Kumpulan Diagnosa Tujuan and Intervensi

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Pola Nafas tidak efektif
4. Gangguan Pertukaran gas
5. Kurang Pengetahuan
6. Disfungsi respon penyapihan ventilator
7. Resiko Aspirasi
8. Hipertermia
9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan
dingin/panas.
10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14. Defisit Volume Cairan
15. Kelebihan Volume Cairan
16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17. Resiko Infeksi
18. Cemas
19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup.
21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli.
22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29. Resiko trauma b/d kejang
30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33. Diare b/d efek fototerapi
34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38. PK : Syok Septik
39. PK : Hipoglikemia
40. PK : Asidosis
41. PK : Anemia
42. PK : sepsis
Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria
No Intervensi
Hasil
1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif  Respiratory status : Airway suction
Ventilation  Pastikan kebutuhan oral /
Definisi : Ketidakmampuan  Respiratory status : tracheal suctioning
untuk membersihkan sekresi Airway patency  Auskultasi suara nafas
atau obstruksi dari saluran  Aspiration Control sebelum dan sesudah suctioning.
pernafasan untuk  Informasikan pada klien dan
mempertahankan kebersihan Kriteria Hasil : keluarga tentang suctioning
jalan nafas.  Mendemonstrasikan  Minta klien nafas dalam
batuk efektif dan suara sebelum suction dilakukan.
Batasan Karakteristik : nafas yang bersih, tidak  Berikan O2 dengan
- Dispneu, Penurunan suara ada sianosis dan menggunakan nasal untuk
nafas dyspneu (mampu memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Orthopneu mengeluarkan sputum,  Gunakan alat yang steril sitiap
- Cyanosis mampu bernafas melakukan tindakan
- Kelainan suara nafas (rales, dengan mudah, tidak  Anjurkan pasien untuk istirahat
wheezing) ada pursed lips) dan napas dalam setelah kateter
- Kesulitan berbicara  Menunjukkan jalan dikeluarkan dari nasotrakeal
- Batuk, tidak efekotif atau nafas yang paten (klien  Monitor status oksigen pasien
tidak ada tidak merasa tercekik,  Ajarkan keluarga bagaimana
- Mata melebar irama nafas, frekuensi cara melakukan suksion
- Produksi sputum pernafasan dalam  Hentikan suksion dan berikan
- Gelisah rentang normal, tidak oksigen apabila pasien
- Perubahan frekuensi dan ada suara nafas menunjukkan bradikardi,
irama nafas abnormal) peningkatan saturasi O2, dll.
 Mampu
Faktor-faktor yang mengidentifikasikan dan Airway Management
berhubungan:
mencegah factor yang  Buka jalan nafas, guanakan
dapat menghambat jalan teknik chin lift atau jaw thrust bila
- Lingkungan : merokok,
nafas perlu
menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi  Posisikan pasien untuk
- Fisiologis : disfungsi memaksimalkan ventilasi
neuromuskular, hiperplasia  Identifikasi pasien perlunya
dinding bronkus, alergi jalan pemasangan alat jalan nafas
nafas, asma. buatan
- Obstruksi jalan nafas :  Pasang mayo bila perlu
spasme jalan nafas, sekresi  Lakukan fisioterapi dada jika
tertahan, banyaknya mukus, perlu
adanya jalan nafas buatan,  Keluarkan sekret dengan
sekresi bronkus, adanya batuk atau suction
eksudat di alveolus, adanya  Auskultasi suara nafas, catat
benda asing di jalan nafas. adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2
2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d NOC : NIC :

penurunan energi dalam  Respiratory status : Airway Management
bernafas. Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
 Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust bila
Definisi : Pertukaran udara Airway patency perlu
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak  Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
adekuat Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
Batasan karakteristik : batuk efektif dan suara pemasangan alat jalan nafas
- Penurunan tekanan nafas yang bersih, buatan
inspirasi/ekspirasi tidak ada sianosis dan  Pasang mayo bila perlu
- Penurunan pertukaran udara dyspneu (mampu  Lakukan fisioterapi dada jika
per menit mengeluarkan sputum, perlu
- Menggunakan otot pernafasan mampu bernafas  Keluarkan sekret dengan
tambahan dengan mudah, tidak batuk atau suction
- Nasal flaring ada pursed lips)
 Auskultasi suara nafas, catat
- Dyspnea  Menunjukkan jalan
adanya suara tambahan
- Orthopnea nafas yang paten (klien
- Perubahan penyimpangan tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi  Berikan bronkodilator bila
dada perlu
- Nafas pendek pernafasan dalam
rentang normal, tidak  Berikan pelembab udara
- Assumption of 3-point position
ada suara nafas Kassa basah NaCl Lembab
- Pernafasan pursed-lip
abnormal)  Atur intake untuk cairan
- Tahap ekspirasi berlangsung
 Tanda Tanda vital mengoptimalkan keseimbangan.
sangat lama
- Peningkatan diameter anterior- dalam rentang normal  Monitor respirasi dan status
(tekanan darah, nadi, O2
posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal pernafasan)
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Oxygen Therapy
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Bersihkan mulut, hidung dan
 Usia > 14 : < 11 atau > 24 secret trakea
- Kedalaman pernafasan  Pertahankan jalan nafas yang
 Dewasa volume tidalnya 500 ml paten
saat istirahat  Atur peralatan oksigenasi
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg  Monitor aliran oksigen
- Timing rasio  Pertahankan posisi pasien
- Penurunan kapasitas vital  Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Faktor yang berhubungan :  Monitor adanya kecemasan
- Hiperventilasi pasien terhadap oksigenasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada Vital sign Monitoring
- Penurunan energi/kelelahan  Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
- Perusakan/pelemahan  Catat adanya fluktuasi
muskulo-skeletal tekanan darah
- Obesitas  Monitor VS saat pasien
- Posisi tubuh berbaring, duduk, atau berdiri
- Kelelahan otot pernafasan
 Auskultasi TD pada kedua
- Hipoventilasi sindrom
lengan dan bandingkan
- Nyeri
- Kecemasan  Monitor TD, nadi, RR,
- Disfungsi Neuromuskuler sebelum, selama, dan setelah
- Kerusakan persepsi/kognitif aktivitas
- Perlukaan pada jaringan  Monitor kualitas dari nadi
syaraf tulang belakang  Monitor frekuensi dan
- Imaturitas Neurologis irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran udara Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
inspirasi dan/atau ekspirasi  Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust bila
tidak adekuat Airway patency perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
- Penurunan tekanan  Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan suara pemasangan alat jalan nafas
- Penurunan pertukaran udara nafas yang bersih, tidak buatan
per menit ada sianosis dan  Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot dyspneu (mampu  Lakukan fisioterapi dada jika
pernafasan tambahan mengeluarkan sputum, perlu
- Nasal flaring mampu bernafas  Keluarkan sekret dengan
- Dyspnea dengan mudah, tidak batuk atau suction
- Orthopnea ada pursed lips)
- Perubahan penyimpangan  Menunjukkan jalan
dada nafas yang paten (klien
- Nafas pendek tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi  Berikan bronkodilator bila
- Assumption of 3-point position perlu
- Pernafasan pursed-lip pernafasan dalam
rentang normal, tidak  Berikan pelembab udara
- Tahap ekspirasi berlangsung
ada suara nafas Kassa basah NaCl Lembab
sangat lama
abnormal)
- Peningkatan diameter  Tanda Tanda vital  Atur intake untuk cairan
anterior-posterior dalam rentang normal mengoptimalkan keseimbangan.
- Pernafasan rata-rata/minimal (tekanan darah, nadi,  Monitor respirasi dan status
 Bayi : < 25 atau > 60 pernafasan) O2
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Terapi Oksigen
 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Bersihkan mulut, hidung dan
- Kedalaman pernafasan secret trakea
 Dewasa volume tidalnya 500  Pertahankan jalan nafas yang
ml saat istirahat paten
 Bayi volume tidalnya 6-8  Atur peralatan oksigenasi
ml/Kg  Monitor aliran oksigen
- Timing rasio  Pertahankan posisi pasien
- Penurunan kapasitas vital  Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Faktor yang berhubungan :  Monitor adanya kecemasan
- Hiperventilasi pasien terhadap oksigenasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada Vital sign Monitoring
- Penurunan energi/kelelahan  Monitor TD, nadi, suhu,
- Perusakan/pelemahan dan RR
muskulo-skeletal
 Catat adanya fluktuasi
- Obesitas
tekanan darah
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor VS saat pasien
- Hipoventilasi sindrom berbaring, duduk, atau berdiri
- Nyeri  Auskultasi TD pada kedua
- Kecemasan lengan dan bandingkan
- Disfungsi Neuromuskuler  Monitor TD, nadi, RR,
- Kerusakan persepsi/kognitif sebelum, selama, dan setelah
- Perlukaan pada jaringan aktivitas
syaraf tulang belakang  Monitor kualitas dari nadi
- Imaturitas Neurologis
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
abnormal
kelembaban kulit
4 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

 Respiratory Status : Airway Management
Definisi : Kelebihan atau Gas exchange  Buka jalan nafas, guanakan
kekurangan dalam oksigenasi  Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw thrust bila
dan atau pengeluaran ventilation perlu
karbondioksida di dalam  Vital Sign Status  Posisikan pasien untuk
membran kapiler alveoli Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
Batasan karakteristik : peningkatan ventilasi pemasangan alat jalan nafas
 Gangguan penglihatan dan oksigenasi yang buatan
 Penurunan CO2 adekuat  Pasang mayo bila perlu
 Takikardi  Memelihara  Lakukan fisioterapi dada jika
 Hiperkapnia kebersihan paru paru perlu
 Keletihan dan bebas dari tanda  Keluarkan sekret dengan
 somnolen tanda distress batuk atau suction
 Iritabilitas pernafasan
 Hypoxia  Mendemonstrasikan
 kebingungan batuk efektif dan suara
 Dyspnoe nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan  Berika bronkodilator bial
 nasal faring perlu
 AGD Normal dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,  Barikan pelembab udara
 sianosis
mampu bernafas  Atur intake untuk cairan
 warna kulit abnormal (pucat,
dengan mudah, tidak mengoptimalkan keseimbangan.
kehitaman)
 Hipoksemia ada pursed lips)  Monitor respirasi dan status
 hiperkarbia  Tanda tanda vital O2
 sakit kepala ketika bangun dalam rentang normal
frekuensi dan kedalaman Respiratory Monitoring
nafas abnormal  Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan usaha
Faktor faktor yang berhubungan respirasi
:  Catat pergerakan dada,amati
 ketidakseimbangan perfusi kesimetrisan, penggunaan otot
ventilasi tambahan, retraksi otot
 perubahan membran kapiler- supraclavicular dan intercostal
alveolar  Monitor suara nafas, seperti
dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan paradoksis)
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
 auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
5 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

 Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
Definisi : process 1. Berikan penilaian tentang
Tidak adanya atau kurangnya  Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
informasi kognitif sehubungan Behavior tentang proses penyakit yang
dengan topic spesifik. Kriteria Hasil : spesifik
 Pasien dan keluarga 2. Jelaskan patofisiologi dari
Batasan karakteristik : menyatakan penyakit dan bagaimana hal ini
memverbalisasikan adanya pemahaman tentang berhubungan dengan anatomi
masalah, ketidakakuratan penyakit, kondisi, dan fisiologi, dengan cara yang
mengikuti instruksi, perilaku prognosis dan program tepat.
tidak sesuai. pengobatan 3. Gambarkan tanda dan gejala
 Pasien dan keluarga yang biasa muncul pada
mampu melaksanakan penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : prosedur yang 4. Gambarkan proses penyakit,
keterbatasan kognitif, dijelaskan secara benar dengan cara yang tepat
interpretasi terhadap informasi  Pasien dan keluarga 5. Identifikasi kemungkinan
yang salah, kurangnya mampu menjelaskan penyebab, dengna cara yang
keinginan untuk mencari kembali apa yang tepat
informasi, tidak mengetahui dijelaskan perawat/tim 6. Sediakan informasi pada
sumber-sumber informasi. kesehatan lainnya pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
6 Disfungsi respon penyapihan NOC : NIC :

ventilator  Respiratory Status : Mechanical Ventilation
Gas Exchage  Monitor adanya kelelahan dari
Definisi : ketidakmampuan  Respiratory Status : otot pernafasan
untuk mengatur pada tekanan Ventilatory  Monitor adanya kegagalan
terendah dukungan ventilasi  Vital Sign respirasi
mekanik saat menjelang dan Kriteria Hasil :  Lakukanpengaturan monitor
memperpanjang proses  Mendemonstrasikan ventilasi secara rutin
penyapihan. batuk efektif dan suara  Monitro adanya penurunan
nafas yang bersih, tidak dan peningkatan tekanan
Batasan karakteristik: ada sianosis dan inspirasi
1.Berat dyspneu (mampu  Monitor hasil pembacaan
a.penurunan gas darah arteri mengeluarkan sputum, ventilator dan suara nafas
dari batas normal. mampu bernafas  Gunakan tehnik aseptic
b.Peningkatan frekuensi dengan mudah, tidak  Hentikan selang NGT sampai
pernafasan secara significant ada pursed lips) suction dan 30-60 menit sebelum
dari batas normal  Tanda tanda vital fisioterapi dada
c.Peningkatan tekanan darah dalam rentang normal  Tingkatkan intake dan cairan
dari batas normal (20 mmHg). adekuat
d.Peningkatan denyut jantung
dari batas normal (20x/menit) Mechanicai ventilation
e.Pernafasan abdomen weaning
paradoks  Monitro kapasitas vital,
f. Adanya bunyi nafas, terdengar kekuatan inspirasi
sekresi jalan nafas.  Pastikan pasien bebas dari
g.Sianosis tanda tanda infeksi sebelum
h.Penurunan tingkat kesadaran dilepas
i. Nafas dangkal.  Monitor status cairan dan
1.Sedang elektrolit yang adekuat
a.TD sedikit meningkat  Suktion jalan nafas
<20mmHg  Konsulkan ke fisioterapi dada
b.Peningkatan frekuensi  Gunakan tehnik relaksasi
pernafasan<5 x/menit
c.Denyut nadi sedikit meningkat Airway management
< 20x/menit  Buka jalan nafas, guanakan
d.Pucat, sianosis teknik chin lift atau jaw thrust bila
e.Kecemasan, diaporesis, mata perlu
melebar  Posisikan pasien untuk
2.Ringan memaksimalkan ventilasi
a.hangat  Identifikasi pasien perlunya
b.kegelisahan, kelelahan pemasangan alat jalan nafas
c.tidak nyaman untuk bernafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
Faktor faktor yang  Lakukan fisioterapi dada jika
berhubungan: perlu
Psikologi
a.pasien merasa tidak efektif  Keluarkan sekret dengan
untukpenyapihan batuk atau suction
b.tidak berdaya  Auskultasi suara nafas, catat
c.cemas, putus asa, takut adanya suara tambahan
d.defisit pengetahuan  Lakukan suction pada mayo
e.penurunan motivasi  Berikan bronkodilator bial
f. penurunan harga diri perlu
Situasional  Berikan pelembab
a.episode masalah tidak udara(kassa Nacl lembab)
terkontrol  Atur intake untuk cairan
b.riwayat usaha penyapihan mengoptimalkan keseimbangan.
tidak berhasil
 Monitor respirasi dan status
c.lingkungan yang ,kurang
O2
baikriwayat tergantung ventilator
>4 hari-1 minggu
d.ketidakcocokan selang untuk
mengurangi bantuan ventilator
e.ketidakadekuatan dukungan
sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri
tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak
efektif
7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

