Nov
6 Pendataan sasaran (untuk validasi Kelompok dan Jumlah sasaran Transport petugas kelompok 100%
yang menjadi target program IMS & HIV/AIDS, ISPA, DIARE, resiko tinggi
TYPHOID, TB, KUSTA, MALARIA, DBD, dan Penyakit menular (WPS, Waria,
bersumber binatang lainnya) PPS, Pelg PS,
LSL, IDU,
WBP), anak
usia 1-12
tahun, dan
jumlah
pendudk yang
menjadi
sasaran
program
7 Menghadiri petemuan program dan Konsultasi Program (IMS dan Transport petugas Pengelola 100%
HIV, ISPA, DIARE, Thypoid, TB, Kusta, Malaria, DBD dan penyakit Program
menular bersumber binatang lainnya) ke Kabupaten.
Kunjungan ODHA Transport petugas 100% Feb, Mei,
4 kl x 1 org x 4 ODHA x 35000
Agus, Nov
JADUAL
LOKASI
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
DES
3. Pengendalian KLB 1 Pengendalian pada situasi khusus dan dampak bencana (Verifikasi Transport petugas masyrakat 100%
penyakit, situasi rumor dugaan KLB, Penanggulangan KLB, Pengambilan dan terdampak
khusus dan bencana pengiriman spesimen, Mapping Masalah) KLB
JUMLAH UPAYA PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
12 Upaya Pencegahan dan 1 Sosialisasi dan 1 Penyuluhan dan sosialisasi penyakit tidak menular kepada
6 wil x 20 org x 1 hr x 35000 maret
Pengendalian Penyakit penyuluhan masyarakat dan pemangku kepentingan.
Tidak Menular 2 Penguatan Forum Komunikasi Masyarakat desa/kelurahan
3 Orientasi kepada kader kesehatan
pembentukan kader PTM konsumsi 1 kl x 50 org x 1 hr x 35000 april
cetak materi 500 lbr x 300 april
transportasi kader 1 kl x 50 org x 1 hr x 50000 april
2 Deteksi dini dan 1 Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko PTm di Posbindu transportasi 50 posyandu 50 posy x 2 org x 1 hr x 35000 10 bln
tindak lanjut dini petugas
27 organisasi
27 tp x 4 org x 1 hr x 35000 10 bln
masy
5 sekolah 10 sek x 8 org x 1 hr x 35000 feb , agus
2 Kunjungan rumah (pelacakan Haji) transportasi petugas 35 jam x 2 org x 1 hr x 35000 okt
3 Pendampingan
4 Surveilans Penyakit Tidak Menular di Masyarakat
3 Upaya Berhenti 1 Pemantauan penerapan Kawasan Tanpa Rokok di sekolah

Merokok JUMLAH UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
13 Surveilans dan Respon 1 Surveilans 1 Surveilans Rutin PD3I tertentu (Campak, difteri, pertusis, TN)
KLB penyakit dan 2 Pengambilan dan pengiriman specimen (PEMERIKSAAN JENTIK transportasi kader 6 kader mart, mei,
masalah kesehatan BERKALA) jumantik 6 wil x 1 org x 6 kl x 30000 juli, sept,
dalam rangka okt, nov
kewaspadaan dini
3 Verifikasi rumor masalah kesehatan
KLB
4 Pencatatan dan Pelaporan serta Analisis Data
5 Surveilans berbasis kejadian (Penyakit Infeksi Emerging, dll)
2 Penyelidikan 1 Pertemuan koordinasi

Epidemiologi KLB 2 Pelaksanaan Penyelidikan (PE) 31 kas x 3 org x 1 hr x 35000 10 bln
3 Evaluasi hasil Penyelidikan (penyuluhan) 25 kas x 20 org x 1 hr x 10000 10 bln
4 Diseminasi Informasi
3 Pengendalian 1 Surveilans kontak

KLB Penyakit, situasi 2 Pengendalian faktor risiko pada situasi khusus dan dampak bencana apr, mei,
8 kl x 8 org x 1 hr x 35000
khusus dan (Fogging) sept, okt
bencana 3 Komunikasi risiko pengendalian KLB dan dampak bencana
JUMLAH SURVEILANS DAN RESPON KLB
14 upaya pelayanan pendataan keluarga 1 survey keluarga sehat 1. transpor petugas kader dan 100% jumlah KK
kesehatan primer sehat petugas di wilayah kerja 1 kl x 250 org x 3 hr x 30000 juni
puskesmas
2. cetak formulir
1 kl x 552 rem x 1 kl x 122200 april
3. cetak stiker
4. sosialisasi lintas sektor 1x 1 kl x 250 org x 1 hr x 10000 mei
JUMLAH UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
15 Upaya Pencegahan dan 1 Pencegahan 1 Deteksi dini Keluarga Sehat Jiwa 1. Transport kader kader 100% jumlah KK
Pengendalian Masalah Masalah Keswa dan di wilayah kerja 1 kl x 10 org x 15 hr x 30000 april
Keswa dan Napza Napza puskesmas
JADUAL
15 Upaya Pencegahan dan 1 Pencegahan Komponen aktifitas LOKASI
TENAGA
NO Pengendalian
UPAYA KESEHATAN
Masalah JENIS PELAYANAN
Masalah Keswa dan JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN PELAKSANAA MARET sd
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
Keswa dan Napza Napza DES
2.Penggandaan
form deteksi dini
1452 kl 300 juni
keluarga sehat jiwa
2 Sosialisasi dan penyuluhan KIE Keswa dan Napza pada Pertemuan Biaya 2 kali
masyarakat, kader dan pemangku kepentingan tentang antara lain : Pertemuan
Ggn Depresi dan Cemas, Ggn Psikotik, Penyalahgunaan Napza 1 kl x 30 org x 1 hr x 35000 april
(Alkohol dan Zat Psikoaktif lainnya), pencegahan pemasungan,
pencegahan bunuh diri
transportasi 6 wil x 2 org x 1 hr x 35000 april
petugas
3 Pertemuan/ pelatihan kader keswa untuk mengenal dan merujuk Biaya Pertemuan Kader 2x/tahun
penderita gangguan keswa Kesehatan
6 wil x 5 org x 1 hr x 35000 mei
Jiwa (yg sdh di
bentuk)
2 Pengendalian 1 pencarian kasus pasung dan pencegahan bunuh diri Transport Petugas, Petugas 14,3% x JMLH
Masalah Keswa kader kesehatan dan ODGJ 6 wil x 2 org x 1 hr x 35000 mei
dan Napza Kader
2 Kunjungan Rumah pasien pasung (pendampingan pra pembebasan, Transport Petugas, Petugas 100% penderita
pembebasan dan pencegahan kekambuhan) kader kesehatan dan yang dipasung 6 wil x 2 org x 1 hr x 35000 mei
Kader
JUMLAH UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN MASALAH KESWA DAN NAPZA
16 Upaya 1 Pelayanan 1 Pendataan Sasaran Transport Petugas Petugas 100 % pekerja

Kesehatan Kesehatan Kerja kesehatan informal di wilker
Masyarakat pkm
Pengemban
gan lainnya 2 Pembinaan, penyuluhan dan pemantauan kesehatan kerja Transport Petugas Petugas 2x/perusahaan
kesehatan yg memiliki pos
ukk
3 pemeriksaaan tempat kerja dan pekerja Transport Petugas 50% dari sasaran
2 Pelayanan 1 Pemeriksaan kebugaran jasmani pada anak sekolah & CJH Transport Petugas petugas 80% jumlah
Kesehatan Olahraga kesehatan murid kelas 4,5,6 1 kl x 6 org x 1 hr x 35000 mei
di wilker pkm
makmin 1 kl x 35 org x 1 hr x 35000 mei
2 Pembinaan, penyuluhan kesehatan ke kelompok/klub olahraga Transport Petugas petugas 1x / kelompok 4 wil x 1 org x 1 hr x 35000 Februari
kesehatan atau klub
cetak KMS 400 lb x 5500 juni
3 Pertemuan sosialisasi kesehatan olah raga ke guru dan masyarakat Biaya Pertemuan guru olah raga 100%
3 Pelayanan 1 Skreening /penemuan penderita katarak pada posyandu lansia Transport Petugas petugas 100% dari
Kesehata Lainnya kesehatan Posyandu lansia 7 posy x 2 org x 1 hr x 35000 april
termasuk lokal
spesifik 2 Pembekalan pasien katarak Makmin pasien katarak
6 wil x 60 org x 1 hr x 10000 sept
Transport Petugas
6 wil x 3 org x 1 hr x 35000 sept
3 Pembinaan Kesehatan gigi ke posyandu Transport Petugas petugas 1x /posyandu

kesehatan
4 Pembinaan Kesehatan gigi ke TK Transport Petugas petugas 100 % dari 20 sekl x 3 org x 1 hr x 35000 sept
kesehatan jumlah TK
5 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal SD,MI Transport Petugas petugas 100 % dari
kesehatan jumlah SD,MI
6 Pertemuan penyegaran tehnis upaya kesehatan gigi dan mulut Biaya Pertemuan Kader 1x/posyandu
kepada kader posyandu posyandu
JUMLAH UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN LAINNYA
JADUAL
LOKASI
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
DES
17 Upaya Pelayanan 1 Pendataan Pra Lansia dan Lansia transport petugas 6 wil x 3 org x 1 hr x 35000 april
Kesehatan kesehatan lanjut pertemuan kader lansia transport kader 1 kl x 35 org x 1 hr x 35000 april
Lanjut Usia usia makmin 1 kl x 35 org x 1 hr x 50000 april
2 Pelayanan lanjut usia di Posbindu, posyandu lansia 7 pos x 1 org x 10 kl x 35000 sept
3 Pemantauan Lansia Resiko Tinggi feb, apr,
6 wil x 2 org x 6 kl x 30000 jun,ags,
okt, des
JUMLAH UPAYA KESEHATAN LANJUT USIA
JUMLAH UPAYA PRIORITAS
II DUKUNGAN MANAJEMEN
JADUAL
LOKASI
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
DES
LOKASI TENAGA JADUAL

Komponen aktifitas
NO KEGIATAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN PELAKSAN PELAKSAN MARET sd
yang dibiayai BOK
AAN A DES
1 Pengelolaan keuangan Puskesmas 1 Pemberian honor pengelola keuangan BOK di Puskesmas
12 bln x 1 org x 1 kl x 600000 jan s.d Des
2 Dukungan administrasi
2 Manajemen Puskesmas 1 Penyusunan perencanaan Puskesmas/ penyusunan POA

2 Lokakarya Mini Puskesmas bulanan/tribulanan
12 bln x 43 org x 1 hr x 35000 jan s.d Des
3 Evaluasi/penilaian Kinerja
4 Rapat-rapat lintas program dan lintas sektoral feb, jun,
4 kl x 40 org x 1 hr x 35000
sept, des
3 Penyediaan bahan habis pakai 1 Pembelian ATK 45 bh x 5000 april

Pencil
2 Fotocopi/penggandaan form keluarga sehat
4 Pembelian bahan habis pakai pelayanan promotif 1 Pembelian reagen, stik test cepat
dan prventif 2 Penggandaan media promosi kesehatan
3 Supervisi, konsultasi, fasilitasi, monitoring
4 Penggandaan format laporan, instrument
5 Konsultasi, pembinaan teknis 1 Konsultasi ke kabupaten/kota

2 Pembinaan teknis ke jaringan, jejaring, UKBM, Institusi
6 Sistem informasi 1 Penggandaan laporan

2 Pengiriman laporan
JUMLAH DUKUNGAN MANAJEMEN
JUMLAH TOTAL RPK TAHUN 2016
*) Pedoman pemberian PMT

1. Bumil KEK a. Pemberian Makanan Tambahan ( PMT ) hanya sebagai tambahan terhadap makanan yang dikonsumsi oleh ibu hamil KEK sehari- 45
hari dan bukan sebagai pengganti makanan utama
b. PMT dapat berupa makanan tambahan berbasis pangan lokal ( PMT Lokal ) atau makanan tambahan pabrikan ( PMT pabrikan )
sesuai spesifikasi peraturan menteri kesehatan yang difortifikasi yang diberikan selama 90 hari makan
c. PMT lokal adalah makanan tambahan yang dibuat dari bahan makanan setempat dan mudah diperoleh dengan harga terjangkau
yang diolah dirumah tangga
d. PMT pabrikan adalah makanan tambahan yang dibuat oleh pabrik atau perusahaan makanan dan minuman di Indonesia
( Makanan jadi ) sesuai spesifikasi yang sudah
2. PMT balita a. Pemberian Makanan Tambahan ( PMT ) diberikan selama 90 HMA, hanya sebagai tambahan terhadap makanan yang dikonsumsi
bukan sebagai pengganti makanan utama
b. Makanan tambahan pemulihan adalah makanan tambahan untuk anak gizi kurang usia 6-59 bulan baik berupa MP ASI berbasis
pangan lokal atau MP ASI pabrikan
c. MP ASI lokal adalah Makanan tambahan pendamping air susu ibu untuk balita 6-59 bulan yang dibuat dari bahan makanan
setempat dan mudah diperoleh dengan harga terjangkau yang diolah dirumah tangga
JADUAL
LOKASI
yang dibiayai BOK N
PELAKSANA
DES
d. MP ASI pabrikan adalah makanan tambahan pendamping air susu ibu padat gizi untuk balita 6- 59 bulan yang dibuat oleh pabrik
atau perusahaan makanan dan minuman di Indonesia ( Makanan jadi ) sesuai spesifikasi yang sudah ditentukan
Pedoman pemberian PMT Balita dan Bumil KEK
NO. SASARAN KALORI( KKal) PROTEIN( gram )

1 Bayi 6 - 12 bulan 400 - 440 15-22
2 balita 12 - 24 bulan minimal 400 8-12
3 balita 24 - 59 bulan 150 - 300 7
4 ibu hamil KEK minimal 500 15
**) PUS TOTAL

Jumlah target sasaran peserta KB adalah total pus dengan proyeksi sekitar 17% dari jumlah penduduk atau PUS dengan data hasil pendataan
Jumlah PUS total juga didapatkan dari pendataan keluarga dan statistik rutin
KEGIATAN (RPK) / PLAN OF ACTION (POA) TAHUNAN
SUM BER
BIAYA BIAYA
5,400,000
140,000
13,500,000
350,000
1,620,000
630,000
6,300,000
3,150,000
SUM BER
BIAYA BIAYA
4,500,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
420,000
-
36,010,000
840,000
1,750,000
2,500,000
-
5,090,000
SUM BER
BIAYA BIAYA
paguyuba
n kader
5,000,000
-
sasaran
PUS
1,500,000
1,260,000
2,520,000
8,400,000
1,680,000
4,200,000
-
SUM BER
BIAYA BIAYA
900,000 bila ada

kasus
-
1,260,000
1,260,000
2,520,000
30,500,000
-
-
-
2,520,000
-
-
-
-
-
SUM BER
BIAYA BIAYA
2,520,000
1,750,000
2,500,000
2,520,000
6,770,000
7,000,000
5,600,000
SUM BER
BIAYA BIAYA
1,400,000
5,180,000
promkes , UKS
1,470,000
1,260,000
kesling, gizi
1,470,000
735,000 gigi
600,000
-
-
-
-
24,715,000
980,000
-
-
-
-
-
SUM BER
BIAYA BIAYA
-
-
1,200,000
-
3,150,000
-
sweeping
4,500,000
-
-
-
-
-
-
-
11,690,000
-
SUM BER
BIAYA BIAYA
2,880,000
3,150,000
-
-
-
-
3,000,000
28,710,000
-
SUM BER
BIAYA BIAYA
2,880,000
terpadu
6,300,000
68,440,000
420,000
SUM BER
BIAYA BIAYA
840,000
420,000
420,000
420,000
-
SUM BER
BIAYA BIAYA
1,750,000
2,500,000
STBM
1,200,000
1,050,000
1,980,000
15,000,000
SUM BER
BIAYA BIAYA
140,000
1,260,000
420,000
27,820,000
1,750,000
2,500,000
13,500,000
2,400,000
1,050,000
-
SUM BER
BIAYA BIAYA
1,050,000
1,500,000
12,500,000
3,150,000
-
2,800,000
2,000,000
1,260,000
2,700,000
-
-
48,160,000
SUM BER
BIAYA BIAYA
280,000
1,600,000
-
SUM BER
BIAYA BIAYA
4,200,000
3,600,000
560,000
SUM BER
BIAYA BIAYA
10,240,000
4,200,000 pertemuan
Desa Siaga
-
1,750,000
150,000
2,500,000
3,500,000
3,780,000
2,800,000
2,450,000
-
-
-
-
21,130,000
1,080,000
-
-
-
-
-
3,255,000
5,000,000
-
-
-
2,240,000
-
11,575,000
22,500,000
67,454,400
-
2,500,000
92,454,400.00
4,500,000
SUM BER
BIAYA BIAYA
435,600
1,050,000
420,000
1,050,000
420,000
420,000
8,295,600
210,000
1,225,000
140,000
2,200,000
1,155,000
490,000
3,600,000
630,000
2,100,000
-
11,750,000
SUM BER
BIAYA BIAYA
630,000
1,225,000
1,750,000
2,450,000
2,160,000
8,215,000
413,685,000
SUM BER
BIAYA BIAYA
SUMBER
BIAYA BIAYA
7,200,000
-
-
-
18,060,000
-
5,600,000
-
225,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
31,085,000
444,770,000
Komponen aktifitas
NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA
yang dibiayai BOK
kesehatan primer sehat petugas di wilayah kerja 1 kl x 250 org x 3 hr x 30,000 22,500,000
puskesmas
2. cetak formulir
1 kl x 552 rem x 1 kl x 122,200 67,454,400
3. cetak stiker - - - - - - - - - - -
4. sosialisasi lintas sektor 1x
1 kl x 250 org x 1 hr x 10,000 2,500,000
NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN JAN PEB MRT APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT
14 upaya pelayanan pendataan keluarga 1 survey keluarga sehat 22500000

kesehatan primer sehat
67454400
2,500,000
NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN NOP DES TOTAL
14 upaya pelayanan pendataan keluarga 1 survey keluarga sehat

kesehatan primer sehat 22,500,000
67,454,400
2,500,000
PUSKESMAS :
TAHUN :
Komponen aktifitas
NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN
yang dibiayai BOK

