10.

LUKA KARENA TEKANAN

Walaupun luka karena tekanan dapat terjadi pada semua umur, terutama
merupakan problem usila. Ini karena hubungannya dengan imobilitas.
Orang yang tidak imobilisasi dapat berbaring ditempat tidur untuk beberapa hari
atau beberapa minggu tanpa terjadinya luka karena tekanan selama dia akan merobah
posisinya ditempat tidur dalam waktu satu jam. Perubahan posisi tersebut bisa tidak
melibatkan gerakan utama tetapi akan melibatkan pergerakan yang cukup untuk merubah
bagian tubuh yang kontak dengan kasur. Imobilisasi akan selalu menyebabkan luka
karena tekanan jika itu dipertahankan dalam waktu cukup lama, dengan cepat ulkus akan
terjadi dan sifat ulkus tergantung pada integritas suplai vaskuler kedaerah yang dikenai
dan juga pada kesehatan umum pasien.

Jenis luka karena tekanan

3 jenis luka karena tekanan dilukiskan dalam klasifikasi yang menentukan mereka
melalui jumlah waktu yang diperlukan untuk sembuh dan juga oleh perbedaan temperatur
dan kulit sekitarnya. Perbedan temperatur dan waktu penyembuhan berhubungan secara
langsung (lihat di bawah). Berdasarkan ini luka karena tekanan diklasifikasikan sebagai
- Normal
- Arteriosklerotik (atau indolent)
- Terminal
Ulkus karena tekanan normal akan sembuh dalam 6 + minggu dan perbedaan
temperatur + 2,5 oC antara daerah nyeri dan daerah sekeliling kulit. Dalam kata lain,
suplai darah lengkap dan ulkus diakibatkan sepenuhnya oleh iskemia yang disebabkan
oleh tekanan. Ulkus arteriosklerotik memerlukan + 16 minggu untuk sembuh. Terdapat
perbedaan temperatur 1o C atau kurang antara daerah ulkus dan kulit sekitarnya. Ini
menunjukkan gangguan suplai darah disebabkan penyakit vaskuler mempunyai peranan
untuk terjadinya ulkus dan juga tekanan.
Ulkus terminal terjadi pada orang yang meninggal, dan tidak dapat sembuh.

Jenis tekanan
Dua jenis tekanan berperan untuk terjadinya luka tekanan – kekuatan kompresi
dan pergeseran. Ketiga elemen bukan bentuk tekanan tapi distorsi yang jarang dari kulit,
adalah lipatan kulit.

Kompresi
Mengingat hukum mekanik terkenal bahwa kekuatan yang dipakai untuk objek padat
akan menghasilkan kekuatan yang sama pada arah yang berlawanan, kita bisa memeriksa
kejadian apa pada tubuh manusia seperti yang berbaring rata pada bermacam-macam
permukaan yang berbeda. Ini diilustrasikan pada gambar 10.1 yang menunjukkan bahwa
daerah tubuh yang berkontak dengan permukaan tergantung pada lunaknya tempat
berbaring. Tubuh yang berbaring pada lantai kayu atau beton akan berkontak dengan
permukaan hanya pada tempat tertentu dan semua tekanan dari massa tubuh akan
didistribusikan ke lantai melalui beberapa tempat tersebut. Jadi tekanan pada tempat
tersebut akan menjadi besar. Kekuatan berlawanan akan sama besar dan menghasilkan
kompresi pada tempat jaringan lunak antara tulang rangka dan permukaan keras. Pada
keadaan ekstrim lainnya kita bisa memikirkan tubuh berbaring pada kasur yang
mengandung air dimana seluruh tempat dibawah permukaan tubuh kontak dengan
permukaan kasur. Pada kasus ini berat badan pada area yang besar, jadi kekuatan
terutama pada bagian permukaan tubuh kurang besar dan kompresi jaringan lunak juga
kurang. (gb.10.1) Apa yang penting untuk terjadinya ulkus karena tekanan adalah apakah
kekuatan kompresi lebih besar dari tekanan darah dalam arteriol dan kapiler. Tekanan
darah kapiler adalah 33 mmHg pada akhir arteriol dan 16 mmHg pada akhir vena. Jika
kekuatan kompresi lebih kecil dari ini, kulit masih akan utuh dan bahkan jika orang
berbaring tidak bergerak dalam periode waktu yang lama. Ini adalah kasus dengan kasur
air yang lengkap atau sesorang berbaring pada papan dengan permukaan benar-benar
keras seperti plaster cast. Kekuatan kompresi rata-rata untuk dewasa yang berbaring
kasur karet adalah 60-70 mmHg pada sakrum dan 30-45 mmHg pada tumit.