 Respiratory Status : Aspiration precaution
Definisi : Resiko masuknya Ventilation  Monitor tingkat kesadaran,
sekret sekret gastrointestinal ,  Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
oropharingeal, benda-benda  Swallowing Status menelan
padat, atau cairan kedalam Kriteria Hasil :  Monitor status paru
tracheobronkhial  Klien dapat bernafas  Pelihara jalan nafas
dengan mudah, tidak  Lakukan suction jika
Faktor-faktor Resiko : irama, frekuensi diperlukan
- peningkatan tekanan dalam pernafasan normal  Cek nasogastrik sebelum
lambung  Pasien mampu makan
- selang makanan menelan, mengunyah  Hindari makan kalau residu
- situasi yang menghambat tanpa terjadi aspirasi, masih banyak
- elevasi tubuh bagian atas dan mampumelakukan  Potong makanan kecil kecil
- penurunan tingkat oral hygiene  Haluskan obat
kesadaran  Jalan nafas paten, sebelumpemberian
- adanya tracheostomy atau mudah bernafas, tidak  Naikkan kepala 30-45 derajat
selang endotracheal merasa tercekik dan setelah makan
- keperluan pengobatan tidak ada suara nafas
- adanya kawat pada rahang abnormal
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi sfingter
esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan
lambung
8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas  Suhu tubuh dalam  Monitor suhu sesering mungkin
rentang normal rentang normal  Monitor IWL
 Nadi dan RR dalam  Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik: rentang normal  Monitor tekanan darah, nadi
 kenaikan suhu tubuh diatas  Tidak ada perubahan dan RR
rentang normal warna kulit dan tidak  Monitor penurunan tingkat
 serangan atau konvulsi ada pusing, merasa kesadaran
(kejang) nyaman  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 kulit kemerahan  Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 pertambahan RR
 Berikan pengobatan untuk
 takikardi
mengatasi penyebab demam
 saat disentuh tangan terasa  Selimuti pasien
hangat  Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
Faktor faktor yang berhubungan  Kompres pasien pada lipat
: paha dan aksila
- penyakit/ trauma  Tingkatkan sirkulasi udara
- peningkatan metabolisme  Berikan pengobatan untuk
- aktivitas yang berlebih mencegah terjadinya menggigil
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
Temperature regulation
- terpapar dilingkungan
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
panas
 Rencanakan monitoring suhu
- dehidrasi
secara kontinyu
- pakaian yang tidak tepat
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
irama pernapasan
abnormal
kelembaban kulit
9 Risiko ketidakseimbangan NOC : NIC :

temperatur tubuh b/d BBLR,  Hydration Temperature Regulation
 Adherence Behavior (pengaturan suhu)
usia kehamilan kurang, paparan  Immune Status  Monitor suhu minimal tiap 2
lingkungan dingin/panas  Infection status jam
 Risk control  Rencanakan monitoring
Definisi : Risiko kegagalan  Risk detection suhu secara kontinyu
mempertahankan suhu tubuh  Monitor TD, nadi, dan RR
dalam batas normal.  Monitor warna dan suhu kulit
Faktor factor resiko:  Monitor tanda-tanda
 Perubahan metabolisme hipertermi dan hipotermi
dasar  Tingkatkan intake cairan dan
 Penyakit atau trauma nutrisi
yang mempengaruhi  Selimuti pasien untuk
pengaturan suhu mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Pengobatan pengobatan
yang menyebabkan mencegah keletihan akibat
vasokonstriksi dan vasodilatasi panas
 Pakaian yang tidak  Diskusikan tentang
sesuai dengan suhu lingkungan pentingnya pengaturan suhu
 Ketidakaktifan atau dan kemungkinan efek negatif
aktivitas berat dari kedinginan
 Dehidrasi  Beritahukan tentang indikasi
 Pemberian obat
penenang
diperlukan
 Paparan dingin atau  Ajarkan indikasi dari
hangat/lingkungan yang panas hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
10 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin  Thermoregulation Temperature regulation
 Thermoregulation :  Monitor suhu minimal tiap 2
neonate jam
Kriteria Hasil :  Rencanakan monitoring suhu
 Suhu tubuh dalam secara kontinyu
rentang normal  Monitor TD, nadi, dan RR
 Nadi dan RR dalam  Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal  Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
nutrisi
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif
dari kedinginan
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang
diperlukan

dan RR
tekanan darah
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
irama pernapasan
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
11 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi
cukup untuk keperluan  Adanya peningkatan untuk menentukan jumlah kalori
metabolisme tubuh. berat badan sesuai dan nutrisi yang dibutuhkan
dengan tujuan pasien.
Batasan karakteristik :  Berat badan ideal  Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20 % atau lebih sesuai dengan tinggi meningkatkan intake Fe
di bawah ideal badan  Anjurkan pasien untuk
- Dilaporkan adanya intake  Mampu meningkatkan protein dan vitamin
makanan yang kurang dari RDA mengidentifikasi C
(Recomended Daily Allowance) kebutuhan nutrisi  Berikan substansi gula
- Membran mukosa dan  Tidak ada tanda  Yakinkan diet yang dimakan
konjungtiva pucat tanda malnutrisi mengandung tinggi serat untuk
- Kelemahan otot yang  Tidak terjadi mencegah konstipasi
digunakan untuk penurunan berat badan  Berikan makanan yang terpilih (
menelan/mengunyah yang berarti sudah dikonsultasikan dengan
- Luka, inflamasi pada rongga ahli gizi)
mulut  Ajarkan pasien bagaimana
- Mudah merasa kenyang, membuat catatan makanan
sesaat setelah mengunyah harian.
makanan  Monitor jumlah nutrisi dan
- Dilaporkan atau fakta adanya kandungan kalori
kekurangan makanan  Berikan informasi tentang
- Dilaporkan adanya perubahan kebutuhan nutrisi
sensasi rasa  Kaji kemampuan pasien untuk
- Perasaan ketidakmampuan mendapatkan nutrisi yang
untuk mengunyah makanan dibutuhkan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan Nutrition Monitoring
makanan cukup  BB pasien dalam batas normal
- Keengganan untuk makan  Monitor adanya penurunan
- Kram pada abdomen berat badan
- Tonus otot jelek  Monitor tipe dan jumlah
- Nyeri abdominal dengan atau aktivitas yang biasa dilakukan
tanpa patologi  Monitor interaksi anak atau
- Kurang berminat terhadap orangtua selama makan
makanan  Monitor lingkungan selama
- Pembuluh darah kapiler mulai makan
rapuh  Jadwalkan pengobatan dan
- Diare dan atau steatorrhea tindakan tidak selama jam makan
- Kehilangan rambut yang  Monitor kulit kering dan
cukup banyak (rontok) perubahan pigmentasi
- Suara usus hiperaktif  Monitor turgor kulit
- Kurangnya informasi,  Monitor kekeringan, rambut
misinformasi kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
Faktor-faktor yang berhubungan  Monitor kadar albumin, total
: protein, Hb, dan kadar Ht
Ketidakmampuan pemasukan  Monitor makanan kesukaan
atau mencerna makanan atau  Monitor pertumbuhan dan
mengabsorpsi zat-zat gizi perkembangan
berhubungan dengan faktor  Monitor pucat, kemerahan, dan
biologis, psikologis atau kekeringan jaringan konjungtiva
ekonomi.  Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
12 Ketidakseimbangan nutrisi lebih NOC : NIC :

dari kebutuhan tubuh b/d  Nutritional Status : Weight Management
masukan berlebihan food and Fluid Intake  Diskusikan bersama pasien
 Nutritional Status : mengenai hubungan antara
Definisi : Intake nutrisi melebihi nutrient Intake intake makanan, latihan,
kebutuhan metabolik tubuh  Weight control peningkatan BB dan penurunan
Kriteria Hasil : BB
Batasan karakteristik :  Mengerti factor yang  Diskusikan bersama pasien
- Lipatan kulit tricep > 25 mm meningkatkan berat mengani kondisi medis yang
untuk wanita dan > 15 mm badan dapat mempengaruhi BB
untuk pria  Mengidentfifikasi  Diskusikan bersama pasien
- BB 20 % di atas ideal untuk tingkah laku dibawah mengenai kebiasaan, gaya hidup
tinggi dan kerangka tubuh ideal kontrol klien dan factor herediter yang dapat
- Makan dengan respon  Memodifikasi diet mempengaruhi BB
eksternal (misalnya : situasi dalam waktu yang lama  Diskusikan bersama pasien
sosial, sepanjang hari) untuk mengontrol berat mengenai risiko yang
- Dilaporkan atau diobservasi badan berhubungan dengan BB
adanya disfungsi pola makan  Penurunan berat berlebih dan penurunan BB
(misal : memasangkan badan 1-2 pounds/mgg  Dorong pasien untuk merubah
makanan dengan aktivitas yang  Menggunakan energy kebiasaan makan
lain) untuk aktivitas sehari  Perkirakan BB badan ideal
- Tingkat aktivitas yang hari pasien
menetap
- Konsentrasi intake Nutrition Management
makanan pada menjelang  Kaji adanya alergi makanan
malam  Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
Faktor yang berhubungan : dan nutrisi yang dibutuhkan
Intake yang berlebihan dalam pasien.
hubungannya terhadap  Anjurkan pasien untuk
kebutuhan metabolisme tubuh meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance

 Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan
BB
 Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
13 Resiko defisit volume cairan b/d NOC: Fluid management
intake yang kurang dan diaporesis  Fluid balance  Timbang popok/pembalut
 Hydration jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan  Nutritional Status :  Pertahankan catatan intake
intravaskuler, interstisial, dan/atau Food and Fluid Intake dan output yang akurat
intrasellular. Ini mengarah ke Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi (
dehidrasi, kehilangan cairan  Mempertahankan kelembaban membran mukosa,
dengan pengeluaran sodium urine output sesuai nadi adekuat, tekanan darah
dengan usia dan BB, ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik : BJ urine normal, HT  Monitor vital sign
- Kelemahan normal  Monitor masukan makanan /
- Haus  Tekanan darah, cairan dan hitung intake kalori
- Penurunan turgor kulit/lidah nadi, suhu tubuh dalam harian
- Membran mukosa/kulit kering batas normal  Lakukan terapi IV
 Tidak ada tanda
- Peningkatan denyut nadi,  Monitor status nutrisi
tanda dehidrasi,
penurunan tekanan darah,  Berikan cairan
Elastisitas turgor kulit
penurunan volume/tekanan nadi
baik, membran  Berikan cairan IV pada suhu
- Pengisian vena menurun ruangan
- Perubahan status mental mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang  Dorong masukan oral
- Konsentrasi urine meningkat  Berikan penggantian
- Temperatur tubuh meningkat berlebihan
nesogatrik sesuai output
- Hematokrit meninggi  Dorong keluarga untuk
- Kehilangan berat badan membantu pasien makan
seketika (kecuali pada third
 Tawarkan snack ( jus buah,
spacing)
buah segar )
Faktor-faktor yang berhubungan:
 Kolaborasi dokter jika tanda
- Kehilangan volume cairan
cairan berlebih muncul meburuk
secara aktif
- Kegagalan mekanisme  Atur kemungkinan tranfusi
pengaturan  Persiapan untuk tranfusi
14 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Definisi : Penurunan cairan  Fluid balance Fluid management
intravaskuler, interstisial,  Hydration  Timbang popok/pembalut
dan/atau intrasellular. Ini  Nutritional Status : jika diperlukan
mengarah ke dehidrasi, Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake
kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil : dan output yang akurat
pengeluaran sodium  Mempertahankan  Monitor status hidrasi (
urine output sesuai kelembaban membran mukosa,
Batasan Karakteristik : dengan usia dan BB, BJ nadi adekuat, tekanan darah
- Kelemahan urine normal, HT normal ortostatik ), jika diperlukan
- Haus  Tekanan darah, nadi,  Monitor hasil lAb yang sesuai
- Penurunan turgor kulit/lidah suhu tubuh dalam batas dengan retensi cairan (BUN , Hmt
- Membran mukosa/kulit kering normal , osmolalitas urin )
- Peningkatan denyut nadi,  Tidak ada tanda  Monitor vital sign
penurunan tekanan darah, tanda dehidrasi,  Monitor masukan makanan /
penurunan volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit cairan dan hitung intake kalori
- Pengisian vena menurun baik, membran mukosa harian
- Perubahan status mental lembab, tidak ada rasa
 Kolaborasi pemberian cairan
- Konsentrasi urine meningkat haus yang berlebihan
IV
- Temperatur tubuh meningkat  Monitor status nutrisi
- Hematokrit meninggi  Berikan cairan
- Kehilangan berat badan
 Berikan diuretik sesuai
seketika (kecuali pada third interuksi
spacing)
 Berikan cairan IV pada suhu
Faktor-faktor yang
ruangan
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan  Dorong masukan oral
secara aktif  Berikan penggantian
- Kegagalan mekanisme nesogatrik sesuai output
pengaturan  Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
buah segar )
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
15 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

 Electrolit and acid Fluid management
Definisi : Retensi cairan base balance  Timbang popok/pembalut
isotomik meningkat  Fluid balance jika diperlukan
Batasan karakteristik :  Hydration  Pertahankan catatan intake
- Berat badan meningkat dan output yang akurat
pada waktu yang singkat Kriteria Hasil:  Pasang urin kateter jika
- Asupan berlebihan  Terbebas dari diperlukan
dibanding output edema, efusi, anaskara  Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt
, osmolalitas urin )
- Tekanan darah berubah,  Bunyi nafas bersih,  Monitor status hemodinamik
tekanan arteri pulmonalis tidak ada termasuk CVP, MAP, PAP, dan
berubah, peningkatan CVP dyspneu/ortopneu PCWP
- Distensi vena jugularis  Terbebas dari  Monitor vital sign
- Perubahan pada pola distensi vena jugularis,  Monitor indikasi retensi /
nafas, dyspnoe/sesak nafas, reflek hepatojugular (+) kelebihan cairan (cracles, CVP ,
orthopnoe, suara nafas  Memelihara tekanan edema, distensi vena leher,
abnormal (Rales atau crakles), vena sentral, tekanan asites)
kongestikemacetan paru, kapiler paru, output  Kaji lokasi dan luas edema
pleural effusion jantung dan vital sign  Monitor masukan makanan /
- Hb dan hematokrit dalam batas normal cairan dan hitung intake kalori
menurun, perubahan elektrolit,  Terbebas dari harian
khususnya perubahan berat kelelahan, kecemasan  Monitor status nutrisi
jenis atau kebingungan
 Berikan diuretik sesuai
- Suara jantung SIII  Menjelaskanindikator
interuksi
- Reflek hepatojugular positif kelebihan cairan
 Batasi masukan cairan pada
- Oliguria, azotemia
keadaan hiponatrermi dilusi
- Perubahan status mental,
dengan serum Na < 130 mEq/l
kegelisahan, kecemasan
cairan berlebih muncul
Faktor-faktor yang berhubungan
memburuk
:
- Mekanisme pengaturan
Fluid Monitoring
melemah
- Asupan cairan berlebihan  Tentukan riwayat jumlah dan
- Asupan natrium berlebihan tipe intake cairan dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit
urine
 Monitor serum dan
osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter
hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake
dan output
 Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari
odema
 Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin
16 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : NIC :

penurunan system imun, aspek  Immune Status Infection Control (Kontrol
kronis penyakit.  Knowledge : infeksi)
Infection control  Bersihkan lingkungan
Definisi : Peningkatan resiko  Risk control setelah dipakai pasien lain
masuknya organisme patogen Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
 Klien bebas dari  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko : tanda dan gejala  Instruksikan pada
- Prosedur Infasif infeksi pengunjung untuk mencuci
- Ketidakcukupan pengetahuan  Mendeskripsikan tangan saat berkunjung dan
untuk menghindari paparan proses penularan setelah berkunjung
patogen penyakit, factor yang meninggalkan pasien
- Trauma mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia
- Kerusakan jaringan dan penularan serta untuk cuci tangan
peningkatan paparan lingkungan penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum
- Ruptur membran amnion  Menunjukkan dan sesudah tindakan kperawtan
Agen farmasi kemampuan untuk
-  Gunakan baju, sarung
(imunosupresan) mencegah timbulnya
tangan sebagai alat pelindung
- Malnutrisi infeksi
 Pertahankan lingkungan
- Peningkatan paparan  Jumlah leukosit
aseptik selama pemasangan alat
lingkungan patogen dalam batas normal
 Menunjukkan  Ganti letak IV perifer dan line
- Imonusupresi central dan dressing sesuai
- Ketidakadekuatan imum perilaku hidup sehat
dengan petunjuk umum
buatan  Gunakan kateter intermiten
- Tidak adekuat pertahanan
untuk menurunkan infeksi
sekunder (penurunan Hb, kandung kencing
Leukopenia, penekanan respon
 Tingktkan intake nutrisi
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan  Berikan terapi antibiotik bila
perlu
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, Infection Protection (proteksi
perubahan sekresi pH, perubahan terhadap infeksi)
peristaltik)  Monitor tanda dan gejala
- Penyakit kronik infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
17 Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan resiko  Knowledge : Infection infeksi)
masuknya organisme patogen control  Bersihkan lingkungan
 Risk control setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif  Klien bebas dari  Batasi pengunjung bila perlu
- Ketidakcukupan tanda dan gejala infeksi  Instruksikan pada
pengetahuan untuk menghindari  Mendeskripsikan pengunjung untuk mencuci
paparan patogen proses penularan tangan saat berkunjung dan
- Trauma penyakit, factor yang setelah berkunjung
- Kerusakan jaringan dan mempengaruhi meninggalkan pasien
peningkatan paparan penularan serta  Gunakan sabun antimikrobia
lingkungan penatalaksanaannya, untuk cuci tangan
- Ruptur membran amnion  Menunjukkan  Cuci tangan setiap sebelum
- Agen farmasi kemampuan untuk dan sesudah tindakan kperawtan
(imunosupresan) mencegah timbulnya
 Gunakan baju, sarung
- Malnutrisi infeksi
tangan sebagai alat pelindung
- Peningkatan paparan  Jumlah leukosit
lingkungan patogen dalam batas normal
aseptik selama pemasangan alat
- Imonusupresi  Menunjukkan perilaku
hidup sehat  Ganti letak IV perifer dan line
- Ketidakadekuatan imum central dan dressing sesuai
buatan dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten
sekunder (penurunan Hb, untuk menurunkan infeksi
Leukopenia, penekanan respon kandung kencing
inflamasi)
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
tubuh primer (kulit tidak utuh,
perlu
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis, Infection Protection (proteksi
perubahan sekresi pH, terhadap infeksi)
perubahan peristaltik)  Monitor tanda dan gejala
WBC
infeksi
penyakit menular
 Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
panas, drainase
bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
infeksi
18 cemas berhubungan dengan NOC : NIC :