Masyarakat
A. Pemberian PMT 1 Pemberian PMT Pemulihan pada bumil KEK ( LILA < 23,5 cm ) 90 pembelian bahan Bumil KEK Persentase ibu
Bumil KEK hari makan yang berasal dari bahan pangan lokal atau pabrikan makanan gakin hamil KEK yang 90 kl x 4 org x 1 kl x
( lihat ketentuan )* mendapatkan
2 Kunjungan rumah / pendampingan bumil KEK yang mendapat PMT Transport Bumil KEK makanan
oleh kader motivator gizi atau petugas gizi yang tambahan :50%
4 kl x 1 org x 1 hr x
mendapat
PMT
- - - - - - - - -
B. Pemberian PMT 1 Pemberian PMT Pemulihan pada balita kurus dan gizi buruk 90 HMA pembelian bahan Balita kurus Presentase balita
Pemulihan pada yang berasal dari bahan pangan lokal atau pabrikan ( lihat makanan dan gizi buruk kurus yang
Balita Kurus & Gizi ketentuan )* (diutamakan mendapatkan 90 kl x 10 org x 1 kl x
tambahan: 75%
2 Kunjungan rumah / pendampingan oleh kader motivator gizi atau Balita kurus
(diutamakan
GAKIN) yang 10 kl x 1 org x 1 hr x
mendapat
PMT
transportasi
distribusi PMT oleh 6 kl x 1 org x 9 mg x
kader
C. Pemantauan 1 Pengukuran pertumbuhan ( D/S ) Transport Presentase balita - - - - - - - - -
2 Surveilans dan pelacakan gizi buruk Transport balita gizi
buruk baru 6 kl x 3 org x 1 hr x
85%
- - - - - - - - -
D. Upaya kesehatan 1 Penyuluhan pecegahan anemia pada remaja putri kelompok usia 12 - Pertemuan remaja putri 12 -
anak sekolah dan 18 tahun tentang: 18 tahun ( SMP 15 kls x 2 org x 6 skl x
dan SMA )
remaja
- Dampak anemia pada remaja putri - - - - - - - - -
2 Pembentukan & Pembinaan warung / kios penjual TTD di sekolah Transport Petugas Gizi/
- - - - - - - - -
UKS
remaja putri
mendapat TTD: - - - - - - - - -
15%
- - - - - - - - -
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
1.2. Pendidikan dan 1 Pembentukan KP ASI ( bagi desa yang belum membentuk dan Pertemuan Kader, PKK,
Bulin, Bufas, 2 kl x 45 org x 1 hr x
Ibu menyusui
2 Kegiatan KP ASI Pertemuan kader 217 desa/kel 2 kl x 45 org x 1 hr x

motivator ASI
- Sosialisasi KP ASI - - - - - - - - -
- Pembentukan KP ASI - - - - - - - - -
- Pemilihan Motivator ASI - - - - - - - - -
- Pelatihan Motifasi ASI - - - - - - - - -
- Pelaksanaan KP ASI - - - - - - - - -
- Monitoring KP ASI - - - - - - - - -
- Pertemuan Stakeholder - - - - - - - - -
3 Pembinaan / Refresing kader, kader motivator Gizi, Kader motivator Pertemuan Kader
- - - - - - - - -
ASI mengenai pendidikan gizi ( tehnis di bidang gizi ) motivator ASI
- Garam iodium & Kader - - - - - - - - -
motivator Gizi
- Anemia & Anemia Gizi Besi - - - - - - - - -
- Asi Eksklusif - - - - - - - - -
- Makanan yang baik untuk ibu hamil - - - - - - - - -
- Gizi bagi ibu hamil - - - - - - - - -
- Gizi bagi ibu meneteki / menyusui - - - - - - - - -
- Penyuluhan tentang vitamin A bayi, balita & ibu nifas - - - - - - - - -
4 Pertemuan pembinaan manfaat peningkatan gizi masyarakat Pertemuan Kader, PKK, Persentase - - - - - - - - -
- Pemantauan pertumbuhan balita Toma, Tomas, Pemberian tablet - - - - - - - - -
- 1000 Hari Pertama Kehidupan Bulin, Bufas, hamil: 85 % - - - - - - - - -
- Pemberian makanan bayi dan anak balita untuk mencegah stunting Ibu menyusui - - - - - - - - -
- ASI eksklusif - - - - - - - - -
- Pencegahan dan tindak lanjut terjadinya gizi buruk - - - - - - - - -
- Pencegahan anemia dan KEK pada ibu hamil ( LiLA < 23 cm ) - - - - - - - - -
5 Pemantauan garam beriodium di SD / MI Transport 1 desa 1 SD / 6 kl x 1 org x 2 hr x
MI
6 Pertemuan lintas program dan lintas sektor diluar lokakarya mini Pertemuan Transport - - - - - - - - -
JUMLAH GIZI
2 KB 2.1. Meningkatkan 1 Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-KB atau unmeet need Transport Bidan, Kader 6 kl x 2 org x 2 hr x
Pelayanan Keluarga
Mayarakat (ibu
hamil, suami 1 kl x 50 org x 1 hr x
atau keluarga
ibu hamil)
2 KB 2.1. Meningkatkan
Pelayanan Keluarga
Berencana pada KB aktif 70%
Pasangan Usia
Subur (PUS)
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
3 Melaksanakan pertemuan tentang manfaat menggunakan MKJP (MetodPertemuan

4 Pentingnya ikut KB pada PUS yang mengalami 4"TERLALU" dan ALKI (A

Pertemuan
- - - - - - - - -
5 Pemilihan mengunakan KB MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka PanjanPertemuan

- - - - - - - - -
6 Pembinaan tentang PUS usia 15-20 tahun dan PUS pasca keguguran Pertemuan
- - - - - - - - -
7 Peningkatan pengetahuan tentang efek samping dan kompliksi KB pa Pertemuan Kader

- - - - - - - - -
JUMLAH KB
3 Upaya Kesehatan Ibu 3.1 Pelayanan 1 Kemitraan bidan kader melalui Peduli HarGa PAS yaitu Pemeriksaan Pertemuan Bidan, Kader Persentase
Antenatal / ANC kunjungan ANC
ibu hamil K1 < 12
minggu: 95%
2 Pembinaaan tentang tanda- tanda kehamilan Pertemuan Kader, Tokoh - - - - - - - - -
Mayarakat (ibu
hamil, suami
atau keluarga 6 wil x 25 org x 1 hr x
ibu hamil)

6 wil x 3 org x 2 hr x
kesehatan 90%
5 Refresing untuk mencegah terjadinya 3 terlambat 4 Terlalu, tanda re Pertemuan Kader, Tokoh
Masyarakat,
Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
hamil, suami - - - - - - - - -
atau keluarga
ibu hamil)
6 Pertemuan tentang pentingnya pelacakan ibu hamil K4 Pertemuan Bidan, Kader - - - - - - - - -

7 Pentingnya pengetahuan tentang tanda bahaya pada kehamilan dan pePertemuan Kader, Tokoh
Masyarakat, - - - - - - - - -
Lintas Sektor,
8 Pemantauan bumil risiko tinggi (khususnya perdarahan pada kehamilanTransport Mayarakat (ibu
hamil, suami
atau keluarga - - - - - - - - -
ibu hamil)
9 Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR Transport Bidan, Kader 6 wil x 2 org x 6 kl x
- - - - - - - - -
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
3.2 Pelaksanaan 1 Pelaksanaan pertemuan kelas ibu hamil Pertemuan Kader, Tokoh Persentase
4 kl x 10 org x 6 wil x
kelas ibu hamil Masyarakat, Desa/ Kelurahan
atau keluarga 99% 4 kl x 2 org x 6 wil x
ibu hamil)
- - - - - - - - -
Persalinan di persalinan oleh 1 wil x 20 org x 6 wil x
2 Pelaksanaan kemitraan bidan dukun Transport Dukun kesehatan 85%
Cakupan
persalinan di
- - - - - - - - -
fasilitas
kesehatan 85%
hamil, suami - - - - - - - - -
atau keluarga
ibu hamil)
4 Pertemuan jejaring rujukan pelayanan kesehatan ibu (kehamilan, Pertemuan Bidan, - - - - - - - - -

5 Melaksanakan pertemuan kelas PAK ADI BU SITI hasil umpan balik Pertemuan kesehatan
6 wil x 15 org x 1 kl x
CQR
- - - - - - - - -
3.4 Superfisi 1 Pembinaan pelayanan (Supervisi Fasilitatif dari Bikor ke Polindes Transport Bidan
Fasilitatif dan Pustu) koordinator
- - - - - - - - -
Nifas Masyarakat,
Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
nifas, suami - - - - - - - - -
atau keluarga
ibu nifas)
2 Pemantauan kesehatan Ibu Nifas Transport Petugas

kesehatan, 6 wil x 1 org x 6 wil x
kader
(khususnya hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia, eklampsia), - - - - - - - - -
infeksi nifas, perdarahan nifas)
4 Pendampingan Ibu Nifas resiko tinggi Transport 12 kl x 1 org x 6 wil x
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Neonatus dan Bayi Kesehatan Neonatus gangguan pada kehamilan, prematuritas, dll (Rujukan dalam rahim) bayi, kader, kunjungan
tokoh neonatal pertama - - - - - - - - -
2 Pembinaan/ Refreshing tentang: Pertemuan Kader Persentase bayi - - - - - - - - -

- Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada neonatus baru lahir - - - - - - - - -
mendapatkan
- Pencegahan terjadinya BBLR Inisiasi Menyusui - - - - - - - - -
(KMC) - - - - - - - - -
3 Pemantauan kesehatan neonatus termasuk neonatus risiko tinggi Transport Bidan, Kader
(khususnya bayi aspiksia, hipotermi, ikterus neonatorum, BBLR,
kelainan kongenital, infeksi bakteri, kejang, diare, tetanus 12 kl x 1 org x 6 wil x
neonatorum, maslah pemberian ASI, sindrom gangguan pernafasan)
4 Pendampingan neonatus risiko tinggi Transport - - - - - - - - -

5 Pertemuan/ refreshing tentang tanda tanda bahaya pada neonatus Pertemuan Kader - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Kesehatan Bayi Imunisasi, Pemantauan pertumbuh, pemantauan Kunjungan Bayi: - - - - - - - - -
2 Refresing tentang tanda bahaya pada bayi dan resikonya Pertemuan Bidan - - - - - - - - -
3 Kunjungan rumah : Pemantauan & Pendampingan bayi resiko tinggi Transport Bidan & Kader - - - - - - - - -
sekolah
2
Pemantauan Kesehatan Bayi paripurna (pengukuran pertumbuh, Transport Bidan Cakupan

pemantauan perkembangan/ SDIDTK, pemberian vitamin A, kunjungan Anak
imunisasi dasar lengkap) Pra sekolah: 79%
3 Pertemuan pembinaan pelaksanaan pelaksanaan MTBS Pertemuan Petugas

Bidan wilayah kematian - - - - - - - - -
setempat maternal
2 Pelaporan kasus kematian maternal Pertemuan Ka. - - - - - - - - -

Puskesmas,
Dokter, Bidan
wilayah, Bidan
koordinator,
Petugas
kesehatan
6 6.1. Otopsi verbal Terlaksana bila
pada maternal ada kasus
kematian
maternal
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Pertemuan Ka.
Dokter, Bidan
wilayah, Bidan
koordinator,
Petugas
kesehatan - - - - - - - - -
terkait,
keluarga
- - - - - - - - -
setempat perinatal
2 Pelaporan kasus kematian perinatal Pertemuan Ka. - - - - - - - - -

Dokter, Bidan
wilayah, Bidan
koordinator,
Petugas
kesehatan - - - - - - - - -
terkait,
keluarga
7 Upaya Kesehatan Anak Pelayanan 1 Pembinaan/pelatihan usia sekolah, UKS/dokter kecil/duta kesehatan Paket pertemuan dokter kecil 10% jumlah 1. Pelatihan Kader
Usia Sekolah dan Remaja kesehatan anak usia remaja dan transport yang sdh murid Kesehatan SMA
sekolah petugas dilatih / murid 1 kl x 100 org x 2 hr x
institusi/tempat klas 3,4,5/klas
terdapat sasaran 7,10
yang memiliki risiko
2 Paket pertemuan jumlah murid 100% jumlah 1. Pelatihan Kader
tinggi terhadap
dan transport baru klas 1, 7, murid Kesehatan SMP 1 kl x 80 org x 2 hr x
kesehatan seperti;
petugas 10
sasaran pada
kelompok pekerja transportasi tenaga pelatihan kader 2 kl x 10 org x 2 hr x
rentan (nelayan, TKI, petugas kesehatan kesehatan
Pekerja Perempuan); 4 Frekuensi Pembinaan Ke sekolah Paket Pertemuan Murid 7 kali pertemuan 1. Skreening
dan transport 74 kls x 2 org x 1 hr x
petugas
2. Penyuluhan pada
waktu MOS, Survei
21 skl x 2 org x 1 hr x
PHBS, Kesling dan
IS
3. Penyuluhan HIV
dan NAPZA
4. BIAS - - - - - - - - -
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
PHBS dan Warung 21 skl x 2 org x 1 hr x
sekolah
6. UKGS 21 skl x 1 org x 1 hr x
7. Saka Bhakti
Husada
- - - - - - - - -
petugas Kegiatan,
administrasi ruang - - - - - - - - -
UKS Kecacingan,
tablet besi)
5 Pemberian TTD untuk remaja putri Transport Remaja Putri - - - - - - - - -
6 Bulan Imunisasi Anak Sekolah Transport Murid - - - - - - - - -
tempat ibadah/ - - - - - - - - -
8 Penemuan dan tata laksana kasus Transport Remaja - - - - - - - - -

9 Pembinaan SBH Transport SBH 6 kali - - - - - - - - -
8 Imunisasi 1. Imunisasi Dasar, 1 penyediaan data dasar dan analisis situasi (TERPADU): - - - - - - - - -
Imunsasi dasar a. Validasi data sasaran dan hasil cakupan imunisasi …………. Pertemuan Bidan 100% buku
lengkap termasuk Pelaksana kohort 4 kl x 7 org x 1 hr x
b. Penyusunan microplanning imunisasi Koordinasi Korim 100% - - - - - - - - -
baru
2 Advokasi, sosialisasi dan Koordinasi : - - - - - - - - -
a. Advokasi/ sosialisasi/ lokakarya dengan lintas program dan lintas Pertemuan LS, LP, Toga, Meningkatkan
sektor terkait program imunisasi Toma Cakupan
Imunisasi - - - - - - - - -
b. Rapat koordinasi (internal program dengan lintas program maupun Pertemuan LS, LP Meningkatkan
lintas sektor) Cakupan - - - - - - - - -
Imunisasi
3 Peningkatan Kapasitas SDM (kesehatan dan non kesehatan) - - - - - - - - -

rantai dingin Kapasitas
dan Petugas petugas - - - - - - - - -
RR
Pengelolaan vaksin dan rantai dingin, PD3I, Data Quality Self-

Assessment (DQS), Manajemen data (pendatatan dan - - - - - - - - -
pelaporan), Manajemen logistik, pemantauan program, Pertemuan Petugas 100%
kebutuhan di lapangan. Imunisasi Kapasitas - - - - - - - - -
petugas
Teknis pelayanan imunisasi, penyuntikan yang aman, strategi

- - - - - - - - -
komunikasi dan lain-lain sesuai dengan kebutuhan dilapangan
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK

kapasitas Kader - - - - - - - - -

- - - - - - - - -
pelaksanaan imunisasi, pencatatan dan pelaporan, dan lain-lain
4 KIE sesuai dengan kebutuhan di lapangan - - - - - - - - -
Media KIE : - - - - - - - - -
spot (TV, radio, surat kabar, dll), media KIE lain sesuai kebutuhan Pelayanan mendapatkan 1 kl x 6 bh x 1 hr x
5 Pemberdayaan masyaraka : - - - - - - - - -
Forum Komunikasi Imunisasi dan masyarakat peduli Imunisasi Pertemuan anggota FKI Meningkatkan
dan Masy Cakupan
Peduli Imunisasi 1 kl x 90 org x 1 hr x
Imunisasi
- - - - - - - - -
a. Pelayanan imunisasi rutin di pos pelayanan imunisasi, termasuk Transport Petugas Pelayanan
kunjungan rumah/ sweeping/ Drop Out Follow Up Jika diperlukan. Pelaksana Imunisasi
Imunisasi terlaksana 3 kl x 50 pos x 1 hr x
b. Pelayanan Imunisasi tambahan berdasarkan kajian epidemiologi : Transport Petugas Pelayanan

Backlog Fighting, Outbreak Response Immunzation (ORI), Pelaksana imunisasi
Imunisasi tambahan - - - - - - - - -
Campaign.
terlaksana
- - - - - - - - -
dan Safety Box Pelaksana Ketersediaan
Vaksin dan - - - - - - - - -
Logistik
Pelaksana tertangani - - - - - - - - -
Imunisasi (KIPI)
pembakaran tertangani - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
2. Imunisasi Anak 1 Penyediaan data dasar dan analisis situasi - - - - - - - - -
Sekolah (BIAS) a. Validasi data sasaran dan hasil cakupan Pertemuan Bidan 100% data
Pelaksana sasaran - - - - - - - - -
tervalidasi
b. Analisis situasi dan perencanaan kegiatan Koordinasi Korim 100% - - - - - - - - -

