BAB II

KASUS

I. IDENTIFIKASI
- Nama : MK
- No. RM : 54
- Tanggal lahir/ Umur : / 4 bulan
- Jenis kelamin : Perempuan
- Berat Badan : 6,1 kg
- Panjang Badan : 64 cm
- Agama : Islam
- Alamat :
- Kebangsaan : Indonesia
- Tanggal MRS :
- Nama Ayah/ Ibu :
- Umur Ayah/ Ibu : 30 tahun/
- No. Hp :

II. ANAMNESIS
(Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 29 Maret 2016)
A. Keluhan Utama: batuk
Keluhan Tambahan: batuk, pilek dan demam
B. Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sejak 1 hari SMRS os mangalami batuk disertai dahak berwarna putih, batuk
tidak dipengaruhi cuaca, os juga mengalami pilek dan sesak nafas, namun
tidak demam. Sejak 2 minggu SMRS os mengalami batuk berdahak disertai
pilek, tidak demam dan tidak sesak. Os dibawa oleh ibunya ke Puskesmas
diberi 2 macam obat yaitu obat penurun panas dan obat pilek tetapi ibu os
lupa nama obatnya. Dokter Puskesmas mengatakan bahwa obat diminum bila
 ada keluhan serta menyarankan untuk melanjutkan pemberian ASI namun
keluhan tidak berkurang.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat menderita penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya
disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Nenek os mengalami Asma

E. Riwayat Pengobatan
Os pernah dibawa ibunya berobat ke Puskesmas dan diberi 2 macam obat
yaitu obat penurun panas dan obat pilek.

F. Riwayat Kelahiran
- G2P2A0
- Lahir normal, ditolong bidan, langsung menangis
- BBL :3000 gram
- PBL :49 cm
- LK : - cm
- Riwayat ibu demam (-), KPSW (-), ketuban hijau (-), ketuban bau (-)
G. Riwayat Imunisasi
- 0 bulan : Hb 0, Polio 0 : (√)
- 1 bulan : BCG, Hb 1 : (√)
- 2 bulan : DPT 1, Polio 1 : (√)
- 4 bulan : DPT 2, Polio 2 : (DPT 2 belum, Polio 2 sudah)

H. Riwayat Nutrisi
 - ASI Eksklusif sampai usia 4 bulan (saat ini), frekuensi 12x/hari
- Susu Formula (-)
Kesan: baik

I. Riwayat Pertumbuhan
Grafik Berat Badan/Umur

BBS: 6,1 kg
Usia: 4 bulan
Nilai Growth Chart:
Kesan

Grafik Panjang Badan/Umur

PBS : 64 cm
Usia : 4 bulan
Nilai Growth Chart :
kesan

Grafik Berat badan / Panjang badan

 Usia : 4 bulan
BBS : 6,1 kg
PBS : 64 cm
Nilai growth chart:
Kesan: normal

J. Riwayat Perkembangan
- Menegakkan kepala di usia 3 bulan
- Membalik badan di usia 3 bulan
Kesan: normal

K. Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga

Pekerjaan orang tua : Ayah  buruh, Ibu  pedagang
Pendapatan : Ayah  ± Rp 3.000.000/bulan, Ibu  ±Rp 700.000/bulan
Pendapatan keluarga diolah dengan cara menghitung banyaknya
penghasilan keluarga dalam satu bulan dibagi jumlah anggota keluarga, lalu
 dikategorikan pada golongan keluarga mampu dan tidak mampu. Tergolong
miskin apabila pendapatan perkapita < Rp.150.000,-/bulan dan tergolong
tidak miskin apabila pendapatan perkapita ≥ Rp. 150.000,-/bulan

Jumlah keluarga : 4 orang dalam satu rumah

Jumlah penghasilan: ±Rp 3.700.000/bulan
Pendapatan perkapita = Rp 3.700.000/ 4  Rp 925.000/bulan
Kesan: tergolong tidak miskin

Tetangga : Ada
Teman seumuran : Belum ada
Di asuh oleh : Ibunya sendiri
Lingkungan : Rumah : Rumah Sendiri
Ukuran : Tipe 36
Jendela : Ada
Lantai : Batu
Sumber air : Air ledeng
Kesan: Baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
- Keadaan umum: tampak sakit sedang
- Kesadaran: Compos Mentis
- GCS: E4V5M6
- Nadi: Frekuensi 130x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
- RR: 32x/menit
- HR: x/menit
- Temperatur: 36,6oC
- BBS: 6,1 kg
- PBS: 64 cm
 - Saturasi oksigen: 93%

B. Keadaan Spesifik
- Kepala: Konjungtiva anemis (-)
Sklera Ikterik (-)
Mata Cekung (-)
Ubun-ubun cekung (-)
NCH (-)
Nafas cepat dan dalam (-)
Edema palpebra (-)
Sianosis (-)
- Rambut : Warna : Hitam
Mudah di cabut (-)
- Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), sekret (-/-),
refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor, edema palpebra (-/),mata
cekung (-)
- Telinga simetris (+), Sekret (-/-)
- Hidung : NCH (-/-), sekret (-/-), hiperemis (-), epistaksis (-)
- Mulut: Mukosa lidah kering (-), Mukosa bibir kering (-),
Sianosis sirkum oral (-), Tonsil membesar (-), Faring hiperemis
(-)
- Leher : KGB membesar (-)
- Thorak :
Paru
Inspeksi: Simetris, statis (kanan sama dengan kiri) dinamis
(tidak ada yang tertinggal), sela iga melebar (-),
retraksi subcostae (+), jumlah mamae 2 (+), lordosis
(-), kifosis (-), skoliosis (-)
Palpasi: Stem fremitus kanan sama dengan kiri, nyeri tekan
sela iga (-)
 Perkusi: Sonor pada semua lapangan paru, nyeri ketok sela iga
(-)
Auskultasi: Vesikuler (+)/(+) normal, ronkhi basah nyaring
(+/+), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Jantung dalam batas normal
Auskultasi :,BJ1 & BJ2 (+) normal, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen
Inspeksi : Datar, massa (-)
Auskultasi : BU (+) normal.
Perkusi : Timpani
Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan
lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat

- Ekstremitas Atas
Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2 detik

- Ekstremitas Bawah
Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Hemoglobin: 11,2 g/dl
- Leukosit: 13.000/ul
- Trombosit: 264.000/ul
- Ht: 33%
- Diff count: 0/1/2/35/59/3
V.