kurang pengetahuan dan  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
hospitalisasi  Coping kecemasan)
Definisi : Kriteria Hasil :  Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Klien mampu menenangkan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang mengidentifikasi dan  Nyatakan dengan jelas harapan
disertai respon autonom (sumner tidak mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien
spesifik atau tidak diketahui oleh cemas  Jelaskan semua prosedur dan apa
individu); perasaan keprihatinan yang dirasakan selama prosedur
 Mengidentifikasi,
disebabkan dari antisipasi terhadap  Temani pasien untuk memberikan
bahaya. Sinyal ini merupakan mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik keamanan dan mengurangi takut
peringatan adanya ancaman yang  Berikan informasi faktual mengenai
akan datang dan memungkinkan untuk mengontol cemas
diagnosis, tindakan prognosis
individu untuk mengambil langkah  Vital sign dalam batas  Dorong keluarga untuk menemani
untuk menyetujui terhadap tindakan normal anak
Ditandai dengan  Postur tubuh, ekspresi  Lakukan back / neck rub
 Gelisah wajah, bahasa tubuh dan  Dengarkan dengan penuh
 Insomnia tingkat aktivitas perhatian
 Resah menunjukkan  Identifikasi tingkat kecemasan
 Ketakutan berkurangnya  Bantu pasien mengenal situasi yang
 Sedih kecemasan menimbulkan kecemasan
 Fokus pada diri  Dorong pasien untuk
 Kekhawatiran mengungkapkan perasaan, ketakutan,
 Cemas persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan
19 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :

penurunan curah jantung b/d  Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan afterload, effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada (
vasokonstriksi,  Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
hipertrofi/rigiditas ventrikuler,  Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala
iskemia miokard
penurunan cardiac putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal jantung
 Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan
tekanan darah
 Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
pasien
 Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan
stress
Fluid Management
 Timbang popok/pembalut
jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika
diperlukan
 Monitor status hidrasi (
kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt
, osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
 Monitor vital sign sesuai
indikasi penyakit
 Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher,
asites)
 Monitor berat pasien
sebelum dan setelah dialisis
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
 Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi cairan
sesuai program
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai program
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
buah segar )
 Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
 Atur kemungkinan tranfusi
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan
tipe intake cairan dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit
urine
 Monitor serum dan
osmilalitas urine
 Monitor BP<HR, dan RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter
hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake
dan output
 Monitor membran mukosa
dan turgor kulit, serta rasa haus
 Catat monitor warna, jumlah
dan
 Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari
odema
 Beri cairan sesuai keperluan
 Kolaborasi pemberian obat
yang dapat meningkatkan output
urin
 Lakukan hemodialisis bila
perlu dan catat respons pasien
Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor adanya pulsus
paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama
jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
abnormal
kelembaban kulit
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
20 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

respon fisiologis otot jantung,  Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan frekuensi, dilatasi, effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada (
hipertrofi atau peningkatan isi  Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
sekuncup  Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung
Kriteria Hasil:  Catat adanya tanda dan gejala
 Tanda Vital dalam penurunan cardiac putput
rentang normal  Monitor status kardiovaskuler
(Tekanan darah, Nadi,  Monitor status pernafasan
respirasi) yang menandakan gagal jantung
 Dapat mentoleransi  Monitor abdomen sebagai
aktivitas, tidak ada indicator penurunan perfusi
kelelahan  Monitor balance cairan
 Tidak ada edema  Monitor adanya perubahan
paru, perifer, dan tidak tekanan darah
ada asites  Monitor respon pasien
 Tidak ada penurunan terhadap efek pengobatan
kesadaran antiaritmia
 Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
pasien
 Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
darah
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor adanya pulsus
paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama
jantung
 Monitor bunyi jantung
pernapasan
abnormal
kelembaban kulit
21 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :

menurunnya curah jantung,  Circulation status Peripheral Sensation
hipoksemia jaringan, asidosis  Tissue Prefusion : Management (Manajemen
dan kemungkinan thrombus cerebral sensasi perifer)
atau emboli Kriteria Hasil :  Monitor adanya daerah
a. mendemonstrasikan tertentu yang hanya peka
Definisi : status sirkulasi yang terhadap
Penurunan pemberian oksigen ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul
dalam kegagalan memberi  Tekanan systole  Monitor adanya paretese
makan jaringan pada tingkat dandiastole dalam  Instruksikan keluarga untuk
kapiler rentang yang mengobservasi kulit jika ada lsi
Batasan karakteristik : diharapkan atau laserasi
Renal  Tidak ada  Gunakan sarun tangan untuk
- Perubahan tekanan darah ortostatikhipertensi proteksi
di luar batas parameter  Tidak ada tanda  Batasi gerakan pada kepala,
- Hematuria tanda peningkatan leher dan punggung
- Oliguri/anuria tekanan intrakranial  Monitor kemampuan BAB
- Elevasi/penurunan (tidak lebih dari 15  Kolaborasi pemberian
BUN/rasio kreatinin mmHg) analgetik
Gastro Intestinal  Monitor adanya tromboplebitis
- Secara usus hipoaktif atau b. mendemonstrasikan  Diskusikan menganai
tidak ada kemampuan kognitif penyebab perubahan sensasi
- Nausea yang ditandai dengan:
- Distensi abdomen  berkomunikasi
- Nyeri abdomen atau tidak dengan jelas dan sesuai
terasa lunak (tenderness) dengan kemampuan
Peripheral  menunjukkan
- Edema perhatian, konsentrasi
- Tanda Homan positif dan orientasi
- Perubahan karakteristik  memproses informasi
kulit (rambut, kuku,  membuat keputusan
air/kelembaban) dengan benar
- Denyut nadi lemah atau c. menunjukkan fungsi
tidak ada sensori motori cranial
- Diskolorisasi kulit yang utuh : tingkat
- Perubahan suhu kulit kesadaran mambaik,
- Perubahan sensasi tidak ada gerakan
- Kebiru-biruan gerakan involunter
- Perubahan tekanan darah
di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak kembali
pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas
atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon
motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas parameter
- Penggunaan otot
pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan
:
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah
arteri
- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb
dalam darah
22 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :

jantung yang rendah,  Energy conservation Energy Management
ketidakmampuan memenuhi  Self Care : ADLs  Observasi adanya
metabolisme otot rangka, Kriteria Hasil : pembatasan klien dalam
kongesti pulmonal yang  Berpartisipasi dalam melakukan aktivitas
menimbulkan hipoksinia, aktivitas fisik tanpa  Dorong anal untuk
dyspneu dan status nutrisi yang disertai peningkatan mengungkapkan perasaan
buruk selama sakit tekanan darah, nadi dan terhadap keterbatasan
RR  Kaji adanya factor yang
Intoleransi aktivitas b/d fatigue  Mampu melakukan menyebabkan kelelahan
Definisi : Ketidakcukupan aktivitas sehari hari  Monitor nutrisi dan sumber
energu secara fisiologis maupun (ADLs) secara mandiri energi tangadekuat
psikologis untuk meneruskan  Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
atau menyelesaikan aktifitas
berlebihan
yang diminta atau aktifitas  Monitor respon
sehari hari. kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan
Batasan karakteristik : lamanya tidur/istirahat pasien
a. melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau Activity Therapy
kelemahan.  Kolaborasikan dengan
b. Respon abnormal dari Tenaga Rehabilitasi Medik
tekanan darah atau nadi dalammerencanakan progran
terhadap aktifitas terapi yang tepat.
c. Perubahan EKG yang  Bantu klien untuk
menunjukkan aritmia atau mengidentifikasi aktivitas yang
iskemia mampu dilakukan
d. Adanya dyspneu atau  Bantu untuk memilih aktivitas
ketidaknyamanan saat konsisten yangsesuai dengan
beraktivitas. kemampuan fisik, psikologi dan
social
Faktor factor yang berhubungan  Bantu untuk mengidentifikasi
: dan mendapatkan sumber yang
 Tirah Baring atau diperlukan untuk aktivitas yang
imobilisasi diinginkan
 Kelemahan menyeluruh  Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
 Ketidakseimbangan antara
roda, krek
suplei oksigen dengan
 Bantu untu mengidentifikasi
kebutuhan
aktivitas yang disukai
 Gaya hidup yang
 Bantu klien untuk membuat
dipertahankan.
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
23 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :

kelemahan fisik  Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk
Definisi : Kriteria Hasil : perawatan diri yang mandiri.
Gangguan kemampuan untuk  Klien terbebas dari  Monitor kebutuhan klien untuk
melakukan ADL pada diri bau badan alat-alat bantu untuk kebersihan
 Menyatakan diri, berpakaian, berhias, toileting
Batasan karakteristik : kenyamanan terhadap dan makan.
ketidakmampuan untuk mandi, kemampuan untuk  Sediakan bantuan sampai klien
ketidakmampuan untuk melakukan ADLs mampu secara utuh untuk
berpakaian, ketidakmampuan  Dapat melakukan melakukan self-care.
untuk makan, ketidakmampuan ADLS dengan bantuan  Dorong klien untuk melakukan
untuk toileting aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
Faktor yang berhubungan :  Dorong untuk melakukan
kelemahan, kerusakan kognitif secara mandiri, tapi beri bantuan
atau perceptual, kerusakan ketika klien tidak mampu
neuromuskular/ otot-otot saraf melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
24 Resiko gangguan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management
b/d keterbatasan mobilitas Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk
Membranes menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada Kriteria Hasil : longgar
epidermis dan dermis  Integritas kulit yang  Hindari kerutan padaa tempat
baik bisa dipertahankan tidur
Batasan karakteristik :  Melaporkan adanya  Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Gangguan pada bagian gangguan sensasi atau bersih dan kering
tubuh nyeri pada daerah kulit  Mobilisasi pasien (ubah posisi
- Kerusakan lapisa kulit yang mengalami pasien) setiap dua jam sekali
(dermis) gangguan  Monitor kulit akan adanya
- Gangguan permukaan kulit  Menunjukkan kemerahan
(epidermis) pemahaman dalam  Oleskan lotion atau
Faktor yang berhubungan : proses perbaikan kulit minyak/baby oil pada derah yang
Eksternal : dan mencegah tertekan
- Hipertermia atau hipotermia terjadinya sedera  Monitor aktivitas dan mobilisasi
- Substansi kimia berulang pasien
- Kelembaban udara  Mampumelindungi  Monitor status nutrisi pasien
- Faktor mekanik (misalnya : kulit dan  Memandikan pasien dengan
alat yang dapat menimbulkan mempertahankan sabun dan air hangat
luka, tekanan, restraint) kelembaban kulit dan
- Immobilitas fisik perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
25 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management
penurunan imunitas Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk
Membranes menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang  Hindari kerutan padaa
baik bisa tempat tidur
dipertahankan
 Jaga kebersihan kulit agar
(sensasi, elastisitas,
tetap bersih dan kering
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah
 Tidak ada luka/lesi posisi pasien) setiap dua jam
pada kulit sekali
 Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya
 Menunjukkan kemerahan
pemahaman dalam  Oleskan lotion atau
proses perbaikan kulit minyak/baby oil pada derah yang
dan mencegah tertekan
terjadinya sedera  Monitor aktivitas dan
berulang mobilisasi pasien
 Mampu melindungi
kulit dan  Monitor status nutrisi
mempertahankan pasien
kelembaban kulit dan
perawatan alami
26 Nyeri NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
Definisi :  Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri
Sensori yang tidak  Comfort level secara komprehensif termasuk
menyenangkan dan Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
pengalaman emosional yang  Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan faktor
muncul secara aktual atau nyeri (tahu penyebab presipitasi
potensial kerusakan jaringan nyeri, mampu  Observasi reaksi nonverbal dari
atau menggambarkan adanya menggunakan tehnik ketidaknyamanan
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri nonfarmakologi untuk  Gunakan teknik komunikasi
Internasional): serangan mengurangi nyeri, terapeutik untuk mengetahui
mendadak atau pelan mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
intensitasnya dari ringan sampai  Melaporkan bahwa  Kaji kultur yang mempengaruhi
berat yang dapat diantisipasi nyeri berkurang dengan respon nyeri
dengan akhir yang dapat menggunakan  Evaluasi pengalaman nyeri
diprediksi dan dengan durasi manajemen nyeri masa lampau
kurang dari 6 bulan.  Mampu mengenali  Evaluasi bersama pasien dan
nyeri (skala, intensitas, tim kesehatan lain tentang
Batasan karakteristik : frekuensi dan tanda ketidakefektifan kontrol nyeri
- Laporan secara verbal atau nyeri) masa lampau
non verbal  Menyatakan rasa  Bantu pasien dan keluarga
- Fakta dari observasi nyaman setelah nyeri untuk mencari dan menemukan
- Posisi antalgic untuk berkurang dukungan
menghindari nyeri  Tanda vital dalam  Kontrol lingkungan yang dapat
- Gerakan melindungi rentang normal mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng ruangan, pencahayaan dan
- Gangguan tidur (mata sayu, kebisingan
tampak capek, sulit atau  Kurangi faktor presipitasi nyeri
gerakan kacau, menyeringai)  Pilih dan lakukan penanganan
- Terfokus pada diri sendiri nyeri (farmakologi, non
- Fokus menyempit farmakologi dan inter personal)
(penurunan persepsi waktu,  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
kerusakan proses berpikir, menentukan intervensi
penurunan interaksi dengan  Ajarkan tentang teknik non
orang dan lingkungan) farmakologi
- Tingkah laku distraksi,  Berikan analgetik untuk
contoh : jalan-jalan, menemui mengurangi nyeri
orang lain dan/atau aktivitas,  Evaluasi keefektifan kontrol
aktivitas berulang-ulang) nyeri
- Respon autonom (seperti  Tingkatkan istirahat
diaphoresis, perubahan tekanan  Kolaborasikan dengan dokter
darah, perubahan nafas, nadi jika ada keluhan dan tindakan
dan dilatasi pupil) nyeri tidak berhasil
- Perubahan autonomic  Monitor penerimaan pasien
dalam tonus otot (mungkin tentang manajemen nyeri
dalam rentang dari lemah ke
kaku) Analgesic Administration
- Tingkah laku ekspresif  Tentukan lokasi, karakteristik,
(contoh : gelisah, merintih, kualitas, dan derajat nyeri
menangis, waspada, iritabel, sebelum pemberian obat
nafas panjang/berkeluh kesah)  Cek instruksi dokter tentang
- Perubahan dalam nafsu jenis obat, dosis, dan frekuensi
makan dan minum  Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
Faktor yang berhubungan : atau kombinasi dari analgesik
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, ketika pemberian lebih dari satu
psikologis)  Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
27 Perfusi jaringan serebral tidak NOC : NIC :

efektif b/d edema Circulation status
serebral/penyumbatan aliran Tissue Prefusion : Intrakranial Pressure (ICP)
darah cerebral Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
Kriteria Hasil :  Berikan informasi kepada
1. mendemonstrasikan keluarga
status sirkulasi yang  Set alarm
ditandai dengan :  Monitor tekanan perfusi
 Tekanan systole serebral
dandiastole dalam  Catat respon pasien terhadap
rentang yang stimuli
diharapkan  Monitor tekanan intrakranial
 Tidak ada pasien dan respon neurology
ortostatikhipertensi terhadap aktivitas
 Tidk ada tanda tanda  Monitor jumlah drainage
peningkatan tekanan cairan serebrospinal
intrakranial (tidak lebih  Monitor intake dan output
dari 15 mmHg) cairan
2. mendemonstrasikan  Restrain pasien jika perlu
kemampuan kognitif  Monitor suhu dan angka WBC
yang ditandai dengan:  Kolaborasi pemberian
 berkomunikasi antibiotik
dengan jelas dan sesuai  Posisikan pasien pada posisi
dengan kemampuan semifowler
 menunjukkan  Minimalkan stimuli dari
perhatian, konsentrasi lingkungan
dan orientasi
 memproses informasi Peripheral Sensation
 membuat keputusan Management (Manajemen
dengan benar sensasi perifer)
3. menunjukkan fungsi  Monitor adanya daerah
sensori motori cranial tertentu yang hanya peka
yang utuh : tingkat terhadap
kesadaran mambaik, panas/dingin/tajam/tumpul
tidak ada gerakan  Monitor adanya paretese
gerakan involunter  Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
 Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian
analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi
28 Gangguan mobilitas fisik b/d NOC : NIC :