2 Advokasi, sosialisasi dan koordinasi imunisasi BIAS - - - - - - - - -
2. Imunisasi Anak
Sekolah (BIAS)
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
murid murid
mendapatkan - - - - - - - - -
informasi
b. Rapat koordinasi (internal program dan / atau dengan LS/LP terkait Pertemuan guru dan Meningkatkan
petugas Cakupan BIAS - - - - - - - - -
pelaksana
3 KIE - - - - - - - - -
Media KIE : - - - - - - - - -
BIAS mendapatkan - - - - - - - - -
dilapangan
informasi
4 Pelayanan Imunisasi : - - - - - - - - -
pelaksana terlaksana 167 kl x 2 pos x 1 hr x
BIAS
Vaksin dan - - - - - - - - -
Logistik
- - - - - - - - -
3. Pelaksanaan 1 Penyediaan data dasar dan analisis situasi - - - - - - - - -
Kampanye Measless- a. Validasi data sasaran dan hasil cakupan imunisasi Pertemuan Bidan 100% buku
Rubella, crash Pelaksana sasaran - - - - - - - - -
fighting, dan b. Penyusunan microplanning imunisasi Koordinasi Korim dan 100%
imunisasi dalam pelaksana - - - - - - - - -
rangka penanganan imunisasi
KLB (Outbreak
respon Immunization/ 2 Advokasi, sosialisasi dan koordiansi dalam rangka Kampanye
ORI) Measless-Rubella, Crash program, backlog fighting, dan imunisasi
dalam rangka penanganan KLB (outbreak respon immunization/ ORI)
:
Toma target >= 95% 1 kl x 90 org x 1 hr x
target >= 95% - - - - - - - - -
b. Peningkatan kapasitas petugas imunisasi : - - - - - - - - -

teknis pelayanan imunisasi pada Kampanye Measless-Rubella/ Pertemuan Petugas 100%
crash program/ backlog fighting/ imunisasi dalam rangka Pelaksana Peningkatan
Imunisasi Kapasitas - - - - - - - - -
penangan KLB (Outbreak respon Immunization/ ORI)
petugas
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
c. Peningkatan kapasitas kader imunisasi : - - - - - - - - -

pelaporan Kampanye Measless-Rubella/ crash program/ backlog Kesehatan Peningkatan
fighting/ imunisasi dalam rangka penangan KLB (Outbreak respon kapasitas Kader - - - - - - - - -
Immunization/ ORI)
4 KIE - - - - - - - - -
Media KIE : - - - - - - - - -

program/ backlog fighting/ imunisasi dalam rangka penangan KLB imunisasi imunisasi
(Outbreak respon Immunization/ ORI) di pos Pelayanan Imunisasi Kampanye
Measless-
dan kunjungan rumah jika diperlukan, termasuk sweeping. Rubella/ crash
program/
backlog
fighting/
imunisasi
dalam rangka
penangan KLB 319 kl x 3 org x 1 hr x
(Outbreak
respon
Immunization/
ORI) terlaksana
6 Pemberdayaan masyarakat : - - - - - - - - -
dan Masy Cakupan
Peduli Imunisasi
Imunisasi Kegiatan
Kampanye
Measless-
Rubella/ crash
program/
backlog
fighting/
imunisasi
dalam rangka - - - - - - - - -
penangan KLB
(Outbreak
respon
Immunization/
ORI)
Immunization/ ORI)
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Vaksin dan - - - - - - - - -
Logistik
3. TT WUS 1 Mobilisasi Sasaran WUS ke lokasi pelayanan Transport Kader

- - - - - - - - -
Kesehatan
2 Melayani Imunisasi TT WUS Transport Petugas
Kesehatan
- - - - - - - - -
JUMLAH IMUNISASI
PK5, Kantin
sekolah, - - - - - - - - -
warung
sekolah
2 Inspeksi Kesehatan Lingkungan untuk Tempat-Tempat Umum (TTU), Transport TTU (Tempat
Tempat Pengelolaan Makanan(TPM), Sarana Air Minum (SAB/SAM) petuggas, Ibadah,
Penggandaan form Tempat
Tempat 6 wil x 2 org x 1 kl x
Hiburan,
Kolam renang,
Hotel, Pasar,
dll.)

petuggas, HIPPAM,
GALI
DENGAN 12 kl x 2 org x 1 hr x
POMPA,
KRAN
UMUM )
b SAB / SAM memenuhi sarat (Komulatif) 85% - - - - - - - - -

Makan,
Restoran, 6 wil x 2 org x 1 hr x
Warung
Makan, PK5,
Kantin sekoah,
dll)
- - - - - - - - -
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK

pengiriman sampel, TTU, institusi, - - - - - - - - -
laporan sekolah,
puskesmas
a Pengambilan sampel DAM, HIPPAM Transport Depot Air Minu 85%
pengambilan, 6 wil x 2 org x 1 hr x
pengiriman
b Pemeriksaan makanan jajanan anak sekolah (MJAS) Transport Kantin/warung s 50%
pengambilan,
pembelian sampel
makanan, 6 wil x 2 org x 1 kl x
pembelian rapid
test kit makanan
c Pengambilan sampel Limbah Cair Puskesmas Transport Puskesmas 100%
pengambilan dan
pengiriman sampel
limbah cair - - - - - - - - -
d Pengambilan sampel Udara Rumah klien Berlian Transport Rumah klien 2 % kasus berlian
- - - - - - - - -
pengiriman sampel
Udara
e Pengambilan sampel Udara Lingkungan sekolah, Institusi Transport Lingkungan 40%
- - - - - - - - -
Udara Puskesmas
- - - - - - - - -
4 Orientasi natural leader STBM, penjamah makanan, kader kesling Mamiri, mamirat, Kader Kesling, - - - - - - - - -
a lainnya.
Pelatihan / Refrsing Kader Kesling, transportmamirat,
Mamiri, kader, Fasilitator
Kader Kesling 2%
penggandaan
transport kader, STBM,
materi, ATK
penggandaan Pengelola
materi, ATK TPM, TTU, dll
- - - - - - - - -
transportasi

penggandaan Desa
materi, ATK
penggandaan Renang
materi, ATK
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
- - - - - - - - -
penggandaan
materi, ATK
- - - - - - - - -
5 Pemberdayaan masyarakat melalui pemicuan STBM, Implementasi Transport petugas,Komunitas di

HSP di Rumah Tangga dan sekolah, Rencana Pengamanan Air mamiri, mamirat, desa target 6 wil x 5 org x 1 hr x
Minum di komunal, MPA-PHAST di komunitas pasar rakyat, laporan kegiatan, ODF,
sekolah dan hotel serta bentuk pemberdayaan masyarakat lainnya Rencana tindak komunitas
a Pemicuan 5 pilar STBM di komunitas di Komunitas dan sekolah Transport petugas,
lanjut (RTL) Komunitas
sekitar kliendan 2 kali per desa
mamiri, mamirat, sekolah
berlian, target
laporan kegiatan, desa STBM
sekolah, 33 skl x 2 org x 1 hr x
Rencana tindak komunitas
lanjut (RTL) pasar rakyat,
b Implementasi Hygiene Sanitasi Perorangan (HSP) di Rumah Tangga / Transport petugas, dll.
Rumah 60%
tempat tinggal mamiri, mamirat,
laporan kegiatan,
Rencana tindak - - - - - - - - -
lanjut (RTL)
mamiri, mamirat,
laporan kegiatan,
lanjut (RTL)
d Pemberdayaan / Pendampingan klien Berlian dan Keluarga Resiko Transport petugas, Komunitas 100%
tinggi mamiri, mamirat, sekitar klien
Rencana tindak lingkungan 250 rmh x 2 org x 1 kl x
lanjut (RTL)
e MPAPHAST / Advokasi dan sosialisasi pasar sehat Transport petugas, Pasar 1 kali
laporan kegiatan,
Rencana tindak
lanjut (RTL) 2 kl x 2 org x 1 hr x
f MPAPHAST / Advokasi dan sosialisasi Lingkungan sekolah sehat Transport petugas, Sekolah 25% sekolah
mamiri, mamirat,
laporan kegiatan,
lanjut (RTL)
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK

melaksanakan STBM, desa SBS dan TTU, TPM yang memenuhi pengandaan form
syarat. verifikasi /
monitoring, - - - - - - - - -
Laporan
a Monev pasca pemicuan di komunitas terkait desa STBM dan SBS desa 3 kali per desa
b Monev TTU dan TPM yang memenuhi syarat 1 kali
Kesehatan Kesehatan kesehatan secara terpadu dan transport kesehatan kegiatan 1 kl x 50 org x 1 hr x
petugas
transportasi
2 Penyuluhan kelompok, penyuluhan masal ttg program kesehatan Paket Pertemuan masyarakat 6 x jml posyandu
dan Transport 150 posy x 3 org x 1 hr x
petugas
dan penggandaan masyarakat 6 wil x 40 org x 1 hr x
form
transportasi
tercakup dalam
kegiatan tersebut
- - - - - - - - -
tergantung
permasalahan yang
ada)
Advokasi tingkat desa, kecamatan bidang kesehatan
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
a) Pertemuan lintas
sektor pertama :
melakukan promosi/
sosialisasi semua - - - - - - - - -
program di pkm dan
cakupannya
b) Pertemuan lintas
sektor kedua dan
ketiga : Pertemuan
untuk membahas
hasil kegiatan - - - - - - - - -
(evaluasi) serta
membahas desa
siaga
c) Pertemuan lintas
sektor keempat : - - - - - - - - -
Evaluasi kegiatan
- - - - - - - - -
5 Penggerakan keluarga/masyarakat untuk mendukung program Paket pertemuan masyarakat 1 x / tahun 1) Desa Siaga
petugas
2) Pembinaan
posyandu 1 kl x 30 org x 1 hr x
3) Penyuluhan
posyandu puri
4) Penilaian
- - - - - - - - -
posyandu puri
5) Pendataan PHBS - - - - - - - - -
dan transport - - - - - - - - -
petugas
dan transport Masyarakat lintas sektor - - - - - - - - -
petugas
- - - - - - - - -
9 Meningkatakan daya dukung masyarakat dengan melakukan upaya
promosi Peduli HarGa PAS yaitu Pemeriksaan Dukung Layanan Ibu
- - - - - - - - -
Hamil ( Upaya Penemuan K1 dengan usia kehamilan < 12 minggu )
melaksanakan test kehamilan (Urine)
10 Penyuluhan, orientasi sosialisasi, kesehatan reproduksi termasuk
- - - - - - - - -
keluarga berencana
pembentukan kader Ponpes 1 kl x 40 org x 2 kl x
Transportasi 1 wil x 40 org x 1 kl x
Penyuluhan di Ponpes 9 pon x 4 org x 1 hr x
Konsumsi penyuluhan 9 pon x 30 org x 1 kl x
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
11 Penyuluhan tanda kehamilan, pentingnya pemeriksaan kehamilan

- - - - - - - - -
secara dini dan resiko kehamilan/ tanda bahaya pada kehamilan
12 Penyuluhan tanda bahaya bayi baru lahir, pentingnya pencegahan
BBLR secara dini dan resiko bayi BBLR/ tanda bahaya pada bayi - - - - - - - - -
BBLR
13 Penyuluhan tentang pentingnya Inisiasi Menyusu Dini pada bayi - - - - - - - - -
menular penyuluhan kepentingan (Sos Tentang IMS dan HIV, Condom Use, Perawatan Peserta yang di Kader, dan Kegiatan
Jenazah sesuai syrata kesehatan, ISPA, Diare, TB, Kusta, Malaria, undang pemangku 4 skl x 2 org x 1 hr x
DBD dan penyakit bersumber binatang lainnya) kepentingan
Pembentukan kader SICANTIK (Si Pencari Jentik) 2. Biaya Mamiri - 4 skl x 40 org x 1 kl x
mamirat
3. Biaya 100% pada
materi, poster, - - - - - - - - -
banner
- - - - - - - - -
P2B2 lainnya) DIARE, kusta, - - - - - - - - -
malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
- - - - - - - - -
2 Penjangkaauan resiko terjadinya kasus (penjangkauan kelompok risti Transport Petugas Masyarakat 100% kelompok
IMS dan HIV, PJB, PSN, Jumantik, Pemberian Obat Pencegahan Kesehatan, Risti, anak usia
(individu atau Massal) pemberian obat cacing pada anak usia 1-12 th, Transport Kader 1-12 th, dan
termasuk bulan Eleminasi kaki gajah (BELKAGA) masyarakat
Pemantauan dan Pembersihan lumut lagun dan penjangkauan berisiko tertular
terhadap resiko terjadinya kasus penyakit menular) penyakit - - - - - - - - -
bersumber
binatang lainnya
- - - - - - - - -
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Care Seeking ISPA dan Pneumonia, Contact Traicing TB & Kusta, Kesehatan serumah
Penyelidikan Epidemiologi Malaria, DBD dan penyakit menular dengan
bersumber binatang lainnya) penderita TB
dan Kusta,
penderita
ISPA, Diare, - - - - - - - - -
dan ODHA
serta pasien
IMS mangkir
pengobatan
- - - - - - - - -
4 Pengambilan dan pengiriman spesimen darah (pemeriksaan IMS dan Transport Petugas masyarakat 60 bumil K1, dan
HIV pada layanan KT dan untuk serosurvei, sampel Malaria, Kesehatan (Bumil K1,
Sediaan dan Spesimen DBD, Pengiriman spesimen TB) Pasien TB, 100% sasaran
HIV, ISPA,
DIARE, kusta, - - - - - - - - -
malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
- - - - - - - - -
5 Deteksi dini HIV/AIDS, pada pasien TB Hepatitis, Bumil dan populasi Transport Petugas masyarakat 60 bumil K1, dan
berisiko (kegiatan Mobile VCT) (Dokter, Konselor, (Bumil K1,
PKM VCT HIV, ISPA,
(Perencanaan oleh DIARE, kusta, - - - - - - - - -
dan P2B2
lainnya)

diundang mobile Kelompok risti bumil
VCT ke PKM lain HIV, ISPA,
(perencanaan oleh DIARE, kusta, 4 kl x 5 org x 6 wil x
dan P2B2
lainnya)
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
konsumsi 4 kl x 15 org x 6 wil x

6 Pendataan sasaran (untuk validasi Kelompok dan Jumlah sasaran Transport petugas kelompok 100%
yang menjadi target program IMS & HIV/AIDS, ISPA, DIARE, resiko tinggi
TYPHOID, TB, KUSTA, MALARIA, DBD, dan Penyakit menular (WPS, Waria,
bersumber binatang lainnya) PPS, Pelg PS,
LSL, IDU,
WBP), anak
usia 1-12
- - - - - - - - -
tahun, dan
jumlah
pendudk yang
menjadi
sasaran
program
- - - - - - - - -
HIV, ISPA, DIARE, Thypoid, TB, Kusta, Malaria, DBD dan penyakit Program - - - - - - - - -
menular bersumber binatang lainnya) ke Kabupaten.
kunjungan ODHA 4 kl x 1 org x 4 ODHA x
3. Pengendalian KLB 1 Pengendalian pada situasi khusus dan dampak bencana (Verifikasi Transport petugas masyrakat 100%
penyakit, situasi rumor dugaan KLB, Penanggulangan KLB, Pengambilan dan terdampak
- - - - - - - - -
khusus dan bencana pengiriman spesimen, Mapping Masalah) KLB
12 Upaya Pencegahan dan 1 Sosialisasi dan 1 Penyuluhan dan sosialisasi penyakit tidak menular kepada 6 wil x 20 org x 1 hr x
Pengendalian Penyakit penyuluhan 2 masyarakat dan pemangku
Penguatan Forum Komunikasikepentingan.
Masyarakat desa/kelurahan - - - - - - - - -
Tidak Menular 3 Orientasi kepada kader kesehatan
pembentukan kader PTM konsumsi 1 kl x 50 org x 1 hr x
cetak materi 500 lbr x
transportasi kader 1 kl x 50 org x 1 hr x
2 Deteksi dini dan 1 Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko PTm di Posbindu 50 posyandu 50 posy x 2 org x 1 hr x
tindak lanjut dini 27 organisasi 27 tp x 4 org x 1 hr x
masy
5 sekolah 10 sek x 8 org x 1 hr x
2 Kunjungan rumah (Pelacakan haji) 35 jam x 2 org x 1 hr x
3 Pendampingan - - - - - - - - -
4 Surveilans Penyakit Tidak Menular di Masyarakat - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
3 Upaya Berhenti 1 Pemantauan penerapan Kawasan Tanpa Rokok di sekolah - - - - - - - - -
13 Surveilans dan Respon 1 Surveilans 1 Surveilans Rutin PD3I tertentu (Campak, difteri, pertusis, TN) - - - - - - - - -
KLB penyakit dan 2 Pengambilan dan pengiriman specimen 6 wil x 1 org x 6 kl x
masalah kesehatan 3 Verifikasi rumor masalah kesehatan - - - - - - - - -
dalam rangka 4 Pencatatan dan Pelaporan serta Analisis Data - - - - - - - - -
kewaspadaan dini 5 Surveilans berbasis kejadian (Penyakit Infeksi Emerging, dll) - - - - - - - - -
KLB - - - - - - - - -
2 Penyelidikan 1 Pertemuan koordinasi - - - - - - - - -
Epidemiologi KLB 2 Pelaksanaan Penyelidikan 31 kas x 3 org x 1 hr x
3 Evaluasi hasil Penyelidikan 25 kas x 20 org x 1 hr x
13 Surveilans dan Respon
KLB
2 Penyelidikan Komponen aktifitas

NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN
Epidemiologi KLB JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN
yang dibiayai BOK
4 Diseminasi Informasi - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
3 Pengendalian 1 Surveilans kontak - - - - - - - - -
KLB Penyakit, situasi 2 Pengendalian faktor risiko pada situasi khusus dan dampak bencana 8 kl x 8 org x 1 hr x
khusus dan 3 Komunikasi risiko pengendalian KLB dan dampak bencana - - - - - - - - -
bencana JUMLAH SURVEILANS DAN RESPON KLB
kesehatan primer sehat petugas di wilayah kerja 1 kl x 250 org x 3 hr x
puskesmas
2. cetak formulir
1 kl x 552 rem x 1 kl x
3. cetak stiker - - - - - - - - -
15 Upaya Pencegahan dan 1 Pencegahan 1 Deteksi dini Keluarga Sehat Jiwa 1. Transport kader kader 100% jumlah KK 1 kl x 10 org x 15 hr x
Pengendalian Masalah Masalah Keswa dan 2.Penggandaan di wilayah kerja
Keswa dan Napza Napza form deteksi dini puskesmas
1,452 kl - - - - - - -
keluarga sehat jiwa
masyarakat, kader dan pemangku kepentingan tentang antara lain : Pertemuan 1 kl x 30 org x 1 hr x
Ggn Depresi dan Cemas, Ggn Psikotik, Penyalahgunaan Napza
(Alkohol dan Zat Psikoaktif lainnya), pencegahan pemasungan, transport Petugas,
pencegahan bunuh diri 6 wil x 2 org x 1 hr x
Jiwa (yg sdh di
bentuk)
2 Pengendalian 1 pencarian kasus pasung dan pencegahan bunuh diri Transport Petugas, Petugas 14,3% x JMLH 6 wil x 2 org x 1 hr x
Masalah Keswa kader kesehatan dan ODGJ
dan Napza 2 Kunjungan Rumah pasien pasung (pendampingan pra pembebasan, Transport Petugas, Kader
Petugas 100% penderita
pembebasan dan pencegahan kekambuhan) kader kesehatan dan yang dipasung 6 wil x 2 org x 1 hr x
Kader

Kesehatan Kesehatan Kerja kesehatan informal di wilker - - - - - - - - -
Masyarakat pkm
Pengemban 2 Pembinaan, penyuluhan dan pemantauan kesehatan kerja Transport Petugas Petugas 2x/perusahaan
gan lainnya kesehatan yg memiliki pos - - - - - - - - -
ukk
16 Upaya
Kesehatan
Masyarakat
Pengemban
Komponen aktifitas
NO gan lainnya
UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN
yang dibiayai BOK
- - - - - - - - -
2 Pelayanan 1 Pemeriksaan kebugaran jasmani pada anak sekolah Transport Petugas petugas 80% jumlah 1 kl x 6 org x 1 hr x
Kesehatan Olahraga makmin kesehatan murid kelas 4,5,6 1 kl x 35 org x 1 hr x
2 Pembinaan, penyuluhan kesehatan ke kelompok/klub olahraga Transport Petugas petugas di wilker
1x pkm
/ kelompok 4 wil x 1 org x 1 hr x
kesehatan atau klub
cetak KMS 400 lb x - - - - - -
3 Pertemuan sosialisasi kesehatan olah raga ke guru dan masyarakat Biaya Pertemuan guru olah raga
3 Pelayanan 1 Skreening /penemuan penderita katarak pada posyandu lansiaTransport Petugas petugas 100% dari 7 posy x 2 org x 1 hr x
Kesehata Lainnya 2 Pembekalan pasien katarak makmin kesehatan Posyandu lansia 6 wil x 60 org x 1 hr x
termasuk lokal Transport Petugas 6 wil x 3 org x 1 hr x
spesifik 3 Pembinaan Kesehatan gigi ke posyandu Transport Petugas petugas 1x /posyandu
- - - - - - - - -
kesehatan
4 Pembinaan Kesehatan gigi ke TK Transport Petugas petugas 100 % dari 20 sekl x 3 org x 1 hr x
kesehatan jumlah TK
5 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal SD,MI Transport Petugas petugas 100 % dari - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
17 Upaya Pelayanan 1 Pendataan Pra Lansia dan Lansia transport petugas 6 wil x 3 org x 1 hr x
Kesehatan kesehatan lanjut transport kader 1 kl x 35 org x 1 hr x
Lanjut Usia usia makmin 1 kl x 35 org x 1 hr x
2 Pelayanan lanjut usia di Posbindu, posyandu lansia 7 pos x 1 org x 10 kl x
3 Pemantauan Lansia Resiko Tinggi 6 wil x 2 org x 6 kl x
Komponen aktifitas
NO KEGIATAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN
yang dibiayai BOK
1 Pengelolaan keuangan Puskesmas 1 Pemberian honor pengelola keuangan BOK di Puskesmas 12 bln x 1 org x 1 kl x
2 Dukungan administrasi - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
2 Manajemen Puskesmas 1 Penyusunan perencanaan Puskesmas/ penyusunan POA - - - - - - - - -
2 Lokakarya Mini Puskesmas bulanan/tribulanan 12 bln x 43 org x 1 hr x
3 Evaluasi/penilaian Kinerja - - - - - - - - -
4 Rapat-rapat lintas program dan lintas sektoral 4 kl x 40 org x 1 hr x
- - - - - - - - -
3 Penyediaan bahan habis pakai 1 Pembelian ATK 45 bh - - - - - - x
2 Fotocopi/penggandaan form keluarga sehat - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
4 Pembelian bahan habis pakai pelayanan promotif 1 Pembelian reagen, stik test cepat - - - - - - - - -
dan prventif 2 Penggandaan media promosi kesehatan - - - - - - - - -
3 Supervisi, konsultasi, fasilitasi, monitoring - - - - - - - - -
4 Pembelian bahan habis pakai pelayanan promotif Komponen aktifitas
NO danUPAYA
prventifKESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN
yang dibiayai BOK
4 Penggandaan format laporan, instrument - - - - - - - - -

- - - - - - - - -
5 Konsultasi, pembinaan teknis 1 Konsultasi ke kabupaten/kota - - - - - - - - -
2 Pembinaan teknis ke jaringan, jejaring, UKBM, Institusi - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
6 Sistem informasi 1 Penggandaan laporan - - - - - - - - -
2 Pengiriman laporan - - - - - - - - -

1. Bumil KEK a. Pemberian Makanan Tambahan ( PMT ) hanya sebagai tambahan terhadap makanan yang dikonsumsi oleh ibu hamil KEK sehari-
hari dan bukan sebagai pengganti makanan utama
b. PMT dapat berupa makanan tambahan berbasis pangan lokal ( PMT Lokal ) atau makanan tambahan pabrikan ( PMT pabrikan )
sesuai spesifikasi peraturan menteri kesehatan yang difortifikasi yang diberikan selama 90 hari makan
c. PMT lokal adalah makanan tambahan yang dibuat dari bahan makanan setempat dan mudah diperoleh dengan harga terjangkau
yang diolah dirumah tangga
2. PMT balita a. Pemberian Makanan Tambahan ( PMT ) diberikan selama 90 HMA, hanya sebagai tambahan terhadap makanan yang dikonsumsi
bukan sebagai pengganti makanan utama
b. Makanan tambahan pemulihan adalah makanan tambahan untuk anak gizi kurang usia 6-59 bulan baik berupa MP ASI berbasis
pangan lokal atau MP ASI pabrikan
d. MP ASI pabrikan adalah makanan tambahan pendamping air susu ibu padat gizi untuk balita 6- 59 bulan yang dibuat oleh pabrik
atau perusahaan makanan dan minuman di Indonesia ( Makanan jadi ) sesuai spesifikasi yang sudah ditentukan

1 Bayi 6 - 12 bulan 400 - 440 15-22
3 balita 24 - 59 bulan 150 - 300 7
**) PUS TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JANUARI PEBRUARI
BIAYA SPANDUK/ PENGGAN TRANSPORT PERJALANAN SPANDUK/ PENGGAN TRANSPO
HONOR ATK PMT CETAK MAKMIN LABORAT HONOR ATK PMT CETAK MAKMIN
BANNER DAAN LOKAL DINAS BANNER DAAN RT LOKAL
15,000 5,400,000
35,000 140,000
- -
15,000 13,500,000
35,000 350,000
30,000 1,620,000
- -
35,000 630,000
- -
35,000 6,300,000
- -
- -
- -
- -
JANUARI PEBRUARI
35,000 3,150,000
50,000 4,500,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
35,000 420,000
- -
36,010,000 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
35,000 840,000
1,750,000
35,000 1,750,000
JANUARI PEBRUARI
2,500,000
50,000 2,500,000
- -
- -
- -
- -
5,090,000 - - - - - - - - - - 2,500,000 - - - - - 1,750,000 -
2,500,000
10,000 5,000,000
- -
10,000 1,500,000
35,000 1,260,000
- -
- -
- -
- -
35,000 2,520,000
- -
JANUARI PEBRUARI
35,000 8,400,000
35,000 1,680,000
- -
35,000 4,200,000
- -
- -
- -
10,000 900,000
- -
35,000 1,260,000
- -
- -
210,000
35,000 1,260,000
- -
35,000 2,520,000 210,000

30,500,000 - - - - - - - - 420,000 - - - - - - - 2,500,000 -
JANUARI PEBRUARI
- -
- -
- -
- -
- -
210,000
35,000 2,520,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2,520,000 - - - - - - - - 210,000 - - - - - - - - -
35,000 1,750,000
50,000 2,500,000
210,000
35,000 2,520,000
6,770,000 - - - - - - - - 210,000 - - - - - - - - -
- -
- -
JANUARI PEBRUARI
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
35,000 7,000,000
35,000 5,600,000
35,000 1,400,000
35,000 5,180,000
35,000 1,470,000
35,000 1,260,000
- -
JANUARI PEBRUARI
35,000 1,470,000
35,000 735,000
60,000
30,000 600,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
24,715,000 - - - - - - - - 60,000 - - - - - - - - -
- -
35,000 980,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JANUARI PEBRUARI
- -
- -
- -
- -
200,000 1,200,000
- -
35,000 3,150,000
- -
1,500,000
30,000 4,500,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JANUARI PEBRUARI
- -
- -
- -
- -
- -
- -
35,000 11,690,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
30,000 2,880,000
35,000 3,150,000
- -
- -
- -
- -
- -
JANUARI PEBRUARI
- -
- -
- -
- -
30,000 3,000,000
30,000 28,710,000
- -
- -
30,000 2,880,000
JANUARI PEBRUARI
- -
- -
35,000 6,300,000
- -
68,440,000 - - - - - - - - 1,500,000 - - - - - - - - -
- -
35,000 420,000
35,000 840,000
- -
35,000 420,000
- -
JANUARI PEBRUARI
- -
35,000 420,000
35,000 420,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
50,000 2,500,000
35,000 1,750,000
10,000 1,200,000
JANUARI PEBRUARI
- -
- -
35,000 1,050,000
30,000 1,980,000
- -
- -
1,500,000
30,000 15,000,000
35,000 140,000
- -
JANUARI PEBRUARI
- -
35,000 1,260,000
35,000 420,000
27,820,000 - - - - - - - - 1,500,000 - - - - - - - - -
35,000 1,750,000
50,000 2,500,000
1,125,000
30,000 13,500,000
10,000 2,400,000
35,000 1,050,000
- -
JANUARI PEBRUARI
- -
- -
- -
- -
35,000 1,050,000
50,000 1,500,000
10,000 12,500,000
35,000 3,150,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
35,000 2,800,000
50,000 2,000,000
35,000 1,260,000
10,000 2,700,000
JANUARI PEBRUARI
- -
- -
- -
48,160,000 - - - - - - - - 1,125,000 - - - - - - - - -
35,000 280,000
10,000 1,600,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JANUARI PEBRUARI
- -
- -
- -
- -
- -
35,000 4,200,000
JANUARI PEBRUARI
10,000 3,600,000
- -
- -
- -
35,000 560,000
- -
10,240,000 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
35,000 4,200,000
- -
35,000 1,750,000
300 150,000
50,000 2,500,000
35000 3,500,000 700,000
35000 3,780,000 700,000
35000 2,800,000
35000 2,450,000
- -
- -
- -
- -
21,130,000 - - - - - - - - 1,400,000 - - - - - - - - -
- -
30,000 1,080,000
- -
- -
- -
- -
- -
35,000 3,255,000
10,000 5,000,000
JANUARI PEBRUARI
- -
- -
- -
35,000 2,240,000
- -
11,575,000 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
30,000 22,500,000
122,200 67,454,400
- -
10,000 2,500,000
92,454,400.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
30,000 4,500,000
300 -
35,000 1,050,000
35,000 420,000
35,000 1,050,000
35,000 420,000
35,000 420,000
7,860,000.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
JANUARI PEBRUARI
- -
35,000 210,000
35,000 1,225,000
35,000 140,000
5,500 2,200,000
35,000 1,155,000
35,000 490,000
10,000 3,600,000
35,000 630,000
- -
35,000 2,100,000
- -
- -
11,750,000.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
35,000 630,000
35,000 1,225,000
50,000 1,750,000
35,000 2,450,000 245,000
30,000 2,160,000
8,215,000 - - - - - - - - 245,000 - - - - - - - - -
- - - - - - - - 6,670,000 - 2,500,000 - - - - - 4,250,000 -
JANUARI PEBRUARI
LOKASI
SPANDUK/ PENGGAN TRANSPORT PERJALANAN SPANDUK/ PENGGAN TRANSPO
PELAKSANAAN HONOR ATK PMT CETAK MAKMIN LABORAT HONOR ATK PMT CETAK MAKMIN
600,000 7,200,000 600000 600000
- -
- -
- -
35,000 18,060,000 1505000 1505000
- -
35,000 5,600,000 1400000
- -
5,000 225,000
- -
- -
- -
- -
- -
JANUARI PEBRUARI
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
31,085,000 600,000 - - - - - 1,505,000 - - - 600,000 - - - - - 2,905,000 -
600,000 - - - - - 1,505,000 - 6,670,000 - 3,100,000 - - - - - 7,155,000 -

MARET APRIL
PERJALANA SPANDUK/ PENGGAN TRANSPO PERJALANA SPANDUK/ PENGGAN
LABORAT HONOR ATK PMT CETAK MAKMIN LABORAT HONOR ATK PMT CETAK MAKMIN
N DINAS BANNER DAAN RT LOKAL N DINAS BANNER DAAN
1,800,000
4,500,000
MARET APRIL
4,500,000 3,150,000
210,000
210,000 - - - - - - - - - - - 4,500,000 - - 6,300,000 - - 3,150,000
420,000
MARET APRIL
420,000 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
630,000
420,000
MARET APRIL
2,100,000
420,000
225,000 225,000
420,000
210,000
210,000 210,000
1,680,000 - - - - - - - 2,325,000 - 840,000 - - - - - - - 225,000
MARET APRIL
210,000 210,000
210,000 - - - - - - - - - 210,000 - - - - - - - -
210,000 210,000
210,000 - - - - - - - - - 210,000 - - - - - - - -
MARET APRIL
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1,470,000
MARET APRIL
1,470,000
735,000
60,000 60,000
3,735,000 - - - - - - - - - 60,000 - - - - - - - -
245,000 245,000
MARET APRIL
3,150,000
MARET APRIL
MARET APRIL
MARET APRIL
1,575,000
1,575,000 - - - - - - - 3,395,000 - - - - - - - - - 245,000
105,000 105,000
840,000
MARET APRIL
1,750,000
2,500,000
1,200,000
MARET APRIL
990,000
1,500,000 1,500,000
MARET APRIL
1,605,000 - 2,500,000 - - - - - 1,750,000 - 3,435,000 - - - - - - - 1,200,000
1,750,000
2,500,000
1,125,000 1,125,000
MARET APRIL
1,050,000
1,500,000
2,500,000
MARET APRIL
1,125,000 - 2,500,000 - - - - - 1,750,000 - 1,125,000 - 1,500,000 - - - - - 3,550,000

MARET APRIL
1,050,000
MARET APRIL
900,000
140,000
140,000 - - - - - - - 900,000 - 1,050,000 - - - - - - - -
4,200,000
1,750,000
150,000
2,500,000
700,000
1,400,000
2,100,000 - - - - - - - 4,200,000 - - - 2,500,000 - - - - 150,000 1,750,000
180,000
325,500
500,000 500,000
MARET APRIL
- - - - - - - - 500,000 - 505,500 - - - - - - - 500,000
67,454,400
- - - - - - - - - - - - - - - - 67,454,400 - -
435,600
1,050,000
- - - - - - - - - - - - - - - - - 435,600 1,050,000
MARET APRIL
35,000 35,000
2,200,000
35,000 - - - - - - - - - 35,000 - - - - - 2,200,000 - -
1,225,000
1,750,000
245,000 245,000
245,000 - - - - - - - - - 245,000 - 1,750,000 - - - - - 1,225,000

13,290,000 - 5,000,000 - - - - - 14,820,000 - 7,715,500 - 10,250,000 - - 6,300,000 69,654,400 585,600 12,895,000
MARET APRIL
600000 600000
1505000 1505000
225000
MARET APRIL
- - 600,000 - - - - - 1,505,000 - - - 600,000 225,000 - - - - 1,505,000
13,290,000 - 5,600,000 - - - - - 16,325,000 - 7,715,500 - 10,850,000 225,000 - 6,300,000 69,654,400 585,600 14,400,000
24,985,000 14,400,000
23,480,000
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) / PLAN OF ACTION (PO
MEI JUNI
TRANSPO PERJALANAN SPANDUK/ PENGGAN TRANSPO PERJALANAN SPANDUK/BA PENGGANDAA
LABORAT HONOR ATK PMT CETAK MAKMIN LABORAT HONOR ATK PMT CETAK
RT LOKAL DINAS BANNER DAAN RT LOKAL DINAS NNER N
1,800,000 1,800,000
140,000
4,500,000 4,500,000
350,000
540,000 540,000
MEI JUNI
- 1,030,000 - - - - 6,300,000 - - - - 540,000 - - - - 6,300,000 - -

MEI JUNI
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1,500,000
420,000
MEI JUNI
210,000
210,000 210,000
- 630,000 - - - - - - - 1,500,000 - 420,000 - - - - - - -
MEI JUNI
210,000 210,000
- 210,000 - - - - - - - - - 210,000 - - - - - - -
1,750,000
2,500,000
210,000 210,000
- 210,000 - 2,500,000 - - - - - 1,750,000 - 210,000 - - - - - - -

MEI JUNI
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7,000,000
5,600,000
1,400,000
MEI JUNI
60,000 60,000
- 60,000 - - - - - - - 12,600,000 - 1,460,000 - - - - - - -