Kekuatan regangan
Banya pasien ditempat tidur tidak berbaring rata tapi ditunjang dalam bermacam-macam
posisi setengah duduk seperti pada gb.10.2. Hal itu lebih lanjut mempunyai tendensi
untuk terdorong kedepan. Ini hanya dapat dinetralkan oleh beberapa penghalang untuk
tubuh bergerak kedepan (seperti kaki bertumpu pada ujung tempat tidur) atau kofisien
gesekan tinggi antara tubuh dan permukaan pada tempatnya berbaring (cenderung
membuat tubuh menempel pada permukaan ini). Pada kasus itu kulit akan yang akan
menempel, karena tulang rangka akan cenderung melanjutkan gerakan ke depan dan
menghasilkan garis tekanan pada jaringan subcutan. Hal itu disebut kekuatan regangan
dan bisa menyumbat arteri kecil dan arteriol melalui distorsi mereka atau bahkan bisa
ruptur.

Lipatan
Sebagai tambahan untuk kekuatan regangan, pergerakan tubuh pada permukaan tempat
berbaring dengan perlekatan pada kulit terhadap permukaan sebetulnya bisa
menyebabkan lipatan pada kulit itu sendiri. Ini sering terjadi pada individu yang kurus
yang berkulit longgar dan akan terjadi pada tempat dimana kulit tidak betul-betul melekat
pada rangka tulang (lihat gb.10.3). Lipatan kulit akan mengubah dan menyumbat
pembuluh darah. Keadaan tersebut selanjutnya menyebabkan iskemia. Faktor penting
selanjutnya adalah untuk mengetahui berapa lama iskemia bisa berlanjut sebelum itu
berperan untuk nekrosis. Percobaan hewan, untuk contoh, oklusi sirkulasi pada telinga
kelinci (pada 100 mmHg), memperlihatkan bahwa : dua jam kompresi  Tidak terlihat
lesi signifikan 2 hari terakhir; 7 hari kompresi  edema jaringan dan ekstravasasi darah
untuk 18 jam berikut, kerusakan endotel masih nyata 12 hari terakhir.
Tambahan pula untuk efek iskemik langsung dari kompresi dan lipatan berakibat
kerusakan sel endotel, agregasi platelet dan edema. Semua cenderung untuk
menyebabkan nekrosis jaringan melalui kegagalan aliran darah kapiler lebih lanjut.
Kerusakan sel endotel juga membuat pembuluh darah lebih peka terhadap trauma
berikutnya.

Ringkasan
Kompresi menyebabkan iskemia dan ini akan lebih jelas bila tubuh berbaring pada
permukaan yang tidak cocok.
Kekuatan regangan menyebabkan iskemia

Penanggulangan imobilitas
Imobilitas dapat dicegah melalui perubahan posisi pasien pada permukaan tempat dia
berbaring dari waktu kewaktu melalui beberapa perantara eksternal. Frekwansi yang
mana ini sebaiknya dilakukan akan tergantung pada sifat permukaan pada tempat dia
berbaring. Kebiasaan untuk staf perawat untuk meninggalkan dia pada posisi baru tiap 2
jam. Ini cara tradisional mencegah ulkus karena tekanan tapi mempunyai keterbatasan.
Yaitu :
1. Mahal dalam waktu keperawatan.
2. Mengganggu pasien, terutama jika gerakan menimbulkan nyeri.
Bermacam-macam metode menggerakkan permukaan dari pasien diperkenalkan.
Satu metode efektif adalah mengganti tekanan kasur. Kasur (kadang-kadang dikenal
sebagai ‘tempat tidur gelombang’) diatur sedemikian rupa dimana tiap pipa berselang-
seling dipompa secara simultan. Jadi bila semua pipa yang ditunjukkan tanda panah
dalam gb.10.5 (a) dipompa, tekanan kompresi terlihat dan bila beberapa saat kemudian
dikempiskan dan pipa yang ditunjukkan tanda panah dalam gb.10.5 (b) dipompa, tempat
kompresi berpindah ke bagian berbeda. Jadi tidak ada daerah kulit subjek untuk
mengalami kompresi terus menerus untuk lebih dari waktu apapun yang ditentukan oleh
siklus dari pompa. Pada ‘kasur Frustro kerucut dengan tekanan berganti-ganti’ pipanya
mempunyai diameter 11,5 cm dan siklus pompa adalah 7 menit. Kasur dengan tekanan
berganti-ganti merupakan kemajuan besar pada pencegahan ulkus karena tekanan. Tetapi,
itu mempunyai keterbatan tersendiri, seperti :
1. Itu adalah mesin, dan subjek untuk kegagalan mekanik dan kesalahan manusia
dalam penggunaannya. Yang terlebih dahulu adalah tanda berupa lampu
peringatan tapi ini harus dilihat dan dikerjakan oleh staf perawat.
2. Pompa bisa gagal karena bermacam sebab yang bisa meliputi steker listrik
terlepas, mungkin untuk menggunakan stop kontak untuk tujuan berbeda,
contoh pembantu rumah tangga menggunakan untuk v acuum cleaner.