kerusakan neuromuskuler  Joint Movement : Active
 Mobility Level Exercise therapy :
Definisi :  Self care : ADLs ambulation
Keterbatasan dalam kebebasan  Transfer performance  Monitoring vital sign
untuk pergerakan fisik tertentu Kriteria Hasil : sebelm/sesudah latihan dan
pada bagian tubuh atau satu atau  Klien meningkat dalam lihat respon pasien saat
lebih ekstremitas aktivitas fisik latihan
 Mengerti tujuan dari  Konsultasikan dengan terapi
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak peningkatan mobilitas fisik tentang rencana ambulasi
 Memverbalisasikan sesuai dengan kebutuhan
stabil selama melakukan
perasaan dalam  Bantu klien untuk
kegiatan rutin harian
meningkatkan kekuatan menggunakan tongkat saat
- Keterbatasan kemampuan
dan kemampuan berpindah berjalan dan cegah terhadap
untuk melakukan keterampilan
 Memperagakan cedera
motorik kasar
penggunaan alat Bantu  Ajarkan pasien atau tenaga
- Keterbatasan kemampuan
untuk mobilisasi (walker) kesehatan lain tentang teknik
untuk melakukan keterampilan
ambulasi
motorik halus
 Kaji kemampuan pasien
- Tidak ada koordinasi atau
dalam mobilisasi
pergerakan yang tersentak-
 Latih pasien dalam
sentak
pemenuhan kebutuhan ADLs
- Keterbatasan ROM
secara mandiri sesuai
- Kesulitan berbalik (belok)
kemampuan
- Perubahan gaya berjalan
 Dampingi dan Bantu pasien
(Misal : penurunan kecepatan
saat mobilisasi dan bantu
berjalan, kesulitan memulai
penuhi kebutuhan ADLs ps.
jalan, langkah sempit, kaki
 Berikan alat Bantu jika klien
diseret, goyangan yang
memerlukan.
berlebihan pada posisi lateral)
 Ajarkan pasien bagaimana
- Penurunan waktu reaksi
merubah posisi dan berikan
- Bergerak menyebabkan
bantuan jika diperlukan
nafas menjadi pendek
- Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan
tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan pergerakan
fisik
- Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai
dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
29 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
 Knowledge : Personal Environmental Management
Safety safety
 Safety Behavior : Faal  Sediakan lingkungan yang
Prevention aman untuk pasien
 Safety Behavior : Falls  Identifikasi kebutuhan
occurance keamanan pasien, sesuai
 Safety Behavior : dengan kondisi fisik dan fungsi
Physical Injury kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat
tidur
 Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan
yang cukup
 Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
30 Resiko Aspirasi b/d tidak NOC : NIC:
efektifnya kebersihan jalan  Respiratory Status : Aspiration precaution
nafas dan tidak adanya reflek Ventilation  Monitor tingkat kesadaran,
muntah  Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
Kriteria Hasil : menelan
Definisi : Risiko masuknya  Pasien mampumenelan  Monitor status paru
secret secret gastrointestinal, tanpa terjadi aspirasi  Pelihara jalan nafas
secret secret oropharingeal,  Jalan nafas paten dan  Lakukan suction jika
benda benda padat atai cairan suara nafas bersih diperlukan
kedalam tracheobronkhial.  Cek nasogastrik sebelum
makan
Faktor factor resiko :  Hindari makan kalau residu
 Peningkatan tekanan masih banyak
dalam lambung  Potong makanan kecil kecil
 Selang makanan  Haluskan obat
sebelumpemberian
 Situasi yang  Naikkan kepala 30-45
menghambat derajat setelah makan
 Elevasi bagian tubuh
atas
 Penurunan tingkat
kesadaran
 Adanya tracheostomy
atau selang endotrakheal
 Keperluan pengobatan
 Adanya kawat rahang
 Peningkatan residu
lambung
 Menurunnya fungsi
spingter esophagus
 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma wajah,
mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan motilitas
gastrointestinal
 Lambatnya
pengosongan lambung
31 Resiko Injury b/d immobilisasi, NOC : Risk Kontrol NIC : Environment
penekanan sensorik patologi Kriteria Hasil : Management (Manajemen
intrakranial dan ketidaksadaran  Klien terbebas dari lingkungan)
cedera  Sediakan lingkungan yang
Definsi :  Klien mampu aman untuk pasien
Dalam risiko cedera sebagai menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan
untukmencegah keamanan pasien, sesuai
hasil dari interaksi kondisi
injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi
lingkungan dengan respon  Klien mampu kognitif pasien dan riwayat
adaptif indifidu dan sumber menjelaskan factor resiko penyakit terdahulu pasien
pertahanan. dari lingkungan/perilaku  Menghindarkan lingkungan
personal yang berbahaya (misalnya
Faktor resiko :  Mampumemodifikasi memindahkan perabotan)
Eksternal gaya hidup untukmencegah  Memasang side rail tempat
- Mode transpor atau cara injury tidur
perpindahan  Menggunakan fasilitas  Menyediakan tempat tidur
- Manusia atau penyedia kesehatan yang ada yang nyaman dan bersih
pelayanan kesehatan (contoh :  Mampu mengenali  Menempatkan saklar lampu
agen nosokomial) perubahan status ditempat yang mudah
- Pola kepegawaian : kognitif, kesehatan dijangkau pasien.
afektif, dan faktor psikomotor  Membatasi pengunjung
- Fisik (contoh : rancangan  Memberikan penerangan
struktur dan arahan masyarakat, yang cukup
bangunan dan atau  Menganjurkan keluarga
perlengkapan) untuk menemani pasien.
- Nutrisi (contoh : vitamin dan  Mengontrol lingkungan dari
tipe makanan) kebisingan
- Biologikal ( contoh : tingkat  Memindahkan barang-
imunisasi dalam masyarakat, barang yang dapat
mikroorganisme) membahayakan
- Kimia (polutan, racun, obat,  Berikan penjelasan pada
agen farmasi, alkohol, kafein pasien dan keluarga atau
nikotin, bahan pengawet, pengunjung adanya
kosmetik, celupan (zat warna perubahan status kesehatan
kain)) dan penyebab penyakit.
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh : leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
32 Ketidakefektifan pola minum NOC : NIC :

bayi b/d prematuritas  Breastfeeding Breastfeeding assistance
Estabilshment : infant  Fasilitasi kontak ibu dengan
 Knowledge : bayi sawal mungkin (maksimal
breastfeeding 2 jam setelah lahir )
 Breastfeeding  Monitor kemampuan bayi
Maintenance untuk menghisap
Kriteria Hasil :  Dorong orang tua untuk
 Klien dapat menyusui meminta perawat untuk
dengan efektif menemani saat menyusui
 Memverbalisasikan sebanyak 8-10 kali/hari
tehnik untk mengatasi  Sediakan kenyamanan dan
masalah menyusui privasi selama menyusui
 Bayi menandakan  Monitor kemampuan bayi
kepuasan menyusu untukmenggapai putting
 Ibu menunjukkan  Dorong ibu untuk tidak
harga diri yang positif membatasi bayi menyusu
dengan menyusui  Monitor integritas kulit
sekitar putting
 Instruksikan perawatan
putting untukmencegah lecet
 Diskusikan penggunaan
pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
 Monitor peningkatan
pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan
 Instruksikan ibu untuk
makan makanan bergizi
selama menyusui
 Dorong ibu untuk minum jika
sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk
menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai
Bra yang nyaman, terbuat dari
cootn dan menyokong
payudara
 Dorong ibu
untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang bekerja/sekolah
33 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :
 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping
 Hydration pengobatan terhadap
 Electrolyte and Acid gastrointestinal
base Balance  Ajarkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan obat antidiare
 Feses berbentuk,  Instruksikan pasien/keluarga
BAB sehari sekali- tiga untukmencatat warna, jumlah,
hari frekuenai dan konsistensi dari
 Menjaga daerah feses
sekitar rectal dari iritasi  Evaluasi intake makanan
 Tidak mengalami yang masuk
diare  Identifikasi factor penyebab
 Menjelaskan dari diare
penyebab diare dan  Monitor tanda dan gejala diare
rasional tendakan  Observasi turgor kulit secara
 Mempertahankan rutin
turgor kulit  Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
 Instruksikan untuk
menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan
stress
 Monitor persiapan makanan
yang aman
34 Kelelahan b/d status penyakit, NOC : NIC :

anemia, malnutrisi  Endurance Energy Management
 Concentration  Observasi adanya
 Energy pembatasan klien dalam
conservation melakukan aktivitas
 Nutritional status :  Dorong anal untuk
energy mengungkapkan perasaan
Kriteria Hasil : terhadap keterbatasan
 Memverbalisasikan  Kaji adanya factor yang
peningkatan energi menyebabkan kelelahan
dan merasa lebih baik  Monitor nutrisi dan sumber
 Menjelaskan energi tangadekuat
penggunaan energi  Monitor pasien akan adanya
untuk mengatasi kelelahan fisik dan emosi secara
kelelahan berlebihan
 Monitor respon
kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
35 Gangguan pola defeksi : diare b/d NOC: NIC :
proses peradangan pada dinding  Bowel elimination Diarhea Management
usus halus  Fluid Balance  Evaluasi efek samping
 Hydration pengobatan terhadap
 Electrolyte and Acid gastrointestinal
base Balance  Ajarkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan obat antidiare
 Feses berbentuk,  Instruksikan pasien/keluarga
BAB sehari sekali- tiga untukmencatat warna, jumlah,
hari frekuenai dan konsistensi dari
 Menjaga daerah feses
sekitar rectal dari iritasi  Evaluasi intake makanan
 Tidak mengalami yang masuk
diare  Identifikasi factor penyebab
 Menjelaskan dari diare
penyebab diare dan  Monitor tanda dan gejala diare
rasional tendakan  Observasi turgor kulit secara
 Mempertahankan rutin
turgor kulit  Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
 Instruksikan untuk
menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan
stress
 Monitor persiapan makanan
yang aman
36 Perubahan pola defeksi : NOC: NIC: Constipation/ Impaction

konstipasi b/d proses peradangan  Bowel elimination Management
pada dinding usus halus,  Hydration  Monitor tanda dan gejala
Kriteria Hasil : konstipasi
 Mempertahankan  Monior bising usus
bentuk feses lunak  Monitor feses: frekuensi,
setiap 1-3 hari konsistensi dan volume
 Bebas dari  Konsultasi dengan dokter
ketidaknyamanan dan tentang penurunan dan
konstipasi peningkatan bising usus
 Mengidentifikasi  Mitor tanda dan gejala
indicator untuk ruptur usus/peritonitis
mencegah konstipasi  Jelaskan etiologi dan
rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
 Identifikasi faktor penyebab dan
kontribusi konstipasi
 Dukung intake cairan
 Kolaborasikan pemberian
laksatif
37 Inkontinensia Bowel b/d struktur NOC: NIC :
anus yang tidak komplit  Bowel Continence Bowel Inkontinence care
 Bowel Elimination  Perkirakan penyebab fisik dan
Kriteria Hasil : psikologi dari inkontimemsia
 BAB teratur, mulai fekal
dari setiap hari sampai  Jelaskan penyebab masalah
3-5 hari dan rasional dari tindakan
 Defekasi lunak,  Jelaskan tujuan dari
feses berbentuk managemen bowel pada
 Penurunan insiden pasien/keluarga
inkontinensia usus  Diskusikan prosedur dan
criteria hasil yang diharapkan
bersama pasien
 Instruksikan pasien/keluarga
untuk mencatat keluaran feses
 Cuci area perianal
dengansabun dan air
lalukeringkan
 Jaga kebersihan baju dan
tempat tidur
 Lakukan program latihan BAB
 Monitor efek samping
pengobatan.
Bowel Training
 Rencanakan program BAB
dengan pasien dan pasien yang
lain
 Konsul ke dokter jika pasien
memerlukan suppositoria
 Ajarkan ke pasien/keluarga
tentang prinsip latihan BAB
 Anjurkan pasien untuk cukup
minum
 Dorong pasien untuk cukup
latihan
 Jaga privasi klien
 Kolaborasi pemberian
suppositoria jika memungkinkan
 Evaluasi status BAB secara
rutin
 Modifikasi program BAB jika
diperlukan
38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a. Pantau adanya tanda dan
dilakukan tindakan gejala syok septic
keperawatan b. Kolaborasi pemberian
diharapkan dapat antimikrobal, suplemen
meminimalkan intravena, pemeriksaan
terjadinya syok septik laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram,
hitung darah lengkap, tes
serologis, laju sedimentasi,
elektrolit
39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat  Pantau kadar gula darah

dapat menangani dan sebelum pemberian obat
meminimalkan hipoglikemik dan atau sebelum
episode hipoglikemi makan dan satu jam sebelum
tidur
 Pantau tanda dan gejala
hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin,
lembab dan pucat, takikardi,peka
terhadap rangsang, tidak sadar,
tidak terkoordinasi, bingung,
mudah mengantuk)
 Jika klien dapat menelan,
berikans etengah gelas jus jeruk,
cola atau semacam golongan
jahe setiap 15 menit sampai
kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl
 Jika klien tidak dapat
menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml
glukosa 50% dalam air IV sesuai
protocol
40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala
asidosis metabolik
a. pernafasan cepat
danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma
dan pH arteri darah rendah
e. perubahan
tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum
meningkat
g. klorida serum
meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan
asidosis metabolik
a. mulai dengan
penggantian cairan IV sesuai
program tergantung dari
penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya
DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda
dangejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis
setelah asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi
pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit
sesuai dengan program dokter
e. Pantau nilai gas
darah arteri dan pH urine.
Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala
asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan
usaha nafas
h. penurunan
frekuensi pernafasan
i. peningkatan
PCO2
j. peningkatan
kalsium serum
k. penurunan
natrium klorida
2. untuk klien klien dengan
asidosis respiratorik
a. perbaiki ventilasi
melalui pengubahan posisi pada
semifowler, latihan nafas dalam
b. konsul
kemungkinan penggunaan
ventilasi mekanis
c. berikan oksigen
setelah klien dapat bernafas
dengan baik
d. tingkatkan
pemberian hidrasi yang optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat 1. Pantau tanda dan gejala
melakukan anemia
pencegahan untuk  Adanya letargi
meminimalkan  Adanya kelemahan
terjadinya anemia  Keletihan
berkelanjutan  Peningkatan pucat
 Dyspneu saat melakukan
aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya
pemberian transfusi
42 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala
Perawatan akan septicemia
menangani dan  Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau komplikasi  Frekuensi jantung lebih dari
yaitu septikemi 90 x/mnt
 Frekuensi pernapasan lebih
dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32
torr ( < 4,3 kPa)
 SDP > 12. 000 sel/ mm2, <
4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari
10 % dalam bentuk imatur (pita).
2. Pantau lansia terhadap
perubahan dalam mental,
kelemahan, malaise, normotermi
atau hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program
pengobatan dokter berikan obat
anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta
pengirimannya, imunomodulasi
dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK
: syok Hipovolemik untuk
informasi lebih lanjut.
AHUSEN KEPERAWATAN DENGAN STROKE
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

DX
1 Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Peningkatan perfusi serebral
tidak efektif:keperawatan …… jam Kaji kesadaran klien
cedera b.d diharapkan perfusi jaringan Monitor status respirasi
gangguan efektif dg KH:  Kolaborasi obat-obatan untuk
sirkulasi darah ke Perfusi jaringan cerebral: memepertahankan status
otak Fungsi neurology meningkat, hemodinamik.
TIK dbn, Kelemahan berkurang Monitor laboratorium utk status
 Status neurology: Kesadaran oksigenasi: AGD
meningkat, Fungsi motorik
meningkat, Fungsi persepsi Monitor neurology
sensorik meningkat., Monitor pupil: gerakan,
Komunikasi kognitif kesimetrisan, reaksi pupil
meningkat, Tanda vital stabil  Monitor kesadaran,orientasi,
GCS dan status memori.
 Ukur vital sign
 Kaji peningkatan kemampuan
motorik, persepsi sensorik (
respon babinski)
 kaji tanda-tanda keadekuatan
perfusi jaringan cerebral
 Hindari aktivitas yg dapat
meningkatkan TIK
 Laporkan pada dokter ttg
perubahan kondisi klien
2 Ketidak Setelah dilakukan askep .. jam Managemen nutrisi
seimbangan terjadi peningkatan status Kaji pola makan klien
nutrisi kurang dari nutrisi dg KH:  Kaji kebiasaan makan klien dan
kebutuhan tubuh Mengkonsumsi nutrisi yang makanan kesukaannya
b/d adekuat.  Anjurkan pada keluarga untuk
ketidakmampuan  Identifikasi kebutuhan nutrisi. meningkatkan intake nutrisi dan
pemasukan b.d Bebas dari tanda malnutrisi. cairan
faktor biologis  kelaborasi dengan ahli gizi
tentang kebutuhan kalori dan tipe
makanan yang dibutuhkan
 tingkatkan intake protein, zat
besi dan vit c
 monitor intake nutrisi dan kalori
 Monitor pemberian masukan
cairan lewat parenteral.
Nutritional terapi
 kaji kebutuhan untuk pemasangan
NGT
 berikan makanan melalui NGT
k/p
 berikan lingkungan yang nyaman
dan tenang untuk mendukung
makan
 monitor penurunan dan
peningkatan BB
 monitor intake kalori dan gizi
3 Kerusakan Setelah dilakukan Askep …. Latihan : gerakan sendi

mobilitas fisik b.d jam diharapkan terjadi (ROM)
kerusakan peningkatan mobilisasi, dengan Kaji kemampuan klien dalam
neuromuskuler, criteria: melakukan mobilitas fisik
kerusakan Level mobilitas:  Jelaskan kepada klien dan
persepsi sensori, Peningkatan fungsi dan keluarga manfaat latihan
penurunan kekuatan otot  Kolaborasi dg fisioterapi utk
kekuatan otot.  ROM aktif / pasif meningkat program latihan
 Perubahan pposisi adekuat.  Kaji lokasi nyeri/
 Fungsi motorik meningkat. ketidaknyamanan selama latihan
 ADL optimal  Jaga keamanan klien
 Bantu klien utk
mengoptimalkan gerak sendi
pasif manpun aktif.
 Beri reinforcement ppositif
setipa kemajuan
Terapi latihan : kontrol otot