MEI JUNI
1,200,000
1,500,000
MEI JUNI
MEI JUNI
3,000,000
MEI JUNI
1,575,000
- 3,075,000 - - - - - - - - - - - - - 4,200,000 - - -
210,000
MEI JUNI
210,000
MEI JUNI
525,000
1,500,000 1,500,000
70,000
MEI JUNI
630,000
- 1,500,000 - - - - - - - - - 3,145,000 - - - - - - -
1,125,000 1,125,000
MEI JUNI
2,500,000
630,000 630,000
2,800,000
2,000,000
MEI JUNI
- 1,755,000 - 2,000,000 - - - - - 5,300,000 - 1,755,000 - - - - - - -
280,000
1,600,000
MEI JUNI
1,050,000
MEI JUNI
900,000
140,000
- - - - - - - - - 2,500,000 - 1,470,000 - - - - - - -
700,000
560,000
- 560,000 - - - - - - - - - 700,000 - - - - - - -
180,000
325,500 325,500
500,000
MEI JUNI
560,000 560,000
- 885,500 - - - - - - - 500,000 - 1,065,500 - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4,500,000
420,000
1,050,000
- 4,500,000 - - - - - - - 1,050,000 - 420,000 - - - - - - -

MEI JUNI
210,000
1,225,000
35,000 35,000
1,155,000
490,000
- 525,000 - - - - - - - 2,380,000 - 245,000 - - - - - - -
630,000
245,000 245,000
- 875,000 - - - - - - - - - 245,000 - - - - - - -
- 15,815,500 - 4,500,000 - - 6,300,000 - - 27,580,000 - 11,885,500 - - - 4,200,000 6,300,000 - -
MEI JUNI
600000 600000
1505000
MEI JUNI
- - - 600,000 - - - - - 1,505,000 - - - 600,000 - - - - -
- 15,815,500 - 5,100,000 - - 6,300,000 - - 29,085,000 - 11,885,500 - 600,000 - 4,200,000 6,300,000 - -
29,085,000
OF ACTION (POA) TAHUNAN
JULI AGST
TRANSPO PERJALANA SPANDUK/ PENGGAN TRANSPO PERJALANAN SPANDUK/ PENGGAN
MAKMIN LABORAT HONOR ATK PMT CETAK MAKMIN LABORAT HONOR ATK PMT CETAK
RT LOKAL N DINAS BANNER DAAN RT LOKAL DINAS BANNER DAAN
540,000
JULI AGST
- - 540,000 - - - - - - - - - - - - - - - - -
420,000
JULI AGST
- - - - - - - - - - - - 420,000 - - - - - - -
630,000
420,000
JULI AGST
2,100,000
420,000
4,200,000
420,000
210,000
210,000 210,000
- - 1,050,000 - - - - - - - 6,300,000 - 1,470,000 - - - - - - -
JULI AGST
210,000 210,000
- - 210,000 - - - - - - - - - 210,000 - - - - - - -
210,000 210,000
- - 210,000 - - - - - - - - - 210,000 - - - - - - -
JULI AGST
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1,260,000
JULI AGST
60,000
- - - - - - - - - - - - 1,320,000 - - - - - - -
245,000
JULI AGST
JULI AGST
2,880,000
3,150,000
JULI AGST
JULI AGST
1,575,000
245,000 - - - - - - - - - 3,150,000 - 4,455,000 - - - - - - -

JULI AGST
210,000
420,000
JULI AGST
525,000
1,500,000 1,500,000
JULI AGST
- - 1,920,000 - - - - - - - - - 2,235,000 - - - - - - -
1,125,000 1,125,000
JULI AGST
JULI AGST
- - 1,125,000 - - - - - - - - - 1,125,000 - - - - - - -
JULI AGST
JULI AGST
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
700,000
- - - - - - - - - - - - 700,000 - - - - - - -
180,000
325,500 325,500
500,000 500,000
JULI AGST
500,000 - 325,500 - - - - - - - 500,000 - 505,500 - - - - - - -
22,500,000
2,500,000
- - 22,500,000 - - - - - - - 2,500,000 - - - - - - - - -
420,000
- - - - - - - - - - - - 420,000 - - - - - - -
JULI AGST
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
245,000
2,160,000
- - - - - - - - - - - - 2,405,000 - - - - - - -
745,000 - 27,880,500 - - - - - - - 12,450,000 - 15,475,500 - - - - - - -
JULI AGST
600000 600000
1505000 1505000
1400000
JULI AGST
2,905,000 - - - 600,000 - - - - - 1,505,000 - - - 600,000 - - - - -
3,650,000 - 27,880,500 - 600,000 - - - - - 13,955,000 - 15,475,500 - 600,000 - - - - -
3,650,000 13,955,000
GST SEPT OKTOBER
TRANSPO PERJALANAN SPANDUK/ PENGGAN TRANSPO PERJALANA SPANDUK/ PENGGAN
RT LOKAL DINAS BANNER DAAN RT LOKAL N DINAS BANNER DAAN
630,000
GST SEPT OKTOBER
210,000
- - 210,000 - - - - - - - - - 630,000 - - - - - - -
GST SEPT OKTOBER
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
420,000
GST SEPT OKTOBER
2,100,000
420,000
225,000
420,000
210,000
210,000 210,000
225,000 - 630,000 - - - - - - - 2,100,000 - 1,260,000 - - - - - - -
GST SEPT OKTOBER
210,000 210,000
- - 210,000 - - - - - - - - - 210,000 - - - - - - -
210,000 210,000
- - 210,000 - - - - - - - - - 210,000 - - - - - - -
GST SEPT OKTOBER
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
GST SEPT OKTOBER
60,000 60,000
- - 60,000 - - - - - - - - - 60,000 - - - - - - -
245,000
GST SEPT OKTOBER
1,500,000
GST SEPT OKTOBER
GST SEPT OKTOBER
28,710,000
2,880,000
GST SEPT OKTOBER
1,575,000
- - 28,710,000 - - - - - - - 245,000 - 5,955,000 - - - - - - -
105,000 105,000
210,000
GST SEPT OKTOBER
GST SEPT OKTOBER
990,000
1,500,000 1,500,000
70,000
GST SEPT OKTOBER
- - 2,595,000 - - - - - - - - - 1,885,000 - - - - - - -
1,125,000 1,125,000
2,400,000
1,050,000
GST SEPT OKTOBER
2,500,000 2,500,000
630,000 630,000
GST SEPT OKTOBER
2,500,000 - 1,755,000 - - - - - - - 4,900,000 - 2,805,000 - - - - - - -

GST SEPT OKTOBER
1,050,000
GST SEPT OKTOBER
900,000
140,000
900,000 - 1,190,000 - - - - - - - - - - - - - - - - -
700,000
560,000
1,400,000
- - 1,960,000 - - - - - - - - - 700,000 - - - - - - -
180,000
325,500 325,500
500,000 500,000
GST SEPT OKTOBER
560,000
500,000 - 325,500 - - - - - - - 500,000 - 1,065,500 - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
420,000
- - 420,000 - - - - - - - - - - - - - - - - -
GST SEPT OKTOBER
3,600,000
630,000
2,100,000
- - 2,100,000 - - - - - - - 3,600,000 - 630,000 - - - - - - -
245,000 245,000
- - 245,000 - - - - - - - - - 245,000 - - - - - - -
4,125,000 - 40,620,500 - - - - - - - 11,345,000 - 15,655,500 - - - - - - -
GST SEPT OKTOBER

600000 600000
1505000 1505000
1400000
GST SEPT OKTOBER
1,505,000 - - - 600,000 - - - - - 2,905,000 - - - 600,000 - - - - -
5,630,000 - 40,620,500 - 600,000 - - - - - 14,250,000 - 15,655,500 - 600,000 - - - - -
5,630,000 14,250,000
OBER NOPEMBER DESEMBER
TRANSPO PERJALANA SPANDUK/ PENGGAN TRANSPO PERJALANA SPANDUK/ PENGGAN
RT LOKAL N DINAS BANNER DAAN RT LOKAL N DINAS BANNER DAAN
3,150,000 3,150,000
- - 3,150,000 - - - - - - - - - 3,150,000 - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2,500,000
420,000 420,000
2,100,000
420,000
225,000
210,000
210,000 210,000
2,500,000 - 630,000 - - - - - - - 2,325,000 - 1,260,000 - - - - - - -
210,000 210,000
- - 210,000 - - - - - - - - - 210,000 - - - - - - -
210,000 210,000
- - 210,000 - - - - - - - - - 210,000 - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5,180,000
60,000 60,000
- - 5,240,000 - - - - - - - - - 60,000 - - - - - - -
5,845,000 5,845,000
- - 5,845,000 - - - - - - - - - 5,845,000 - - - - - - -
1,500,000
630,000
420,000
- - 2,550,000 - - - - - - - - - - - - - - - - -
1,125,000 1,125,000
2,500,000
630,000
1,260,000
2,700,000
- - 1,125,000 - - - - - - - 5,200,000 - 3,015,000 - - - - - - -

1,050,000
900,000
- - - - - - - - - - 900,000 - 1,050,000 - - - - - - -
700,000
560,000 700,000
2,450,000
- - 3,710,000 - - - - - - - - - 700,000 - - - - - - -
180,000 180,000
325,500 325,500
500,000 500,000
560,000
500,000 - 1,065,500 - - - - - - - 500,000 - 505,500 - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
245,000 245,000
- - 245,000 - - - - - - - - - 245,000 - - - - - - -
3,000,000 - 23,980,500 - - - - - - - 8,925,000 - 16,250,500 - - - - - - -

600000 600000
1505000 1505000
1,505,000 - - - 600,000 - - - - - 1,505,000 - - - 600,000 - - - - -
4,505,000 - 23,980,500 - 600,000 - - - - - 10,430,000 - 16,250,500 - 600,000 - - - - -
4,505,000 10,430,000
DESEMBER TOTAL
SUM BER
TRANSPO PERJALANAN SPANDUK/ PENGGAND TRANSPORT PERJALANAN TOTAL BIAYA
MAKMIN LABORAT HONOR ATK PMT CETAK MAKMIN LABORAT
RT LOKAL DINAS BANNER AAN LOKAL DINAS
- - 1,800,000 3,600,000 - - - - - - 5,400,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - 140,000 - 140,000
- - - - - - - - - - -
- - 4,500,000 9,000,000 - - - - - - 13,500,000
- - - - - - - - 350,000 - 350,000
- - - - - - - 540,000 1,080,000 - 1,620,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - 630,000 - 630,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - 6,300,000 - 6,300,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
DESEMBER TOTAL
SUM BER
4,500,000 - - - - - 3,150,000 - - - 7,650,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - 420,000 - 420,000
- - - - - - - - - - -
- - - - 4,500,000 - ### 9,000,000 - - 3,150,000 540,000 8,920,000 - 36,010,000 -
-
- - - - - - - - 840,000 - 840,000
- - - - - - 1,750,000 - - - 1,750,000
DESEMBER TOTAL
SUM BER
2,500,000 - - - - - - - - - 2,500,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - 2,500,000 - - - - - 1,750,000 - 840,000 - 5,090,000 -

-
- - - - - - 5,000,000 - - - 5,000,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - 1,500,000 - - - 1,500,000
- - - - - - - - 1,260,000 - 1,260,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - 2,520,000 - 2,520,000
- - - - - - - - - - -
DESEMBER TOTAL
SUM BER
- - - - - - 8,400,000 - - - 8,400,000
- - - - - - - - 1,680,000 - 1,680,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - 4,200,000 - - - 4,200,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - 900,000 - - - 900,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - 1,260,000 - 1,260,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - 210,000 1,050,000 - 1,260,000
- - - - - - - - - - -
210,000 - - - - - - - - 2,520,000 - 2,520,000

- - 210,000 - - - - - - - 20,000,000 210,000 10,290,000 - 30,500,000 -
-
DESEMBER TOTAL
SUM BER
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
210,000
- - - - - - - - 2,520,000 - 2,520,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - 210,000 - - - - - - - - - 2,520,000 - 2,520,000 -
-
- - - - - 1,750,000 - - - 1,750,000
2,500,000 - - - - - - - - - 2,500,000
210,000
2,520,000 2,520,000
- - - - - - - - -
- - 210,000 - 2,500,000 - - - - - 1,750,000 - 2,520,000 - 6,770,000 -
-
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
DESEMBER TOTAL
SUM BER
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
-
- - - - - 7,000,000 - - - 7,000,000
- - - - - 5,600,000 - - - 5,600,000
- - - - - - 1,400,000 - - 1,400,000
- - - - - - - - 5,180,000 - 5,180,000
- - - - - - - - 2,730,000 - 2,730,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
DESEMBER TOTAL
SUM BER
- - - - - - - - 1,470,000 - 1,470,000
- - - - - - - - 735,000 - 735,000
- - - - - - - 60,000 240,000 - 300,000
- - - - - - - - 300,000 - 300,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 12,600,000 1,460,000 10,655,000 - 24,715,000 -
-
- - - - - - - - - - -
- - - - - - 980,000 - - - 980,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
DESEMBER TOTAL
SUM BER
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - 1,200,000 - - - - - - - 1,200,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - 3,150,000 - - - 3,150,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - 4,500,000 - 4,500,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
DESEMBER TOTAL
SUM BER
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - 11,690,000 - 11,690,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - 2,880,000 - 2,880,000
- - - - - - 3,150,000 - - - 3,150,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
DESEMBER TOTAL
SUM BER
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - 3,000,000 - - - - - - - 3,000,000
- - - - - - - - 28,710,000 - 28,710,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - 2,880,000 - 2,880,000
DESEMBER TOTAL
SUM BER
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - 6,300,000 - 6,300,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - ### - - - 7,280,000 - 56,960,000 - 68,440,000 -
-
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - 420,000 - 420,000
- - - - - - - - 840,000 - 840,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - 210,000 210,000 - 420,000
- - - - - - - - - - -
DESEMBER TOTAL
SUM BER
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - 210,000 210,000 - 420,000
- - - - - - - - 420,000 - 420,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - 1,750,000 - - - 1,750,000
2,500,000 - - - - - - - - - 2,500,000
- - - - - - 1,200,000 - - - 1,200,000
- - - - - - - - - - -
DESEMBER TOTAL
SUM BER
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - 525,000 525,000 - 1,050,000
- - - - - - - - 1,980,000 - 1,980,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - 1,500,000 13,500,000 - 15,000,000
- - - - - - - 70,000 70,000 - 140,000
- - - - - - - - - - -
DESEMBER TOTAL
SUM BER
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - 630,000 630,000 - 1,260,000
- - - - - - - - 420,000 - 420,000
- - - - 2,500,000 - - - - - 2,950,000 3,145,000 19,225,000 - 27,820,000 -

-
- - - - - - 1,750,000 - - - 1,750,000
2,500,000 - - - - - - - - - 2,500,000
1,125,000
- - - - - - - - 13,500,000 - 13,500,000
- - - - - - 2,400,000 - - - 2,400,000
- - - - - - - - 1,050,000 - 1,050,000
- - - - - - - - - - -
DESEMBER TOTAL
SUM BER
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - 1,050,000 - - - 1,050,000
1,500,000 - - - - - - - - - 1,500,000
- - - - - - 12,500,000 - - - 12,500,000
- - - - - - - - 3,150,000 - 3,150,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - 2,800,000 - - - 2,800,000
2,000,000 - - - - - - - - - 2,000,000
- - - - - - - - 1,260,000 - 1,260,000
- - - - - - 2,700,000 - - - 2,700,000
DESEMBER TOTAL
SUM BER
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - 1,125,000 - 6,000,000 - - - - - 23,200,000 - 18,960,000 - 48,160,000 -
-
- - - - - - - 280,000 - - 280,000
- - - - - 1,600,000 - - - 1,600,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
DESEMBER TOTAL
SUM BER
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - 1,050,000 3,150,000 - 4,200,000

DESEMBER TOTAL
SUM BER
- - - - - 3,600,000 - - - 3,600,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
140,000 - - - - - - - - 560,000 - 560,000
- - - - - - - - - - -
- - 140,000 - - - - - - - 5,200,000 1,330,000 3,710,000 - 10,240,000 -

-
- - - - - - 4,200,000 - - - 4,200,000
- - - - - - 1,750,000 - - - 1,750,000
- - - - - 150,000 - - - - 150,000
2,500,000 - - - - - - - - - 2,500,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - 700,000 2,800,000 - 3,500,000
- - - - - - - - 3,780,000 - 3,780,000
- - - - - - - - 2,800,000 - 2,800,000
- - - - - - - - 2,450,000 - 2,450,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - 2,500,000 - - - - 150,000 5,950,000 700,000 11,830,000 - 21,130,000 -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - 180,000 900,000 - 1,080,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
325,500 - - - - - - - 3,255,000 - 3,255,000
500,000 - - - - - 5,000,000 - - - 5,000,000
DESEMBER TOTAL
SUM BER
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - 560,000 1,680,000 - 2,240,000
- - - - - - - - - - -
500,000 - 325,500 - - - - - - - 5,000,000 740,000 5,835,000 - 11,575,000 -
-
- - - - - - - - 22,500,000 - 22,500,000
- - - - 67,454,400 - - - - - 67,454,400
- - - - - - - - - - -
- - - - - - 2,500,000 - - - 2,500,000
- - - - - - - - 67,454,400 - 2,500,000 - 22,500,000 - 92,454,400 -

-
- - - - - - - - 4,500,000 - 4,500,000
- - - - - 435,600 - - - - 435,600
- - - - - - 1,050,000 - - - 1,050,000
- - - - - - - 420,000 - - 420,000
- - - - - 1,050,000 - - - 1,050,000
- - - - - - - - 420,000 - 420,000
- - - - - - - - 420,000 - 420,000
- - - - - - - - - 435,600 2,100,000 420,000 5,340,000 - 8,295,600 -

-
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
DESEMBER TOTAL
SUM BER
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - 210,000 - - 210,000
- - - - - 1,225,000 - - - 1,225,000
- - - - - - - 35,000 105,000 - 140,000
- - - - 2,200,000 - - - - - 2,200,000
- - - - - - 1,155,000 - - - 1,155,000
- - - - - - - - 490,000 - 490,000
- - - - - - 3,600,000 - - - 3,600,000
- - - - - - - - 630,000 - 630,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - 2,100,000 - 2,100,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - 2,200,000 - 5,980,000 245,000 3,325,000 - 11,750,000 -

