KEPALA DESA BAOK

KECAMATAN CIWARU KABUPATEN KUNINGAN

Baok, 10 September 2019

Nomor : 141.1 / 109 / Pemdes / 2019 Kepada

Sifat : Biasa Yth. Kepala Pengadilan Negeri
Lampiran : - Kabupaten Kuningan
Hal : Permohonan Pembuatan di –
Surat Keterangan untuk Kuningan
Persyaratan Calon Kepala
Desa

Dipermaklumkan dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ONI DAHRONI

Jabatan : Kepala Desa Baok Kecamatan Ciwaru
Kabupaten Kuningan

Bahwa untuk melengkapi salah satu Persyaratan Pencalonan Kepala

Desa, dengan ini kami mengajukan Permohonan untuk pembuatan Surat
Keterangan Tidak Sedang dicabut Hak Pilihnya, atas nama tersebut dibawah
ini :

Nama : SUPARDI
NIK : 3208041508710004
Tempat dan tanggal lahir : Kuningan, 15 – 08 – 1971
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Puhun Rt/Rw 007/003 Desa Baok
Kecamatan Ciwaru Kab. Kuningan

Demikian Surat permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan

kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

KEPALA DESA

ONI DAHRONI

Jalan Raya Luragung - Ciwaru

Website : baok.desa.id e-mail : ds.baok@yahoo.com
KEC. Ciwaru - KAB. KUNINGAN - (45583)