 Kaji kesiapan klien utk
melakukan latihan
 Evaluasi fungsi sensorik
 Berikan privacy klien saat
latihan
 kaji dan catat kemampuan klien
utk keempat ekstremitas, ukur
vital sign sebelum dan sesudah
latihan
 Kolaborasi dengan fisioterapi
 Beri reinforcement ppositif
setipa kemajuan
4 Kerusakan Setelah dilakukan askep …. Mendengar aktif:

komunikasi verbal jam, kemamapuan komunitas Kaji kemampuan
b.d penurunan verbal meningkat,dg criteria: berkomunikasi
sirkulasi ke otak. Kemampuan komunikasi:  Jelaskan tujuan interaksi
 Penggunaan isyarat  Perhatikan tanda nonverbal
 nonverbal klien
 Penggunaan bahasa tulisan, Klarifikasi pesan bertanya dan
gambar feedback.
 Peningkatan bahasa lisan  Hindari barrier/ halangan
Komunikasi : kemampuan komunikasi
penerimaan.
 Kemampuan interprestasi Peningkatan komunikasi:
meningkat Defisit bicara
 Libatkan keluarga utk
memahami pesan klien
 Sediakan petunjuk sederhana
 Perhatikan bicara klien dg
cermat
 Gunakan kata sederhana dan
pendek
 Berdiri di depan klien saat
bicara, gunakan isyarat tangan.
 Beri reinforcement positif
 Dorong keluarga utk selalu
mengajak komunikasi denga
klien
5 Sindrom defisit Setelah dilakukan askep … jam, Self-care assistant.
self-care: b.d self-care optimal dg kriteria :  Kaji kemampuan klien dalam
kelemahan,  Mandi teratur. pemenuhan kebutuhan sehari –
gangguan  Kebersihan badan terjaga hari
neuromuskuler,  kebutuhan sehari-hari (ADL) Sediakan kebutuhan yang
kerusakan terpenuhi diperlukan untuk ADL
mobilitas fisik  Bantu ADL sampai mampu
mandiri.
 Latih klien untuk mandiri jika
memungkinkan.
 Anjurkan, latih dan libatkan
keluarga untuk membantu
memenuhi kebutuhan klien
sehari-hari
 Berikan reinforcement positif
atas usaha yang telah dilakukan
klien.
6 Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan askep … jam Konrol infeksi :

imunitas tubuh tidak terdapat faktor risiko Bersihkan lingkungan setelah
primer menurun, infeksi pada klien dengan KH: dipakai pasien lain.
prosedur invasif  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Pertahankan teknik isolasi.
 status imune klien adekuat  Batasi pengunjung bila perlu.
 V/S dbn,  Intruksikan kepada keluarga
 AL dbn untuk mencuci tangan saat
kontak dan sesudahnya.
 Gunakan sabun anti miroba
untuk mencuci tangan.
 Lakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan.
 Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
 Pertahankan lingkungan yang
aseptik selama pemasangan alat.
 Lakukan dresing infus, DC
setiap hari.
 Tingkatkan intake nutrisi dan
cairan
 berikan antibiotik sesuai
program.
Proteksi terhadap infeksi

 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
 Monitor hitung granulosit dan
WBC.
 Pertahankan teknik aseptik
untuk setiap tindakan.
 Pertahankan teknik isolasi bila
perlu.
 Inspeksi kulit dan mebran
panas.
 Dorong istirahat yang cukup.
 Monitor perubahan tingkat
energi.
 Dorong peningkatan mobilitas
dan latihan.
 Instruksikan klien untuk minum
antibiotik sesuai program.
 Ajarkan keluarga/klien tentang
tanda dan gejala infeksi.
 Laporkan kecurigaan infeksi.
7 Kurang Setelah dilakukan askep … jam Mengajarkan proses penyakit
pengetahuan pengetahuan keluarga klien Kaji pengetahuan keluarga
keluarga tentang meningkat dg KH: tentang proses penyakit
penyakit dan Keluarga menjelaskan tentang Jelaskan tentang patofisiologi
perawatannya b/d penyakit, penyakit dan tanda gejala
kurang paparan perlunya pengobatan dan penyakit
dan keterbatasan memahami perawatan  Beri gambaran tentaang tanda
kognitif  Keluarga kooperativedan mau gejala penyakit kalau
kerjasama saat dilakukan memungkinkan
tindakan  Identifikasi penyebab penyakit
 Berikan informasi pada keluarga
tentang keadaan pasien,
komplikasi penyakit.
 Diskusikan tentang pilihan
therapy pada keluarga dan
rasional therapy yang diberikan.
 Berikan dukungan pada
keluarga untuk memilih atau
mendapatkan pengobatan lain
yang lebih baik.
 Jelaskan pada keluarga tentang
persiapan / tindakan yang akan
dilakukan
8 Gangguan Setelah dilakukan askep .. jam Konstipation atau impaction
eliminasi BAB pasien tdk mengalami management
berhubungan konstipasi dg KH:  Monitor tanda dan gejala
dengan imobil  Pasien mampu BAB lembek konstipasi
tanpa kesulitan  Monitor pergerakan usus,
frekuensi, konsistensi
 Identifikasi diet penyebab
konstipasi
 Anjurkan pada pasien untuk
makan buah-buahan dan
makanan berserat tinggi
 Mobilisasi bertahab
 Anjurkan pasien u/
meningkatkan intake makanan
dan cairan
 Evaluasi intake makanan dan
minuman
 Kolaborasi medis u/ pemberian
laksan kalau perlu
9 Gangguan sete lah dilakukan askep ... jam Mewasdai aspirasi
menelan status menelan pasien dapat monitor tingkat kesadaran
berhubungan berfungsi  monitor status paru-paru
dengan kerusakan  monitor jalan nafas
neuromuskuler  posisikan 30-400
otot menelan  berikan makan / NGT jika
memungkinkan
 hindari memberikan makan
peroral jika terjadi penurunan
kesadaran
 siapkan peralatan suksion k/p
 tawarkan makanan atau cairan
yang dapat dibentuk menjadi
bolus sebelum ditelan
 potong makanan kecil-kecil
 gerus obat sebelum diberikan
 atur posisi kepala 30-450 setelah
makan
Terapi menelan
 Kolaborasi dengan tim dalam
merencanakan rehabilitasi klien
 Berikan privasi
 Hindari menggunakan sedotan
minum
 Instruksikan klien membuka dan
menutup mulut untuk persiapan
memasukkan makanan
 Monitor tanda dan gejala
aspirasi
 Ajarkan klien dan keluarga cara
memberikan makanan
 Monitor BB
 Berikan perawatan mulut
 Monitor hidrasi tubuh
 Bantu untuk mempertahankan
intake kalori dan cairan
 Cek mulut adakah sisa makanan
 Berikan makanan yang lunak.
10 Risiko Setelah dilakukan askep … jam Manajemen kejang
trauma/injuri terjadi peningkatan Status monitor posisi tidur klien
berhubungan keselamatan Injuri fisik Dg KH Pertahankan kepatenan jalan
dengan penurunan : nafas
kesadaran  Klien dalam posisi yang aman Beri oksigen
dan bebas dari injuri  Monitor status neurologi
 Klien tidak jatuh  Monitor vital sign
 Catat lama dan karakteristik
kejang (posisi tubuh, aktifitas
motorik, prosesi kejang)
 Kelola medikasi sesuai order
Manajemen lingkungan
 Identifikasi kebutuhan
keamanan klien
 Jauhkan benda yang
membahayakan klien
 pasang bed plang
 Sediakan ruang khusus
 Berikan lingkungan tenang
 Anjurkan pada keluarga untuk
menunggu/berada dekat klien
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI
1. Diagnosa Keperawatan 1. :
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.
Tujuan : Afterload tidak meningkat, tidak terjadi vasokonstriksi, tidak terjadi
iskemia miokard.
Kriteria Hasil : Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan
darah / bebankerja jantung , mempertahankan TD dalam rentang individu yang
dapatditerima, memperlihatkan norma dan frekwensi jantung stabil dalam
rentangnormal pasien.
Intervensi :
o Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan tehnik yang
tepat.
o Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer.
o Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas.
o Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler.
o Catat edema umum.
o Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas.
o Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditemapt tidur/kursi
o Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan
o Lakukan tindakan yang nyaman spt pijatan punggung dan leher
o Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan
o Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah
o Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi
o Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi.
Diagnosa Keperawatan 2. :
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan O2.
Tujuan : Aktivitas pasien terpenuhi.
Kriteria Hasil :Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan /
diperlukan,melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.
Intervensi :
o Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunkan parameter

:frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat
peningkatanTD, dipsnea, atau nyeridada, kelelahan berat dan kelemahan,
berkeringat,pusig atau pingsan. (Parameter menunjukan respon fisiologis
pasienterhadap stress, aktivitas dan indicator derajat pengaruh kelebihan
kerja/ jantung).
o Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh : penurunan
kelemahan / kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan perhatian
padaaktivitas dan perawatan diri. (Stabilitas fisiologis pada istirahatpenting
untuk memajukan tingkat aktivitas individual).
o Dorong memajukan aktivitas / toleransi perawatan diri. (Konsumsioksigen
miokardia selama berbagai aktivitas dapat meningkatkan jumlah oksigen
yang ada. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatantiba-tiba
pada kerja jantung).
o Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi mandi,
menyikat gigi / rambut dengan duduk dan sebagainya. (teknik
penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan sehingga
membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen).
o Dorong pasien untuk partisifasi dalam memilih periode aktivitas.(Seperti
jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas danmencegah
kelemahan).
Diagnosa Keperawatan 3. :
Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler serebral
Tujuan : Tekanan vaskuler serebral tidak meningkat.
Kriteria Hasil :Pasien mengungkapkan tidak adanya sakit kepala dan tampak
nyaman.
Intervensi :
o Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang, sedikit penerangan

o Minimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan.
o Batasi aktivitas.
o Hindari merokok atau menggunkan penggunaan nikotin.
o Beri obat analgesia dan sedasi sesuai pesanan.
o Beri tindakan yang menyenangkan sesuai indikasi seperti kompres es,
posisi nyaman, tehnik relaksasi, bimbingan imajinasi, hindari konstipasi.
Diagnosa keperawatan 4. :
Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan
dengan gangguan sirkulasi.
Tujuan : Sirkulasi tubuh tidak terganggu.
Kriteria Hasil :Pasien mendemonstrasikan perfusi jaringan yang membaik seperti
ditunjukkan dengan : TD dalam batas yang dapat diterima, tidak ada keluhan
sakit kepala, pusing, nilai-nilai laboratorium dalam batas normal.
Intervensi :
o Pertahankan tirah baring; tinggikan kepala tempat tidur.

o Kaji tekanan darah saat masuk pada kedua lengan; tidur, duduk dengan
pemantau tekanan arteri jika tersedia.
o Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai pesanan.
o Amati adanya hipotensi mendadak.
o Ukur masukan dan pengeluaran.
o Pantau elektrolit, BUN, kreatinin sesuai pesanan.
o Ambulasi sesuai kemampuan; hindari kelelahan.
INTERVENSI KEPERAWATAN HIPERTENSI
Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Setelah diberikan perawatan pasien akan:
a) Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut:
1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. sering
5. selalu
Indicator 1 2 3 4 5
Mengenali awitan nyeri
Menggunakan tindakan pencegahan
Melaporkan nyeri dapat
dikendaikan
2. b) Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai
berikut:
3. 1. sangat berat
4. 2. berat
5. 3. sedang
6. 4. ringan
7. 5. tidak ada
8.
Indicator 1 2 3 4 5
Ekspresi nyeri pada wajah
Gelisah atau ketegangan otot
Durasi episode nyeri
Merintih dan menangis
gelisah
9.
10. c) memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk
mencapai kenyamanan
11. d) mempertahankan nyeri pada ….atau kurang (dengan skala 0-10)
12. e) melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
13. f) mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk
memodifikasi factor tersebut
14. g) melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
15. h) melaporkan pola tidur yang baik
16.
17. Intervensi keperawatan (NIC)
18.
19. Pengkajian
20. a) Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk
mengumpulkan informasi pengkajian
21. b) Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10.
22. c) Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh
analgesic dan kemungkinan efek sampingnya
23. d) Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan
terhadap nyeri dan respon pasien
24. e) Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan
tingkat perkembangan pasien
25. Manajemen nyeri:
26. a) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri dan factor presipitasinya
27. b) Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada
mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif
28.
29. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
30. a) Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus
diminum, frekuensi, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping,
kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi
obat tersebut dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami
nyeri membandel.
31. b) Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika
peredaan nyeri tidak dapat dicapai
32. c) Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang ditawarkan
33. d) Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid
(resiko ketergantungan atau overdosis)
34. Manajemen nyeri:
35. a) Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama
akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
36. b) Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi,
terapi)
37.
38. Aktivitas kolaboratif
39. a) Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang
terjadwal (missal, setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA
40. b) Manajemen nyeri:
41. c) Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih
berat
d) Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan
saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri
pasien dimasa lalu
Perawatan dirumah
a) Intervensi di atas dapat disesuaikan untuk perawatan dirumah
b) Ajarkan klien dan keluarga untuk memanfaatkan teknologi yang
diperlukan dalam pemberian obat
Diagnosa 2 : Anxietas berhubungan dengan krisis situasional

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Setelah diberikan perawatan klien akan menunjukkan:
42. a) Ansietas berkurang, dibuktikan oleh tingkat ansietas hanya ringan
sampai sedang dan selau menunjukkan pengendalian diri terhadap
ansietas, diri, koping.
43. b) Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas; yang dibuktikan
oleh indicator sibagai berikut:
44. 1. tidak pernah
45. 2. jarang
46. 3. kadang-kadang
47. 4. sering
48. 5. selalu
49.
Indicator 1 2 3 4 5
Merencanakan strategi koping untuk situasi penuh tekanan
Mempertahankan performa peran
Memantau distorsi persepsi
Memantau manifestasi perilaku ansietas
Menggunakan teknik relaksasi untuk meredakan ansietas
50.
51.
52. Intervensi Keperawatan NIC
53.
54. Pengkajian
55. a) kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien, termasuk reaksi
fisik setiap……..
56. b) kaji untuk factor budaya yang menjadi penyebab ansietas
57. c) gali bersama pasien tenteng tehnik yang berhasil dan tidak berhasil
menurunkan ansietas dimasa lalu
58. d) reduksi ansietas (NIC); menentukan kemampuan pengambilan
keputusan pasien
59.
60. Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
61. a) buat rencana penyuluhan dengan tujuan ang realistis, termasuk
kebutuhan untuk pengulangan, dukungan dan pujian terhadap tugas-
tugas yang telah dipelajari
62. b) berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti
teman, tetangga, kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga
sukarelawan dan pusat rekreasi
63. c) informasikan tentang gejala ansietas
64. d) ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan
panic dan gejala penyakit fisik
65. e) penurunan ansietas (NIC);
66. f) sediakan informasi factual menyangkut diagnosis, terapi dan
prognosis
67. g) instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi
68. h) jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dialami
selama prosedur
69.
71. a) penurunan ansietas (NIC); berikan obat untuk menurunkan ansietas
jika perlu
72.
73. Aktivitas lain
74. a) pada saat ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang, dan
berikan ketenangan serta rasa nyaman
75. b) beri dorngan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal
pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas
76. c) bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara
untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk
mengurangi ansietas
77. d) sediakan pengalihan melaui televise, radio, permainan serta terapi
okupasi untuk menurunkan ansietas dan memperluas fokus
78. e) coba teknik seperti imajinasi bombing dan relaksasi progresif
79. f) dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta
izinkan pasien untuk menangis
80. g) yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara
verbal dan nonverbal secara bergantian
81. h) sediakan lingkungan yang tenang dan batasi kontak dengan orang lain
82. i) sarankan terapi alternative untuk mengurangi ansietas yang dapat
diterima oleh pasien
83. j) singkirkan sumber-sumber ansietas jika memungkinkan
84. k) penurunan ansietas (NIC);
85. l) gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
86. m) nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien
87. n) damping pasien untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi rasa
takut
88. o) berikan pijatan punggung, pijatan leher jika perlu
89. p) jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan
90. q) bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan
ansietas
91.
92. Diagnosa 3 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakberdayaan fisik
93.
94. Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
95.
96. Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:
97. a) Mentoleransi aktivitas yang bisasa dilakukan, yang dibuktikan oleh
toleransi aktivitas, ketahanan, penghematan energy, kebugaran fisik,
energy psikomotorik, dan perawatan diri, ADL.
98. b) Menunjukkan toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut:
99. 1. gangguan eksterm
100. 2. berat
101. 3. sedang
102. 4. ringan
103. 5. tidak ada gangguan
104.
Indikator 1 2 3 4 5
Saturasi oksigen saat beraktivitas
Frekuensi pernapasan saat beraktivitas
Kemampuan untuk berbicara saat beraktivitas fisik
105.
106. Mendemonstrasikan penghematan energy, yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut:
107. 1. tidak pernah
108. 2. jarang
109. 3. kadang-kadang
110. 4. sering
111. 5. selalu
112.
113.
Indikator 1 2 3 4 5
Menyadari keterbatasan energy
Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat
Mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energy
114.
115. Intervensi keperawatan (NIC)
116.
117. Pengkajian
118. a) Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat
tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan ADL
119. b) Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas
120. c) Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan
aktivitas
121. Manajemen energy (NIC):
122. a) Tentukan penyebab keletihan
123. b) Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas
124. c) Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
125. d) Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumber-sumber
energy yang adekuat
126. e) Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya
waktu tidur dalam jam
127.
128. Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
129. a) Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk:
130. b) Penggunaan teknik napas terkontrol selama aktivitas, jika perlu
131. c) Mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas, termasuk
kondisi yang perlu dilaporkan ke dokter
132. d) Pentingnya nutrisi yang baik
133. e) Penggunaan peralatan seperti oksigen saat aktivitas
134. f) Penggunaan tehnik relaksasi selama aktivitas
135. g) Dampak intoleransi aktivitas terhadap tanggung jawab peran
dalam keluarga
136. h) Tindakan untuk menghemat energy
137. Manajemen energy (NIC):
138. a) Ajarkan pada pasien dan orang terdekat tentang teknik
perawatan diri yang akan meminimakan konsumsi oksigen
139. b) Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen
waktu untuk mencegah kelelahan
140.
142. a) Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri
merupakan salah satu penyebab
143. b) Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik atau rekreasi
untuk merencanakan dan memantau program aktivitas, jika perlu.
144. c) Untuk pasien yang mengalami sakit jiwa, rujuk kelayanan
kesehatan jiwa dirumah
145. d) Rujuk pasien kepelayanan kesehatan rumah untuk
mendapatkan pelayanan bantuan perawtan rumah, jika perlu
146. e) Rujuk pasien keahli gizi untuk perencanaan diet
147. f) Rujuk pasien kepusat rehabilitasi jantung jika keletihan
berhubungan dengan penyakit jantung
148.
149. Aktivitas lain
150. a) Hindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas perawatan
selama periode istirahat
151. b) Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, jika perlu
152. c) Pantau tanda-tanda vital sebelum, selama dan sesudah aktivitas
153. d) Rencanakan aktivitas bersama pasien secara terjadwal antar
istirahat dan latihan
154. Manajemen energy (NIC);
155. a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas
156. b) Rencanakan aktivitas pada periode saat pasien memiliki energy
paling banyak
157. c) Bantu pasien untuk aktivitas fisik teratur
158. d) Bantu rangsangan lingkungan untuk relaksasi
159. e) Bantu pasien untuk melakukan pemantauan mandiri dengan
membuat dan menggunakan dokumentasi tertulis untuk mencatat
asupan kalori dan energy
160.
161. Perawatan dirumah
162. a) Evaluasi kondisi rumah yang dapat menyebabkan intoleransi
aktivitas
163. b) Kaji kebutuhan terhadap alat bantu, oksigen dan lain
sebagainga dirumah
ASUHAN KEPERAWATAN ISPA
Diagnosa I : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
Tujuan kriteria hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Intervensi :
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
6. Lakukan suction pada mayo
7. Berikan bronkodilator bila perlu
8. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
9. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
10. Monitor respirasi dan status O2
11. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

12. Pertahankan jalan nafas yang paten
13. Atur peralatan oksigenasi
14. Monitor aliran oksigen
15. Pertahankan posisi pasien
16. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
17. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Diagnosa II : Hipertermi berhubungan dengan invasi mikroorganisme
Tujuan Kriteria Hasil :
1. Suhu tubuh dalam rentang normal
2. Nadi dan RR dalam rentang normal
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
Intervensi :
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
4. Monitor intake dan output
5. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
6. Berikan pasien kompres air hangat, hindari pemberian kompres dingin.
7. Tingkatkan sirkulasi udara.
8. Kolaborasi pemebrian cairan intravena.
9. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas.