-
- - - - - - - - 630,000 - 630,000
- - - - - - 1,225,000 - - - 1,225,000
1,750,000 - - - - - - - - - 1,750,000
- - - - - - - - 2,450,000 - 2,450,000
- - - - - - - - 2,160,000 - 2,160,000
- - - - 1,750,000 - - - - - 1,225,000 - 5,240,000 - 8,215,000 -
500,000 - 2,220,500 - 22,250,000 - ### 12,600,000 69,654,400 585,600 100,635,000 8,790,000 188,670,000 - 413,685,000
197,460,000
DESEMBER TOTAL
SUM BER
7,200,000 - - - - - - - - - 7,200,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
1,505,000 - - - - - - 18,060,000 - - - 18,060,000
- - - - - - - - - - -
1,400,000 - - - - - - 5,600,000 - - - 5,600,000
- - - - - - - - - - -
- 225,000 - - - - - - - - 225,000
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
DESEMBER TOTAL
SUM BER
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
2,905,000 - - - 7,200,000 225,000 - - - - 23,660,000 - - - 31,085,000
3,405,000 - 2,220,500 - 29,450,000 225,000 ### 12,600,000 69,654,400 585,600 124,295,000 8,790,000 188,670,000 - 444,770,000
3,405,000
124,295,000
R
PUSKESMAS :
TAHUN :
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK

Masyarakat
A. Pemberian PMT 1 Pemberian PMT Pemulihan pada bumil KEK ( LILA < 23,5 cm ) pembelian bahan Bumil KEK Persentase ibu
Bumil KEK 90 hari makan yang berasal dari bahan pangan lokal atau makanan gakin hamil KEK yang 90 kl x 4 org x 1 kl x
pabrikan ( lihat ketentuan )* mendapatkan
2 Kunjungan rumah / pendampingan bumil KEK yang mendapat Transport Bumil KEK makanan
PMT oleh kader motivator gizi atau petugas gizi yang tambahan :50%
mendapat
PMT
- - - - - - - - -
B. Pemberian PMT 1 Pemberian PMT Pemulihan pada balita kurus dan gizi buruk 90 pembelian bahan Balita kurus Presentase balita
Pemulihan pada HMA yang berasal dari bahan pangan lokal atau pabrikan ( lihat makanan dan gizi buruk kurus yang
Balita Kurus & Gizi ketentuan )* (diutamakan mendapatkan 90 kl x 10 org x 1 kl x
tambahan: 75%
2 Kunjungan rumah / pendampingan oleh kader motivator gizi atau Balita kurus
(diutamakan
GAKIN) yang 10 kl x 1 org x 1 hr x
mendapat
PMT
transportasi
distribusi PMT oleh 6 kl x 1 org x 9 mg x
kader
C. Pemantauan 1 Pengukuran pertumbuhan ( D/S ) Transport Presentase balita - - - - - - - - -
2 Surveilans dan pelacakan gizi buruk Transport balita gizi
buruk baru 6 kl x 3 org x 1 hr x
85%
- - - - - - - - -
D. Upaya kesehatan 1 Penyuluhan pecegahan anemia pada remaja putri kelompok usia Pertemuan remaja putri 12 -
anak sekolah dan 12 - 18 tahun tentang: 18 tahun ( SMP 15 kls x 2 org x 6 skl x
dan SMA )
remaja
- Dampak anemia pada remaja putri - - - - - - - - -
2 Pembentukan & Pembinaan warung / kios penjual TTD di Transport Petugas Gizi/
- - - - - - - - -
sekolah UKS
remaja putri
mendapat TTD: - - - - - - - - -
15%
- - - - - - - - -
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
1.2. Pendidikan dan 1 Pembentukan KP ASI ( bagi desa yang belum membentuk dan Pertemuan Kader, PKK,
Bulin, Bufas, 2 kl x 45 org x 1 hr x
Ibu menyusui
2 Kegiatan KP ASI Pertemuan kader 217 desa/kel 2 kl x 45 org x 1 hr x

motivator ASI
- Sosialisasi KP ASI - - - - - - - - -
- Pembentukan KP ASI - - - - - - - - -
- Pemilihan Motivator ASI - - - - - - - - -
- Pelatihan Motifasi ASI - - - - - - - - -
- Pelaksanaan KP ASI - - - - - - - - -
- Monitoring KP ASI - - - - - - - - -
- Pertemuan Stakeholder - - - - - - - - -
3 Pembinaan / Refresing kader, kader motivator Gizi, Kader Pertemuan Kader
- - - - - - - - -
motivator ASI mengenai pendidikan gizi ( tehnis di bidang gizi ) motivator ASI
- Garam iodium & Kader - - - - - - - - -
motivator Gizi
- Anemia & Anemia Gizi Besi - - - - - - - - -
- Asi Eksklusif - - - - - - - - -
- Makanan yang baik untuk ibu hamil - - - - - - - - -
- Gizi bagi ibu hamil - - - - - - - - -
- Gizi bagi ibu meneteki / menyusui - - - - - - - - -
- Penyuluhan tentang vitamin A bayi, balita & ibu nifas - - - - - - - - -
4 Pertemuan pembinaan manfaat peningkatan gizi masyarakat Pertemuan Kader, PKK, Persentase - - - - - - - - -
- Pemantauan pertumbuhan balita Toma, Tomas, Pemberian tablet - - - - - - - - -
- 1000 Hari Pertama Kehidupan Bulin, Bufas, hamil: 85 % - - - - - - - - -
- Pemberian makanan bayi dan anak balita untuk mencegah Ibu menyusui - - - - - - - - -
stunting
- ASI eksklusif - - - - - - - - -
- Pencegahan dan tindak lanjut terjadinya gizi buruk - - - - - - - - -
- Pencegahan anemia dan KEK pada ibu hamil ( LiLA < 23 cm ) - - - - - - - - -
5 Pemantauan garam beriodium di SD / MI Transport 1 desa 1 SD / 6 kl x 1 org x 2 hr x
MI
6 Pertemuan lintas program dan lintas sektor diluar lokakarya mini Pertemuan Transport - - - - - - - - -
JUMLAH GIZI
2 KB 2.1. Meningkatkan 1 Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-KB atau unmeet need Transport Bidan, Kader 6 kl x 2 org x 2 hr x
Pelayanan Keluarga
Mayarakat (ibu
hamil, suami 1 kl x 50 org x 1 hr x
atau keluarga
ibu hamil)
2 KB 2.1. Meningkatkan
Pelayanan Keluarga
Berencana pada KB aktif 70%
Pasangan Usia
Subur (PUS)
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
3 Melaksanakan pertemuan tentang manfaat menggunakan MKJP (Me

Pertemuan
4 Pentingnya ikut KB pada PUS yang mengalami 4"TERLALU" dan ALKI

Pertemuan
- - - - - - - - -
5 Pemilihan mengunakan KB MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka PaPertemuan

- - - - - - - - -
6 Pembinaan tentang PUS usia 15-20 tahun dan PUS pasca kegugu Pertemuan
- - - - - - - - -
7 Peningkatan pengetahuan tentang efek samping dan kompliksi K Pertemuan Kader

- - - - - - - - -
JUMLAH KB
3 Upaya Kesehatan Ibu 3.1 Pelayanan 1 Kemitraan bidan kader melalui Peduli HarGa PAS yaitu Pemeriksa Pertemuan Bidan, Kader Persentase
Antenatal / ANC kunjungan ANC
ibu hamil K1 < 12
minggu: 95%
2 Pembinaaan tentang tanda- tanda kehamilan Pertemuan Kader, Tokoh - - - - - - - - -
Mayarakat (ibu
hamil, suami
atau keluarga 6 wil x 25 org x 1 hr x
ibu hamil)

kesehatan 90%
5 Refresing untuk mencegah terjadinya 3 terlambat 4 Terlalu, tanda Pertemuan Kader, Tokoh
Masyarakat,
Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
hamil, suami - - - - - - - - -
atau keluarga
ibu hamil)
6 Pertemuan tentang pentingnya pelacakan ibu hamil K4 Pertemuan Bidan, Kader - - - - - - - - -

7 Pentingnya pengetahuan tentang tanda bahaya pada kehamilan daPertemuan Kader, Tokoh
Masyarakat, - - - - - - - - -
Lintas Sektor,
8 Pemantauan bumil risiko tinggi (khususnya perdarahan pada kehamTransport Mayarakat (ibu
hamil, suami
atau keluarga - - - - - - - - -
ibu hamil)
9 Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR Transport Bidan, Kader 6 wil x 2 org x 6 kl x
- - - - - - - - -
3.2 Pelaksanaan 1 Pelaksanaan pertemuan kelas ibu hamil Pertemuan Kader, Tokoh Persentase 4 kl x 10 org x 6 wil x
Lintas Sektor, yang
atau keluarga 99%
ibu hamil)
Komponen aktifitas
NO UPAYA KESEHATAN JENIS
3.2 PELAYANAN
Pelaksanaan JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN
yang dibiayai BOK Kader, Tokoh Persentase
atau keluarga 99% 4 kl x 2 org x 6 wil x
ibu hamil)
- - - - - - - - -
Persalinan di persalinan oleh 1 wil x 20 org x 6 wil x
2 Pelaksanaan kemitraan bidan dukun Transport Dukun kesehatan
Cakupan 85%
persalinan di
- - - - - - - - -
fasilitas
kesehatan 85%
hamil, suami - - - - - - - - -
atau keluarga
ibu hamil)
4 Pertemuan jejaring rujukan pelayanan kesehatan ibu (kehamilan, Pertemuan Bidan, - - - - - - - - -

5 Melaksanakan pertemuan kelas PAK ADI BU SITI hasil umpan Pertemuan kesehatan
balik CQR
- - - - - - - - -
3.4 Superfisi 1 Pembinaan pelayanan (Supervisi Fasilitatif dari Bikor ke Transport Bidan
Fasilitatif Polindes dan Pustu) koordinator
- - - - - - - - -
Nifas Masyarakat,
Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
nifas, suami - - - - - - - - -
atau keluarga
ibu nifas)
2 Pemantauan kesehatan Ibu Nifas Transport Petugas

kesehatan, 6 wil x 1 org x 6 wil x
kader
(khususnya hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia, - - - - - - - - -
eklampsia), infeksi nifas, perdarahan nifas)
4 Pendampingan Ibu Nifas resiko tinggi Transport 12 kl x 1 org x 6 wil x
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Neonatus dan Bayi Kesehatan Neonatus gangguan pada kehamilan, prematuritas, dll (Rujukan dalam bayi, kader, kunjungan
rahim) tokoh neonatal pertama - - - - - - - - -
2 Pembinaan/ Refreshing tentang: Pertemuan Kader Persentase bayi - - - - - - - - -

- Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada neonatus baru lahir - - - - - - - - -
mendapatkan
- Pencegahan terjadinya BBLR Inisiasi Menyusui - - - - - - - - -
(KMC) - - - - - - - - -
3 Pemantauan kesehatan neonatus termasuk neonatus risiko Transport Bidan, Kader

tinggi (khususnya bayi aspiksia, hipotermi, ikterus neonatorum,
BBLR, kelainan kongenital, infeksi bakteri, kejang, diare, tetanus 12 kl x 1 org x 6 wil x
neonatorum, maslah pemberian ASI, sindrom gangguan
pernafasan)
4 Pendampingan neonatus risiko tinggi Transport - - - - - - - - -
5 Pertemuan/ refreshing tentang tanda tanda bahaya pada Pertemuan Kader - - - - - - - - -
neonatus - - - - - - - - -
Kesehatan Bayi Imunisasi, Pemantauan pertumbuh, pemantauan Kunjungan Bayi: - - - - - - - - -
2 Refresing tentang tanda bahaya pada bayi dan resikonya Pertemuan Bidan - - - - - - - - -
3 Kunjungan rumah : Pemantauan & Pendampingan bayi resiko tinggTransport Bidan & Kader - - - - - - - - -
sekolah
2 Pemantauan Kesehatan Bayi paripurna (pengukuran Transport Bidan Cakupan
pertumbuh, pemantauan perkembangan/ SDIDTK, pemberian kunjungan Anak
vitamin A, imunisasi dasar lengkap) Pra sekolah: 79%
3 Pertemuan pembinaan pelaksanaan pelaksanaan MTBS Pertemuan Petugas 12 kl x 1 org x 6 wil x

setempat maternal
2 Pelaporan kasus kematian maternal Pertemuan Ka. - - - - - - - - -

Puskesmas,
Dokter, Bidan
wilayah, Bidan
koordinator,
Petugas
kesehatan
terkait,
keluarga
6 6.1. Otopsi verbal Terlaksana bila
pada maternal ada kasus
kematian
maternal
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Pertemuan Ka.
Dokter, Bidan
wilayah, Bidan
koordinator,
Petugas
kesehatan - - - - - - - - -
terkait,
keluarga
- - - - - - - - -
setempat perinatal
2 Pelaporan kasus kematian perinatal Pertemuan Ka. - - - - - - - - -

Dokter, Bidan
wilayah, Bidan
koordinator,
Petugas
kesehatan - - - - - - - - -
terkait,
keluarga
7 Upaya Kesehatan Anak Pelayanan 1 Pembinaan/pelatihan usia sekolah, UKS/dokter kecil/duta Paket pertemuan dokter kecil 10% jumlah 1. Pelatihan Kader
Usia Sekolah dan Remaja kesehatan anak usia kesehatan remaja dan transport yang sdh murid Kesehatan SMA
sekolah petugas dilatih / murid 1 kl x 100 org x 2 hr x
institusi/tempat klas 3,4,5/klas
terdapat sasaran 7,10
yang memiliki risiko
2 Penjaringan peserta didik (kelas I, 7, 10) Transpor, cetak jumlah murid 100% jumlah 1. Pelatihan Kader
tinggi terhadap
form penjaringan, baru klas 1, 7, murid Kesehatan SMP 1 kl x 80 org x 2 hr x
kesehatan seperti;
KMS 10
sasaran pada
kelompok pekerja transportasi tenaga pelatihan kader 2 kl x 10 org x 2 hr x
rentan (nelayan, TKI, petugas kesehatan kesehatan
Pekerja Perempuan); 3 Frekuensi Pembinaan Ke sekolah Paket Pertemuan Murid 7 kali pertemuan 1. Skreening
dan transport 74 kls x 2 org x 1 hr x
petugas
2. Penyuluhan pada
waktu MOS, Survei
PHBS, Kesling dan
IS
3. Penyuluhan HIV
dan NAPZA
4. BIAS - - - - - - - - -
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
PHBS dan Warung 21 skl x 2 org x 1 hr x
sekolah
6. UKGS 21 skl x 1 org x 1 hr x
7. Saka Bhakti
Husada
- - - - - - - - -
petugas Kegiatan,
administrasi ruang - - - - - - - - -
UKS Kecacingan,
tablet besi)
5 Pemberian TTD untuk remaja putri Transport Remaja Putri - - - - - - - - -
6 Bulan Imunisasi Anak Sekolah Transport Murid - - - - - - - - -
tempat ibadah/ - - - - - - - - -
8 Penemuan dan tata laksana kasus Transport Remaja - - - - - - - - -

9 Pembinaan SBH Transport SBH 6 kali - - - - - - - - -
8 Imunisasi 1. Imunisasi Dasar, 1 penyediaan data dasar dan analisis situasi (TERPADU): - - - - - - - - -
Imunsasi dasar a. Validasi data sasaran dan hasil cakupan imunisasi …………. Pertemuan Bidan 100% buku
lengkap termasuk Pelaksana kohort 4 kl x 7 org x 1 hr x
b. Penyusunan microplanning imunisasi Koordinasi Korim 100% - - - - - - - - -
baru
2 Advokasi, sosialisasi dan Koordinasi : - - - - - - - - -
a. Advokasi/ sosialisasi/ lokakarya dengan lintas program dan Pertemuan LS, LP, Toga, Meningkatkan
lintas sektor terkait program imunisasi Toma Cakupan
Imunisasi - - - - - - - - -
b. Rapat koordinasi (internal program dengan lintas program Pertemuan LS, LP Meningkatkan
maupun lintas sektor) Cakupan - - - - - - - - -
Imunisasi

rantai dingin Kapasitas
RR
Pengelolaan vaksin dan rantai dingin, PD3I, Data Quality

Self-Assessment (DQS), Manajemen data (pendatatan dan - - - - - - - - -
pelaporan), Manajemen logistik, pemantauan program, Pertemuan Petugas 100%
kebutuhan di lapangan. Imunisasi Kapasitas - - - - - - - - -
petugas
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Teknis pelayanan imunisasi, penyuntikan yang aman,

strategi komunikasi dan lain-lain sesuai dengan kebutuhan - - - - - - - - -
dilapangan

- - - - - - - - -
pelaksanaan imunisasi, pencatatan dan pelaporan, dan lain-
4 KIE lain sesuai dengan kebutuhan di lapangan - - - - - - - - -
Media KIE : - - - - - - - - -
5 Pemberdayaan masyaraka : - - - - - - - - -
Forum Komunikasi Imunisasi dan masyarakat peduli Imunisasi Pertemuan anggota FKI Meningkatkan
dan Masy Cakupan
Peduli Imunisasi 1 kl x 90 org x 1 hr x
Imunisasi
- - - - - - - - -
a. Pelayanan imunisasi rutin di pos pelayanan imunisasi, Transport Petugas Pelayanan

termasuk kunjungan rumah/ sweeping/ Drop Out Follow Up Jika Pelaksana Imunisasi
diperlukan. Imunisasi terlaksana 3 kl x 50 pos x 1 hr x
b. Pelayanan Imunisasi tambahan berdasarkan kajian Transport Petugas Pelayanan

epidemiologi : Backlog Fighting, Outbreak Response Pelaksana imunisasi
Imunisasi tambahan - - - - - - - - -
Immunzation (ORI), Campaign.
terlaksana
- - - - - - - - -
8 Distribusi sarana dan prasarana pelayanan imunisasi (vaksin, Transport Petugas 100 %
ADS, dan Safety Box Pelaksana Ketersediaan
Vaksin dan - - - - - - - - -
Logistik
Imunisasi (KIPI)
pembakaran tertangani - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
2. Imunisasi Anak 1 Penyediaan data dasar dan analisis situasi - - - - - - - - -
Sekolah (BIAS)
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
2. Imunisasi Anak
Sekolah (BIAS) a. Validasi data sasaran dan hasil cakupan Pertemuan Bidan 100% data
Pelaksana sasaran - - - - - - - - -
tervalidasi
b. Analisis situasi dan perencanaan kegiatan Koordinasi Korim 100% - - - - - - - - -