Mengurangi kompresi
Kekuatan kompresi yang besar dapa didistribusikan pada seluruh permukaan tubuh, akan
kurang menghasilkan tekanan yang berbeda. Ini dapat sangat berhasil dicapai dengan
kasur air. Sejumlah kasur air sekarang tersedia yang memungkinkan pasien berbaring
dengan setengah permukaan tubuhnya terbenam dalam air. Air dalam pembungkus kain
yang dimasukkan dalam wadah yang kuat dan volumenya cukup untuk menperoleh
setengah badan dibawah permukaan air. Terdapat elemen pemanas untuk menjaga air
pada suhu yang sesuai.
Kesukaran utama pada kasur air adalah perawatan pasien, dan beberapa tidak
sesuai untuk pasien yang inkontinensia. Juga sukar untuk pasien masuk dan keluar dan
karena itu bisa cenderung untuk meningkatkan periodewaktu ditempat tidur. Baru-baru
ini, kasur air dibuat dengan tempat berdiri diatas yang disesuaikan dengan tinggi tempat
tidur rumah sakit, jadi mempermudah pasien untuk dirawat. Jika berbaring menjadi lebih
lama dihindari dengan membawa pasien keluar dengan kakinya tiap hari, kasur air dapat
sangat berhasil dalam mencegah dan menyembuhkan ulkus karena tekanan.
Low Air Loss bed adalah pendekatan lain untuk mendistribusikan massa tubuh
pada tempat yang besar. Juga mempunyai perembesan udara sedikit konstan yang
membantu menjaga kekeringan kulit. Low Air Loss terdiri dari bagian transversal yang
dapat dipompa yang kontak langsung dengan lainnya. Tiap tekanan dapat diatur secara
bebas. Tekanan dipertahankan sangat rendah pada tempat di bawah badan dimana banyak
massa dibawa.
Immersion water bed dan Low Air Loss bed memungkinkan kompresi maksimum
kurang dari 30 mmHg.

Pencegahan kekuatan regangan

.Kekuatan regangan dapat dicegah melalui pasien duduk diluar tempat tidur atau
membaringkan mereka rata dengan tempat tidur. Resiko juga meningkat bila pasien
berbaring pada tempat tidur yang basah, dengan demikian meningkatkan koefisien
gesekan. Jika pasien dirawat dalam posisi duduk tegak, selanjutnya itu bisa bermanfaat
untuk mengatur tempat tidur dengan papan pada kaki untuk mencegah bergeser kedepan.
Perhatian harus selalu dilakukan untuk mencegah kaki pasien usila dari tekanan sprei dan
sarung-sarung bantal; Tempat tidur harus tidak dibuat rapat sekali, dan menggunakan
tempat tidur ayunan harus betul-betul dipertimbangkan. Kulit domba dan artifisial kulit
domba akan membantu mencegah regangan tanpa menyebabkan gesekan tingkat tinggi,
mereka akan sedikit menyebarkan tekanan kompresi tetapi tidak akan mengeleminasinya.
Kulit domba, bagaimanapun, sangat menyenangkan untuk pasien lemah dan kurus untuk
berbaring dan cukup pantas untuk digunakan diatas kasur bergelombang.

Alat khusus untuk pencegahan ulkus pada tumit

Ini meliputi gaas Tubey (Bentuk gaas yang dapat diregangkan dengan menyelipkan busa
karet yang cocok dengan kaki dan mencegah kontak langsung antara tempat tidur dan
tumit) dan juga kulit domba bantalan tumit. Keduanya akan mengeleminasi gesekan dan
kekuataan regangan tetapi tidak satupun akan mencegah kekuatan kompresi. Manfaatnya
membantu tetapi tidak pada terjadinya luka tekanan pada tumit.
Metode lain mempertahankan tekanan tumit adalah meletakkan bantalan Lennard
(bantalan busa bentuk baji, mengikuti bentuk betis) dibawah kaki. Efek serupa dihasilkan
melalui pemakaian bantal di bawah kaki. Ini bisa lebih menguntungkan karena bantal
bisa diperpanjang ke atas sampai bokong. Bentuk kompresi dari betis dapat menyebabkan
trombosis vena tetapi jika dukungan menyebar di bawah seluruh kaki (seperti dengan
bantal ditempatkan dengan cocok) selanjutnyaa kekurangan ini dapat diminimalkan.