10. Kolaborasi pemberian antipiretik.
11. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Diagnosa III : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak
mampuan dalam memasukan dan mencerna makanan
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
5. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Intervensi :
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
5. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
6. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
7. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

8. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
9. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
10. BB pasien dalam batas normal
11. Monitor turgor kulit
12. Monitor mual dan muntah
13. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
14. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Diagnosa IV : Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan ISPA berhubungan dengan kurang
informasi.
1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan.
2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar.
3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya.
Intervensi :
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang
spesifik.
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat.

5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat.
6. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit.
7. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan.
8. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.

ASUHAN KEPERAWATAN ASMA BRONKIAL
Diagnosa Keperawatan 1 :
Tidak efektifnya kebersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi mukus.
Tujuan : Jalan nafas kembali efektif.
Kriteria Hasil :
 Sesak berkurang
 Batuk berkurang
 Klien dapat mengeluarkan sputum
 Wheezing berkurang/hilang
 TTV dalam batas normal keadaan umum baik.
Intervensi :
 Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, misalnya : mengi, erekeis, ronkhi.
R/ Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas. Bunyi nafas
redup dengan ekspirasi mengi (empysema), tak ada fungsi nafas (asma berat).
 Kaji / pantau frekuensi pernafasan catat rasio inspirasi dan ekspirasi.
R/ Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dpat ditemukan pada penerimaan
selama strest/adanya proses infeksi akut. Pernafasan dapat melambat dan frekuensi
ekspirasi memanjang dibanding inspirasi.
 Kaji pasien untuk posisi yang aman, misalnya : peninggian kepala tidak duduk pada
sandaran.
R/ Peninggian kepala tidak mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan
gravitasi.
 Observasi karakteristik batuk, menetap, batuk pendek, basah. Bantu tindakan untuk
keefektipan memperbaiki upaya batuk.
R/ batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya pada klien lansia, sakit
akut/kelemahan.
 Berikan air hangat.
R/ penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus.
 Kolaborasi obat sesuai indikasi.Bronkodilator spiriva 1x1 (inhalasi).
R/ Membebaskan spasme jalan nafas, mengi dan produksi mukosa.
Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
Tujuan : Pola nafas kembali efektif.

Kriteria Hasil :
 Pola nafas efektif

 Bunyi nafas normal atau bersih
 TTV dalam batas normal
 Batuk berkurang
 Ekspansi paru mengembang.
Intervensi :
 Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk
penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal.
R/ Kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal
nafas. Expansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis dan atau nyeri dada.
 Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti crekels, mengi.
R/ ronki dan mengi menyertai obstruksi jalan nafas / kegagalan pernafasan.
 Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
R/ Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan.
 Observasi pola batuk dan karakter sekret.
R/ Kongesti alveolar mengakibatkan batuk sering/iritasi.
 Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.
R/ Dapat meningkatkan/banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan ditambah
ketidak nyaman upaya bernafas.
 Kolaborasi
o Berikan oksigen tambahan.
o Berikan humidifikasi tambahan misalnya : nebulizer.
R/ Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas, memberikan kelembaban pada

membran mukosa dan membantu pengenceran sekret.
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi.
Kriteria Hasil :
 Keadaan umum baik

 Mukosa bibir lembab
 Nafsu makan baik
 Tekstur kulit baik
 Klien menghabiskan porsi makan yang disediakan
 Bising usus 6-12 kali/menit
 Berat badan dalam batas normal.
Intervensi :
 Kaji status nutrisi klien (tekstur kulit, rambut, konjungtiva).

R/ Menentukan dan membantu dalam intervensi lanjutnya.
 Jelaskan pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.
R/ Petikan pengetahuan klien dapat menaikan partisi bagi klien dalam asuhan keperawatan.
 Timbang berat badan dan tinggi badan.
R/ Penurunan berat badan yang signipikan merupakan indikator kurangnya nutrisi.
 Anjurkan klien minum air hangat saat makan.
R/ Air hangat dapat mengurangi mual.
 Anjurkan klien makan sedikit-sedikit tapi sering.
R/ memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
 Kolaborasi
o Consul dengan tim gizi/tim mendukung nutrisi.
R/ Menentukan kalori individu dan kebutuhan nutrisi dalam pembatasan.
o Berikan obat sesuai indikasi.
o Vitamin B squrb 2x1.
R/ Defisiensi vitamin dapat terjadi bila protein dibatasi.
o Antiemetik rantis 2x1
R/ untuk menghilangkan mual / muntah.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GASTRITIS
1. Ansietas berhubungan dengan pengobatan
Tujuan Intervensi Rasional
Pasien mampu Penurunan Kecemasan :
mengontrol  Dengarkan keluhan pasien dengan
o Meningkatkan trust
kecemasannya penuh perhatian
Dengan kriteria hasil: Dorong pasien untuk
o Mengurangi beban fikiran pasien, menciptakan
1) Mengurangi faktor mengungkapkan perasaan,
perasaan lega
pencetus kecemasan ketakutan dan persepsi
2)  Berikan informasi factual mengenai
Memonitor intensitas
kecemasan diagnosis, tindakan prognosis o Pasien mengetahui tentang penyakitnya,
3)  Identifikasi tingkat kecemasan

Mengurangi mengurangi kecemasan terhadap tindakan yang
rangsangan  Instruksikan pasien menggunakan

dari akan dilakukan
lingkungan saat cemas tehnik relaksasi

4) Tidak ada perilaku o Berkaitan dengan tindakan yang akan dilakukan,
cemas yang obat penenang
ditimbulkan
5) Mampu o Mendilatasi ketegangan otot otot
mengidentifikasi
kecemasan
2. Risiko kurang volume cairan b.d anemia

Cairan tubuh pasien seimbang Manajemen Cairan :
Dengan kriteria hasil:  Pertahankan catatan intake dan
o Mengidentifikasi adanya gangguan
1) Tekanan darah, suhu, nadi dalam output yang akurat keseimbangan cairan
batas normal  Monitor status hidrasi (kelembaban
o Mengenal adanya tanda dan gejala
2) Tidak ada tanda tanda dehidrasi mukosa)
gangguan keseimbangan cairan
3) Elastisitas turgor baik  Monitor status nutrisi.
o Waspada terhadap komplikasi
4) Membrane mukosa lembab
lanjutan
5) Tidak ada tanda tanda kehausan yang
 Atur kemungkinan transfusi o Monitor tanda tanda anemia berat
berlebihan
6) Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan absorbsi

Status nutrisi pasien : makanan dan Manajemen Nutrisi :
cairan adekuat  Kaji adanya alergi makanan o Mengurangi faktor resiko gangguan
Dengan kriteria hasil: nutrisi
1) Adanya peningkatan berat badan
 Anjurkan pasien o Membantu pembentukan sel darah
untuk
sesuai dengan tujuan meningkatkan intake Fe merah dalam absorbsi makanan
2) Berat badan ideal sesuai dengan
 Anjurkan pasien untuk
o Mempertahankan kelembaban kulit
tinggi badan meningkatkan protein dan vitamin dan cairan dalam tubuh
3) Mampu mengidentifikasi C
kebutuhan nutrisi  Monitor jumlah nutrisi dan
o Mencapai kebutuhan nutrisi tubuh
4) Tidak ada tanda tanda malnutrisi kandungan kalori
yang sesuai
5) Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
4. Nyeri b.d agen cedera biologis

Pasien mampu mengontrol nyeri Manajemen Nyeri :
Dengan kriteria hasil :  Lakukan pengkajian nyeri secara o Sebagai data dasar untuk
1) Mengungkapkan rasa nyeri komprehensif (lokasi, karakteristik, mengevaluasi kefektifan tindakan
berkurang durasi, frekuensi,kualitas dan factor mengurangi nyeri
2) Mampu mengidentifikasi nyeri presipitasi)
(penyebab, lokasi)  Observasi reaksi non verbal dari
o Memastikan letak nyeri
3) Mampu mengenali nyeri (skala, ketidaknyamanan
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri) o Kekuatan pasien dalam mengatasi
 Gunakan tehnik komunikasi terapeutik
4) Mengungkapkan rasa nyaman untuk mengetahui pengalaman nyeri nyeri
5) Tanda tanda vital dalam rentang pasien o Membandingkan tingkat tahanan
normal  Ajarkan tehnik relaksasi terhadap nyeri masa lalu dengan

sekarang, pemberian dosis obat
o Mengurangi ketegangan otot otot,
 Evaluasi keefektifan control nyeri
menciptakan perasaan rileks
o Sebagai acuan tindakan keperawatan
selanjutnya
Administrasi Analgesik :
o Tentukan lokasi, o Menentukan dosis obat
karakteristik,kualitas dan
derajat nyeri
o Cek instruksi doktertentang
jenis obat, dosis dan
frekuensi o Mencegah terjadinya
o Cek riwayat alergi kesalahan dalam prinsip 6
o Tentukan pilihan analgesik B
tergantung tipe dan berat o Menentukan pemberian
nyeri obat
o Efektifitas penanganan
nyeri
Asuhan Keperawatan Diare
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
4. Cemas b/d perubahan status kesehatan
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman
(missal oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis,
membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Defisit volume cairan b/d NOC: NIC :

kehilangan cairan aktif  Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika
Definisi : Penurunan cairan  Nutritional Status : Food and diperlukan
intravaskuler, interstisial, Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan
dan/atau intrasellular. Ini Kriteria Hasil : output yang akurat
mengarah ke dehidrasi,  Mempertahankan urine output  Monitor status hidrasi ( kelembaban
kehilangan cairan dengan sesuai dengan usia dan BB, BJ membran mukosa, nadi adekuat,
pengeluaran sodium tekanan darah ortostatik ), jika
urine normal, HT normal
diperlukan
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Batasan Karakteristik :  Monitor vital sign
Kelemahan dalam batas normal
-  Monitor masukan makanan / cairan
- Haus  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, dan hitung intake kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah Elastisitas turgor kulit baik,
 Kolaborasikan pemberian cairan
- Membran mukosa/kulit kering membran mukosa lembab, tidak intravena IV
- Peningkatan denyut nadi, ada rasa haus yang berlebihan Monitor status nutrisi
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan  Dorong masukan oral
nadi  Berikan penggantian nesogatrik
- Pengisian vena menurun sesuai output
- Perubahan status mental  Dorong keluarga untuk membantu
- Konsentrasi urine meningkat pasien makan
- Temperatur tubuh meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah
- Hematokrit meninggi segar )
- Kehilangan berat badan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan
seketika (kecuali pada third berlebih muncul meburuk
spacing)  Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif Hypovolemia Management
- Kegagalan mekanisme  Monitor status cairan termasuk intake
pengaturan dan ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah
intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya
tanda dan gejala kelebihanvolume
cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Risiko kerusakan integritas NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure Management
kulit b/d ekskresi/BAB and Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan
sering Kriteria Hasil : pakaian yang longgar
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Definisi : Perubahan pada dipertahankan 
(sensasi, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
epidermis dan dermis elastisitas, temperatur, hidrasi, dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
pigmentasi)
Batasan karakteristik : setiap dua jam sekali
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan pada bagian tubuh  Perfusi jaringan baik
- Kerusakan lapisa kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil
 Menunjukkan pemahaman dalam pada derah yang tertekan
(dermis)
proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis) mencegah terjadinya sedera
 Monitor status nutrisi pasien
Faktor yang berhubungan : berulang  Memandikan pasien dengan sabun
Eksternal :  Mampu melindungi kulit dan dan air hangat
- Hipertermia atau hipotermia mempertahankan kelembaban
- Substansi kimia kulit dan perawatan alami
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management

kurang dari kebutuhan  Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
tubuh b/d penurunan intake Nutritional Status : food and  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
makanan Fluid Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
 Nutritional Status : nutrient yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi tidak Intake  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
cukup untuk keperluan intake Fe
 Weight control
metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Kriteria Hasil : protein dan vitamin C
 Adanya peningkatan berat  Berikan substansi gula
Batasan karakteristik : badan sesuai dengan tujuan  Yakinkan diet yang dimakan
- Berat badan 20 % atau lebih  Beratbadan ideal sesuai dengan
mengandung tinggi serat untuk
di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
tinggi badan mencegah konstipasi
makanan yang kurang dari  Mampumengidentifikasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
kebutuhan nutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
RDA (Recomended Daily
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Ajarkan pasien bagaimana membuat
Allowance)
 Menunjukkan peningkatan fungsi catatan makanan harian.
- Membran mukosa dan
pengecapan dari menelan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
konjungtiva pucat
kalori
- Kelemahan otot yang  Tidak terjadi penurunan berat
 Berikan informasi tentang kebutuhan
digunakan untuk badan yang berarti nutrisi
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga  Kaji kemampuan pasien untuk
mulut mendapatkan nutrisi yang
- Mudah merasa kenyang, dibutuhkan
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya Nutrition Monitoring
kekurangan makanan  BB pasien dalam batas normal
- Dilaporkan adanya perubahan  Monitor adanya penurunan berat
sensasi rasa badan
- Perasaan ketidakmampuan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
untuk mengunyah makanan biasa dilakukan
- Miskonsepsi  Monitor interaksi anak atau orangtua
- Kehilangan BB dengan selama makan
makanan cukup  Monitor lingkungan selama makan
- Keengganan untuk makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan
- Kram pada abdomen tidak selama jam makan
- Tonus otot jelek  Monitor kulit kering dan perubahan
- Nyeri abdominal dengan atau pigmentasi
tanpa patologi  Monitor turgor kulit
- Kurang berminat terhadap  Monitor kekeringan, rambut kusam,
makanan dan mudah patah
- Pembuluh darah kapiler mulai  Monitor mual dan muntah
rapuh  Monitor kadar albumin, total protein,
- Diare dan atau steatorrhea Hb, dan kadar Ht
- Kehilangan rambut yang  Monitor makanan kesukaan
cukup banyak (rontok)  Monitor pertumbuhan dan
- Suara usus hiperaktif perkembangan
- Kurangnya informasi,  Monitor pucat, kemerahan, dan
misinformasi kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
Faktor-faktor yang  Catat adanya edema, hiperemik,
berhubungan : hipertonik papila lidah dan cavitas
Ketidakmampuan pemasukan oral.
atau mencerna makanan atau  Catat jika lidah berwarna magenta,
mengabsorpsi zat-zat gizi scarlet
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
4 Cemas b/d perubahan NOC : NIC :