2 Advokasi, sosialisasi dan koordinasi imunisasi BIAS - - - - - - - - -
murid murid
mendapatkan - - - - - - - - -
informasi
b. Rapat koordinasi (internal program dan / atau dengan LS/LP Pertemuan guru dan Meningkatkan
terkait petugas Cakupan BIAS - - - - - - - - -
pelaksana
3 KIE - - - - - - - - -
Media KIE : - - - - - - - - -
BIAS mendapatkan - - - - - - - - -
dilapangan
informasi
4 Pelayanan Imunisasi : - - - - - - - - -
pelaksana terlaksana 167 kl x 2 pos x 1 hr x
BIAS
ADS, dan Safety Box) Pelaksana Ketersediaan
Vaksin dan - - - - - - - - -
Logistik
- - - - - - - - -
3. Pelaksanaan 1 Penyediaan data dasar dan analisis situasi - - - - - - - - -
Kampanye Measless- a. Validasi data sasaran dan hasil cakupan imunisasi Pertemuan Bidan 100% buku
Rubella, crash Pelaksana sasaran - - - - - - - - -
fighting, dan b. Penyusunan microplanning imunisasi Koordinasi Korim dan 100%
imunisasi dalam pelaksana - - - - - - - - -
rangka penanganan imunisasi
KLB (Outbreak
respon Immunization/ 2 Advokasi, sosialisasi dan koordiansi dalam rangka Kampanye
ORI) Measless-Rubella, Crash program, backlog fighting, dan
imunisasi dalam rangka penanganan KLB (outbreak respon
immunization/ ORI) :
Toma target >= 95% 1 kl x 90 org x 1 hr x
target >= 95% - - - - - - - - -
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
b. Peningkatan kapasitas petugas imunisasi : - - - - - - - - -

teknis pelayanan imunisasi pada Kampanye Measless- Pertemuan Petugas 100%
Rubella/ crash program/ backlog fighting/ imunisasi dalam Pelaksana Peningkatan
rangka penangan KLB (Outbreak respon Immunization/ ORI) Imunisasi Kapasitas - - - - - - - - -
petugas
c. Peningkatan kapasitas kader imunisasi : - - - - - - - - -

pelaporan Kampanye Measless-Rubella/ crash program/ Kesehatan Peningkatan
backlog fighting/ imunisasi dalam rangka penangan KLB
(Outbreak respon Immunization/ ORI)
4 KIE - - - - - - - - -
Media KIE : - - - - - - - - -
program/ backlog fighting/ imunisasi dalam rangka penangan imunisasi imunisasi
KLB (Outbreak respon Immunization/ ORI) di pos Pelayanan Kampanye
Measless-
Imunisasi dan kunjungan rumah jika diperlukan, termasuk Rubella/ crash
sweeping. program/
backlog
fighting/
imunisasi
dalam rangka
penangan KLB 319 kl x 3 org x 1 hr x
(Outbreak
respon
Immunization/
ORI) terlaksana
6 Pemberdayaan masyarakat : - - - - - - - - -
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
dan Masy Cakupan
Peduli Imunisasi
Imunisasi Kegiatan
Kampanye
Measless-
Rubella/ crash
program/
backlog
fighting/
imunisasi
dalam rangka - - - - - - - - -
penangan KLB
(Outbreak
respon
Immunization/
ORI)
Immunization/ ORI)
ADS, dan Safety Box) Pelaksana Ketersediaan
Vaksin dan - - - - - - - - -
Logistik
3. TT WUS 1 Mobilisasi Sasaran WUS ke lokasi pelayanan Transport Kader - - - - - - - - -

Kesehatan
2 Melayani Imunisasi TT WUS Transport Petugas 6 wil x 15 org x 2 kl x
Kesehatan
JUMLAH IMUNISASI
PK5, Kantin
sekolah, - - - - - - - - -
warung
sekolah
2 Inspeksi Kesehatan Lingkungan untuk Tempat-Tempat Umum Transport TTU (Tempat

(TTU), Tempat Pengelolaan Makanan(TPM), Sarana Air Minum petuggas, Ibadah,
(SAB/SAM) Penggandaan form Tempat
Tempat 6 wil x 2 org x 1 kl x
Hiburan,
Kolam renang,
Hotel, Pasar,
dll.)
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK

petuggas, HIPPAM,
GALI
DENGAN 12 kl x 2 org x 1 hr x
POMPA,
KRAN
UMUM )
b SAB / SAM memenuhi sarat (Komulatif) 85% - - - - - - - - -

Makan,
Restoran, 6 wil x 2 org x 1 hr x
Warung
Makan, PK5,
Kantin sekoah,
dll)
- - - - - - - - -
pengiriman sampel, TTU, institusi, - - - - - - - - -
laporan sekolah,
puskesmas
a Pengambilan sampel DAM, HIPPAM Transport Depot Air Minu 85%
pengambilan, 6 wil x 2 org x 1 hr x
pengiriman
b Pemeriksaan makanan jajanan anak sekolah (MJAS) Transport Kantin/warung s 50%
pengambilan,
pembelian sampel
makanan, 6 wil x 2 org x 1 kl x
pembelian rapid
test kit makanan
c Pengambilan sampel Limbah Cair Puskesmas Transport Puskesmas 100%
pengambilan dan
pengiriman sampel
limbah cair - - - - - - - - -
d Pengambilan sampel Udara Rumah klien Berlian Transport Rumah klien 2 % kasus berlian
- - - - - - - - -
pengiriman sampel
Udara
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
e Pengambilan sampel Udara Lingkungan sekolah, Institusi Transport Lingkungan 40%

- - - - - - - - -
Udara Puskesmas
- - - - - - - - -
4 Orientasi natural leader STBM, penjamah makanan, kader Mamiri, mamirat, Kader Kesling, - - - - - - - - -
a kesling
Pelatihanlainnya.
/ Refrsing Kader Kesling, transportmamirat,
Mamiri, kader, Fasilitator
Kader Kesling 2%
penggandaan
transport kader, STBM,
materi, ATK
penggandaan Pengelola
materi, ATK TPM, TTU, dll
- - - - - - - - -
transportasi

penggandaan Desa
materi, ATK
penggandaan Renang
materi, ATK
- - - - - - - - -
penggandaan
materi, ATK
- - - - - - - - -
5 Pemberdayaan masyarakat melalui pemicuan STBM, Transport petugas, Komunitas di 6 wil x 5 org x 1 hr x
a Implementasi HSPSTBM
Pemicuan 5 pilar di Rumah Tangga didan
di komunitas sekolah,dan
Komunitas Rencana
sekolah mamiri,
Transportmamirat,
petugas,desa targetdan
Komunitas 2 kali per desa
Pengamanan Air Minum di komunal, MPA-PHAST di komunitas laporan kegiatan,
mamiri, mamirat, ODF,
sekolah target
pasar rakyat, sekolah dan hotel serta bentuk pemberdayaan Rencana tindak
laporan kegiatan, komunitas
desa STBM 33 skl x 2 org x 1 hr x
masyarakat lainnya lanjut
Rencana(RTL)
tindak sekitar klien
lanjut (RTL) berlian,
sekolah,
b Implementasi Hygiene Sanitasi Perorangan (HSP) di Rumah Transport petugas, Rumah
komunitas 60%
Tangga / tempat tinggal mamiri, mamirat, pasar rakyat,
laporan kegiatan, dll.
lanjut (RTL)
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
mamiri, mamirat,
laporan kegiatan,
lanjut (RTL)
d Pemberdayaan / Pendampingan klien Berlian dan Keluarga Transport petugas, Komunitas 100%
Resiko tinggi mamiri, mamirat, sekitar klien
Rencana tindak lingkungan 250 rmh x 2 org x 1 kl x
lanjut (RTL)
e MPAPHAST / Advokasi dan sosialisasi pasar sehat Transport petugas, Pasar 1 kali
laporan kegiatan,
Rencana tindak
lanjut (RTL) 2 kl x 2 org x 1 hr x
f MPAPHAST / Advokasi dan sosialisasi Lingkungan sekolah sehat Transport petugas, Sekolah 25% sekolah
mamiri, mamirat,
laporan kegiatan,
lanjut (RTL)

melaksanakan STBM, desa SBS dan TTU, TPM yang pengandaan form
memenuhi syarat. verifikasi /
monitoring, - - - - - - - - -
Laporan
a Monev pasca pemicuan di komunitas terkait desa STBM dan SBS desa 3 kali per desa
b Monev TTU dan TPM yang memenuhi syarat 1 kali
Kesehatan Kesehatan kesehatan secara terpadu dan transport kesehatan kegiatan 1 kl x 50 org x 1 hr x
petugas
10 Upaya Promosi Pelayanan Promosi
Komponen aktifitas
NO Kesehatan
UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN
Kesehatan JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN
yang dibiayai BOK
transportasi
2 Penyuluhan kelompok, penyuluhan masal ttg program Paket Pertemuan masyarakat 6 x jml posyandu
kesehatan dan Transport 150 posy x 3 org x 1 hr x
petugas
dan penggandaan masyarakat 6 wil x 40 org x 1 hr x
form
transportasi
tercakup dalam
kegiatan tersebut
- - - - - - - - -
tergantung
permasalahan yang
ada)
a) Pertemuan lintas
sektor pertama :
melakukan promosi/
sosialisasi semua - - - - - - - - -
program di pkm dan
cakupannya
b) Pertemuan lintas
sektor kedua dan
ketiga : Pertemuan
untuk membahas
hasil kegiatan - - - - - - - - -
(evaluasi) serta
membahas desa
siaga
c) Pertemuan lintas
sektor keempat : - - - - - - - - -
Evaluasi kegiatan
- - - - - - - - -
5 Penggerakan keluarga/masyarakat untuk mendukung program Paket pertemuan masyarakat 1 x / tahun 1) Desa Siaga
petugas
2) Pembinaan
posyandu
3) Penyuluhan
posyandu puri
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
4) Penilaian
posyandu puri - - - - - - - - -
5) Pendataan PHBS - - - - - - - - -
dan transport - - - - - - - - -
petugas
dan transport Masyarakat lintas sektor - - - - - - - - -
petugas
- - - - - - - - -
9 Meningkatakan daya dukung masyarakat dengan melakukan
upaya promosi Peduli HarGa PAS yaitu Pemeriksaan Dukung
- - - - - - - - -
Layanan Ibu Hamil ( Upaya Penemuan K1 dengan usia
kehamilan < 12 minggu ) melaksanakan test kehamilan (Urine)
10 Penyuluhan, orientasi sosialisasi, kesehatan reproduksi
- - - - - - - - -
termasuk keluarga berencana
pembentukan kader Ponpes 1 kl x 40 org x 2 kl x
Transportasi 1 wil x 40 org x 1 kl x
Penyuluhan di Ponpes 9 pon x 4 org x 1 hr x
Konsumsi penyuluhan 9 pon x 30 org x 1 kl x
11 Penyuluhan tanda kehamilan, pentingnya pemeriksaan
kehamilan secara dini dan resiko kehamilan/ tanda bahaya pada - - - - - - - - -
kehamilan
12 Penyuluhan tanda bahaya bayi baru lahir, pentingnya
pencegahan BBLR secara dini dan resiko bayi BBLR/ tanda - - - - - - - - -
bahaya pada bayi BBLR
13 Penyuluhan tentang pentingnya Inisiasi Menyusu Dini pada bayi - - - - - - - - -
menular penyuluhan kepentingan (Sos Tentang IMS dan HIV, Condom Use, Peserta yang di Kader, dan Kegiatan
Perawatan Jenazah sesuai syrata kesehatan, ISPA, Diare, TB, undang pemangku
Kusta, Malaria, DBD dan penyakit bersumber binatang lainnya) kepentingan 4 skl x 2 org x 1 hr x
Pembentukan kader SICANTIK (Si Pencari Jentik) 2. Biaya Mamiri - 4 skl x 40 org x 1 kl x
mamirat
3. Biaya 100% pada
materi, poster, - - - - - - - - -
banner
- - - - - - - - -
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
P2B2 lainnya) DIARE, kusta, - - - - - - - - -
malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
- - - - - - - - -
2 Penjangkaauan resiko terjadinya kasus (penjangkauan kelompok Transport Petugas Masyarakat 100% kelompok
risti IMS dan HIV, PJB, PSN, Jumantik, Pemberian Obat Kesehatan, Risti, anak usia
Pencegahan (individu atau Massal) pemberian obat cacing pada Transport Kader 1-12 th, dan
anak usia 1-12 th, termasuk bulan Eleminasi kaki gajah masyarakat
(BELKAGA) berisiko tertular
Pemantauan dan Pembersihan lumut lagun dan penjangkauan penyakit - - - - - - - - -
terhadap resiko terjadinya kasus penyakit menular) bersumber
binatang lainnya
- - - - - - - - -
Care Seeking ISPA dan Pneumonia, Contact Traicing TB & Kesehatan serumah
Kusta, Penyelidikan Epidemiologi Malaria, DBD dan penyakit dengan
menular bersumber binatang lainnya) penderita TB
dan Kusta,
penderita
ISPA, Diare, - - - - - - - - -
dan ODHA
serta pasien
IMS mangkir
pengobatan
- - - - - - - - -
4 Pengambilan dan pengiriman spesimen darah (pemeriksaan IMS Transport Petugas masyarakat 60 bumil K1, dan
dan HIV pada layanan KT dan untuk serosurvei, sampel Kesehatan (Bumil K1,
Malaria, Sediaan dan Spesimen DBD, Pengiriman spesimen TB) Pasien TB, 100% sasaran
HIV, ISPA,
DIARE, kusta, - - - - - - - - -
malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
- - - - - - - - -
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
5 Deteksi dini HIV/AIDS, pada pasien TB Hepatitis, Bumil dan Transport Petugas masyarakat 60 bumil K1, dan
populasi berisiko (kegiatan Mobile VCT) (Dokter, Konselor, (Bumil K1,
PKM VCT HIV, ISPA,
(Perencanaan oleh DIARE, kusta, - - - - - - - - -
dan P2B2
lainnya)

diundang mobile Kelompok risti bumil
VCT ke PKM lain HIV, ISPA,
(perencanaan oleh DIARE, kusta, 4 kl x 5 org x 6 wil x
dan P2B2
lainnya)
konsumsi 4 kl x 15 org x 6 wil x

6 Pendataan sasaran (untuk validasi Kelompok dan Jumlah Transport petugas kelompok 100%
sasaran yang menjadi target program IMS & HIV/AIDS, ISPA, resiko tinggi
DIARE, TYPHOID, TB, KUSTA, MALARIA, DBD, dan Penyakit (WPS, Waria,
menular bersumber binatang lainnya) PPS, Pelg PS,
LSL, IDU,
WBP), anak
usia 1-12
- - - - - - - - -
tahun, dan
jumlah
pendudk yang
menjadi
sasaran
program
- - - - - - - - -
HIV, ISPA, DIARE, Thypoid, TB, Kusta, Malaria, DBD dan Program
- - - - - - - - -
penyakit menular bersumber binatang lainnya) ke Kabupaten.
kunjungan ODHA Transport petugas

4 kl x 1 org x 4 ODHA x
3. Pengendalian KLB 1 Pengendalian pada situasi khusus dan dampak bencana Transport petugas masyrakat 100%
penyakit, situasi (Verifikasi rumor dugaan KLB, Penanggulangan KLB, terdampak
- - - - - - - - -
khusus dan bencana Pengambilan dan pengiriman spesimen, Mapping Masalah) KLB

Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
12 Upaya Pencegahan dan 1 Sosialisasi dan 1 Penyuluhan dan sosialisasi penyakit tidak menular kepada 6 wil x 20 org x 1 hr x
Pengendalian Penyakit penyuluhan 2 masyarakat dan pemangku
Penguatan Forum Komunikasikepentingan.
Masyarakat desa/kelurahan - - - - - - - - -
Tidak Menular 3 Orientasi kepada kader kesehatan - - - - - - - - -
pembentukan kader PTM konsumsi 1 kl x 50 org x 1 hr x
cetak materi 500 lbr x
transportasi kader 1 kl x 50 org x 1 hr x
2 Deteksi dini dan 1 Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko PTm di Posbindu 50 posyandu 50 posy x 2 org x 1 hr x
tindak lanjut dini 30 organisasi 30 tp x 4 org x 1 hr x
masy
5 sekolah 10 sek x 8 org x 1 hr x
2 Kunjungan rumah (Pelacakan haji) 35 jam x 2 org x 1 hr x
3 Pendampingan - - - - - - - - -
4 Surveilans Penyakit Tidak Menular di Masyarakat - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
3 Upaya Berhenti 1 Pemantauan penerapan Kawasan Tanpa Rokok di sekolah - - - - - - - - -
13 Surveilans dan Respon 1 Surveilans 1 Surveilans Rutin PD3I tertentu (Campak, difteri, pertusis, TN) - - - - - - - - -
KLB penyakit dan 2 Pengambilan dan pengiriman specimen 6 wil x 1 org x 6 kl x
masalah kesehatan 3 Verifikasi rumor masalah kesehatan - - - - - - - - -
dalam rangka 4 Pencatatan dan Pelaporan serta Analisis Data - - - - - - - - -
kewaspadaan dini 5 Surveilans berbasis kejadian (Penyakit Infeksi Emerging, dll) - - - - - - - - -
KLB - - - - - - - - -
2 Penyelidikan 1 Pertemuan koordinasi - - - - - - - - -
Epidemiologi KLB 2 Pelaksanaan Penyelidikan 31 kas x 3 org x 1 hr x
3 Evaluasi hasil Penyelidikan 25 kas x 20 org x 1 hr x
4 Diseminasi Informasi - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
3 Pengendalian 1 Surveilans kontak - - - - - - - - -
KLB Penyakit, situasi 2 Pengendalian faktor risiko pada situasi khusus dan dampak 8 kl x 8 org x 1 hr x
khusus dan 3 bencana
Komunikasi risiko pengendalian KLB dan dampak bencana - - - - - - - - -
bencana JUMLAH SURVEILANS DAN RESPON KLB
kesehatan primer sehat petugas di wilayah kerja 1 kl x 250 org x 3 hr x
puskesmas
2. cetak formulir
1 kl x 552 rem x 1 kl x
3. cetak stiker - - - - - - - - -
15 Upaya Pencegahan dan 1 Pencegahan 1 Deteksi dini Keluarga Sehat Jiwa 1. Transport kader kader 100% jumlah KK 1 kl x 10 org x 15 hr x
Pengendalian Masalah Masalah Keswa dan di wilayah kerja
Keswa dan Napza Napza puskesmas
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
15 Upaya Pencegahan dan 1 Pencegahan
Pengendalian Masalah Masalah Keswa dan 2.Penggandaan
Keswa dan Napza Napza form deteksi dini
1,452 kl - - - - - - -
keluarga sehat jiwa
masyarakat, kader dan pemangku kepentingan tentang antara Pertemuan 1 kl x 30 org x 1 hr x
lain : Ggn Depresi dan Cemas, Ggn Psikotik, Penyalahgunaan
Napza (Alkohol dan Zat Psikoaktif lainnya), pencegahan transport Petugas,
pemasungan, pencegahan bunuh diri 6 wil x 2 org x 1 hr x
Jiwa (yg sdh di
bentuk)
2 Pengendalian 1 pencarian kasus pasung dan pencegahan bunuh diri Transport Petugas, Petugas 14,3% x JMLH 6 wil x 2 org x 1 hr x
Masalah Keswa kader kesehatan dan ODGJ
dan Napza 2 Kunjungan Rumah pasien pasung (pendampingan pra Transport Petugas, Kader
Petugas 100% penderita
pembebasan, pembebasan dan pencegahan kekambuhan) kader kesehatan dan yang dipasung 6 wil x 2 org x 1 hr x
Kader