Penentuan pengobatan luka tekanan

Metode didiskusikan di atas untuk pencegahan luka tekanan tentu saja
berpengaruh pada pertama kali jika luka tekanan terdapat dan jika itu berat pemakaian
kasur air harus dipertimbangkan.
Kejadian berikut adalah untuk menghilangkan infeksi. Ini biasanyaa dilakukaan
dengan melalui pencucian lokal dengan cetrimid atau antiseptik lain. Antibiotik sistemik
hanya perlu digunakan jika daerah sekelilingnya terdapat selulitis.
 Selanjutnyaa akan tetap terdapat sisa jaringan parut nekrotik berwarna hitam dan
penyembuhan tidak akan berlanjut sampai jaringan ini dikeluarkan. Seringkali perlu
waktu yang lama kalau jaringan parut ini dibiarkan terangkat dengan sendirinya. Proses
tersebut dapat dipercepat dengan pengeluaran secara operatif atau dengan pemakaian
bermacam-macam bahan seperti Trypure. Ini adalah preparat trypsin berupa bubuk yang
dapat ditaburkan dan ditutup dengaan lapisan saline, atau lebih memuaskan dapat
disuntikkan melalui jarum hipodermik kecil beberapa tetes sekaligus sekitar jaringan
parut, di bawah jaringan mati. Preparat setreptokinase / streptodornase (varidase) baru-
baru ini didapatkan sangat efektif untuk melepaskan jaringan parut.
Bila luka steril dan bebas dari jaringan parut, penyembuhan akan berlangsung
secara alami dengan kecepatan pada apakah luka itu ulkus yang normal atau
atherosklerotik (indolent) (lihat diatas). Sangat sering periode penyembuhan dapat
dipercepat dengan menggunakan bedah plastik. Ahli bedah plastik seharusnya dipanggil
untuk konsultasi segera setelah jaringan parut dipisahkan dan infeksi sembuh.
Penggunaan terus menerus bahan oksidasi seperti eusol, setelah luka dibersihkan dapat
merusak jaringan granulasi dan menunda penyembuhan.
Banyak metode lain dianjurkan untuk mempercepat penyembuhan luka karena
tekanan dan metode ini dapat dibagi menjadi :
Bahan-bahan yang dapat diberikan secara sistemik
Bahan yang diberikaan secara lokal
Perlakuan umum mencakup koreksi anemia. Pada anemia sedang - berat transfusi
darah dapat mempercepat penyembuhan. Terdapat bukti yang jelas bahwa pemberian
asam askorbat peroral mempercepat penyembuhan luka pada tekanan. Terdapat bukti
yang kurang meyakinkaan bahwa pemberian zinc sulfat (120 mg dalam kapsul) juga
mempercepat penyembuhan luka karena tekanan. Tampaknya bahwa banyak pasien
dengan luka karena tekanan mempunyai kadar seng plasma yang rendah. Steroid anabolik
juga dianjurkaan dimasa lalu tapi tidak terdapat bukti dapat mempercepat penyembuhan.
Sejauh terapi lokal dipertimbangkan, sejumlah besar bahan-bahan telah dicoba
secara empiris pada satu saat atau waktu lain dari marmalede sampai chlorophyl dan dari
oksigen sampai insulin. Salah saatunya adalah penggunaan sinar ultraviolet dan ada
bukti-bukti bahwa ini mungkin mempunyai pengaruh. Tak ada bukti yang jelas bahan-
bahan lain yang telah digunakan.
Pada kasus luka tekanan yang dalam khususnya yang menggerogoti, sudah
menjadi kebiasan untuk membungkusnya dengan gaas, direndam dalam normal saline
(luka bersih) atau eusol (luka dengan debris sisa nekrotik). Cara lain pengobatan aadalah
dengan membungkus luka dengan madu yang memiliki keuntungan sebagai antiseptik
osmotik dan pada waktu bersaamaan tindakaan operatif dan memiliki efek bantalan
cairan.