status kesehatan  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
 Coping kecemasan)
Definisi :  Impulse control  Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak Kriteria Hasil : menenangkan
jelas dari ketidaknyamanan  Klien mampu mengidentifikasi  Nyatakan dengan jelas harapan
atau ketakutan yang disertai dan mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien
respon autonom (sumner tidak cemas  Jelaskan semua prosedur dan apa
spesifik atau tidak diketahui yang dirasakan selama prosedur
 Mengidentifikasi,
oleh individu); perasaan  Pahami prespektif pasien terhdap
keprihatinan disebabkan dari mengungkapkan dan situasi stres
antisipasi terhadap bahaya. menunjukkan tehnik untuk  Temani pasien untuk memberikan
Sinyal ini merupakan mengontol cemas keamanan dan mengurangi takut
peringatan adanya ancaman  Vital sign dalam batas normal
 Berikan informasi faktual mengenai
yang akan datang dan  Postur tubuh, ekspresi wajah, diagnosis, tindakan prognosis
memungkinkan individu untuk bahasa tubuh dan tingkat
 Dorong keluarga untuk menemani
mengambil langkah untuk aktivitas menunjukkan
anak
menyetujui terhadap tindakan berkurangnya kecemasan
 Lakukan back / neck rub
Ditandai dengan
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gelisah
 Insomnia  Identifikasi tingkat kecemasan
 Resah  Bantu pasien mengenal situasi yang
 Ketakutan menimbulkan kecemasan
 Sedih  Dorong pasien untuk
 Fokus pada diri mengungkapkan perasaan,
 Kekhawatiran ketakutan, persepsi
 Cemas  Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN “VARICELLA”
A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Kerusakan integritas kulit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Nyeri akut
4. Hipertermi
5. Resiko infeksi
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kerusakan integritas kulitNOC (Nursing Outcome NIC (Nursing Intervention
Clasification) : Tissue Clasification) : Pressure
Definisi : Perubahan pada
Integrity : Skin and Mucous Management
epidermis dan dermis Membranes  Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Batasan karakteristik :  Integritas kulit yang baik  Hindari kerutan padaa tempat
bisa dipertahankan tidur
- Gangguan pada bagian tubuh
(sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar
- Kerusakan lapisa kulit temperatur, hidrasi, tetap bersih dan kering
pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah posisi
(dermis)
 Tidak ada luka/lesi pada pasien) setiap dua jam sekali
- Gangguan permukaan kulit kulit  Monitor kulit akan adanya
 Perfusi jaringan baik kemerahan
(epidermis)
 Menunjukkan  Oleskan lotion atau
Faktor yang berhubungan : pemahaman dalam proses minyak/baby oil pada derah
perbaikan kulit dan yang tertekan
Eksternal :
mencegah terjadinya  Monitor aktivitas dan
- Hipertermia atau hipotermia sedera berulang mobilisasi pasien
 Mampu melindungi kulit  Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia
dan mempertahankan  Memandikan pasien dengan
- Kelembaban udara kelembaban kulit dan sabun dan air hangat
perawatan alami
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
2 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management
kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food  Kaji adanya alergi makanan
b/d Ketidakmampuan and Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi
pemasukan atau mencerna Kriteria Hasil : untuk menentukan jumlah
makanan atau mengabsorpsi  Adanya peningkatan kalori dan nutrisi yang
zat-zat gizi berhubungan berat badan sesuai dibutuhkan pasien.
dengan faktor biologis, dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk
psikologis atau ekonomi.  Berat badan ideal sesuai meningkatkan intake Fe
dengan tinggi badan  Anjurkan pasien untuk
 Mampu meningkatkan protein dan
Definisi : Intake nutrisi tidak mengidentifikasi vitamin C
cukup untuk keperluan kebutuhan nutrisi  Berikan substansi gula
metabolisme tubuh.  Tidak ada tanda tanda  Yakinkan diet yang dimakan
malnutrisi mengandung tinggi serat untuk
Batasan karakteristik :  Tidak terjadi penurunan mencegah konstipasi
- Berat badan 20 % atau lebih berat badan yang berarti  Berikan makanan yang terpilih
di bawah ideal (sudah dikonsultasikan dengan
- Dilaporkan adanya intake ahli gizi)
makanan yang kurang dari  Ajarkan pasien bagaimana
RDA (Recomended Daily membuat catatan makanan
Allowance) harian.
- Membran mukosa dan  Monitor jumlah nutrisi dan
konjungtiva pucat kandungan kalori
- Kelemahan otot yang  Berikan informasi tentang
digunakan untuk kebutuhan nutrisi
menelan/mengunyah  Kaji kemampuan pasien untuk
- Luka, inflamasi pada rongga mendapatkan nutrisi yang
mulut dibutuhkan
- Mudah merasa kenyang, Nutrition Monitoring
sesaat setelah mengunyah  BB pasien dalam batas normal
makanan  Monitor adanya penurunan
- Dilaporkan atau fakta adanya berat badan
kekurangan makanan  Monitor tipe dan jumlah
- Dilaporkan adanya aktivitas yang biasa dilakukan
perubahan sensasi rasa  Monitor interaksi anak atau
- Perasaan ketidakmampuan orangtua selama makan
untuk mengunyah makanan  Monitor lingkungan selama
- Miskonsepsi makan
- Kehilangan BB dengan  Jadwalkan pengobatan dan
makanan cukup tindakan tidak selama jam
- Keengganan untuk makan makan
- Kram pada abdomen  Monitor kulit kering dan
- Tonus otot jelek perubahan pigmentasi
- Nyeri abdominal dengan atau  Monitor turgor kulit
tanpa patologi  Monitor kekeringan, rambut
- Kurang berminat terhadap kusam, dan mudah patah
makanan  Monitor mual dan muntah
- Pembuluh darah kapiler  Monitor kadar albumin, total
mulai rapuh protein, Hb, dan kadar Ht
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor makanan kesukaan
- Kehilangan rambut yang  Monitor pertumbuhan dan
cukup banyak (rontok) perkembangan
- Suara usus hiperaktif  Monitor pucat, kemerahan,
- Kurangnya informasi, dan kekeringan jaringan
misinformasi konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
Faktor-faktor yang nuntrisi
berhubungan :  Catat adanya edema,
Ketidakmampuan pemasukan hiperemik, hipertonik papila
atau mencerna makanan atau lidah dan cavitas oral.
mengabsorpsi zat-zat gizi  Catat jika lidah berwarna
berhubungan dengan faktor magenta, scarlet
ekonomi.
3 Nyeri akut b/d agen enjuri NOC : Pain Management

 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri
Definisi :  Pain control, secara komprehensif termasuk
Sensori yang tidak  Comfort level lokasi, karakteristik, durasi,
menyenangkan dan Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas dan faktor
pengalaman emosional yang  Mampu mengontrol nyeri presipitasi
muncul secara aktual atau (tahu penyebab nyeri,  Observasi reaksi nonverbal
potensial kerusakan jaringan mampu menggunakan dari ketidaknyamanan
atau menggambarkan adanya tehnik nonfarmakologi  Gunakan teknik komunikasi
kerusakan (Asosiasi Studi untuk mengurangi nyeri, terapeutik untuk mengetahui
Nyeri Internasional): serangan mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
mendadak atau pelan  Melaporkan bahwa nyeri  Kaji kultur yang
intensitasnya dari ringan berkurang dengan mempengaruhi respon nyeri
sampai berat yang dapat menggunakan manajemen  Evaluasi pengalaman nyeri
diantisipasi dengan akhir yang nyeri masa lampau
dapat diprediksi dan dengan  Mampu mengenali nyeri  Evaluasi bersama pasien dan
durasi kurang dari 6 bulan. (skala, intensitas, tim kesehatan lain tentang
Batasan karakteristik : frekuensi dan tanda nyeri) ketidakefektifan kontrol nyeri
- Laporan secara verbal atau  Menyatakan rasa nyaman masa lampau
non verbal setelah nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga
- Fakta dari observasi  Tanda vital dalam rentang untuk mencari dan
- Posisi antalgic untuk normal menemukan dukungan
menghindari nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat
- Gerakan melindungi mempengaruhi nyeri seperti
- Tingkah laku berhati-hati suhu ruangan, pencahayaan
- Muka topeng dan kebisingan
- Gangguan tidur (mata sayu,  Kurangi faktor presipitasi
tampak capek, sulit atau nyeri
gerakan kacau, menyeringai)  Pilih dan lakukan penanganan
- Terfokus pada diri sendiri nyeri (farmakologi, non
- Fokus menyempit farmakologi dan inter
(penurunan persepsi waktu, personal)
kerusakan proses berpikir,  Kaji tipe dan sumber nyeri
penurunan interaksi dengan untuk menentukan intervensi
orang dan lingkungan)  Ajarkan tentang teknik non
- Tingkah laku distraksi, farmakologi
contoh : jalan-jalan,  Berikan analgetik untuk
menemui orang lain dan/atau mengurangi nyeri
aktivitas, aktivitas berulang-  Evaluasi keefektifan kontrol
ulang) nyeri
- Respon autonom (seperti  Tingkatkan istirahat
diaphoresis, perubahan  Kolaborasikan dengan dokter
tekanan darah, perubahan jika ada keluhan dan tindakan
nafas, nadi dan dilatasi nyeri tidak berhasil
pupil)  Monitor penerimaan pasien
- Perubahan autonomic dalam tentang manajemen nyeri
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku) Analgesic Administration
- Tingkah laku ekspresif  Tentukan lokasi, karakteristik,
(contoh : gelisah, merintih, kualitas, dan derajat nyeri
menangis, waspada, iritabel, sebelum pemberian obat
nafas panjang/berkeluh  Cek instruksi dokter tentang
kesah) jenis obat, dosis, dan frekuensi
- Perubahan dalam nafsu  Cek riwayat alergi
makan dan minum  Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari
Faktor yang berhubungan : analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
Agen injuri (biologi, kimia,  Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
fisik, psikologis)
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek
samping)
4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :
Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik  Suhu tubuh dalam  Monitor suhu sesering
diatas rentang normal rentang normal mungkin
 Nadi dan RR dalam  Monitor IWL
Batasan Karakteristik: rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Kenaikan suhu tubuh diatas  Tidak ada perubahan  Monitor tekanan darah, nadi
rentang normal warna kulit dan tidak dan RR
 Serangan atau konvulsi ada pusing, merasa  Monitor penurunan tingkat
(kejang) nyaman kesadaran
 Kulit kemerahan  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Pertambahan RR  Monitor intake dan output
 Takikardi  Berikan anti piretik
 Saat disentuh tangan terasa  Berikan pengobatan untuk
hangat mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
Faktor faktor yang  Lakukan tapid sponge
berhubungan :  Berikan cairan intravena
- Penyakit/ trauma  Kompres pasien pada lipat
- Peningkatan metabolisme paha dan aksila
- Aktivitas yang berlebih  Tingkatkan sirkulasi udara
- Pengaruh medikasi/anastesi  Berikan pengobatan untuk
- Ketidakmampuan/penurunan mencegah terjadinya
kemampuan untuk menggigil
berkeringat
- Terpapar dilingkungan Temperature regulation
panas  Monitor suhu minimal tiap 2
- Dehidrasi jam
- Pakaian yang tidak tepat  Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
nutrisi
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan

 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
darah
aktivitas
pernapasan
abnormal
kelembaban kulit
bradikardi, peningkatan
sistolik)
5 Resiko Infeksi NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control (Kontrol
infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko  Knowledge : Infection  Bersihkan lingkungan setelah
masuknya organisme patogen control dipakai pasien lain
 Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko :  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif Kriteria Hasil :  Instruksikan pada pengunjung
- Ketidakcukupan  Klien bebas dari tanda dan untuk mencuci tangan saat
pengetahuan untuk gejala infeksi berkunjung dan setelah
menghindari paparan  Mendeskripsikan proses berkunjung meninggalkan
patogen penularan penyakit, factor pasien
- Trauma yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia
- Kerusakan jaringan dan penularan serta untuk cuci tangan
peningkatan paparan penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum
lingkungan  Menunjukkan kemampuan dan sesudah tindakan
- Ruptur membran amnion untuk mencegah kperawtan
- Agen farmasi timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan
(imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam sebagai alat pelindung
- Malnutrisi batas normal
- Peningkatan paparan  Menunjukkan perilaku
aseptik selama pemasangan
lingkungan patogen hidup sehat
alat
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum  Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
buatan
dengan petunjuk umum
sekunder (penurunan Hb,  Gunakan kateter intermiten
Leukopenia, penekanan untuk menurunkan infeksi
respon inflamasi) kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan  Tingktkan intake nutrisi
tubuh primer (kulit tidak  Berikan terapi antibiotik bila
utuh, trauma jaringan, perlu
penurunan kerja silia, cairan
tubuh statis, perubahan Infection Protection (proteksi
sekresi pH, perubahan terhadap infeksi)
peristaltik)  Monitor tanda dan gejala
WBC
infeksi
penyakit menular
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
panas, drainase
bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
infeksi
RENCANA KEPERAWATAN TB
TUJUAN DAN
INTERVENSI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(NIC)
(NOC)
1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif  Respiratory status : Airway suction
Ventilation  Pastikan kebutuhan oral /
Definisi : Ketidakmampuan  Respiratory status : tracheal suctioning
untuk membersihkan sekresi Airway patency  Auskultasi suara nafas
atau obstruksi dari saluran  Aspiration Control sebelum dan sesudah
pernafasan untuk suctioning.
mempertahankan kebersihan Kriteria Hasil :  Informasikan pada klien
jalan nafas.  Mendemonstrasikan dan keluarga tentang
batuk efektif dan suara suctioning
Batasan Karakteristik : nafas yang bersih, tidak Minta klien nafas dalam
- Dispneu, Penurunan suara ada sianosis dan sebelum suction
nafas dyspneu (mampu dilakukan.
- Orthopneu mengeluarkan sputum,  Berikan O2 dengan
- Cyanosis mampu bernafas dengan menggunakan nasal
- Kelainan suara nafas (rales, mudah, tidak ada pursed untuk memfasilitasi
wheezing) lips) suksion nasotrakeal
- Kesulitan berbicara  Menunjukkan jalan nafas  Gunakan alat yang steril
- Batuk, tidak efekotif atau yang paten (klien tidak sitiap melakukan
tidak ada merasa tercekik, irama tindakan
- Mata melebar nafas, 
frekuensi Anjurkan pasien untuk
- Produksi sputum pernafasan dalam istirahat dan napas
- Gelisah rentang normal, tidak dalam setelah kateter
- Perubahan frekuensi dan ada suara nafas dikeluarkan dari
irama nafas abnormal) nasotrakeal
 Mampu  Monitor status oksigen
Faktor-faktor yang mengidentifikasikan pasien
berhubungan:
- Lingkungan : merokok,
dan mencegah factor  Ajarkan keluarga
yang dapat menghambat bagaimana cara
menghirup asap rokok, perokok jalan nafas
pasif-POK, infeksi melakukan suksion
- Fisiologis : disfungsi  Hentikan suksion dan
neuromuskular, hiperplasia berikan oksigen apabila
dinding bronkus, alergi jalan pasien menunjukkan
nafas, asma. bradikardi, peningkatan
- Obstruksi jalan nafas : saturasi O2, dll.
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, Airway Management
adanya jalan nafas buatan,  Buka jalan nafas,
sekresi bronkus, adanya guanakan teknik chin
eksudat di alveolus, adanya lift atau jaw thrust bila
benda asing di jalan nafas. perlu
 Posisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila
perlu
 Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
 Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara
nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction
pada mayo
 Berikan
bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab
udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2
2 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :
 Respiratory Status : Gas Airway Management
Definisi : Kelebihan atau exchange  Buka jalan nafas,
kekurangan dalam oksigenasi  Respiratory Status : guanakan teknik chin
dan atau pengeluaran ventilation lift atau jaw thrust bila
karbondioksida di dalam  Vital Sign Status perlu
membran kapiler alveoli Kriteria Hasil :  Posisikan pasien
 Mendemonstrasikan untuk memaksimalkan
Batasan karakteristik : peningkatan ventilasi ventilasi
 Gangguan penglihatan dan oksigenasi yang  Identifikasi pasien
 Penurunan CO2 adekuat perlunya pemasangan
 Takikardi alat jalan nafas buatan
 Hiperkapnia
 Keletihan  Memelihara kebersihan  Pasang mayo bila
 somnolen paru paru dan bebas dari perlu
 Iritabilitas tanda tanda distress  Lakukan fisioterapi
 Hypoxia pernafasan dada jika perlu
 kebingungan  Mendemonstrasikan  Keluarkan sekret
 Dyspnoe batuk efektif dan suara dengan batuk atau
 nasal faring nafas yang bersih, tidak suction
 AGD Normal ada sianosis 
dan Auskultasi suara
 sianosis dyspneu (mampu nafas, catat adanya suara
 warna kulit abnormal (pucat, mengeluarkan sputum, tambahan
kehitaman) mampu bernafas dengan  Lakukan suction
 Hipoksemia mudah, tidak ada pursed pada mayo
 hiperkarbia lips)  Berika bronkodilator
 sakit kepala ketika bangun Tanda tanda vital dalam bial perlu
frekuensi dan kedalaman rentang normal  Barikan pelembab
nafas abnormal
udara
 Atur intake untuk
Faktor faktor yang
cairan mengoptimalkan
berhubungan :
keseimbangan.
 ketidakseimbangan perfusi
ventilasi  Monitor respirasi dan
 perubahan membran kapiler- status O2
alveolar
Respiratory
Monitoring
 Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
 Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
 Monitor suara nafas,
seperti dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan
otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
 Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
 Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
 auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food Nutrition
and Fluid Intake Management
Definisi : Intake nutrisi tidak Kriteria Hasil :  Kaji adanya alergi
cukup untuk keperluan  Adanya peningkatan makanan
metabolisme tubuh. berat badan sesuai  Kolaborasi dengan ahli
dengan tujuan gizi untuk menentukan
Batasan karakteristik :  Berat badan ideal sesuai jumlah kalori dan nutrisi
- Berat badan 20 % atau lebih dengan tinggi badan yang dibutuhkan pasien.
di bawah ideal  Mampu  Anjurkan pasien untuk
- Dilaporkan adanya intake mengidentifikasi meningkatkan intake Fe
makanan yang kurang dari kebutuhan nutrisi  Anjurkan pasien untuk
RDA (Recomended Daily  Tidak ada tanda tanda meningkatkan protein
Allowance) malnutrisi dan vitamin C
- Membran mukosa dan  Tidak terjadi penurunan Berikan substansi gula
konjungtiva pucat 
berat badan yang berarti Yakinkan diet yang
- Kelemahan otot yang dimakan mengandung
digunakan untuk tinggi serat untuk
menelan/mengunyah mencegah konstipasi
- Luka, inflamasi pada rongga
 Berikan makanan yang
mulut
terpilih ( sudah
- Mudah merasa kenyang,
dikonsultasikan dengan
sesaat setelah mengunyah
ahli gizi)
makanan
 Ajarkan pasien
- Dilaporkan atau fakta adanya
bagaimana membuat
kekurangan makanan
catatan makanan harian.
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa  Monitor jumlah nutrisi
- Perasaan ketidakmampuan dan kandungan kalori
untuk mengunyah makanan  Berikan informasi
- Miskonsepsi tentang kebutuhan
- Kehilangan BB dengan nutrisi
makanan cukup
- Keengganan untuk makan  Kaji kemampuan pasien
- Kram pada abdomen untuk mendapatkan
- Tonus otot jelek nutrisi yang dibutuhkan
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi Nutrition Monitoring
- Kurang berminat terhadap  BB pasien dalam batas
makanan normal
- Pembuluh darah kapiler mulai  Monitor adanya
rapuh penurunan berat badan
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor tipe dan jumlah
- Kehilangan rambut yang aktivitas yang biasa
cukup banyak (rontok) dilakukan
- Suara usus hiperaktif  Monitor interaksi anak
- Kurangnya informasi, atau orangtua selama
misinformasi makan
 Monitor lingkungan
Faktor-faktor yang selama makan
berhubungan :
 Jadwalkan
Ketidakmampuan pemasukan
pengobatan dan
atau mencerna makanan atau
tindakan tidak selama
mengabsorpsi zat-zat gizi
jam makan
berhubungan dengan faktor
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
ekonomi.
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor makanan
kesukaan
 Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
4 Hipertermia NOC : NIC :
Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik Kriteria Hasil :  Monitor suhu sesering
diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam mungkin
rentang normal  Monitor IWL
Batasan Karakteristik:  Nadi dan RR dalam  Monitor warna dan
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal suhu kulit
rentang normal  Tidak ada perubahan  Monitor tekanan darah,
 serangan atau konvulsi warna kulit dan tidak nadi dan RR
(kejang) ada pusing, merasa  Monitor penurunan
 kulit kemerahan nyaman tingkat kesadaran
 pertambahan RR  Monitor WBC, Hb, dan
 takikardi Hct
 saat disentuh tangan terasa  Monitor intake dan
hangat output
 Berikan anti piretik
Faktor faktor yang  Berikan pengobatan
berhubungan : untuk mengatasi
- penyakit/ trauma penyebab demam
- peningkatan metabolisme  Selimuti pasien
- aktivitas yang berlebih  Lakukan tapid sponge
- pengaruh medikasi/anastesi  Berikan cairan
- ketidakmampuan/penurunan intravena
kemampuan untuk berkeringat
 Kompres pasien pada
- terpapar dilingkungan panas
lipat paha dan aksila
- dehidrasi
 Tingkatkan sirkulasi
- pakaian yang tidak tepat
udara
 Berikan pengobatan
untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature
regulation
 Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan
RR
 Monitor warna dan
suhu kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
 Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan emergency
yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika
perlu