Kesehatan Kesehatan Kerja kesehatan informal di wilker - - - - - - - - -
Masyarakat pkm
Pengemban 2 Pembinaan, penyuluhan dan pemantauan kesehatan kerja Transport Petugas Petugas 2x/perusahaan
gan lainnya kesehatan yg memiliki pos - - - - - - - - -
ukk
- - - - - - - - -
2 Pelayanan 1 Pemeriksaan kebugaran jasmani pada anak sekolah Transport Petugas petugas 80% jumlah 1 kl x 6 org x 1 hr x
Kesehatan Olahraga Makmin kesehatan murid kelas 4,5,6 1 kl x 35 org x 1 hr x
2 Pembinaan, penyuluhan kesehatan ke kelompok/klub olahraga Transport Petugas petugas di wilker
1x pkm
/ kelompok
kesehatan atau klub
Cetak KMS 400 lb x - - - - - -
3 Pertemuan sosialisasi kesehatan olah raga ke guru dan Biaya Pertemuan guru olah raga
masyarakat
3 Pelayanan 1 Skreening /penemuan penderita katarak pada posyandu lansia Transport Petugas petugas 100% dari 7 posy x 2 org x 1 hr x
Kesehata Lainnya 2 Pembekalan pasien katarak Makmin kesehatan Posyandu lansia 6 wil x 60 org x 1 hr x
termasuk lokal Transport Petugas 6 wil x 3 org x 1 hr x
spesifik 3 Pembinaan Kesehatan gigi ke posyandu Transport Petugas petugas 1x /posyandu
- - - - - - - - -
kesehatan
4 Pembinaan Kesehatan gigi ke TK Transport Petugas petugas 100 % dari 20 sekl x 3 org x 1 hr x
kesehatan jumlah TK
5 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal SD,MI Transport Petugas petugas 100 % dari - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
17 Upaya Pelayanan 1 Pendataan Pra Lansia dan Lansia transport petugas 6 wil x 3 org x 1 hr x
Kesehatan kesehatan lanjut
Lanjut Usia usia
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
17 Upaya Pelayanan
Kesehatan kesehatan lanjut transport kader 1 kl x 35 org x 1 hr x
Lanjut Usia usia makmin 1 kl x 35 org x 1 hr x
2 Pelayanan lanjut usia di Posbindu, posyandu lansia 7 pos x 1 org x 10 kl x
3 Pemantauan Lansia Resiko Tinggi 6 wil x 2 org x 6 kl x
Komponen aktifitas
NO KEGIATAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN
yang dibiayai BOK
1 Pengelolaan keuangan Puskesmas 1 Pemberian honor pengelola keuangan BOK di Puskesmas 12 bln x 1 org x 1 kl x
2 Dukungan administrasi - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
2 Manajemen Puskesmas 1 Penyusunan perencanaan Puskesmas/ penyusunan POA - - - - - - - - -
2 Lokakarya Mini Puskesmas bulanan/tribulanan 12 bln x 43 org x 1 hr x
3 Evaluasi/penilaian Kinerja - - - - - - - - -
4 Rapat-rapat lintas program dan lintas sektoral 4 kl x 40 org x 1 hr x
- - - - - - - - -
3 Penyediaan bahan habis pakai 1 Pembelian ATK 45 bh - - - - - - x
2 Fotocopi/penggandaan form keluarga sehat - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
4 Pembelian bahan habis pakai pelayanan promotif 1 Pembelian reagen, stik test cepat - - - - - - - - -
dan prventif 2 Penggandaan media promosi kesehatan - - - - - - - - -
3 Supervisi, konsultasi, fasilitasi, monitoring - - - - - - - - -
4 Penggandaan format laporan, instrument - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
5 Konsultasi, pembinaan teknis 1 Konsultasi ke kabupaten/kota - - - - - - - - -
2 Pembinaan teknis ke jaringan, jejaring, UKBM, Institusi - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
6 Sistem informasi 1 Penggandaan laporan - - - - - - - - -
2 Pengiriman laporan - - - - - - - - -

1. Bumil KEK a. Pemberian Makanan Tambahan ( PMT ) hanya sebagai tambahan terhadap makanan yang dikonsumsi oleh ibu hamil KEK
sehari-hari dan bukan sebagai pengganti makanan utama
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
b. PMT dapat berupa makanan tambahan berbasis pangan lokal ( PMT Lokal ) atau makanan tambahan pabrikan ( PMT pabrikan
) sesuai spesifikasi peraturan menteri kesehatan yang difortifikasi yang diberikan selama 90 hari makan
c. PMT lokal adalah makanan tambahan yang dibuat dari bahan makanan setempat dan mudah diperoleh dengan harga
terjangkau yang diolah dirumah tangga
2. PMT balita a. Pemberian Makanan Tambahan ( PMT ) diberikan selama 90 HMA, hanya sebagai tambahan terhadap makanan yang
dikonsumsi bukan sebagai pengganti makanan utama
b. Makanan tambahan pemulihan adalah makanan tambahan untuk anak gizi kurang usia 6-59 bulan baik berupa MP ASI
berbasis pangan lokal atau MP ASI pabrikan
d. MP ASI pabrikan adalah makanan tambahan pendamping air susu ibu padat gizi untuk balita 6- 59 bulan yang dibuat oleh
pabrik atau perusahaan makanan dan minuman di Indonesia ( Makanan jadi ) sesuai spesifikasi yang sudah ditentukan

1 Bayi 6 - 12 bulan 400 - 440 15-22
3 balita 24 - 59 bulan 150 - 300 7
**) PUS TOTAL

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) / PLAN OF ACTION (POA) TAHUNAN
BIAYA JAN kode PEB kode MRT kode APR kode MEI kode JUNI kode JULI kode AGST kode SEPT kode
15,000 5,400,000
35,000 140,000
- -
15,000 13,500,000
35,000 350,000
30,000 1,620,000
- -
35,000 630,000
- -
35,000 6,300,000
- -
- -
- -
- -
35,000 3,150,000
50,000 4,500,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
35,000 420,000
- -
36,010,000 - - - - - - - - -
35,000 840,000
35,000 1,750,000
50,000 2,500,000
- -
- -
- -
- -
5,090,000 - - - - - - - - -
10,000 5,000,000
- -
10,000 1,500,000
35,000 1,260,000
- -
- -
- -
- -
35,000 2,520,000
- -
35,000 8,400,000
35,000 1,680,000
- -
35,000 4,200,000
- -
- -
- -
10,000 900,000
- -
35,000 1,260,000
- -
- -
35,000 1,260,000
- -
35,000 2,520,000
30,500,000 - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
35,000 2,520,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2,520,000 - - - - - - - - -
35,000 1,750,000
50,000 2,500,000
35,000 2,520,000
6,770,000 - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
35,000 7,000,000
35,000 5,600,000
35,000 1,400,000
35,000 5,180,000
35,000 1,470,000
35,000 1,260,000
- -
35,000 1,470,000
35,000 735,000
30,000 600,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
24,715,000 - - - - - - - - -
- -
35,000 980,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
200,000 1,200,000
- -
35,000 3,150,000
- -
30,000 4,500,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
35,000 11,690,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
30,000 2,880,000
35,000 3,150,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
30,000 3,000,000
30,000 28,710,000
- -
- -
30,000 2,880,000
- -
- -
35,000 6,300,000
-
68,440,000 - - - - - - - - -
- -
35,000 420,000
35,000 840,000
- -
35,000 420,000
- -
- -
35,000 420,000
35,000 420,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
50,000 2,500,000
35,000 1,750,000
10,000 1,200,000
- -
- -
35,000 1,050,000
30,000 1,980,000
- -
- -
30,000 15,000,000
35,000 140,000
- -
- -
35,000 1,260,000
35,000 420,000
27,820,000 - - - - - - - - -
35,000 1,750,000
50,000 2,500,000
30,000 13,500,000
10,000 2,400,000
35,000 1,050,000
- -
- -
- -
- -
- -
35,000 1,050,000
50,000 1,500,000
10,000 12,500,000
35,000 3,150,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
35,000 2,800,000
50,000 2,000,000
35,000 1,260,000
10,000 2,700,000
- -
- -
- -
48,160,000 - - - - - - - - -
35,000 280,000
10,000 1,600,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
35,000 4,200,000
10,000 3,600,000
- -
- -
- -
35,000 560,000
- -
10,240,000 - - - - - - - - -
35,000 4,200,000
- -
- -
35,000 1,750,000
300 150,000
50,000 2,500,000
35000 3,500,000
35000 4,200,000
35000 2,800,000
35000 2,450,000
- -
- -
- -
- -
21,550,000 - - - - - - - - -
- -
30,000 1,080,000
- -
- -
- -
- -
- -
35,000 3,255,000
10,000 5,000,000
- -
- -
- -
35,000 2,240,000
- -
11,575,000 - - - - - - - - -
30,000 22,500,000
122,200 67,454,400
- -
10,000 2,500,000
92,454,400.00 - - - - - - - - -
30,000 4,500,000
300 435,600
35,000 1,050,000
35,000 420,000
35,000 1,050,000
35,000 420,000
35,000 420,000
8,295,600.00 - - - - - - - - -
- -
- -
- -
35,000 210,000
35,000 1,225,000
35,000 140,000
5,500 2,200,000
35,000 1,155,000
35,000 490,000
10,000 3,600,000
35,000 630,000
- -
35,000 2,100,000
- -
- -
11,750,000.00 - - - - - - - - -
35,000 630,000
35,000 1,225,000
50,000 1,750,000
35,000 2,450,000
30,000 2,160,000
8,215,000 - - - - - - - - -
414,105,000 - - - - - - - - -
JADUAL
LOKASI
PELAKSANAAN JAN PEB MRT APR MEI JUNI JULI AGST SEPT
600,000 7,200,000
- -
- -
- -
35,000 18,060,000
- -
35,000 5,600,000
- -
5,000 225,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
31,085,000 - - - - - - - - -
445,190,000 - - - - - - - - -
SUM BER
OKT kode NOP kode DES kode TOTAL BIAYA
-
SUM BER
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - -
-
-
-
SUM BER
-
- - - - -
-
-
-
-
SUM BER
-
- - - - -
-
SUM BER
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - -
-
-
- - - - -
-
-
SUM BER
- - - - -
-
-
SUM BER
-
-
-
-
- - - - -
-
-
-
-
-
SUM BER
-
-
-
-
SUM BER
-
-
-
-
-
-
-
-
-
SUM BER
-
-
-
SUM BER
-
-
- - - - -
-
-
SUM BER
-
SUM BER
-
-
-
SUM BER
- - - - -
-
-
SUM BER
-
SUM BER
-
- - - - -
-
-
SUM BER
-
SUM BER
- - - - -
SUM BER
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - -
-
- - - - -
-
-
SUM BER
- - - - -
-
-
-
- - - - -
-
-
SUM BER
-
-
- - - - -
- - - -
JADUAL
SUMBER
BIAYA BIAYA
OKT NOP DES
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - -
- - - -
Compatibility Report for 1. FORM RPK BOK 2017 revisi 2 - Copy.xls
Run on 16/01/2017 7:33
The following features in this workbook are not supported by earlier versions
of Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook
in an earlier file format.
Minor loss of fidelity # of occurrences
Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 201
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.

Form RPK Bok 2017 STLH Pengurangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form RPK Bok 2017 STLH Pengurangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) / PLAN OF ACTION (POA) TAHUNAN

I UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL DAN PENGEMBANGAN

Transportasi apr, mei, jun

- Dampak anemia pada remaja putri

3 Melaksanakan pertemuan tentang manfaat menggunakan MKJP Pertemuan

4 Pendataan sasaran (TERPADU) Transport Kader, Tokoh Persentase

6 Pertemuan tentang pentingnya pelacakan ibu hamil K4 Pertemuan Bidan, Kader

4 Pertemuan jejaring rujukan pelayanan kesehatan ibu (kehamilan, Pertemuan Bidan,

2 Pemantauan kesehatan Ibu Nifas Transport Petugas feb, apr,

2 Pembinaan/ Refreshing tentang: Pertemuan Kader Persentase bayi

4 Pendampingan neonatus risiko tinggi Transport

1 kl x 50 org x 1 hr x 50000 mei

2 Pemantauan Kesehatan Bayi paripurna (pengukuran pertumbuh, Transport Bidan Cakupan

3 Pertemuan pembinaan pelaksanaan pelaksanaan MTBS Pertemuan Petugas

2 Pelaporan kasus kematian maternal Pertemuan Ka.

2 Pelaporan kasus kematian perinatal Pertemuan Ka.

JUMLAH OTOPSI VERBAL

b. Analisis situasi dan perencanaan kegiatan Koordinasi Korim 100%

b. Peningkatan kapasitas petugas imunisasi :

teknis pelayanan imunisasi pada Kampanye Measless-Rubella/ Pertemuan Petugas 100%

c. Peningkatan kapasitas kader imunisasi :

5 Pelayanan Imunisasi pada Kampanye Measless-Rubella/ crash transport pelaksana pelayanan

3. TT WUS 1 Mobilisasi Sasaran WUS ke lokasi pelayanan Transport Kader

b SAB / SAM memenuhi sarat (Komulatif) 85%

3 Pemeriksaan Kualitas Air Minum, Makanan, Udara, Bangunan. Transport Perumahan /

d Pengambilan sampel Udara Rumah klien Berlian Transport Rumah klien

a Pelatihan / Refrsing Kader Kesling, Mamiri, mamirat, Kader Kesling 2%

5 Pemberdayaan masyarakat melalui pemicuan STBM, Implementasi Transport petugas, Komunitas di

6 Pembinaan pasca pemberdayaan termasuk verifikasi desa yang Transport petugas,

Pembentukan kader SICANTIK (Si Pencari Jentik) 2. Biaya Mamiri -

Transport Petugas masyarakat 60 bumil K1, dan

konsumsi Feb, Mei,

JUMLAH UPAYA PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

3 Upaya Berhenti 1 Pemantauan penerapan Kawasan Tanpa Rokok di sekolah

2 Penyelidikan 1 Pertemuan koordinasi

3 Pengendalian 1 Surveilans kontak

16 Upaya 1 Pelayanan 1 Pendataan Sasaran Transport Petugas Petugas 100 % pekerja

3 Pembinaan Kesehatan gigi ke posyandu Transport Petugas petugas 1x /posyandu

JUMLAH UPAYA PRIORITAS

LOKASI TENAGA JADUAL

2 Manajemen Puskesmas 1 Penyusunan perencanaan Puskesmas/ penyusunan POA

3 Penyediaan bahan habis pakai 1 Pembelian ATK 45 bh x 5000 april

5 Konsultasi, pembinaan teknis 1 Konsultasi ke kabupaten/kota

6 Sistem informasi 1 Penggandaan laporan

JUMLAH DUKUNGAN MANAJEMEN

JUMLAH TOTAL RPK TAHUN 2016

*) Pedoman pemberian PMT

Pedoman pemberian PMT Balita dan Bumil KEK

NO. SASARAN KALORI( KKal) PROTEIN( gram )

**) PUS TOTAL

900,000 bila ada

1 kl x 552 rem x 1 kl x 122,200 67,454,400

14 upaya pelayanan pendataan keluarga 1 survey keluarga sehat 22500000

14 upaya pelayanan pendataan keluarga 1 survey keluarga sehat

I UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL DAN PENGEMBANGAN

1 Gizi 1.1. Pelayanan Gizi

2 Kegiatan KP ASI Pertemuan kader 217 desa/kel 2 kl x 45 org x 1 hr x

3 Melaksanakan pertemuan tentang manfaat menggunakan MKJP (MetodPertemuan

4 Pentingnya ikut KB pada PUS yang mengalami 4"TERLALU" dan ALKI (A

5 Pemilihan mengunakan KB MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka PanjanPertemuan

7 Peningkatan pengetahuan tentang efek samping dan kompliksi KB pa Pertemuan Kader

4 Pendataan sasaran (TERPADU) Transport Kader, Tokoh Persentase

6 Pertemuan tentang pentingnya pelacakan ibu hamil K4 Pertemuan Bidan, Kader - - - - - - - - -