dan RR
tekanan darah
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
irama pernapasan
abnormal
kelembaban kulit
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES
1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan
masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan metabolisme protein, lemak.
Tujuan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
Kriteria Hasil :
Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat
Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya
Intervensi :
o Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.
o Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan
yang dapat dihabiskan pasien.
o Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut kembung, mual,
muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa
sesuai dengan indikasi.
o Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit
dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui oral.
o Libatkan keluarga pasien pada pencernaan makan ini sesuai dengan indikasi.
o Observasi tanda-tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit
lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala.
o Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah.
o Kolaborasi pemberian pengobatan insulin.
o Kolaborasi dengan ahli diet.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.
Tujuan : kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhi
Kriteria Hasil :
Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer
dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urin tepat secara individu
dan kadar elektrolit dalam batas normal.
Intervensi :
o Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik
o Pantau pola nafas seperti adanya pernafasan kusmaul
o Kaji frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu nafas
o Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa
o Pantau masukan dan pengeluaran
o Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas
yang dapat ditoleransi jantung
o Catat hal-hal seperti mual, muntah dan distensi lambung.
o Observasi adanya kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak
teratur
o Kolaborasi : berikan terapi cairan normal salin dengan atau tanpa dextrosa, pantau
pemeriksaan laboratorium (Ht, BUN, Na, K).
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik (neuropati
perifer).
Tujuan : gangguan integritas kulit dapat berkurang atau menunjukkan penyembuhan.
Kriteria Hasil :
Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan dan tidak terinfeksi
Intervensi :
o Kaji luka, adanya epitelisasi, perubahan warna, edema, dan discharge, frekuensi
ganti balut.
o Kaji tanda vital
o Kaji adanya nyeri
o Lakukan perawatan luka
o Kolaborasi pemberian insulin dan medikasi.
o Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
4. Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan fungsi penglihatan
Tujuan : pasien tidak mengalami injury
Kriteria Hasil : pasien dapat memenuhi kebutuhannya tanpa mengalami injury
Intervensi :
o Hindarkan lantai yang licin.
o Gunakan bed yang rendah.
o Orientasikan klien dengan ruangan.
o Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
o Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi.
. Inefektif perubahan jalan napas b.d obstruksi brhonchial.
Intervensi :
 Auskultasi paru-paru untuk rhonchi dan crackles
R/ Menentukan kecukupan pertukaran gas dan luasan jalan napas terhalangi oleh sekret.
 Kaji karakteristik sekret : kuantitas, warna, konsistensi, bau.
R/ Adanya infeksi yang dicurigai ketika sekret tebal, kuning atau berbau busuk.
 Kaji status hidrasi pasien: turgor kulit, mukosa membran, lidah, intake dan output selama 24 jam,
hematocrit.
R/ Menentukan kebutuhan cairan. Cairan dibutuhkan jika turgor kulit jelek. Mukosa membran lidah
dan kering, intake output, hematocrit tinggi.
 Bantu pasien dengan membatuk bila perlu.
R/ Membatuk mengeluarkan sekret.
 Posisi pasien berada pada body aligment yang benar untuk pola napas optimal (kepala tempat tidur
450, jika ditoleransi 900).
R/ Sekresi bergerak oleh gravitasi selagi posisi berubah. Meninggikan kepala tempat tidur
menggerakan isi abdominal menjauhi diaphragma untuk meningkatkan kontraksi diaphragmatis.
 Menjaga lingkungan bebas allergen (misal debu, bulu unggas, asap) menurut kebutuhan individu.
 Tingkatkan kelembaban ruangan dengan dingin ringan.
R/ Melembabkan dan menipiskan sekret guna memudahkan pengeluarannya.
 Berikan decongestans (NeoSynephrine) seperti pesanan.
R/ Memudahkan pernapasan melalui hidung dan cegah kekeringan membran mukosa oral.
 Mendorong meningkatkan intake cairan dari 1 ½ sampai 2 l/hari kecuali kontradiksi.
R/ Mencairkan sekret sehingga lebih mudah dikeluarkan.
b. Kurang volume cairan b.d hyperthermia dan intake yang inadekuat.
Intervensi :
 Timbang pasien
R/ Periksa tambahan atau kehilangan cairan.
 Mengukur intake dan output cairan.
R/ Menetapkan data keseimbangan cairan.
 Kaji turgor kulit.
R/ Kulit tetap baik berkaitan dengan inadekuat cairan interstitial.
 Observasi konsistensi sputum.
R/ Sputum tebal menunjukkan kebutuhan cairan.
 Observasi konsentrasi urine.
R/ Urine terkonsentrasi mungkin menunjukkan kekurangan cairan.
 Monitor hemoglobin dan hematocrit.
R/ Peninggian mungkin menunjukkan hemokonsentrasi tepatnya kekurangan cairan.
 Observasi lidah dan mukosa membran.
R/ Kekeringan menunjukkan kekurangan cairan.

 Bantu pasien mengidentifikasi cara untuk mencegah kekurangan cairan.
R/ Mencegah kambuh dan melibatkan pasien dalam perawatan.
c. Intoleransi terhadap aktivitas b.d adanya kelemahan.
Intervensi :
 Observasi respon terhadap aktivitas.
R/ Menentukan luasan toleransi.
 Identifikasi faktor-faktor yang mendukung aktivitas intoleransi, misal demam, efek samping obat.
R/ Menghilangkan faktor-faktor kontribusi mungkin memecahkan aktivitas intoleran.
 Kaji pola tidur pasien.
R/ Kurang tidur kontribusi terhadap kelemahan.
 Periode rencana istirahat antara aktivitas.
R/ Mengurangi kelelahan.
 Lakukan aktivitas bagi pasien hingga pasien mampu melakukannya.
R/ Penuhi kebutuhan pasien tanpa menyebabkan kelelahan.
d. Hyperthermia b.d proses inflamatory.
Intervensi :
 Ukur temperatur tubuh.
R/ Menunjukkan adanya demam dan luasannya.
 Kaji temperatur kulit dan warna.
R/ Hangat, kering, kulit memerah menunjukkan suatu demam.
 Monitor jumlah WBC.
R/ Indikasi leukopenia dibutuhkan untuk melindungi pasien dari infeksi tambahan. Leukocytosis
menujukkan suatu inflamatory atau adanya proses infeksi.
 Ukur intake dan output.
R/ Tentukan keseimbangan cairan dan perlu meningkatkan intake.

 Berikan antipiyretic seperti dipesan.
R/ Kurangi demam melalui tindakan pada hypothalmus.
 Tingkatkan sirkulasi udara dalam ruangan dengan fan.
R/ Memudahkan kehilangan panas oleh konveksi
 Berikan sebuah permandian dengan spon hangat/suam-suam.
R/ Memudahkan kehilangan panas oleh evaporasi.
 Kenakan sebuah kantong es yang ditutup dengan sebuah handuk pada axilla atau selangkang.
R/ Memudahkan kehilangan panas oleh konduksi.
 Selimuti pasien hanya dengan seperei.
R/ Mencegah kedinginan; mengigil akan meningkatkan lebih lanjut kecepatan metabolis.
. Inefektif perubahan jalan napas b.d obstruksi brhonchial.
Intervensi :
 Auskultasi paru-paru untuk rhonchi dan crackles
R/ Menentukan kecukupan pertukaran gas dan luasan jalan napas terhalangi oleh sekret.
 Kaji karakteristik sekret : kuantitas, warna, konsistensi, bau.
R/ Adanya infeksi yang dicurigai ketika sekret tebal, kuning atau berbau busuk.
 Kaji status hidrasi pasien: turgor kulit, mukosa membran, lidah, intake dan output selama 24 jam,
hematocrit.
R/ Menentukan kebutuhan cairan. Cairan dibutuhkan jika turgor kulit jelek. Mukosa membran lidah
dan kering, intake output, hematocrit tinggi.
 Bantu pasien dengan membatuk bila perlu.
R/ Membatuk mengeluarkan sekret.
 Posisi pasien berada pada body aligment yang benar untuk pola napas optimal (kepala tempat tidur
450, jika ditoleransi 900).
 Menjaga lingkungan bebas allergen (misal debu, bulu unggas, asap) menurut kebutuhan individu.
 Tingkatkan kelembaban ruangan dengan dingin ringan.
R/ Melembabkan dan menipiskan sekret guna memudahkan pengeluarannya.
 Berikan decongestans (NeoSynephrine) seperti pesanan.
R/ Memudahkan pernapasan melalui hidung dan cegah kekeringan membran mukosa oral.
 Mendorong meningkatkan intake cairan dari 1 ½ sampai 2 l/hari kecuali kontradiksi.
R/ Mencairkan sekret sehingga lebih mudah dikeluarkan.
b. Kurang volume cairan b.d hyperthermia dan intake yang inadekuat.
Intervensi :
 Timbang pasien
R/ Periksa tambahan atau kehilangan cairan.
 Mengukur intake dan output cairan.
R/ Menetapkan data keseimbangan cairan.
 Kaji turgor kulit.
R/ Kulit tetap baik berkaitan dengan inadekuat cairan interstitial.
 Observasi konsistensi sputum.
R/ Sputum tebal menunjukkan kebutuhan cairan.
 Observasi konsentrasi urine.
R/ Urine terkonsentrasi mungkin menunjukkan kekurangan cairan.
 Monitor hemoglobin dan hematocrit.
R/ Peninggian mungkin menunjukkan hemokonsentrasi tepatnya kekurangan cairan.
 Observasi lidah dan mukosa membran.
R/ Kekeringan menunjukkan kekurangan cairan.

 Bantu pasien mengidentifikasi cara untuk mencegah kekurangan cairan.
R/ Mencegah kambuh dan melibatkan pasien dalam perawatan.
c. Intoleransi terhadap aktivitas b.d adanya kelemahan.
Intervensi :
 Observasi respon terhadap aktivitas.
R/ Menentukan luasan toleransi.
 Identifikasi faktor-faktor yang mendukung aktivitas intoleransi, misal demam, efek samping obat.
R/ Menghilangkan faktor-faktor kontribusi mungkin memecahkan aktivitas intoleran.
 Kaji pola tidur pasien.
R/ Kurang tidur kontribusi terhadap kelemahan.
 Periode rencana istirahat antara aktivitas.
R/ Mengurangi kelelahan.
 Lakukan aktivitas bagi pasien hingga pasien mampu melakukannya.
R/ Penuhi kebutuhan pasien tanpa menyebabkan kelelahan.
d. Hyperthermia b.d proses inflamatory.
Intervensi :
 Ukur temperatur tubuh.
R/ Menunjukkan adanya demam dan luasannya.
 Kaji temperatur kulit dan warna.
R/ Hangat, kering, kulit memerah menunjukkan suatu demam.
 Monitor jumlah WBC.
R/ Indikasi leukopenia dibutuhkan untuk melindungi pasien dari infeksi tambahan. Leukocytosis
menujukkan suatu inflamatory atau adanya proses infeksi.
 Ukur intake dan output.
R/ Tentukan keseimbangan cairan dan perlu meningkatkan intake.

 Berikan antipiyretic seperti dipesan.
R/ Kurangi demam melalui tindakan pada hypothalmus.
 Tingkatkan sirkulasi udara dalam ruangan dengan fan.
R/ Memudahkan kehilangan panas oleh konveksi
 Berikan sebuah permandian dengan spon hangat/suam-suam.
R/ Memudahkan kehilangan panas oleh evaporasi.
 Kenakan sebuah kantong es yang ditutup dengan sebuah handuk pada axilla atau selangkang.
R/ Memudahkan kehilangan panas oleh konduksi.
 Selimuti pasien hanya dengan seperei.
R/ Mencegah kedinginan; mengigil akan meningkatkan lebih lanjut kecepatan metabolis.

Kumpulan Diagnosa Tujuan and Intervensi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan Diagnosa Tujuan and Intervensi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d NOC : NIC :

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

4 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

5 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

6 Disfungsi respon penyapihan NOC : NIC :

7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Vital sign Monitoring

9 Risiko ketidakseimbangan NOC : NIC :

10 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

Vital sign Monitoring

11 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

12 Ketidakseimbangan nutrisi lebih NOC : NIC :

Weight reduction Assistance

15 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

16 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : NIC :

17 Resiko infeksi NOC : NIC :

18 cemas berhubungan dengan NOC : NIC :

19 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :

Vital Sign Monitoring

20 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

Vital Sign Monitoring

21 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :

22 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :

23 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :

27 Perfusi jaringan serebral tidak NOC : NIC :

28 Gangguan mobilitas fisik b/d NOC : NIC :

32 Ketidakefektifan pola minum NOC : NIC :

34 Kelelahan b/d status penyakit, NOC : NIC :

36 Perubahan pola defeksi : NOC: NIC: Constipation/ Impaction

39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat  Pantau kadar gula darah

Untuk asidosis Respiratorik

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

3 Kerusakan Setelah dilakukan Askep …. Latihan : gerakan sendi

Terapi latihan : kontrol otot

4 Kerusakan Setelah dilakukan askep …. Mendengar aktif:

6 Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan askep … jam Konrol infeksi :

Proteksi terhadap infeksi

o Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunkan parameter

o Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang, sedikit penerangan

o Pertahankan tirah baring; tinggikan kepala tempat tidur.

INTERVENSI KEPERAWATAN HIPERTENSI

Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

Diagnosa 2 : Anxietas berhubungan dengan krisis situasional

Tujuan kriteria hasil :

pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

6. Lakukan suction pada mayo

7. Berikan bronkodilator bila perlu

8. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

9. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

10. Monitor respirasi dan status O2

11. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

13. Atur peralatan oksigenasi

14. Monitor aliran oksigen

15. Pertahankan posisi pasien

16. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi